Stany nagłe w med. paliatywnej Flashcards
(124 cards)
1
Q
Stany nagłe w paliatywnej
A
- Ucisk na rdzeń
- Przerzuty do mózgu
- Hyperkalcemia
- Zespół żyły próżnej górne
2
Q
Ucisk na rdzeń - przyczyna w med. paliatywnej
A
Guzy przerzutowe - najczęściej ucisk rdzenia występuje w stadium rozsiewu choroby nowotworowej, może również stanowić pierwszą jej manifestację
3
Q
Ucisk na rdzeń - guzy przerzutowe - częstość, wiek
A
- 20x częściej niż pierwotne nowotwory kręgosłupa
- wyst. u około 5% pacjentów z rozpoznaniem choroby nowotworowej w każdym wieku,
- najczęściej dotyczą osób w 5-8 dekadzie (ryzyko wystąpienia zespołu rośnie wraz z wydłużeniem przeżycia chorych),
- w badaniach autopsyjnych u 5% pacjentów (rozp. npl)
4
Q
Najczęstsze nowotwory uciskające na RK
A
- Sutek
- Płuco
- Stercz
- Chłoniaki
- Szpiczak
5
Q
Jak nowotwory przerzutują do kręgosłupa?
A
drogą naczyń tętniczych, żylnych i chłonnych oraz przez bezpośrednie naciekanie
naciek masy nowotworowej rozprzestrzenia się w kierunku kanału kręgowego ze struktur przykręgowych przez naciekanie drogą otworów międzykręgowych (chłoniaki i nerwiaki zarodkowe)
6
Q
Jaką tkankę naciekają przerzuty do kręgosłupa? Co to powoduje?
A
u >90% chorych przerzuty w kręgosłupie naciekają części kostne kręgów:
-tylna część trzonów, rzadziej łuki kręgowe
→niszczą w-wę korową kości →zapadnięcie się trzonu kręgu, penetracja guza do przestrzeni zewnątrzoponowej, kompresja torebki rdzenia przez guz w przestrzeni nadtwardówkowej, zmiany od odwracalnego obrzęku naczyniopochodnego, aż po nieodwracalne zmiany martwicze w rdzeniu
7
Q
Przerzuty wewnątrzrdzeniowe to ile % przerzutów w kręgosłupie?
A
0,5-1%
8
Q
Lokalizacja przerzutów do kręgosłupa
A
- odcinek piersiowy kręgosłupa 70%, (częściej rak piersi i płuca)
- odcinek L-krzyż. kręgosłupa 20% (częściej rak j.grubego i neo miednicy)
- mnogie umiejscowienie 10-30%,
- odcinek szyjny kręgosłupa 5-10%
9
Q
Obraz kliniczny ucisku na RK
A
- osłabienie mięśni
- zab. ruchowe
- zab. czucia
- zab. ukł. autonomicznego (późny objaw)
- zaburzenia zwieraczy (późny objaw, złe rokowanie)
- ból
10
Q
Zaburzenia neurologiczne częściej przy jakiej lokalizacji przerzutów w kręgosłupie?
A
Odc. piersiowy: -fizjologiczna kifoza -szerokość kanału kręgowego -unaczynienie → sprzyjają wywieraniu ucisku na RK i jego uszkodzeniu
11
Q
Obraz kliniczny ucisku na RK - osłabienie mięśni
A
- osłabienie dystalnych mięśni kończyn dolnych (niezależnie od poziomu ucisku)
- wystąpienie osłabienia proksymalnych mięśni = zaawansowanie procesu nowotworowego
12
Q
Obraz kliniczny ucisku na RK - zaburzenia ruchowe
A
uszkodzenie w RK dróg: -korowo-rdzeniowej bocznej (piramidowej) -korowo-rdzeniowej przedniej -lub komórek ruchowych w rogach przednich RK
13
Q
Obraz kliniczny ucisku na RK - zab. czucia
A
(parestezje i/lub osłabienie czucia) w obrębie kończyn dolnych, początkowo stóp
14
Q
Obraz kliniczny ucisku na RK - zab. ukł. autonomicznego
A
- impotencja,
- zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca,
- zniesienie potliwości,
- zespół Hornera
zawsze występują łącznie z innymi nieprawidłowościami, zaparcia lub nadmierne wypełnienie pęcherza mogą wyzwolić dysfunkcję autonomiczną
15
Q
Objawy ucisku na RK - ból wynika z podrażnienia…
A
okostnej, więzadeł lub otaczających struktur
16
Q
Objawy ucisku na RK - charakter bólu
A
Kostny:
- stały, tępy nad zajętym chorobowo miejscem,
- narastający w czasie,
- nasila się przy ruchu, kaszlu, pochyleniu głowy
Korzeniowy:
- ostry przeszywający promieniujący do regionów skóry i mięśni zaopatrywanych przez dany korzeń)
- w wyniku ucisku na nerwy rdzeniowe przechodzące przez otwory kręgowe,
- obszar występowania bólu =granice dermatomów
17
Q
Objawy ucisku na RK - cechy (co wyprzedza, kiedy się nasila)
A
zwykle wyprzedza na wiele tygodni (średnio o ok. 7 tygodni) lub krótkie miesiące pojawienie się deficytu neurologicznego,
jego lokalizacja koreluje z poziomem uszkodzenia,
nasila się przy ruchach zginania kręgosłupa, w pozycji leżącej i w nocy podczas snu
18
Q
Objawy ucisku na RK - przerzuty do kręg. szyjnego na poziomie C1-C2
A
- pierwszy objaw - ból w okolicy podpotylicznej i karkowej
- szeroki kanał kręgowy w tej okolicy - zaburzenia neurologiczne dotyczą tylko 11-15% pacjentów
19
Q
Objawy ucisku na RK w odc. szyjnym lub górnym piersiowym
A
- przyczyna zaburzeń czynności układu autonomicznego (zwolnienie czynności serca, ↑CTK, udar, zawał serca)
20
Q
Ucisk na RK - kiedy rozpoznanie?
