Ból u chorego na nowotwór Flashcards
(260 cards)
1
Q
Definicja bólu
A
nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne, związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, a także opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia
2
Q
Kryterium czasowe bólu
A
Ostry < 3mcy
Przewlekły >3mcy
3
Q
Jaki może być patomechanizm bólu? (3)
A
- nocyceptorowy (somatyczny lub trzewny)
- niereceptorowy (neuropatyczny)
- mieszany
4
Q
Rodzaje bólu receptorowego - charakter
A
Fizjologiczny - bezpośrednia aktywacja rec. bólowych (nocyceptorów) bez uszkodzenia tkanek
Kliniczny - konsekwencja zmian właściwości nocyceptorów (np. ból zapalny)
5
Q
Rodzaje bólu receptorowego - lokalizacyjnie
A
Fizjologiczny
Somatyczny - ze struktur powierzchownych (skóra, tk. podskórna, mięśnie, ukł. kostno-stawowy)
Trzewny - z narządów wewnętrznych w jamach ciała
6
Q
Przykłady bólu receptorowego
A
- ból towarzyszący urazom (złamanie, skręcenie, stłuczenie)
- ból pooperacyjny
- ból w chorobach reumatycznych (choroba zwyrodnieniowa stawów, reumatoidalne zapalenie stawów, choroby układowe tkanki łącznej)
- bóle brzucha, bóle głowy
7
Q
Ból niereceptorowy - charakter
A
neuropatyczny - powstaje w wyniku bezpośredniego uszkodzenia lub choroby somatosensorycznego układu nerwowego (na poziomie nerwu obwodowego, RK lub OUN)
8
Q
Przykłady bólu niereceptorowego - obwodowy układ nerwowy
A
- uszkodzenie lub ucisk nerwu
- amputacja (ból po torakotomii, mastektomii),
- zaburzenia metaboliczne (cukrzyca, mocznica, choroba nowotworowa),
- zakażenia (półpasiec, HIV),
- toksyczne (chemoterapeutyki, alkohol),
- zaburzenia naczyniowe (toczeń rumieniowaty, guzkowate zapalenie tętnic),
- naciekanie nowotworu,
- przerzuty nowotworowe
9
Q
Przykłady bólu niereceptorowego - uszkodzenie OUN
A
- udar mózgu
- uszkodzenie RK
- SM
- guzy OUN
10
Q
Przykłady bólu niereceptorowego - uszkodzenie układu współczulnego
A
- pacjenci z ch. nowotworową w zakresie kończyn dolnych
- w limfadenopatii okołoaortalnej w przebiegu raka odbytnicy lub szyjki macicy
11
Q
Przyczyny bólu u chorego na nowotwór
A
- Guz / przerzuty
- Leczenie (diagnostyka, operacje, RTH, CTH, immunoTH, HTH, terapia molekularna)
- Mechanizmy pośrednio związane z nowotworem i jego leczeniem (zakażenia, zaburzenia równowagi metabolicznej, ból mięśniowo-powięziowy wynikający z wyniszczenia)
- Mechanizmy niezwiązane z nowotworem lub jego leczeniem (ból głowy, ból wieńcowy, bolesna neuropatia cukrzycowa)
12
Q
NRS - interpretacja
A
1–3 = ból łagodny,
4–6 = ból umiarkowany,
7–8 = ból silny
9–10 ból = bardzo silny
13
Q
Ile powinno wynosić NRS u pacjenta skutecznie leczonego p/bólowo?
A
≤ 3
14
Q
Która skala nasilenia bólu jest bardziej czuła - słowna czy NRS?
A
NRS
15
Q
Jaka skala do oceny bólu pacjentów z zaburzeniami funkcji poznawczych o znacznym zaawansowaniu?
A
skala Doloplus-2 (ocena 10 parametrów w 3 podgrupach: reakcje somatyczne, psychomotoryczne, psychosocjalne)
16
Q
Skala Doloplus-2 - reakcje somatyczne
A
5 parametry:
- uskarżanie się
- przyjmowanie postawy ciała chroniącej przed bólem
- chronienie bolesnego obszaru
- wyraz twarzy
- zaburzenia snu
17
Q
Skala Doloplus-2 - reakcje psychomotoryczne
A
2 parametry:
- mycie i/lub ubieranie,
- mobilność
18
Q
Skala Doloplus-2 - reakcje psychosocjalne
A
3 parametry:
- komunikatywność
- życie społeczne
- problemy z zachowaniem
19
Q
Interpretacja skali Doloplus-2
A
każdy z parametrów oceniany na 0-3 pkt (zakres wyników 30)
próg wskazujący na konieczność włączenia leków p/bólowych = 5 pkt
20
Q
Nocycepcja - proces powstawania…
A
powstawania odczucia bólowego:
- transdukcja (bodziec bólowy na impuls elektryczny)
- transmisja (przekazanie impulsu do rogów tylnych RK i OUN)
- modulacja (pobudzenie, hamowanie, sumowanie bodźców)
- percepcja (świadomość istnienia bólu, jego ocena, reakcje afektywne i emocjonalne)
21
Q
Struktury zaangażowane w proces nocycepcji
A
- anatomiczne
- komórki ukł. nerwowego z kanałami jonowymi
- rec. zlokalizowane w błonach tych komórek
- neuroprzekaźniki
- mediatory uwalniane z uszkodzonych tkanek
22
Q
Drabina analgetyczna WHO - skrót
A
I stopień, NRS 1-3 = NLPZ, paracetamol, metamizol +/- leki adjuwantowe
→ból nie ustąpił / nasila się
II stopień, NRS 4-6 = słabe opioidy +/- analgetyk nieopioidowy, leki adjuwantowe
→ból nie ustąpił / nasila się
III stopień, NRS 7-10 = silne opioidy +/- analgetyk nieopioidowy, leki adjuwantowe
23
Q
Drabina analgetyczna WHO - stopień I
A
NRS 1-3 -NLPZ, -paracetamol, -metamizol \+/- leki adjuwantowe
24
Q
Drabina analgetyczna WHO - stopień II
A
→ból nie ustąpił / nasila się po I stopniu, NRS 4-6
Słabe leki opioidowe:
-tramadol,
-kodeina (ale ona ma niekorzystny profil farmakokinetyczny - nie stosować jej….)
-dihydrokodeina
+/- analgetyk nieopioidowy, leki adjuwantowe
Niskie dawki silnych opio (na dobę: OXY ≤20 mg, MF ≤30mg, hydromorfon ≤4mg)
25
Drabina analgetyczna WHO - stopień III
```
→ból nie ustąpił / nasila się po II stopniu, NRS 7-10
Silne opio:
-morfina
-oksykodon
-oksykodon/nalokson
-fentanyl
-buprenorfina
-metadon
-tapentadol
+/- analgetyk nieopioidowy, leki adjuwantowe
```
26
Jak dobierać lek p/bólowy i dawkę u chorego na nowotwór?
Indywidualnie dla każdego, na podstawie:
- rodzaju bólu (somatyczny, trzewny, neuropatyczny, kostny, mieszany)
- pochodzenia bólu
- dawka zmniejszająca natężenie bólu do poziomu akceptowanego przez chorego
27
Jak często podawać lek p/bólowy u chorego na nowotwór?
Utrzymanie analgetycznego stężenia leku w surowicy przez podawanie dawek w regularnych odstępach czasowych
Analgetyk wyłącznie "w razie bólu" - tylko w epizodach bólu przebijającego!! Inaczej to błąd....
28
Jaką drogą podawać analgetyki u chorego na nowotwór?
Priorytet: p.o.
Ale dopuszczalna jest każda droga zapewniająca skuteczny efekt p/bólowy, akceptowana przez chorego (np. s.c., i.v., przezskórnie - gdy nudności, wymioty, zaburzenia połykania lub wchłaniania)
! u chorych umierających nie rozpoczynaj leczenia przezskórnego
29
Jakie leki na ból nocyceptywny?
NRS 1-3: monoterapia nieopioidowych: paracetamol, metamizol, NLPZ
NRS ≥4: pomocniczo można opioidy, analgezja multimodalna
30
Ból nocyceptywny - jakie leki można kojarzyć ze sobą?
NLPZ z paracetamolem i/lub metamizolem - addycyjny efekt p/bólowy
31
Efekt pułapowy
dawka powyżej której nie następuje zwiększenie skuteczności działania przeciwbólowego, a istotnie wzrasta ryzyko wystąpienia działań niepożądanych
(np. dla NLPZ, słabych opioidów)
32
Jak leczyć ból mięśniowo-szkieletowy w okresie nasilenia?
paracetamol + NLPZ
33
Analgetyki nieopioidowe - skuteczne w jakich bólach?
