Paliatywna - p.pok. Flashcards
(185 cards)
1
Q
Zapalenie jamy ustnej - przyczyny
A
• Leczenie:
- CTH – 80% chorych, głównie: 5-FU, doksorubicyna, metotreksat,
- RTH – ok 60% chorych, zwłaszcza w dawce >5 Gy
- niewystarczająca higiena jamy ustnej, infekcje, suchość w ustach, zmniejszenie odporności
- Stan zapalny predysponuje do nadkażeń bakteryjnych i grzybiczych
2
Q
Zapalenie jamy ustnej - objawy
A
- pieczenie, ból i problemy z przełykaniem,
- rozlany rumień, owrzodzenie,
- tworzenie się błon rzekomych,
- kserostomia,
- zaburzenia smaku
Powyższe objawy utrudniają przełykanie i mowę, doprowadzają do odwodnienia i wyniszczenia.
3
Q
Zapalenie jamy ustnej - profilaktyka
A
- Unikanie czynników wysuszających i uszkadzających śluzówkę
- Pielęgnacja jamy ustnej, zębów, i protez (higiena i ochrona przed próchnicą, używanie miękkich szczoteczek, czyszczenie protez zębowych oraz zdejmowanie ich na noc); ¼ tbl musującej wit. C na język
- specyficzna w trakcie RTH i CTH
4
Q
Zapalenie jamy ustnej - leczenie
A
- Powolne ssanie kostek lodu, sorbetu, zamrożonych kawałków ananasa
- Dieta
- Roztwory do płukania
- Leczenie przeciwinfekcyjne miejscowe i systemowe
- Leczenie przeciwbólowe
5
Q
Zapalenie jamy ustnej - profilaktyka w trakcie RTH i CTH
A
- płukanie benzydaminą, sukralfatem,
- krioterapia jamy ustnej (kostki lodu),
- amifostyna (związek tiolowy, chroni komórki poprzez usuwanie wolnych rodników),
- palifermina (ludzki czynnik wzrostu keratynocytów)
6
Q
Zapalenie jamy ustnej - leczenie - dieta
A
pokarmy miękkie, wilgotne, miksowane (kremy, lody),
unikanie pokarmów kwaśnych, ostrych, drażniących,
7
Q
Zapalenie jamy ustnej - leczenie - roztwory do płukania
A
przesycone roztwory jonów Ca i P do płukania jamy ustnej (np. Caphosol, Fomukal)
przeciwzapalnie chlorowodorek benzydaminy (Tantum Verde-spray 4xdziennie lub 1 tabl co 2 godziny),
chlorheksydyna 0,12-0,2% (Eludril- przeciwbakteryjny)
8
Q
Zapalenie jamy ustnej - leczenie p/infekcyjne
A
Leczenie przeciwwirusowe:
-5% acyklowir (żel Zoovirax),
-acyklowir doustnie w
dawce 200 mg 5xdz
Leczenie przeciwbakteryjne:
- Tetracyklina 0,2 g rozpuszczona w niewielkiej części wody - płukanie jamy ustnej 3xdz przez 2-3 min,
- empiryczna antybiotykoterapia (preparaty o szerokim spectrum)
Leczenie przeciwgrzybicze:
- nystatyna do pędzlowania jamy ustnej,
- mykonazol - Daktarin żel lub systemowo
9
Q
Zapalenie jamy ustnej - leczenie p/bólowe
A
analgetyki miejscowo:
- żel lub roztwór morfiny,
- NLPZ
- lidokaina w formie płukania lub sprayu
systemowo - NLPZ
10
Q
Grzybica j. ustnej - etiologia
A
Candida albicans (46-49%) Candida glabrata (18%)
11
Q
Grzybica j. ustnej - przyczyny
A
kortykosteroidy, antybiotyki, cukrzyca, u 1/3 chorych z nowotworem
12
Q
Grzybica j. ustnej - postacie kliniczne
A
Ostra drożdżyca rzekomobłoniasta Ostra drożdżyca zanikowa Przewlekła drożdżyca zanikowa Przewlekłe drożdżakowate rogowacenie (hiperplastyczne) Zapalenie kącików ust
13
Q
Grzybica j. ustnej - Ostra drożdżyca rzekomobłoniasta
A
- błony rzekome (biało-żółte naloty - pleśniawki) – łatwo usuwalne z pozostawieniem bolesnej krwawiącej powierzchni
14
Q
Grzybica j. ustnej - Ostra drożdżyca zanikowa
A
- uogólniony rumień jamy ustnej, zanik brodawek języka, zaburzenie smaku
15
Q
Grzybica j. ustnej - Przewlekła drożdżyca zanikowa
A
- związana z długotrwałym stosowaniem protez
- jasno czerwone plamy zapalnie zmienionej śluzówki pod protezą
- zaburzenie smaku
16
Q
Grzybica j. ustnej - Przewlekłe drożdżakowate rogowacenie (hiperplastyczne)
A
- przypomina leukoplakię, zwykle bezobjawowe
17
Q
Grzybica j. ustnej - Zapalenie kącików ust
A
- bolesne i krwawiące pęknięcia kącików ust
18
Q
Grzybica j. ustnej - leczenie
A
- Pielęgnacja jamy ustnej (usuwanie protez zębowych na noc, mycie i przechowywanie w suchym miejscu)