A
u większości chorych (>75%) rozpoznanie jest późne [na etapie zaburzeń neurologicznych (zmiany nieodwracalne), a nie dolegliwości bólowych]
21
Q
Objawy ucisku na RK w odc. Th
A
Odcinkowy ból kończyn na skutek podrażnienia dróg rdzeniowo-wzgórzowych:
- ciągły, głęboki ból
- promieniujący do całej kończyny lub połowy ciała,
- niezależny od ruchu
22
Q
Diagnostyka ucisku na RK - gdy podejrzewasz przerzuty do kręgosłupa
A
- badanie przedmiotowe (w tym per rectum, neurologiczne)
- RTG
- MRI (bad. z wyboru!!)
- TK
- scyntygrafia ukł. kostnego (związki fosfonianowe znakowane technetem 99m, wysoka czułość)
23
Q
Diagnostyka ucisku na RK - RTG
A
- przeglądowe zdjęcia RTG kręgosłupa w 2 projekcjach: tylno-przedniej (p-a) oraz bocznej
- radiologiczny objaw masy patologicznej: obecność zmian destrukcyjnych w kręgach, deformacje oraz zatarcie obrysu kręgów
- zmiany radiologiczne w kręgach są widoczne? → zniszczenie >50% masy kostnej
24
Q
Diagnostyka ucisku na RK - MRI
A
wysoka czułość 93% i swoistość 97%, uwidacznia zmiany > 3mm
- sekwencja T1-zależna: masy patologiczne zewnątrzoponowe, ucisk na worek oponowy i rdzeń kręgowy,
- sekwencja T2-zależna: zmiany wewnątrzoponowe, przestrzeń podpajęczynówko
25
Diagnostyka ucisku na RK - TK
-pomocne w identyfikacji ognisk przerzutowych w kręgosłupie,
-ocenie destrukcji masy kostnej, stabilności kręgosłupa i rozległości zmian w zakresie struktur kostnych,
-spiralna
wielorzędowa TK z możliwością rekonstrukcji 3D badanego odcinka kręgosłupa (alternatywa u chorych z przeciwwskazaniami do MRI)
- badanie pozwala na ocenę zagrożenia nieodwracalnym złamaniem kompresyjnym trzonu kręgowego (niestabilność kręgosłupa, ucisk struktur nerwowych i naczyniowych kanału kręgowego)
26
Diagnostyka ucisku na RK - scyntygrafia ukł. kostnego
związki fosfonianowe znakowane technetem 99m, wysoka czułość
27
Leczenie paliatywne chorych z przerzutowymi zmianami w kręgosłupie - jaki stopień zaawansowania, przeżycie, leczenie
IV - najwyższy stopień zaawansowania nowotworu
5-letnie przeżycie <5% chorych
Leczenie paliatywne
28
Leczenie paliatywne chorych z przerzutami w kręgosłupie - opcje
```
Deksametazon
RTH (metoda z wyboru)
Chirurgiczne
Wertebroplastyka
CTH i HTH
```
29
Leczenie paliatywne chorych z przerzutami w kręgosłupie - deksametazon
- rekomendowany gdy są objawowe przerzuty do mózgu
- nie ma efektu mineralokortykoidowego
- brak standardów podawania (10-100 mg i.v. co 6h, ze stopniową redukcją dawki 4-24mg+IPP)
30
Leczenie paliatywne chorych z przerzutami w kręgosłupie - RTH - cel
- metoda z wyboru
| - cel: zachowanie/poprawa funkcji neurologicznej, poprawa kontroli bólu, zachowanie stabilności kręgosłupa
31
Leczenie paliatywne chorych z przerzutami w kręgosłupie - RTH - schematy
2 schematy:
- poj. dawka 8 Gy
- całkowita dawka 20 Gy w 5 frakcjach
Do 12mcy po RTH nie ma różnic między grupami
>12mcy po: większy odsetek wznów w grupie leczonych mniejszą dawką;
Więc: krótki spodziewany okres przeżycia? → poj. dawka 8Gy
Dłuższe spodziewane przeżycia? → 20Gy w 5fr
32
Leczenie paliatywne chorych z przerzutami w kręgosłupie - chirurgiczne
Miejscowe lub rozległe wycięcie zmiany naciekowej z marginesem onkologicznym
Radykalny zabieg wycięcia zmiany przerzutowej (dekompresja struktur nerwowych i naczyniowych kanału kręgowego ze stabilizacją wewnętrzną):
- szeroka laminektomia -guzy tylne lub tylnoboczne,
- resekcja kręgu = korporektomia -guzy przednie,