- ostry ból mięśniowo-szkieletowy
- z tkanek miękkich (owrzodzenia)
- pooperacyjny i pourazowy (paracetamol)
- kolkowy ból trzewny (metamizol)
- z zapalną komponentą
34
W jakich bólach analgetyki nieopioidowe nie są skuteczne?
- w bólu neuropatycznym i funkcjonalnym
| - paracetamol nie działa w bólu trzewnym
35
Paracetamol - jak działa? (mechanizm i czas)
- p/bólowo i p/gorączkowo
| - działa szybko (15-30 min) i krótko (do 4-6h)
36
Paracetamol - w jakim bólu nie jest stosowany?
W bólu nocyceptywnym z komponentą zapalną i trzewną
37
Paracetamol - dawkowanie
maks. dawka dobowa u osoby dorosłej bez zwiększonego ryzyka hepatotoksyczności: 4 g [nie należy przekraczać dawki 15 mg/kg mc. (1 g) na 1 dawkę p.o.]
u osób starszych: do 2–3 g/d
w przypadku stosowania przewlekłego – do 2 g/d
38
Paracetamol - powikłania
Hepatotoksyczność - większe ryzyko u:
- wyniszczonych i nieprzyjmujących posiłków (nowotwory, AIDS)
- nadużywających alkoholu
- stosujących barbiturany
- WZW C
Przeciwwskazany u chorych z niewydolnością wątroby
39
Metamizol - działanie
- efekt spazmolityczny
- nie działa p/zapalnie
- efekt hipotensyjny
40
Metamizol - czas terapii
≤ 7 dni
41
Metamizol - powikłania
- minimalne ryzyko krwawienia do p.pok.
- małe ryzyko interakcji z innymi lekami
- agranulocytoza ryzyko 0,2/mln osób
- efekt hipotensyjny
42
Metabolizm paracetamolu
```
Wątrobowy:
-wiązanie z kw. glukuronowym 60-80%
-wiązanie z kw. siarkowym 20-30%
-niezmieniony paracetamol <4%
→ ten niezmieniony jest met. przez cytochrom P450 do NAPQI → wiązany z glutationem → wydalany z moczem
```
43
NLPZ - na jaki ból?
- każdy ból nocyceptywny
| - najsilniejsze działanie w bólach receptorowych z odczynem zapalnym, kostnym i mięśniowo-powięziowym
44
NLPZ - jaka dawka i czas trwania?
Jak najmniejsza skuteczna dawka, jak najkrótszy czas terapii
45
NLPZ - powikłania w zal. od COX na który działają
działające głównie na COX2 - większe ryzyko powikł. sercowo-naczyniowych
na COX1 - większe ryzyko powikł. z p.pok.
46
NLPZ - działania niepożądane
- choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy,
- ↑ CTK,
- uszkodzenie nerek,
- zaburzenia krzepnięcia
- zaostrzenie niewydolności serca;
Najczęstsza przyczyna pilnych zgłoszeń z powodu powikłań polekowych na oddziały ratunkowe oraz hospitalizacji!!
47
U kogo NLPZ są przeciwwskazane?
Chorzy z niewydolnością serca, nerek, wątroby
48
Jaką drogą nie podawać NLPZ? Czemu?
i. m. / p.r.
- ból i dyskomfort dla chorego,
- długi okres latencji,
- zmienny profil efekt analgetycznego
49
Zasady stosowania NLPZ u osób >65r.ż.
- stosować z najwyższą ostrożnością
- w połączeniu z IPP
- tak krótko, jak to konieczne, w najniższych skutecznych dawkach (<10 dni)
- bezpieczna alternatywa - NLPZ topikalne
50
Długoterminowe stosowanie NLPZ u osób >65r.ż. - powikłania
wysokie ryzyko powikłań z p.pok., nerkowych, sercowo-naczyniowych
51
NLPZ miejscowe - rozkład leku w organizmie, porównanie do p.o.
- stęż. w surowicy: 5-10% wartości uzyskanej po podaniu p.o. (minimalne ryzyko stężenia istotnego dla powikłań ogólnoustrojowych)
- w chrząstce stawowej i łąkotkach 4-7x większa koncentracja niż po p.o.
- w pochewkach ścięgnistych i kaletkach maziowych nawet kilkadziesiąt x większa
- stęż. leku w surowicy - działanie p/bólowe
- stężenie leku w stawie - działanie p/zapalne
52
NLPZ miejscowe - kiedy lepiej przenika do j. stawowej?
Im wyższa aktywność stanu zapalnego w obrębie błony maziowej tym lepsze przenikanie do j. stawowej
53
NLPZ miejscowe - najskuteczniejsze formy
żele i mikroemulsje
54
NLPZ miejscowe - kiedy stoowany?
Uzupełnienie lub zastąpienie ogólnoustrojowego leczenia:
- ból somatyczny, kostno-stawowy lub mięśniowy o charakterze miejscowym, dobrze zlokalizowany
- maść lub plastry
55
Zlokalizowana osteoartroza - zalecenia leczenia p/bólowego
- mscowe NLPZ z wyboru!! (szczególnie gdy nasilenie bólu jest słabe do umiarkowanego i zmiany dot. niewielu stawów)
- dopiero potem NLPZ i inh. COX2 systemowo
56
Kojarzenie NLPZ ze sobą
- błąd!!
- nie zwiększa skuteczności leczenia bólu
- nie potęguje działania p/zapalnego
↑ ryzyka:
- 3,5x krwawienia do GOPP
- 6x uszkodzenia wątroby
- 7,7x uszkodzenia nerek
57
Kojarzenia, interakcje NLPZ z innymi lekami
Naproksen (dodatkowe dział. p/płytkowe) + ASA / pochodne tienopirydyny (też p/płytkowe) → ↑ ryzyka powikłań krwotocznych
ASA + ketoprofen deksketoprofen - brak niekorzystnych interakcji
Klopidogrel + nimesulid - małe ryzyko interakcji
58
U kogo nie stosować diklofenaku (NLPZ)?
- po udarze, zawale
- z niewydolnością serca
- zaburzeniami krążenia obwodowego
nawet krótkoczasowo
59
Interakcje nieopioidowych leków p/bólowych z antagonistami wit. K
Paracetamol i metamizol:
- mogą nasilić działanie doustnych leków p/zakrzepowych i pochodnych kumaryny
- ↑ efektu p/zakrzepowago przy stosowaniu przez co najmniej kilka dni
Paracetamol:
-hamuje metabolizm warfaryny i acenokumarolu → ↑ ryzyka krwawienia (szczególnie po warfarynie - bo ma długi T1/2 (ok. 40h))
60
Interakcje nieopioidowych leków p/bólowych z lekami o działaniu mielosupresyjnym (p/nowotworowe, karbamazepina)
Metamizol:
| -nasila ryzyko działania mielosupresyjnego leków (szcz. agranulocytozy i pancytopenii)
61
Interakcje nieopioidowych leków p/bólowych z GKS
GKS mogą nasilać działania niepożądane NLPZ (szczególnie ze str. p.pok.)