- Płukanie roztworami o lekko kwaśnym odczynie (soki owocowe, woda z cytryną)
- LEKI PRZECIWGRZYBICZE
(Uwaga! Leki p/grzybicze są inh. cytochromu P-450 3A4:
- głównie ketokonazol, itrakonazol
- zwiększają stężenie równolegle stosowanych opioidów (oksykodonu, fentanylu, metadonu)
19
Q
Grzybica jamy ustnej - leki p/grzybicze
A
✔ Nystatyna ✔ Flukonazol ✔ Ketokonazol ✔ Itrakonazol ✔ Worikonazol ✔ Kapsofungina
20
Q
Grzybica jamy ustnej - leki p/grzybicze - nystatyna
A
- zawiesina (100tys jIU/ml)
- płukanie jamy ustnej 3-4 x dziennie
- lub 1tabl. 500tys j. co 4-6h przez 7-10 dni
21
Q
Grzybica jamy ustnej - leki p/grzybicze - flukonazol
A
- 200 mg pierwszego dnia, następnie 100 mg raz dziennie przez 7-14 dni;
- lek Igo rzutu
22
Q
Grzybica jamy ustnej - leki p/grzybicze - ketokonazol
A
- 200 mg 1xdz przez 5-7 dni
- lek Igo rzutu;
- w grzybicy układowej 600 mg na dobę,
- stosowanie >10 dni zwiększa ryzyko uszkodzenia wątroby (należy stosować gdy inna terapia jest nieskuteczna)
23
Q
Grzybica jamy ustnej - leki p/grzybicze - itrakonazol
A
- tabl 100 - 200mg 1xdz
- lek I rzutu;
24
Q
Grzybica jamy ustnej - leki p/grzybicze - kapsofungina
A
- w przypadku oporności na leki azolowe (drożdżyce i aspergiloza)
25
Grzybica jamy ustnej - leki p/grzybicze - Worikonazol
- 200mg 2xdz
| – lek II rzutu w przypadku oporności C.albicans, w oparciu o antybiogram
26
Kserostomia - prawdziwa i rzekoma
Prawdziwa - zmniejszenie lub zanik wydzielania śliny -typ I - z zachowaną błoną śluzową,
-typ II - z zanikiem błony śluzowej
Kserostomia rzekoma - subiektywne odczucie suchości przy prawidłowym wydzielaniu śliny
27
Kserostomia - częstotliwość w paliatywnej
u 16% pacjentów w opiece paliatywnej, dwukrotnie częściej w ośrodkach stacjonarnych (31%),
- częściej u K i u osób starszych,
- w praktyce większość pacjentów zgłasza kserostomię na jakimś etapie schyłkowej fazy choroby
28
Ile śliny jest wytwarzane przez zdrowe osoby dziennie?
1000-1500 ml śliny dziennie, 90% przez ślinianki podżuchwowe
29
Kserostomia - przyczyny
Stan ogólny
Nowotwór
Leczenie
Inne (lęk, depresja, źle kontrolowana cukrzyca, niedoczynność tarczycy)
30
Kserostomia - przyczyny - stan ogólny
odwodnienie, gorączka, grzybica jamy ustnej, oddychanie przez usta
31
Kserostomia - przyczyny - nowotwór
owrzodzenia śluzówek, hiperkalcemia, naciek nowotworowy śluzówek
32
Kserostomia - przyczyny - leczenie
- miejscowa RTH,
- zapalenie jamy ustnej w przebiegu neutropenii,
- leki cholinolityczne (pochodne hioscyny, TLPD, miorelaksanty - tizanidyna, chlorpromazyna),
- opioidy,
- diuretyki
- tlen bez nawilżania,
33
Kserostomia - postępowanie niefarmakologiczne
- eliminacja przyczyn odwracalnych (tlen nawilżony lub przez nos, unikanie niektórych leków)
- unikanie czynników wysuszających i uszk. śluzówkę (papierosy, mocna kawa, herbata, gorące napoje, twarde pokarmy)
- pielęgnacja j.ustnej, ochrona przed próchnicą
- szklanka wody przy łóżku na noc, napoje o lekko-kwaśnym odczynie (soki, woda z cytryną)
- zwilżanie i natłuszczanie warg (pomadki)
- stymulacja wydzielania śliny (guma do żucia, wit. C do ssania)
- Powolne ssanie kostek lodu itd
34
Kserostomia - postępowanie farmakologiczne
Stymulacja wydzielania śliny (szczególnie po RTH) - pilokarpina:
- parasympatykomimetyk
- stymuluje głównie rec. muskarynowe (↑wydzielania gruczołów egzokrynnych, w tym także ślinianek)
- 2,5-5mg co 8godz p.o. (krople do oczu, zastosowanie pozarejstracyjne ”out of label”),
- skuteczność u 50%
35
Kserostomia - preparaty nawilżające
✔ Gotowe preparaty w sprayu, np. Axerosta, Topixeril; zwykle 8-10 aplikacji dziennie,
✔ Roztwory nawilżające –przesycone roztwory jonów fosforanowo-wapniowe, np.Caphosol,Fomukal,
✔ Preparaty sztucznej śliny (zawierające mucynę) np.Mucinox.