- stabilizacja kręgosłupa
Paliatywne leczenie operacyjne z uwolnieniem z ucisku struktur nerwowych celem poprawy jakości życia
33
Leczenie paliatywne chorych z przerzutami w kręgosłupie - wertebroplastyka
Polimetakrylan metylu podawany do trzonu pod dużym ciśnieniem lub po wytworzeniu loży dla cementu i odtworzeniu wysokości kręgu po wprowadzeniu do jego trzonu cewnika z rozprężalnym balonem
34
Leczenie paliatywne chorych z przerzutami w kręgosłupie - CTH i HTH
leczenie mscowe i systemowe wybranych neo
35
Leczenie paliatywne chorych z przerzutami w kręgosłupie - wybór metody na podstawie...
Prognozowany czas przeżycia <6mcy → leczenie zachowawcze, nie operować
>6mcy → leczenie operacyjne paliatywne (uwolnienie z ucisku struktur nerwowych)
>12mcy → operacyjne leczenie radykalne (usunięcie radykalne zmian naciekowych z odtworzeniem stabilności kręgosłupa)
36
Przerzuty do mózgu - epidemiologia
- najczęstsze powikłanie neurologiczne w rozsianej ch. nowotworowej
- dot. 20-40% dorosłych
- 60% przerzutów do mózgu dot. pacjentów w wieku 50-70lat
- przerzuty 10x częściej niż neo pierwotne u dorosłych
37
Przerzuty do mózgu - najczęstszy przebieg...
bezobjawowy (60%)
rozpoznawane są przypadkowo lub w badaniu pośmiertnym (badania autopsyjne ujawniają takie ogniska u co czwartej osoby zmarłej z powodu nowotworu złośliwego)
38
Co często przerzutuje do mózgu?
Rak płuca (drobnokomórkowy i gruczolakorak), rak piersi, nerki, czerniak złośliwy, gruczolakorak j. grubego
(u młodszych mięsaki, guzy zarodkowe)
39
Co rzadko przerzutuje do OUN?
rak stercza, macicy, jajnika, inne nowotwory przewodu pokarmowego, nabłonkowe skóry
40
Nowotworowe zajęcie OMR - jakie neo?
Neo lite: (rak piersi, płuca, żołądka, czerniaka)
Układowe, krwiopochodne (białaczki i chłoniaki)
(rozsiew neo do przestrzeni podpajęczynówkowej)
41
Co daje mnogie a co pojedyncze przerzuty do OUN?
Mnogie przerzuty: rak płuca, czerniak;
| Pojedyncze przerzuty: rak jelita grubego, nerki, piersi
42
Średni czas przeżycia chorych nieleczonych z przerzutami do OUN
4-6tyg
43
Najczęstsza lokalizacja przerzutów do OUN
- półkule mózgu (80%), szczególnie na granicy istoty białej i szarej,
- móżdżek (10-15%)
- pień mózgu (1–3%)
44
Kiedy przerzuty do mózgu mogą dać nagłe objawy / szybką ewolucję zaburzeń neurologicznych?
krwawienie do guza, napad drgawkowy, naciekanie lub ucisk naczynia tętniczego oraz udar spowodowany zatorem z komórek nowotworu
45
Objawy przerzutów do mózgu
- objawy nieswoiste związane z nadciśnieniem śródczaszkowym
- Objawy ogniskowe
- Zaburzenia kognitywne (60-70%)
- Bóle głowy (40-50%)
- Deficyt neurologiczny (40-50%)
- Napady ogniskowe (20%)
- Nudności i wymioty (20%)
- Ataksja
46
Bóle głowy przy przerzutach do OUN
częściej u pacjentów z mnogimi przerzutami w tylnej jamie czaszki, nasilają się przy zmianie pozycji lub podczas wysiłku
47
Diagnostyka przerzutów do mózgu
- wywiad (też od członków rodziny), bad. przedmiotowe
- diagnostyka obrazowa (zwykle wystarcza TK z kontrastem)
- MRI z kontrastem (pokaże drobne ogniska przerzutowe, których w TK nie widać)
48
Kiedy wykonać MRI (przerzuty do mózgu)
- jeżeli obraz kliniczny przemawia za zmianami przerzutowymi do mózgu, a nie uwidoczniono ich w badaniu TK
- jeżeli liczba ognisk przerzutowych ma wpływ na sposób leczenia
- w sytuacji podejrzenia przerzutów do opon
49
Co pokaże MRI T1 i T2 w przerzutach do mózgu?