62
Interakcje nieopioidowych leków p/bólowych z TLPD, SSRI, SNRI, lekami p/zakrzepowymi
↑ efektu przeciwpłytkowego NLPZ, ↑ ryzyka krwawień
(SSRI i SNRI hamują wychwyt zwrotny serotoniny przez płytki → jej niedobór w płytkach upośledza funkcję hemostatyczną;
3x↑ ryzyko krwawienia GOPP, 3,5x↑ ryzyko krwawienia wewnątrzmózgowego)
63
Interakcje nieopioidowych leków p/bólowych z lekami p/zakrzepowymi (antagoniści wit. K, heparyna i jej pochodne)
NLPZ:
| ↑ działania przeciwzakrzepowego, ↑ ryzyka krwawień
64
Interakcje nieopioidowych leków p/bólowych z lekami hamującymi agregację płytek
NLPZ:
| ↑ efektu przeciwpłytkowego, ↑ ryzyka krwawień
65
Interakcje nieopioidowych leków p/bólowych z ASA
NLPZ:
- ASA może nasilać działania niepożądane NLPZ,
- ↑ ryzyka działania nefrotoksycznego,
- ↑ ryzyka krwawień,
- NLPZ mogą zmniejszyć efekt kardioprotekcyjny salicylanów [należy unikać skojarzeń leków, jeżeli istnieje konieczność to NLPZ 2h po ASA, szczególnie ibuprofen)
brak interakcji ASA z ketoprofenem, deksketoprofenem oraz nimesulidem
66
Interakcje nieopioidowych leków p/bólowych z bisfosfonianami
NLPZ:
↑ objawów niepożądanych bisfosfonianów,
↑ ryzyka owrzodzeń żołądka,
↑ działania nefrotoksycznego
67
Interakcje nieopioidowych leków p/bólowych z antybiotykami aminoglikozydowymi
NLPZ:
| ↑ działania nefrotoksycznego aminoglikozydów
68
Interakcje nieopioidowych leków p/bólowych z fluorochinolonami
NLPZ:
↑ stężenia antybiotyków chinolonowych we krwi,
↑ ryzyka drgawek
69
Interakcje nieopioidowych leków p/bólowych z diuretykami pętlowymi, tiazydami
NLPZ:
↓ ef. moczopędnego diuretyków,
↑ działania nefrotoksycznego NLPZ
70
Interakcje nieopioidowych leków p/bólowych z antagonistami aldosteronu
NLPZ:
↓ efektu hipotensyjnego
↑ efektu hyperkalemicznego diuretyków oszczędzających potas
71
Interakcje nieopioidowych leków p/bólowych z b-blokerami, antagonistami kan. wapniowego
NLPZ:
| ↓ efektu hipotensyjnego Β-blokerów i antagonistów kanału wapniowego
72
Interakcje nieopioidowych leków p/bólowych z inh. ACE, antagonistami receptora angiotensyny II (sartany)
NLPZ:
↑ objawów niepożądanych NLPZ, upośledzenia czynności nerek, obrzęki
↓ efektu hipotensyjnego inhibitorów ACE
Jak już to stosuj te wykazujące najmniejsze powinowactwo do COX1 (krótki czas T1/2 w osoczu)
73
Interakcje nieopioidowych leków p/bólowych z digoksyną, litem
NLPZ:
| -mogą spowodować ↑ stęż. digoksyny i litu we krwi → ↑ ryzyka ich toksyczności
74
Interakcje nieopioidowych leków p/bólowych z flukonazolem
Celekoksyb, meloksykam:
↓metabolizmu celekoksybu i meloksykamu,
↑ objawów niepożądanych/toksycznych NLPZ
75
Kodeina - efekt analgetyczny; czym ona jest.... +biodostępność
efekt = 1/10 efektu morfiny
to 3-metoksymorfina - pro-lek, metabolizujący do morfiny
biodost. 40%
76
Metabolity kodeiny
1. Morfina (powstaje przez działanie cytochromu CYP2D6; stąd osoby o zmniejszonej wydajności tego enzymu mogą odczuć słabsze działanie p/bólowe) - działanie p/bólowe
2. Norkodeina
3. Kodeino-6-glukuronian - bez efektu analgetycznego
77
Kodeina - metabolizm i wydalanie
Efekt p/bólowy i działania niepożądane zależą od genetycznie uwarunkowanej aktywności enzymu CYP2D6
Wydalanie wątroba / nerki
78
Kodeina - mechanizm działania (receptor)
słaby μ agonista (rec. opioidowy)
79
Dihydrokodeina - efekt analgetyczny, biodostępność
1/5 efektu morfiny (ALE biodost. 20% → efekt jak kodeina czyli 1/10)
80
Dihydrokodeina - mechanizm działania (receptor)
słaby μ agonista (rec. opioidowy)
81
Dihydrokodeina - metabolity
dihydromorfina i dihydromorfino-6-glukuronian - prawdopodobnie efekt analgetyczny
82
Dihydrokodeina - metabolizm
Wydalanie wątroba / nerki
Metabolizowana przez CYP2D6, ale jest aktywnym lekiem a nie prolekiem więc działanie nie jest zależne od tego cytochromu (chyba, ja nie wiem)
83
Tramadol - mechanizm działania (receptory)
syntetyczny centralny analgetyk:
40% nieselektywny μ, kappa, δ agonista (rec. opioidowe)
60% Inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny (aktywacja zstępującej drogi hamowania bólu)
84
Tramadol - biodostępność, siła działania
p.o. 75-95%, przy wielokrotnych podaniach 100%
| 1/10-1/6 działania morfiny
85
Tramadol - metabolity
O-demetylotramadol:
- po zmetaboliz. przez CYP2D6
- 2-4x silniejszy od substancji macierzystej,
- przekształcany w nieaktywne metabolity wydalane przez nerki
N-demetylotramadol:
- po zmetabol. przez CYP3A4
- nieaktywny
86
Tramadol - wydalanie
wątroba / nerki / p.pok
87
Tramadol - metabolizm
T1/2 dla tramadolu - 5-6h
Jest metabolizowany głównie przez CYP2D6 do O-demetylotramadolu (T1/2 7h; on działa silniej niż tramadol - 700x większe powinowactwo do rec. opioidowego)
88
Leki p/bólowe metabolizowane przy udziale CYP2D6
```
Kodeina
Hydrokodon
Lidokaina
Metadon
Oksykodon
Tramadol
```
89
Wspólna cecha tramadolu i kodeiny
zależność efektu przeciwbólowego i działań niepożądanych od genetycznie uwarunkowanej aktywności enzymu CYP2D6,
wydalanie drogą układu moczowego
90
Wolni i ultraszybcy metabolizerzy (CYP2D6)
"wolni":
- brak izoenzymu CYP2D6 u 5-10% osób rasy białej
- brak wrażliwości na kodeinę
- brak działania p/bólowego
"ultraszybcy":
- u 1-7% populacji kaukaskiej nadekspresja
- działanie toksyczne kodeiny
91
Efekt pułapowy słabych opioidów
kodeina(nie jest już zalecana w leczeniu bólu nowotworowego) /dihydrokodeina 240 mg/24h
Tramadol 400mg/24h
92
Ile % kodeiny i DHC ulega w wątrobie metabolizmowi do morfiny?
kodeina - 10%
| DHC - 20%
93
Postacie tramadolu i dawkowanie w zal. od formy
tabletki o natychmiastowym uwalnianiu, krople, [40’=100mg], tbl o zmodyfikowanym uwalnianiu, ampułki
- preparaty doustne o natychmiastowym uwalnianiu (kapsułki, krople) - 25–50 (do 100) mg, co 4–6–8 godzin,
- preparaty o przedłużonym działaniu 50–200 mg, co 12 godzin
94
T1/2 tramadolu i aktywnego metabolitu
tramadol - 6h
| aktywny metabolit - 7,5h
95
Tramadol - dawkowanie w zal. od stanu ogólnego osoby
Starsi, wyniszczeni, z zab. funkcji nerek lub wątroby:
- małe dawki początkowe 12,5 - 25mg (krople)
- ewentualne zwiększenie dawki o 25-50% co 24h
- max. do 400mg/d
≥75r.ż. z dobrą f. nerek i wątroby:
-dawka max. do 300mg/d
Chorzy bardzo osłabieni, z zaburzeniami funkcji nerek lub wątroby:
- korekta dawki zal. od GFR
- redukcja dawek
Ostrożnie u pacjentów z guzem mózgu (obniża próg drgawkowy)
96
Kiedy nie stosować tramadolu?
Przy klirensie kreatyniny <10 ml/min
97
Działania niepożądane tramadolu:
OUN: zawroty głowy 7%, sedacja, halucynacje i splątanie
Ukł. sercowo-naczyniowy (hipotensja ortostatyczna; ostrożnie u osób z zawałem m. serca, działa inotropowo (-))
Ukł. oddechowy: nie powoduje depresji ośrodka oddechowego, może wywołać bronchospazm
Ukł. pok.: nudności 4,8-10% (nie stosować metoklopramidu)
Ukł. moczowy: skurcz mm.gładkich szyi pęcherza (retencja moczu)
Ryzyko zespołu serotoninowego
98
Interakcje tramadolu:
Metoklopramid, fluoksetyna, paroksetyna - hamują aktywność CYP2D6 → gorsza analgezja i nasilenie działań niepożądanych tramadolu (jest zatrzymany na etapie leku serotoninergicznego → nasilenie nudności i wymiotów, nadmierna potliwość)
99
Morfina - właściwości, mechanizm działania, biodostępność
- hydrofilna
- liniowa zależność między podaną dawką a efektem p/bólowym
- czysty agonista rec. μ
- biodost. 25%
100
Morfina - metabolity
morfino-3-glukuronian (M3G) - właść. neurotoksyczne
morfino-6-glukuronian (M6G) - aktywny metabolit, działanie p/bólowe
101
Morfina - metabolizm w zależności od narządów i wydalanie
Wydalanie: wątroba/nerki
nieprawidłowa czynność nerek → upośledzenie nerkowej eliminacji metabolitów morfiny (T1/2 M6G wydłuża się 3x) (trzeba zamienić na bezpieczniejszy: buprenorfina, metadon, fentanyl)
u chorych z marskością wątroby ↑ biodostępności morfiny (↑ stężenia morfiny w surowicy po podaniu określonej dawki - w następstwie zmniejszenia przepływu wątrobowego krwi)
Ale umiarkowane uszk. wątroby nie wpływa istotnie na metabolizm leku
102
Oksykodon - właściwości, mechanizm działania, biodostępność
- nisko lipofilny
- półsyntetyczny agonista rec. μ i κ
- z alkaloidu opium (tebainy)
- biodost. 60%
103
Oksykodon - metabolizm i wydalanie
Wydalanie: wątroba / nerki (głównie przez nerki, ostrożnie gdy są zaburzenia ich funkcji)
Niewielki efekt pierwszego przejścia w wątrobie
104
Fentanyl - właściwości, mechanizm działania, biodostępność
- wysoce lipofilny (łatwo przechodzi przez skórę i z krwioobiegu szybko dostaje się przez BBB do OUN)
- agonista rec. μ
- biodost. 90%
- 100x silniejszy od morfiny
105
Fentanyl - metabolizm i wydalanie
wątroba / nerki / p.pok
106
Opioidy bezpieczne w niewydolności nerek
fentanyl
buprenorfina (bezpieczna w PChN i u dializowanych)
metadon (u chorych z ciężką niewyd. nerek, też u dializowanych: może być stosowany jako pierwszy opioid)
107
Buprenorfina - właściwości, mechanizm działania, biodostępność
- lipofilny
- częściowy agonista rec. μ
- agonista rec. κ
- agonista rec. ORL1
- biodost. 50%
108
Buprenorfina - metabolizm i wydalanie
wątroba (70-80% p.pok) / nerki (niewielka ilość)
109
Tapentadol - właściwości, mechanizm działania, biodostępność
Działa ośrodkowo, o podwójnym mech. działania (MOR-NRI):
- agonista rec.μ w OUN
- inh. wychwytu zwrotnego noradrenaliny w zstępującym układzie antynocyceptywnym
- biodost. 32% po podaniu p.o.