- T1 – pozwalają na ocenę guza oraz jego wysycenie po podaniu kontrastu,
- T2 oceniają przestrzenie płynowe oraz obrzęk
50
U ilu % z przerzutami do OUN nie znamy pierwotnej lok. nowotworu
u 30%
51
Poszukiwanie ogniska pierwotnego przy przerzutach do OUN - jak?
- TK KP, brzuch, miednica
- CEA, funkcja wątroby, badanie skóry pod kątem czerniaka, gruczołu tarczowego w poszukiwaniu guza
-jak negatywne: scyntygrafia kości, mammografia, bad, endoskopowe GOPP lub DOPP
52
Diagnostyka źródła przerzutów do mózgu najczęściej doprowadza do rozpoznania:
raka płuca (szczeg. drobnokomórkowego)
| lub czerniaka
53
Postępowanie w przerzutach do mózgu
- leczenie objawowe farmakologiczne (deksametazon, 20% mannitol; rozważyć p/padaczkowe gdy napady padaczkowe)
- leczenie chirurgiczne
- RTH
54
Leczenie przerzutów do mózgu - deksametazon - mechanizm działania
- nie ma ef. mineralokortykoidowego
- mechanizm działania: genomowy (wpływ na transkrypcję i translację genów kodujących mediatory procesu zapalnego)
- pozagenomowy (wpływ na kanały jonowe, aktywacja wielu szlaków sygnałowych kinaz, potencjalizacja działania NA)
w pierwszej kolejności ujawnia się działanie pozagenomowe, szczególnie przy dużych dawkach leku, które wzmocnione jest genomowym efektem występującym w dalszej kolejności
55
Leczenie przerzutów do mózgu - deksametazon - u jakich pacjentów jakie dawki
- bezobjawowi - nie mają korzyści
- umiarkowane objawy: 4-8mg/d
- objawy ostre i niebezpieczeństwo wgłobienia: >16mg/d (24-100)
56
Leczenie przerzutów do mózgu - deksametazon u pacjentów zakw. do RTH mózgowia
powinni rozpocząć przyjmowanie leku 48h przed rozpoczęciem RTH,
w drugim tygodniu po radioterapii dawkę deksametazonu można stopniowo redukować: o 2–4 mg co 5 dni, aż do całkowitego odstawienia w ciągu 2-4 tygodni
57
Leczenie przerzutów do mózgu - deksametazon - co gdy po całkowitym odstawieniu nawrócą objawy?
ponownie deksametazon 16mg
58
Leczenie przerzutów do mózgu - 20% mannitol - mechanizm
- osmotycznie czynny (więc by działał musi być zachowana struktura i funkcja BBB)
- efekt po 15-30minutach (ustabilizowanie się gradientu osmotycznego między krwią i mózgiem; woda przenika przez BBB do krwi o wyższej osmolarności)
- mechanizm reologiczny ↓ICP w ciągu kilku minut po podaniu (ale musi być zachowana autoregulacja)
- efekt terapeutyczny od 90minut do 6h
59
Leczenie przerzutów do mózgu - 20% mannitol - dawkowanie
0,25-0,5g/kg m.c./i.v. w ciągu 20 min.; można powt. co 6h
60
Leczenie przerzutów do mózgu - 20% mannitol - kiedy nie stosować?
guzy z cechami ukrwotocznienia
61
Leczenie chirurgiczne przerzutów do mózgu - jakie 2 wartości ma?
wartość diagnostyczna (wątpliwości co do charakteru stwierdzanych badaniami obrazowymi zmian) i terapeutyczna w przypadku przerzutów spełniających warunek dostępności i resekcyjności
62
Leczenie chirurgiczne przerzutów do mózgu - kto się kwalifikuje
chorzy z pojedynczymi lub nielicznymi ogniskami przerzutowymi, dostępnymi z jednego dojścia operacyjnego lub jeżeli jeden z nich powoduje wyraźne objawy neurologiczne, bez dużego ryzyka powikłań
63
Leczenie chirurgiczne przerzutów do mózgu - kto odnosi największą korzyść?
pacjenci < 60 rż., w dobrym stanie klinicznym, z wyleczonym ogniskiem pierwotnym lub stabilną pierwotną chorobą nowotworową, bez przerzutów poza OUN
64
Leczenie chirurgiczne przerzutów do mózgu - czas przeżycia po
: 8 miesięcy (różni się w zależności od typu nowotworu),
| w raku piersi, płuca i nerki: około rok
65
Leczenie chirurgiczne przerzutów do mózgu - powikłania
krwawienie śródczaszkowe, zakażenia rany pooperacyjnej, powikłania zakrzepowo-zatorowe (zatorowość płucna), nasilenie deficytu neurologicznego,
śmiertelność okołooperacyjna wynosi 1–7%
66
RTH całego mózgu w leczeniu przerzutów do mózgu - dla kogo?
- u pacjentów z licznymi przerzutami śródczaszkowymi,
- z objawami dużej dynamiki wzrostu guza lub guzów przerzutowych,
- w przypadku krótkiego czasu od rozpoznania choroby nowotworowej do ujawnienia przerzutu,
- w leczeniu uzupełniającym po zabiegach chirurgicznych
67
RTH całego mózgu w leczeniu przerzutów do mózgu - czy może być samodzielną metodą? Jakie dawki?
Tak, 30 Gy w 10frakcjach lub 20Gy w 5fr
68
RTH całego mózgu w leczeniu przerzutów do mózgu - poprawa u ilu i kiedy
u około 50% pacjentów poprawa neurologiczna po okresie 1–2 tygodni od napromieniania (utrzymuje się przez okres od 2-4 miesięcy)
69
RTH całego mózgu w leczeniu przerzutów do mózgu - kiedy można rozważyć ponowną RTH? Kto odniesie korzyść?
- gdy nawrot przerzutu(ów) do mózgu wcześniej napromienianych
- radiochirurgia lub WBRT
- korzyść odnoszą chorzy w dobrym stanie ogólnym, u których początkowe napromienianie przeprowadzono około pół roku wcześniej, uzyskując kliniczną i radiologiczną odpowiedź
70
Leczenie przerzutów do mózgu - stereotaktyczna radiochirurgia - wskazania
pojedyncze zmiany przerzutowe (< 3cm), także nawrotowe, zlokalizowane w głębokich strukturach mózgu
71
Leczenie przerzutów do mózgu - stereotaktyczna radiochirurgia - jakie dawki
jednorazowo duża dawka promieniowania od kilkunastu do 25 Gy, a napromieniany obszar ograniczony jest do guza nowotworowego z minimalnym marginesem tkanek zdrowych
72
Leczenie przerzutów do mózgu - stereotaktyczna radiochirurgia - czy może zastąpić operacyjną resekcję
Może, skojarzenie radiochirurgii z napromienianiem całego mózgu poprawia wyniki wyleczeń miejscowych i wydłuża przeżycie do 12mcy
73
Leczenie przerzutów do mózgu - brachyterapia - jak wygląda?
metoda z wykorzystaniem źródła promieniotwórczego (implanty stałe z jodu 125 lub czasowe z irydu 192), wprowadzane bezpośrednio do guza dzięki wykorzystaniu technik stereotaktycznych
74
Leczenie przerzutów do mózgu - brachyterapia - kiedy?
pojedyncze przerzuty mózgu, zmiana o maksymalnej średnicy < 5 cm, położona nadnamiotowo, nieprzekraczająca linii środkowej i nienaciekająca układu komorowego, ciała modzelowatego i pnia mózgu
75
Profilaktyczne napromienianie mózgu - u kogo?
metoda rekomendowana u chorych z rakiem drobnokomórkowym płuca:
- w stadium choroby ograniczonej,
- w stadium choroby rozległej po uzyskaniu całkowitej lub prawie całkowitej remisji po chemioterapii,
może być rozważana u pacjentów ze znaczną częściową odpowiedzią na leczenie systemowe
76
Leczenie przerzutów do mózgu - CTH - jakie nowotwory?
chemiowrażliwe (np. drobnokomórkowy rak płuca, rak piersi, nowotwory zarodkowe, rak kosmówki)
77
Leczenie przerzutów do mózgu - CTH - co jest trudnego w tej metodzie?
- ograniczona penetracja cytostatyków przez BBB
| - pierwotna i nabyta chemiooporność komórek neo
78
Leczenie przerzutów do mózgu - CTH - co jest stosowane?