- efekt analgetyczny 2-3x słabszy od morfiny
110
Tapentadol - metabolizm i wydalanie
wątroba / nerki
111
Metadon - właściwości, mechanizm działania, biodostępność
- wysoce lipofilny, syntetyczny
- agonista rec. μ i δ
- antagonista rec. NMDA
- inh. wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny
- biodost. 80%
- 5-10x silniejszy od morfiny
112
Metadon - metabolity
metab. w wątrobie do nieaktywnych metabolitów: pirolina i pirolidyna
113
Metadon - metabolizm i wydalanie
wątroba i p/pok (w 80% wydalany przez jelita, w 20% przez nerki)
114
Morfina - zalecana u chorych z
bólem i dusznością
115
Morfina - średni czas działania
p.o. i s.c. 4h
116
Morfina - drogi podania, kiedy jakie w miareczkowaniu
- doustna lub parenteralna (s.c. podskórna lub i.v.)
- miareczkowanie dawki p.o. - preparaty o natychmiastowym uwalnianiu (szybsza ocena efektów i dobór dawki) lub o kontrolowanym uwalnianiu
- miareczkowanie dawki s.c. lub i.v. - gdy bardzo silne natężenie bólu
117
Oksykodon - dla kogo lek z wyboru?
- ból trzewny
| - neuropatyczna komponenta bólu u chorych na nowotwór
118
Oksykodon - preparaty p.o.
- dwufazowa tabletka: szybkie (33%) i jednoczasowo długie (66% leku) uwalnianie → ulga w ciągu 1. godziny i stabilna kontrola w ciągu 12h
- tabletki 5, 10, 20, 40, 80mg
- ampułki 10, 20mg
(np. 10mg co 12h, u starszych 5mg co 12h)
119
Oksykodon - działania niepożądane
- porównywalne z morfiną
- rzadziej wywołuje objawy z p.pok. (opioid induced bowel disease)
- senność, halucynacje, mioklonie
120
Oksykodon/nalokson - preparat
nalokson to antagonista rec. opioidowych
| proporcja 2:1 (oksyk.:naloks.) w 1 tabletce o kontrolowanym uwalnianiu
121
Oksykodon/nalokson - po co nalokson?
Blokuje połączenia oksykodonu z rec. opioidowymi w ścianie jelit, zmniejsza nasilenie OIBD [zespół poopioidowego zaburzenia funkcji jelit ] przy zachowaniu efektu analgetycznego oksykodonu;
tylko 2–3% naloksonu stosowanego p.o przedostaje się do krążenia centralnego (brak objawów odstawienia opioidów)
122
Oksykodon/nalokson - wskazanie, u kogo stosować
- pacjenci na opio, u których wyst. objawy OIBD (z. poopioidowego zaburzenia funkcji jelit)
- ból nowotworowy i nienowotworowy
- ból trzewny i neuropatyczny
123
Oksykodon/nalokson - przeciwwskazania
zab. czynności wątroby i krążenia wrotnego, nerek, alergia na składniki preparatu, biegunka
124
Oksykodon/nalokson - działanie miejscowe
redukcja zaburzeń czynnościowych jelit wyst. w trakcie leczenia opio
125
Oksykodon/nalokson - dawkowanie
do 160/80
W leczeniu bólu przebijającego - 10-20% dawki dobowej oksykodonu lub równoważnej dawki morfiny p.o. o natychmiastowym uwalnianiu
126
Fentanyl - preparaty
transdermalne i i.v. u pacjentów z PChN (st. 4 i 5) z GFR <30
np. 12-25ug/h
127
Fentanyl - działania niepożądane
-hipowentylacja
-nudności
-wymioty
-zaparcia
-hipotensja
-bradykardia
(ale mniej nasilone niż przy morfinie)
128
Zamiana doustnej morfiny na transdermalny fentanyl
Morfina p.o. : fentanyl TD (150:1)
dawka dobowa morfiny 90mg : 150 = 0,6mg FNT/d
0,6:24 = 0,025 mg FNT/h = 25 ug/h
129
Fentanyl TD - czas działania, kiedy pełna skuteczność, co ile zmieniać plastry
- czas działania 3 doby
- pełna skuteczność analgetyczna po 1-2 zmianach plastrów
- u pacjentów wyniszczonych może być konieczność zmiany plastrów co 48h
130
Fentanyl TD - co wpłynie na jego działanie?
Nadmierne pocenie – zaburzenia wchłanianie leku
Gorączka, stosowanie termoforu, ciepłych okładów, kąpiel w gorącej wodzie- rozszerzenie naczyń krwionośnych skóry → ↑ wchłaniania fentanylu i ryzyko wystąpienia działań niepożądanych oraz przedawkowania leku
131
Fentanyl TD a MRI
systemy transdermalne fentanylu mogą zawierać śladowe ilości elementów ferrytowych – konieczność usunięcia plastra przed procedurą MRI i naklejenia go ponownie po zakończeniu skanowania
132
Buprenorfina - maksymalna dawka TD
140 ug/h
133
Buprenorfina - preparaty
plastry:
- 35 52,5 70μg/h,
- zmiana co 3-4dni,
- efekt przeciwbólowy po naklejeniu I-szego plastra buprenorfiny po ok. 12–24h, narasta w ciągu 32-54h
- przy przejściu z p.o. na TD dawka dobowa o połowę mniejsza (np. BP 4 x 0,4mg (16 mg/d) = BP TD 0,8mg/d - 35 ug/h
tabletki:
- 0,2 i 0,4 mg podawane drogą podjęzykową
- w terapii bólu podstawowego zwykle co 6–8 godz.
- doraźnie, u wybranych pacjentów w leczeniu bólu przebijającego
134
Buprenorfina - wskazania
ból o średnim i dużym nasileniu u chorego na nowotwór,
| ból w przebiegu innych schorzeń - gdy brak efektu po zastosowaniu nieopiodowego analgetyku
135
Buprenorfina - przelicznik z morfiny p.o.
Morfina p.o. : BP TD 100:1
| np. 84mg/d morfiny p.o. = 0,84 mg/d BP TD (plaster 35 ug/h)
136
O czym pamiętać przy plastrach buprenorfiny?
Efekt dopiero po 12-24h
Po naklejeniu plasta kontynuacja dotychczas stos. opio przez 12h, np:
-morfina p.o. o natychmiastowym uwalnianiu: w momencie naklejenia, po 4 i po 8h
-preparat o kontrolowanym uwalnianiu: w momencie naklejenia, działa 12h
W razie potrzeby dawki ratunkowe morfiny (o natychmiastowym uwalnianiu)
Z uwagi na długie osiąganie równowagi farmakologicznej (>9 dni), nie należy zwiększać dawki buprenorfiny wcześniej niż po 7 dniach (po aplikacji drugiego plastra)
137
Metadon - czas działania itd
działa po 30 min, analgezja średnio 6-12h, okres półtrwania w surowicy 8-75h (120)
138
Metadon - dawkowanie
dawkowanie (syrop o natychmiastowym uwalnianiu): od 2,5-5mg co 12h oraz w razie bólu nie częściej niż co 3h
syrop 0,1% (chlorowodorek metadonu)
139
Metadon - ma tendencję do...
kumulowania się! złożona i indywidualna farmakokinetyka - leczenie najlepiej rozpoczynać w warunkach hospitalizacji
140
Metadon - działania niepożądane:
- zaparcia, nudności, wymioty (mniejsze w porównaniu do MF)
| - uwaga: w dużych dawkach >100 mg/24h może wydłużać QT (ekg!!)