Inhibitory czynnika wzrostu śródbłonka naczyń VEGF (główny mediator angiogenezy):
- lek celowany w terapii potrójnie negatywnego raka piersi: bevacizumab - rekombinowane, humanizowane przeciwciało monoklonalne klasy IgG1
- hamowanie angiogenezy: cediranib i sunitinib blokujące aktywność kinazową receptorów VGFR1-3
79
Hiperkalcemia (stany nagłe w med. paliatywnej) - częstość
-najczęstsze zab. metaboliczne w nowotworach
5-10% ogólna populacja chorych na neo złośliwe
30-40% chorych z zaawansowaną ch. nowotworową
30-100% chorych ze szpiczakiem
20% jako z. paranowotworowy
80
Hiperkalcemia (stany nagłe w med. paliatywnej) a przeżycie
niekorzystny czynnik prognostyczny i może prowadzić w krótkim czasie do wcześniejszej śmierci niezależnie od stopnia zaawansowania choroby nowotworowej (średni czas przeżycia wynosi 30-90 dni)
81
Hiperkalcemia (stany nagłe w med. paliatywnej) - w jakich neo?
Najczęściej:
- Szpiczak mnogi,
- ChłoniakT-komórkowy
- Rak piersi,
- Niedrobnokomórkowy rak płuc
- Rak nerki
Rzadziej:
- Rak prostaty
- Drobnokomórkowy rak płuca
82
Hiperkalcemia (stany nagłe w med. paliatywnej) - patomechanizm
humoralny (60-80%) –uwalnianie przez guz białka o budowie podobnej do PTH (PTH-like, IL1, IL6< TNF)
- osteolityczny(20%) -lokalna osteoliza
- forma mieszana
- inne czynniki: hormonoterapia monoterapia, tiazydy, nadmierna podaż Ca, Vit. D i A, tamoksyfen
83
Hiperkalcemia (stany nagłe w med. paliatywnej) - podział
Hiperkalcemia w zal. od stężenia wapnia w surowicy:
1) łagodna (2,75–3,00 mmol/l)
2) umiarkowana (3,00–3,75 mmol/l)
3) ciężka (>3,75 mmol/l).
(lepszy wskaźnik to stęż. wapnia zjonizowanego w surowicy)
84
Hiperkalcemia (stany nagłe w med. paliatywnej) - objawy
- ogólne
- z p.pok.
- neurologiczne
- kardiologiczne
85
Hiperkalcemia (stany nagłe w med. paliatywnej) - objawy ogólne
odwodnienie, polidypsja, poliuria, świąd
86
Hiperkalcemia (stany nagłe w med. paliatywnej) - objawy z p.pok.
↓ apetytu, masy ciała, nudności, wymioty, zaparcia, żółtaczka, niedrożność
87
Hiperkalcemia (stany nagłe w med. paliatywnej) - objawy neurologiczne
osłabienie, senność, męczliwość mięśni, majaczenie, napad padaczkowy
88
Hiperkalcemia (stany nagłe w med. paliatywnej) - objawy kardiologiczne
bradykardia, arytmie, asystolia, wydł.PQ, skrócenie QT, zwiększona wrażliwość na naparstnicę
89
Hiperkalcemia (stany nagłe w med. paliatywnej) - stężenie wapnia a objawy
Wystąpienie objawów nie koreluje z wartością stężenia wapnia w surowicy, natomiast na symptomatologię może mieć wpływ szybkość narastania stężenia wapnia.
90
Hiperkalcemia (stany nagłe w med. paliatywnej) - przełom hiperkalcemiczny
Stan ciężkiej hiperkalcemii (>3.75mmol/l) z towarzyszącymi objawami:
- zaburzenia świadomości
- nudności i wymioty
- bóle brzucha
- zaburzenia rytmu serca
- wielomocz
- odwodnienie
91
Hiperkalcemia (stany nagłe w med. paliatywnej) - diagnostyka
Rozpoznanie: badanie biochemiczne surowicy krwi (Ca całkowity, Ca zjonizowany, albuminy)
U osób z hipoalbuminemią niskie stężenie wapnia całkowitego w surowicy wymaga korekty – obliczenia poziomu wapnia skorygowanego
92
Hiperkalcemia (stany nagłe w med. paliatywnej) - wapń skorygowany
```
Wzór:
Ca skorygowany (mmol/l) = Ca(mmol/l)oznaczony + 0.02 x (40- stężenie albumin (g/dl)
```
93
Hiperkalcemia (stany nagłe w med. paliatywnej) - jak zmienia się stężenie Ca w zal. od stężenia albumin?
Zmiana stężenia albumin o 1g/dl powoduje zmianę stężenia wapnia całkowitego o 0,8mg/dl (czyli o 0,2 mmol/l)
lub ↓albuminemii o każde 10g/l poniżej 40g/l zmniejsza stężenie wapnia całkowitego o 0.2mmol/l
94
Hiperkalcemia (stany nagłe w med. paliatywnej) - u kogo nie obliczać wapnia skorygowanego?