141
Metadon - p/wskazania
- ludzie starsi z otępieniem, splątani,
- pacjenci z niewydolnością oddechową,
- z niedoczynnością tarczycy,
- z ch. Addisona,
- z przerostem prostaty,
- ze zwiększonym ICP
142
Tapentadol - w jakim bólu?
ból przewlekły o dużym natężeniu u dorosłych (ból somatyczny, trzewny, neuropatyczny)
143
Tapentadol - objawy niepożądane
mniejsza częstość objawów niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego (zaparcia, nudności, wymioty) i OUN
144
Tapentadol - preparaty
p. o. preparaty o kontrolowanym uwalnianiu od 50mg 2x dziennie (max. do 500mg/d)
- opakowania 50, 100, 150, 200, 250 po 60 tabletek
145
Tapentadol - refundacja
objęty refundacją w leczeniu przewlekłego bólu o dużym nasileniu w przebiegu chorób nowotworowych – u dorosłych pacjentów, u których nie uzyskano odpowiedniej kontroli bólu po zastosowaniu morfiny o zmodyfikowanym lub przedłużonym uwalnianiu lub jej nietolerancji
146
Ból przebijający u chorych na nowotwory - co to, charakterystyka
przejściowy ↑ natężenia bólu obserwowany u chorych ze skutecznie leczonym bólem podstawowym, najczęściej przy zastosowaniu analgetyków opioidowych
• znaczne natężenie (> 5 w NRS), krótki czas epizodu (najczęściej ok. 45-60 minut) i szybki (od kilkudziesięciu sekund do 240 min) najczęściej do 10 minut, wzrost nasilenia bólu
147
Ból przebijający u chorych na nowotwory - etiologia (te 2 rodzaje)
Spontaniczny (idiopatyczny) – występuje bez uchwytnej przyczyny
Incydentalny – związany z określoną przyczyną:
- niedobrowolny – niezależny od woli pacjenta, np. związany z ruchami perystaltycznymi jelit, kaszlem
- dobrowolny – zależny od woli pacjenta np. związany ze zmianą pozycji w łóżku, poruszaniem się
- proceduralny – wywołany zabiegami pielęgnacyjnymi (np. zmiana opatrunku), procedurami diagnostycznymi (np. wykonywanie badań obrazowych), i terapeutycznymi (np. stosowanie radioterapii)
148
Łączenie opioidów: morfina + oksykodon
Tak, synergizm działania, wpływ na różne typy rec. opio
149
Łączenie opioidów: morfina + fentanyl
tak, różnice w farmakokinetyce
150
Łączenie opioidów: morfina/oksykodon + metadon
tak, różnice w farmakokinetyce, dodatkowy wpływ metadonu na rec. NMDA
151
Łączenie opioidów: fentanyl (CYP3A4) + metadon
Nie - różnice w farmakokinetyce, dodatkowy wpływ metadonu na rec. NMDA
ryzyko groźnych zab. rytmu serca
152
Łączenie opioidów: słaby opioid + silny opioid
Nie można łączyć, bo efekt pułapowy, zmniejsza skuteczność silnych opioidów
153
Łączenie opioidów: oksykodon + buprenorfina
nie
154
Lista koanalgetyków
```
Leki p/depresyjne
Leki p/padaczkowe (p/drgawkowe)
Miorelaksanty
Blokery kanału sodowego (lidokaina)
Antagoniści NMDA
Agoniści alfa-2 receptorów adrenergicznych
Leki działające powierzchniowo/topikalnie
Leki rozkurczowe
Kortykosteroidy
Neuroleptyki
Bifosfoniany
Denosumab
Kalcytonina
Kannabinoidy
```
155
Koanalgetyki - GKS - mechanizm działania p/bólowego
- efekt przeciwzapalny, przeciwobrzękowy (zmniejszenie ucisku przez tkanki objęte obrzękiem na wrażliwe na ból struktury, np. korzenie nerwów rdzeniowych, ↓ ICP)
- bezpośrednie działanie hamujące elektryczną aktywność uszkodzonego nerwu
156
Koanalgetyki - GKS - efekt p/bólowy u chorych na nowotwory
dowody naukowe ograniczone i niejednoznaczne...
157
Koanalgetyki - GKS - zastosowanie, dawkowanie
- ból neuropatyczny, kostny, trzewny,
- ból towarzyszący obrzękom limfatycznym,
- bóle głowy związane z rozrostem guza wewnątrzczaszkowego
-niespecyficzne wskazania: brak apetytu, osłabienie, ból, duszność, nudność, wymioty;
dawkowanie 2-4mg/24h [3-4 tygodnie]
158
Koanalgetyki - kannabinoidy - do jakiej kategorii należą? jaki lek?
- kategoria leków o działaniu wielokierunkowym
| - tetrahydrokannabinol (THC) + kannabidiol (CBD)
159
Koanalgetyki - kannabinoidy - dawki
każde 100ul aerozolu zawiera:
-2,7 mg THC (delta-9-tetrahydrokannabinol)
-2,5 mg CBD (kannabidiol)
dawki dobierane indywidualnie
susz do waporyzacji - też dobierane indywidualnie
160
Koanalgetyki - kannabinoidy - wskazania, dowody
Chorzy na nowotwór z objawami zwz. z chorobą lub negatywnymi skutkami leczenia:
- uporczywe nudności,
- wymioty,
- utrata apetytu
- ból, głównie neuropatyczny oporny na inne formy leczenia.
Nie ma dostatecznych
dowodów na skuteczność leczenia bólu u chorych na nowotwór
161
Koanalgetyki - leki p/depresyjne
- TCA: amitryptylina
- SNRI: duloksetyna, wenlafaksyna
- mirtazapina (NaSSA - blokuje rec. adrenergiczne i serotoninergiczne)
- mianseryna (czteropierścieniowy lek p/depresyjny)
162
Koanalgetyki - leki p/depresyjne - amitryptylina - dawki, p/wskazania
- 25-100mg
- najczęściej stosowana spośród p/depresyjnych
- p/wskazania: zaburzenia mikcji, atak jaskry, działanie cholinolityczne, niewyd. krążenia
- ograniczone zastosowanie u starszych (a nawet niezalecane >65r.ż.)
- u pacjentów >40r.ż.: dawki <100mg/d + EKG
163
Koanalgetyki - leki p/depresyjne - duloksetyna
- 30-120mg/d
- lepiej tolerowana niż amitryptylina przez pacjentów obciążonych kardiologicznie
- działanie cholinolityczne
164
Koanalgetyki - leki p/depresyjne - wenlafaksyna
- 75-225mg
- mniejsze działanie kardiotoksyczne niż amitryptylina, działanie cholinolityczne
- do 150mg (75mg) mechanizm serotoninergiczny
- >150mg mechanizm serotoninergiczny i noradrenergiczny
- wymaga ostrożnego, stopniowego odstawienia
- dawka początkowa 37,5mg 1 lub 2 razy dziennie, zwiększanie dawki 75mg tygodniowo, dawka max. 225mg
165
Koanalgetyki - leki p/depresyjne - mirtazapina
- 15-30 mg/d
- blokuje rec. adrenergiczne i serotoninergiczne (NaSSA)
- obserwowano przypadki zahamowania czynności szpiku kostnego (granulocytopenia lub agranulocytoza)
- ostrożnie przy padaczce lub organicznym uszkodzeniu mózgu, niewydolnością wątroby lub nerek, chorobami serca
166
Koanalgetyki - leki p/depresyjne - mianseryna
- 30-90mg/d
- może hamować czynność szpiku gdy stosowany równolegle z niektórymi lekami p/padaczkowymi, p/bólowymi, p/zapalnymi
- objawy niepożądane: nadmierne uspokojenie i senność na początku leczenia, często zwiększenie masy ciała, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, obrzęki
167
Koanalgetyki - leki p/padaczkowe
- gabapentyna
- pregabalina
- karbamazepina
- oksakarbazepina
- kw. walproinowy
- lamotrygina
168
Koanalgetyki - leki p/padaczkowe - gabapentyna
- 300-1200 mg 3xd
- rekomendowany w leczeniu bólu neuropatycznego u chorych na nowotwory w pierwszej linii postępowania
- redukcja dawki w niewyd. nerek
169
Koanalgetyki - leki p/padaczkowe - pregabalina
- 75 mg 1xd - 300mg 2xd
- rekomendowany w leczeniu bólu neuropatycznego u chorych na nowotwory w pierwszej linii postępowania
- redukcja dawki w niewyd. nerek
170
Koanalgetyki - leki p/padaczkowe - karbamazepina
- 100-200mg max. do 1200mg/d w dawkach podzielonych
- możliwe występienie interakcji u chorych na nowotwory - NIE ZALECA SIĘ u nich
- zwiększa ryzyko leukopenii
171
Koanalgetyki - leki p/padaczkowe - okskarbazepina
- 300 do 3tys mg/d
| - stos. w przypadku nietolerancji karbamazepiny
172
Koanalgetyki - leki p/padaczkowe - kw. walproinowy
- 300-2000mg
- p.o. i i.v.