- u pacjentów z zaburzeniami składu białek osocza (np.gammapatie),
- zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej,
- podczas stosowania płynów infuzyjnych zawierających cytryniany i dekstrozę
95
Hiperkalcemia (stany nagłe w med. paliatywnej) - leczenie
- dieta, nawadnianie
- diuretyki pętlowe
- GKS
- kalcytonina
- bisfosfoniany
- hemodializa
96
Hiperkalcemia (stany nagłe w med. paliatywnej) - leczenie dietą
- eliminacja pokarmów zawierających pokarmy zawierające dużą ilość wapnia np. pokarmy mleczne,
- odstawienie preparatów zawierających wapń, tiazydów, witamin z grup D i A
- nawadnianie: droga i ilość dostarczanych płynów są uzależnione od stanu klinicznego pacjenta,
- pacjenci bez klinicznych cech odwodnienia, leczeni ambulatoryjnie mogą przyjmować doustnie płyny (woda) od 2-4 l/24h
97
Hiperkalcemia (stany nagłe w med. paliatywnej) - leczenie chorych odwodnionych
-nawadnianie i.v. (najlepiej 0,9% NaCl),
-początkowo 2-4 litrów/24h z redukcją płynów w ciągu 48 godz + wyrównywanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej
(Na pobudza wydalanie Ca przez nerki, przeciwdziała wzrostowi reabsorpcji Ca w kanalikach nerkowych)
98
Hiperkalcemia (stany nagłe w med. paliatywnej) - bisfosfoniany - dział. niepożądane
uszkodzenie szpiku, szczególnie przy towarzyszącej niewydolności nerek
99
Z. żyły gł. górnej - co to?
zespół objawów wynikający z utrudnienia lub zamknięcia przepływu krwi przez żyłę główną górną
stan zagrożenia życia, który może prowadzić do groźnych dla życia powikłań (obrzęk mózgu lub krtani)
100
Z. żyły gł. górnej - etiologia
- nowotwory złośliwe 90-95%
- przyczyny nienowotworowe 10-15%; łagodne guzy śródpiersia, swoiste zapalenie śródpiersia (gruźlica, sarkoidoza, tętniak części wstępującej aorty, zakrzepica)
- u 10% pacjentów z rakiem drobnokomórkowym płuca i 2% pacjentów z rakiem niedrobnokomórkowym płuca ZŻGG jest pierwszym objawem choroby nowotworowej
101
Z. żyły gł. górnej - patofizjologia, lokalizacja
Lokalizacja żyły: P górne śródpiersie w bezpośrednim sąsiedztwie prawego oskrzela głównego i ww. chłonnych śródpiersia
- Naczynie podatne na ucisk (lokalizacja, wiotkość ściany, niskie ciśnienie wewnątrz naczynia)
- Zablokowanie przepływu krwi przez żyłę próżną górną (ucisk rosnącego guza na ściany naczynia, bezpośrednie naciekanie ściany i światła żyły z towarzyszącą zakrzepicą) → wzrost ciśnienia w żyłach szyjnych do 30-40mmHg (ZŻPG)
102
Z. żyły gł. górnej - przebieg
- najczęściej przewlekły, a główną przyczyną wystąpienia objawów jest ucisk z zewnątrz (powolny rozwój) → objawy przez długi czas mogą być bardzo skąpe lub niezauważalne
- U 40% pacjentów objawy narastają szybko (<3tygodni)
- Stan bezpośredniego zagrożenia życia (obrzęk mózgu i krtani) → pilna interwencja
103
Z. żyły gł. górnej - objawy
- naczyniopochodne
| - objawy towarzyszące
104
Z. żyły gł. górnej - objawy naczyniopochodne
zmiany ciśnienia krwi > miejsca ucisku ŻGG (↑ ciśnienia wynika z utrudnionego odpływu krwi żylnej do serca), nasilenie objawów zależy od stopnia ograniczenia światła naczynia żylnego
- obrzęk twarzy i KKGG
- poszerzenie żył powierzchownych szyi oraz klatki piersiowej
- sinica
- wytrzeszcz
- powiększenie węzłów chłonnych nadobojczykowych po stronie prawej,
- dodatni objaw Pembertona (zaczerwienienie twarzy, uwidocznienie żył powierzchownych po uniesieniu rąk powyżej głowy)
105
Z. żyły gł. górnej - objawy towarzyszące
następstwo ucisku okolicznych narządów przez masę uciskającą ŻGG:
- Stridor
- Duszność
- Zaburzenia połykania
- Chrypka
106
Z. żyły gł. górnej - rozpoznanie
objawy kliniczne, badania dodatkowe
107
Z. żyły gł. górnej - diagnostyka
- RTG KP
- TK/MRI: w diagnostyce różnicowej zmian neo, urazów i zakrzepicy
- USG tarczycy (gdy podejrzenie zmiany wyw. się z tarczycy)