- niepożądane: ze strony układu pokarmowego, ↑ masy ciała, wypadanie owłosienia, obrzęki, drżenie rąk, ataksja, przy długotrwałym stosowaniu trombocytopenia i uszkodzenie wątroby
Nie ma wiarygodnych badań u pacjentów chorych na nowotwór z zastosowaniem kwasu walproinowego.
173
Koanalgetyki - leki p/padaczkowe - lamotrygina
- 25-100mg 2xd
| - skuteczna w bolesnej neuropatii po CTH
174
Leki hamujące podjednostkę alfa-2-delta kanału wapniowego
-gabapentynoidy: gabapentyna i pregabalina
175
Gabapentynoidy - działanie na receptory
Gabapentyna:
niższa specyficzność wiązania z receptorem alfa-2-delta kanału wapniowego w OUN
Pregabalina:
bardziej wybiórcze działanie na tę podjednostkę
176
Gabapentynoidy - wskazania
Gabapentyna:
-obwodowy ból neuropatyczny (nie ma wskazań do ośrodkowego!!)
Pregabalina:
- obwodowy i ośrodkowy ból neuropatyczny
- lek z wyboru w bólu neuropatycznym u starszych (niewielkie ryzyko indukowania objawów niepożądanych)
177
Gabapentynoidy - farmakokinetyka
Gabapentyna:
-nieliniowa farmakokinetyka - przyrost dawki nie daje wprost proporcjonalnego przyrostu skuteczności
→ ostrożnie przy miareczkowaniu (aż do uzyskania ulgi, pojawienia się nieakceptowalnych objawów niepożądanych lub dawki 3600mg/d)
Pregabalina:
-liniowa farmakokinetyka (przyrost skuteczności wprost proporcjonalny do przyrostu dawki)
178
Gabapentynoidy - interakcje
Gabapentyna:
małe ryzyko interakcji,
-leki nasenne nasilają senność po GBP
-antacida ↓wchłanianie gabapentyny z p.pok.
-morfina zwiększa stęż. osoczowe gabapentyny
Pregabalina:
mniejsza ilość i natężenie objawów niepożądanych, brak interakcji z jednoczasowo stos. lekami
179
Gabapentynoidy - niewyd. nerek
Gabapentyna:
redukcja dawki przy upośledzonej funkcji nerek
Pregabalina:
ostrożność w niewydolności nerek
180
Brak skuteczności gabapentyny a pregabalina
Brak skuteczności działania gabapentyny w bólu neuropatycznym nie limituje skuteczności pregabaliny u tego samego pacjenta
181
Ból trzewny NRS 1-4 - leki
Nieopioidowe p/bólowe:
- metamizol w bólu kolkowym
- NLPZ w zapalnym podłożu bólu trzewnego
Ból trzewny kolkowy - leki rozkurczowe:
- drotaweryna (nospa)
- mebeweryna
- alweryna
- busklolizyna/butylobromek hioscyny
182
Ból trzewny NRS 4-7 - leki
Opioid II st. WHO (tramadol)
Lub opioid III st. WHO w niskich dawkach:
- oksykodon p.o. <20mg/d
- morfina p.o. <30mg/d
+/- nieopioidowe p/bólowe
+/- leki rozkurczowe
183
Ból trzewny NRS 7-10 - leki
```
Opioid III st. WHO:
-oksykodon
-oksykodon/nalokson
-inny opioid (zal. od charakterystyki bólu)
+/- nieopioidowe p/bólowe
+/- leki rozkurczowe
```
184
Leczenie bólu trzewnego z komponentą neuropatyczną
Jak w bólu neuropatycznym
185
Ból neuropatyczny - NRS 1-4 - leki
Izolowany ból neuropatyczny (np. polineuropatia po CTH):
leki p/padaczkowe (gabapentyna lub pregabalina)
+/-
leki p/depresyjne (SNRI - duloksetyna, wenlafaksyna lub TCA - amitryptylina)
186
Ból neuropatyczny - NRS 4-7 - leki
```
Ból neuropatyczny spowodowany nowotworem lub przerzutami:
Opioidy II st. WHO (tramadol)
+/-
p/padaczkowe (gabapent. lub pregabalina)
+/-
p/depresyjne (duloksetyna, wenlafaksyna lub amitryptyluna)
+/-
lidokaina we wlewie dożylnym
```
W obwodowym bólu neuropatycznym:
Lidokaina plastry
8% kapsaicyna plastry
187
Ból neuropatyczny - NRS 7-10 - leki
Opioidy III st. WHO (oksykodon, morfina, tapentadol)
+/-
p/padaczkowe (gabapentyna, pregabalina, karbamazepina, okskarbazepina)
+/-
p/depresyjne (duloksetyna, wenlafaksyna lub amitryptyluna)
+/-
lidokaina we wlewie dożylnym
Obwodowy ból neuropatyczny: toksyna botulinowa
188
Bóle kostne (przerzuty lub guz pierwotny) - zlokalizowane
wskazana RTH paliatywna
189
Bóle kostne (przerzuty lub guz pierwotny) - prewencja zdarzeń kostnych
bisfosfoniany + supl. Ca2+ i wit. D
lub denosumab
gdy GFR <30ml/min to kw. ibandronowy
Prewencja i leczenie złamań: zabiegi ortopedyczne (wertebroplastyka, kyfoplastyka i inne)
190
Bóle kostne (przerzuty) - z czego, jak leczyć
Przerzuty o charakterze osteoblastycznym:
- rak piersi lub stercza
- rozważ terapię izotopową (Stront 89, Samar 153)
Przerzuty w raku pęcherzykowym tarczycy:
-jod radioaktywny 131
191
Bóle kostne (przerzuty lub guz pierwotny) - leczenie p/bólowe
wg. drabiny WHO (NLPZ +/- opioisy II i III st. +/- koanalgetyki np GKS)
współistnieje ból neuropatyczny? → leki p/depresyjne lub p/padaczkowe
Brak skuteczności? → techniki interwencyjne (np. neuroliza, termolezja, blokady centralne, stymulacja struktur CNS)
192
Czy bisfosfoniany i denosumab działają p/bólowo? +powikł. kostne
Większość badań pokazuje brak skuteczności p/bólowej
```
Potencjalnie zapobiegają powikłaniom kostnym u dorosłych z zaawansowanym procesem neo z zajęciem kości (płuco, pierś, prostata, szpiczak); nie wykazano optymalnego czasu trwania terapii....
Guzy lite (pierś, prostata, płuco) - kontynuować bisfosfoniany do istotnego pogorszenia sprawności chorego
```
193
Leczenie niefarmakologiczne bólu - metody
```
Blokady i zabiegi neurodestrukcyjne
RTH
Leczenie operacyjne
Przezskórna elektrostymulacja nerwów (TENS)
Fizjoterapia
Terapia zajęciowa
```
194
Niefarmakologiczne leczenie bólu - blokady i zabiegi neurodestrukcyjne - rodzaje, wskazania
-neuroliza, termolezja, kriolezja, zabiegi neurochirurgiczne
Rozważ, gdy:
- leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, nietolerowane lub niemożliwe,
- charakter bólu jest wskazaniem do tego rodzaju leczenia,
- pacjent godzi się na procedurę inwazyjną i może być do niej zakwalifikowany
195
Niefarmakologiczne leczenie bólu - blokady i zabiegi neurodestrukcyjne - na jakie struktury?