- USG ż. gł. górnej (ocena wydolności zastawki ż. szyjnej i dynamiki narastania skrzepliny)
- gdy konieczność: BACC, bronchoskopia, mediastinoskopia
108
Z. żyły gł. górnej - RTG KP
poszerzenie górnego śródpiersia, wysięk opłucnowy lub naciek nowotworowy płuc, u większości chorych obraz radiologiczny może być praktycznie prawidłowy mimo istnienia patologii
109
Z. żyły gł. górnej - leczenie objawowe
ograniczenie podaży płynów, kontrola elektrolitów i białka w surowicy, diuretyki pętlowe, kortykosteroidy do 24mg/dobę pod osłoną żołądka, właściwe ułożenie
110
Z. żyły gł. górnej - leczenie przy współistnieniu zakrzepicy
- heparyna drobnocząsteczkowa (LMWH, low-molecular-weight heparin):
np. .Enoksaparyna —1 mg/kg mc. s.c. co 12h lub 1,5 mg/kg mc. s.c. co 24 h (maks. dawka dobowa 180 mg)
-lub heparyna niefrakcjonowana (UFH, unfractionated heparin)
111
Z. żyły gł. górnej - leczenie objawowe
ograniczenie podaży płynów, kontrola elektrolitów i białka w surowicy, diuretyki pętlowe, kortykosteroidy do 24mg/dobę pod osłoną żołądka, właściwe ułożenie
112
Z. żyły gł. górnej - radioterapia
-najczęstsza metoda leczenia ZŻPG (metoda z wyboru w raku niedrobnokomórkowym
płuca),
-u chorych z przeciwwskazaniami do chemioterapii,
-z nowotworami o niewielkiej chemiowrażliwości
-w przypadkach pilnych z objawami zagrażającymi życiu (niewydolność oddechowa)
Cel radioterapii: szybkie ↓masy guza, ograniczenie ucisku masy patologicznej → redukcja objawów
113
Z. żyły gł. górnej - chemioterapia
leczenie z wyboru w nowotworach chemiowrażliwych (rak drobnokomórkowy płuca, chłoniaki, ziarnica złośliwa)
114
Z. żyły gł. górnej - leczenie chirurgiczne
w większości zabiegi paliatywne: pomost naczyniowy między sercem (uszko prawe) a jedną z żył dorzecza ŻGG: ż. ramienno-głowową, ż szyjną wewn.)
Ewentualnie protezowanie ŻGG, stentowanie naczynia, rekonstrukcja spływu żylnego przy użyciu spiralnej protezy goreteksowej lub wykonanej z autogennej żyły chorego z implantacją stentu
115
Z. żyły gł. górnej - leczenie
- objawowe
- heparyna gdy zakrzepica
- RTH
- CTH
- chirurgiczne
116
Z. żyły gł. górnej - leczenie
- objawowe
- heparyna gdy zakrzepica
- RTH
- CTH
- chirurgiczne
117
Z. żyły gł. górnej - od czego zależy wdrożenie leczenia?
stanu ogólnego chorego, rozpoznania choroby oraz stopnia nasilenia objawów, rokowania i preferencji choreg
118
Z. żyły gł. górnej - rokowanie
u większości z neo złośliwym - złe, średnie przeżycie 7-8mcy
- z. objawów w przebiegu neo KP: przeżycie <5mcy
- lepsze rokowanie u chorych, u których wyst. tego zespołu jest pierwszym sygnałem obecności nowotworu
119
Z. żyły gł. górnej w raku drobnokomórkowym płuca - u ilu %?
40% chorych
120
Z. żyły gł. górnej w raku drobnokomórkowym płuca - leczenie, efekt
CTH wielolekowa z wyboru; efekt:
- ograniczenie masy guza
- ↓ucisku naczynia
- udrożnienie światła ż. w przypadku naciekania jej ściany
Brak odpowiedzi po 2 kursach CTH → RTH
Nawrót po CTH → RTH lub CTH II rzutu
121
Z. żyły gł. górnej w raku niedrobnokomórkowym płuca - u ilu %?
3-8% chorych
122
Z. żyły gł. górnej w raku niedrobnokomórkowym płuca - leczenie, efekt
RTH z wyboru, jak najszybciej, frakcjonowanie konwencjonalnie
- RTH ok. śródpiersia - 5 frakcji po 4Gy na pole śródpiersiowe
- remisja 90%
- korzystny efekt u większości po 3-4 dniach od rozpoczęcia leczenia, ↓masy guza i ucisku naczynia
- u części chorych nawrót zwężenia ŻGG
123
Wczesne powikłania RTH w z.ż.głównej górnej
u 1/3 pacjentów w trakcie leczenia
- popromienne zapalenie błony śluzowej przełyku (dysfagia),
- popromienne zapalenie płuc,
- zaczerwienienie skóry
124
Późne powikłania RTH w z.ż.głównej górnej
- zwłóknienie płuc,
- przełyk (stenoza, owrzodzenie, zwłóknienie),
- serce (wysiękowe zapalenie osierdzia, zwłóknienie wsierdzia, miopatia),
- rdzeń kręgowy (przejściowa miopatia)