- neuroliza splotu trzewnego
- blokady i neuroliza splotu podbrzusznego
- blokady i neuroliza zwoju gwiaździstego, odcinka lędźwiowego pnia współczulnego, zwoju nieparzystego Waltera
- blokady centralne (podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe) techniką ciągłą
- blokady obwodowego układu nerwowego, ostrzykiwanie punktów spustowych, neuroliza nerwu międzyżebrowego
196
neuroliza splotu trzewnego - kiedy?
nowotwór trzustki, żołądka, wątroby, pęcherzyka żółciowego, jelit, nerki,
przerzuty w przestrzeni zaotrzewnowej lub rozciągnięcie śledziony
197
blokady i neuroliza splotu podbrzusznego - kiedy?
nowotwory miednicy, bolesne skurcze odbytu
198
blokady centralne (podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe) techniką ciągłą - kiedy?
gdy mało skuteczne podawanie ogólnoustrojowe opioidów lub trudne do opanowania objawy niepożądane
199
Niefarmakologiczne leczenie bólu - RTH - kiedy?
metoda pierwszego wyboru w zlokalizowanym bólu związanym z przerzutami do kości:
- w miednicy - guzy okolicy przedkrzyżowej, naciekanie splotu lędźwiowo-krzyżowego;
- w kończynie górnej lub barku - guz Pancoasta, przerzuty do węzłów chłonnych pachowych, szyjnych i nadobojczykowych
200
Niefarmakologiczne leczenie bólu - leczenie operacyjne - kiedy + przykłady
- w bólu neuropatycznym jatrogennym – usunięcie nerwiaka, zespolenie przeciętego nerwu;
- w ucisku na RK – odbarczenie rdzenia wraz ze stabilizacją kręgosłupa;
- w bólu kostnym spowodowanym przez przerzuty – profilaktyczna stabilizacja kości lub zachowawcze zaopatrzenie ortopedyczne, a także techniki minimalnie inwazyjne (wertebroplastyka, kifoplastyka)
201
Niefarmakologiczne leczenie bólu - przezskórna elektrostymulacja nerwów (TENS) - kiedy?
głównie ból pooperacyjny i przewlekły ból nienowotworowy
202
Niefarmakologiczne leczenie bólu - fizjoterapia - kiedy?
masaże, ćwiczenia, fizykoterapia
| zmniejsza głównie ból mięśniowo-powięziowy lub zapobiega jego wystąpieniu
203
Niefarmakologiczne leczenie bólu - terapia zajęciowa - czyli co?
nauczenie chorego funkcjonowania w sposób niewywołujący bólu oraz odwrócenie uwagi od bólu
i metody psychologiczne
204
Paracetamol a niewydolność krążenia
-nieopioidowy p/bólowy z wyboru w grupie pacjentow z przewlekłą niewydolnością krążenia.
Uwaga na interakcje z warfaryną oraz acenokumarolem i wzrost ryzyka krwawień.
205
Metamizol a niewydolność krążenia
Ostrożnie u chorych z niewydolnością krążenia ze skurczowym ciśnieniem tętniczym <100 mmHg (możliwe reakcje hipotensyjne podczas podawania metamizolu) – dotyczy podania dożylnego w szybkim bolusie
206
NLPZ a niewydolność krążenia
- unikać NLPZ w niewydolności krążenia
- ↑ ryzyka sercowo-naczyniowego!!
- NLPZ mogą wpływać na skuteczność niskich, kardioprotekcyjnych dawek ASA (podane łącznie mogą znosić to działanie) lub mogą je nasilać powodując ↑ ryzyka krwawień (np. naproksen)
207
Opioidy a niewydolność krążenia
u chorych z niewydolnością krążenia z towarzyszącą dusznością - morfina, jej dawkowanie musi być jednak dostosowane do stanu klinicznego pacjenta i aktualnej wydolności nerek (ryzyko kumulacji).
208
Adiuwanty p/bólowe a niewydolność krążenia
Amitryptylina nie powinna być stosowana w grupie pacjentów z niewydolnością krążenia (wysokie ryzyko zaburzeń rytmu serca i zaostrzenia niewydolności krążenia.)
209
Paracetamol a niewydolność wątroby
Przeciwwskazany w przypadku ciężkiego upośledzenia czynności wątroby
210
Metamizol a niewydolność wątroby
Nie stosować dłużej niż przez okres 7 dn
211
NLPZ a niewydolność wątroby
* NLPZ mogą być dość dobrze tolerowane przez pacjentów w początkowych stadiach chorób wątroby,
* należy ich absolutnie unikać u pacjentów z zaawansowanym uszkodzeniem i marskością wątroby (wysokie ryzyko rozwoju zespołu wątrobowo-nerkowego)
212
Opioidy a niewydolność wątroby
- jak już muszą być stosowane to b. ostrożnie dawkować
- dokładnie monitorować terapię, dawać zredukowane dawki i wydłużone odstępy czasowe
- niewyd. wątroby → wpływa na aktywność enzymów metabolizujących leki → zalecane są opioidy metabolizowane przy mniejszym udziale cytochromu P450 (np. podlegające głównie glukuronidacji – morfina, buprenorfina; ich metabolizm jest w mniejszym stopniu zaburzony)
213
Adiuwanty w leczeniu bólu a niewydolność wątroby
- b. ostrożnie stosować w ciężkim uszkodzeniu wątroby (większość adiuwantów ulega biotransformacji w wątrobie)
- gabapentyna i pregabalina NIE podlegają met. w wątrobie i wydalane są w postaci niezmienionej przez nerki - preferowane!!
214
Paracetamol a niewydolność nerek
Konieczność redukcji dawki w przypadku ciężkiego uszkodzenia nerek.
215
Metamizol a niewydolność nerek
Konieczność redukcji dawki w przypadku ciężkiego uszkodzenia nerek.
216
NLPZ a niewydolność nerek
- nefrotoksyczne!!
- łagodna dysfunkcja nerek → stosować b. ostrożnie, w zmniejszonych dawkach, po rozważeniu bilansu korzyści i ryzyka
- umiarkowana do ciężkiem niewydolności nerek → NIE STOSOWAĆ
- jak już to dawać leki o krótkim T1/2 w osoczu (mniejsze ryzyko działania nefrotoksycznego; deksketoprofen)
217
Tramadol a niewydolność nerek
konieczne jest dostosowanie dawki do stopnia wydolności nerek:
u chorych z GFR < 10 ml/min tramadol nie powinien być stosowany
218
Adiuwanty w leczeniu bólu a niewydolność nerek
dostosować dawki do stopnia wydolności nerek
219
Buprenorfina a niewydolność nerek
najlepsza opcja:
- lek w znacznej części wydala się w postaci niezmienionej drogą przewodu pokarmowego,
- nie jest także usuwana podczas hemodializy
(pozwala na zapewnienie stabilnego poziomu analgezji u pacjentów dializowanych i nie dopuszcza do nagłego nasilenia bólu w trakcie i bezpośrednio po zabiegu hemodializy)
220
Fentanyl i metadon a niewydolność nerek
metabolizowane do nieaktywnych pochodnych, mogą być stosowane u chorych w niewydolności nerek.
u pacjentów dializowanych stężenie fentanylu we krwi pozostaje stabilne, analgezja jest zachowana.
(brak badań dotyczących właściwości metadonu u chorych poddawanych dializie)
221
Interakcje leków opioidowych - z czym?
Leki działające depresyjnie na OUN:
- uspokajające,
- nasenne,
- przeciwdrgawkowe,
- przeciw-psychotyczne,
- przeciwdepresyjne,
- talidomid i aldesleukina
Leki modyfikujące aktywność układów serotoninowych:
- SSRI i inne p/depresyjne
- inh. MAO (moklobemid, selegilina)
- dekstrometorfan
- linezolid
Antagoniści rec. opioidowych:
- nalokson
- nalbufina
- antagonista rec.μ
222
Interakcje opioidów z lekami działającymi depresyjnie na OUN
Leki:
- uspokajające,
- nasenne,
- przeciwdrgawkowe,
- przeciw-psychotyczne,
- przeciwdepresyjne,
- talidomid i aldesleukina
↑ działania depresyjnego na OUN
223
Interakcje opioidów z lekami modyfikującymi aktywność ukł. serotoninowych
- SSRI i inne p/depresyjne
- inh. MAO (moklobemid, selegilina)
- dekstrometorfan
- linezolid
↑ efektu serotoninowego (szczególnie tramadol)
224
Interakcje opioidów z antagonistami rec. opioidowych
- nalokson
- nalbufina
- naltrekson
odwracają efekt analgetyczny opioidów
225
Interakcje opioidów z inh. MAO
- moklobemid
- selegilina
mogą nasilać działania niepożądane opioidów
226
Interakcje tramadolu - z jakimi lekami?
Antagoniści rec. serotoninowych 5HT3 (np. ondansetron)
Leki ↓próg drgawkowy:
Antagoniści wit. K
Inh. CYP2D6 np. paroksetyna i duloksetyna
Inh. i induktory CYP3A4
227
Tramadol - interakcje z antagonistami rec. 5HT3 (np. ondansetron)
↓efektu analgetycznego tramadolu
228
Tramadol - interakcje z lekami ↓próg drgawkowy + przykłady
- TLPD, SSRI,
- inh. MAO,
- leki p/psychotyczne,
- metoklopramid,
- karbamazepina,
- fluorochinolony,
- karbapenemy
↑ryzyka drgawek
metoklopramid dodatkowo: ↑ryzyka swoich działań niepożądanych, ↑ ryzyka z. serotoninowego i złośliwego z. neuroleptycznego
229
Tramadol - interakcje z antagonistami wit.K
tramadol nasila ef. p/zakrzepowy (wydłużenie INR)
230
Kodeina - z czym wchodzi w interakcje?
Inh. CYP2D6
Inh. i induktory CYP3A4
231
Opioidy wchodzące w interakcje z inhibitorami CYP3A4
```
kodeina
tramadol
oksykodon
fentanyl
metadon
```
232
Opioidy wchodzące w interakcje z induktorami CYP3A4
```
kodeina
tramadol
oksykodon
fentanyl
metadon
buprenorfina
```
233
Kodeina i tramadol - interakcje z inh. CYP2D6 + przykłady
- paroksetyna
- duloksetyna
hamują metabolizm kodeiny i tramadolu (↓ stężeń aktywnych metabolitów kodeiny i tramadolu we krwi, ↓ efektu terapeutycznego)
234
Kodeina, tramadol, oksykodon, fentanyl, metadon - interakcje z inh. CYP3A4 + przykłady
- klarytromycyna,
- worikonazol,
- flukonazol,
- ciprofloksacyna,
- imatynib, nilotynib,
- sok grejfrutowy
Hamują metabolizm opioidów (↑efektu terapeutycznego i ryzyka działań niepożądanych)
235
Kodeina, tramadol, oksykodon, fentanyl, metadon, buprenorfina - interakcje z induktorami CYP3A4 + przykłady
- bamazepina,
- fenobarbital,
- fenytoina,
- enzalutamid,
- rifampicyna,
- ziele dziurawca
przyspieszają metabolizm opioidów do nieaktywnych pochodnych → ↑ efektu analgetycznego
236
Interakcje metadonu - z jakimi lekami?
Inh. i induktory CYP3A4
Leki wydłużające QT:
- amiodaron,
- sotalol,
- haloperidol,
- kwetiapina,
- olanzapina,
- nilotynib,
- pazopanib,
- sorafenib,
- ondansetron
237
Interakcje metadonu z lekami wydłużającymi QT + przykłady
- amiodaron,
- sotalol,
- haloperidol,
- kwetiapina,
- olanzapina,
- nilotynib,
- pazopanib,
- sorafenib,
- ondansetron
→wydłużenie QT → ↑ryzyka komorowych zaburzeń rytmu typu Torsades de Pointes
238
Morfina - z czym wchodzi w interakcje?
Benzodiazepiny
Fenotiazyny / NLPZ / leki p/depresyjne
Diklofenak, aceklofenak, nilotynib
Inh. płytkowego rec. P2Y12 (klopidogrel, tiklopidyna)
239
Morfina - interakcje z benzodiazepinami
↑ ryzyka głębokiej sedacji, hipotonii, delirium, depresji ośrodka oddechowego
240
Morfina - interakcje z fenotiazynami/NLPZ/ p/depresyjnymi
↑ ryzyka mioklonii
241
Morfina - interakcje z diklofenakiem, aceklofenakiem, nilotynibem
NLPZ hamują glukuronidację morfiny i spowalniają jej eliminację z ustroju
242
Morfina - interakcje z inh. płytkowego receptora P2Y12 + przykłady
klopidogrel, tiklopidyna - morfina może obniżać ich efekt p/płytkowy
243
Działania niepożądane opioidów na OUN
* Hiperalgezja
* Allodynia
* Mioklonie
* Napady padaczkowe
* Majaczenie
* Senność
* Euforia, ↓zdolność koncentracji
* Depresja oddechowa - dawki ponadterapeutyczne lub przez pogorszenie funkcji wydalniczej nerek !!!!!!!
* Zwężenie źrenic (źrenice szpilkowate): pobudzenie jądra parasympatycznego n.III
244
Działania niepożądane opioidów żołądkowo-jelitowe
* Nudności, wymioty - pobudzenie strefy chemoreceptorowej pnia mózgu ( obserwowane w początkowym okresie terapii)
* Zaparcia
245
Działania niepożądane opioidów skórne
* Świąd (uwalnianie histaminy)
| * Potliwość
246
Działania niepożądane opioidów autonomiczne
* Xerostomia
* Zatrzymanie moczu
* Hypotensja pozycyjna
247
Miareczkowanie opioidów w warunkach ambulatoryjnych
- zwiększanie dawki o 25-50% i dostosowanie jej do potrzeb pacjenta (stopniowo, co kilka dni)
- każdorazowo ocena kliniczna ulgi i ew. objawów niepożądanych
- dawka optymalna zapewnia dobrą kontrolę bólu (NRS 2-3) i minimalne, akceptowane przez pacjenta objawy niepożądane
- po ustaleniu dawki: zmiana na postać leku o powolnym uwalnianiu lub inny opioid w dawce ekwianalgetycznej (bo miareczkujesz szybko działającymi p.o.)
248
Miareczkowanie tramadolu
5-10 kropli (12,5 - 25mg) co 4h (6h)
→ 7 kropli co 4h (około 100mg/dziennie)
→kontynuacja w tabletkach o powolnym uwalnianiu 2x50mg (co 12h)
249
Miareczkowanie morfiny
5-10 mg p.o. co 4h w formie o szybkim uwalnianiu
| U starszych: 2,5-5mg co 6-8h
250
Miareczkowanie buprenorfiny
tabletki podjęzykowe 0,2mg lub 0,4mg
np. 0,4 mg co 6h (1,6mg/24h)
! biodostępność p.o. to 50% → przy przejściu na postać przezskórną obniżyć dawkę o połowę (czyli tutaj 0,8mg/d → plaster 35ug/h)
251
Miareczkowanie drogą pozajelitową - jak?
1. Morfina 1-2mg i.v. co 5-10 minut LUB 2-5mg s.c. co 10-20 minut do skutecznego złagodzenia bólu lub do objawów niepożądanych (senność)
2. Zanotuj łączną dawkę morfiny
3. Podawaj:
3a. dawkę wymiareczkowaną (skuteczną) co 4h we wstrzyknięciach s.c. LUB i.v. (pompa - dawka wymiareczkowana stosowana na godzinę) - czasem konieczna korekta dawki
3b. ciągły wlew (i.v. lub s.c.): dawka wymiareczkowana w czasie około 4-6h
252
Miareczkowanie drogą pozajelitową - o czym pamiętać?
Monitorować chorych + mieć nalokson pod ręką
253
Współczynniki dawek równoważnych opioidów (słabsze niż morfina)
* Kodeina, dihydrokodeina p.o. na morfinę p.o – 10:1
* Tramadol p.o. na morfinę p.o. - 5:1
* Tramadol s.c. lub i.v. na morfinę p.o. - 10:1
254
Współczynniki dawek równoważnych opioidów (silniejsze niż morfina)
* Morfina p.o / Oksykodon p.o – 1,5:1 (2:1 wg. producenta)
* Oksykodon p.o. / Hydromorfon p.o – 1:4
* Morfina p.o/ Hydromorfon p.o – 1:5
* Morfina p.o / Buprenorfina TD – 75:1 EAPC (!!100:1 PCF)
* Morfina p.o / Fentanyl TD – 100:1 (EAPC, PCF) (!!150:1)
255
Przeliczniki opioidów - o czym pamiętać?
- przeliczniki są dla chorych u których pierwszy opioid dał zadowalającą analgezję
- jeżeli zmieniasz opio przez niedostateczną analgezję i/lub nadmierne skutki uboczne → rozpocznij od mniejszej dawki niż obliczona
- podstawa to racjonalne miareczkowanie aktualnie stosowanym opioidem...
256
Morfina - dawkowanie
p.o. natychmiastowe uwalnianie: 5-10mg co 4h
starsi i wyniszczeni 2,5-5mg co 4h
p.o. zmodyfikowane uwalnianie: 20-30mg co 12h
starsi 10-20mg/24h
ampułki: 10-20mg/24h ciągły wlew podskórny lub dożylny
LUB dawki podzielone co 4h
257
Maksymalna dawka dobowa - jakiego silnego opioidu dotyczy?
Buprenorfiny:
podjęzykowa 4mg
TD 140ug/h
258
Co dodać gdy pacjent bierze NLPZ i SSRI/SNRI?
IPP (pantoprazol, rabeprazol, dekslanzoprazol)
| NIE ZALECA SIĘ omeprazolu ani esomeprazolu (ryzyko niekorzystnych interakcji z p/depresyjnymi)
259
NLPZ a leki o silnym ośrodkowym działaniu antycholinergicznym
Nie mieszać deksketoprofenu, ibuprofenu, lornoksykamu, nimesulidu
Z: hydroksyzyną, neuroleptykami fenotiazynowymi (promazyna, pernazyna)
→ ↓skuteczności analgezji (trzeba eskalować dawki)
260
Tramadol z karbamazepiną
Tramadol jest metabolizowany do N-demetylotramadolu (a nie O-) → on nie wykazuje ef. analgetycznego a zwiększa istotnie ryzyko drgawek