✔ Nawilżanie powietrza
✔ Dieta – pokarmy miękkie, wilgotne, owoce
36
Ślinotok - częstość, u kogo
U onkologicznych rzadko, zwykle w neo GID
| Częsty objaw u chorych z SLA
37
Ślinotok - co powoduje
znaczny dyskomfort, obniża jakość życia, utrudnia żucie, zaburza mowę, zwiększa częstość drożdżycy jamy ustnej, nadżerek okolic ust
38
Ślinotok - leczenie
✔ Butylobromek hioscyny 10mg 3-4x/dziennie
✔ Atropina
✔ RTH (1x 7.0-7.5 Gy na większą część ślinianek przyusznych i tylną część ślinianek podżuchwowych)
✔ Zabiegi:
- Iniekcje dośliniankowe toksyny botulinowej A i B pod kontrolą USG (skuteczność 6 tyg do 6 m -cy)
- Chirurgiczne usunięcie części ślinianek – rzadko stosowane
39
Czkawka - definicja
Patologiczny odruch oddechowy cechujący się mimowolnym skurczem przepony podczas nagłego wdechu przy zamkniętej głośni + związany z tym charakterystyczny dźwięk
40
Czkawka - uporczywa i niepoddająca się leczeniu (czas)
* Czkawka uporczywa - epizod napadów trwający >48h
| * Czkawka niepoddającą się leczeniu - >30 dni
41
Czkawka - patomechanizm
bodźce z zakończeń n.X, nerwów przeponowych oraz nerwów współczulnych docierają do ośrodka czkawki (prawdopodobnie zlokalizowany w substancji szarej okołowodociągowej oraz w jądrach podwzgórza).; drogi eferentne stanowi nerw przeponowy i nn dodatkowe mięśni międzyżebrowych;
odruch kończy się zamknięciem głośni
42
Czkawka - epidemiologia
w zaawansowanej chorobie nowotworowej u 1-9% pacjentów
43
Czkawka - przyczyny
* Podrażnienie n. błędnego
* Podrażnienia n. przeponowego
* OUN
* Endo i egzotoksyny
* Przyczyny psychogenne
44
Czkawka - post. niefarmakologiczne
* oddychanie do papierowej torby, wstrzymanie oddechu - hiperkapnia znosi lub zmniejsza czkawkę !!
* przełykanie kostek lodu, cukru, przełykanie lodowatej wody lub płukanie nią gardła,
* masaż podniebienia na granicy twardego i miękkiego, uciśnięcie języczka szpatułką
45
Czkawka - leczenie farmakologiczne
* Metoklopramid 10mg 3-4x dz i.v., po (≤ 5dni) – lek I rzutu
* IPP 20-40mg 1-0-0 p.o.,i.v. - lek I rzutu
* Baklofen 5-20mg 3 x dziennie p.o.,
* Gabapentyna 300 mg 3xdz
* Pregabalina 75-150 mg 2xdz
* Haloperidol 1 -2 mg s.c. lub 5-10 mg p.o.( lek I rzutu u pacjentów z niewydolnością nerek)
* Olanzapina- UWAGA: objawy niepożądane: zawroty głowy, sedacja
* Midazolam – wlew ciągły w pompie s.c. lub i.v (objaw oporny na leczenie)
46
Czy czkawka ma funkcję obronną?
Nie, prawdopodobnie to odruch szczątkowy z życia płodowego
47
Czkawka - przyczyny - podrażnienie n.X
- zapalenie błony śluzowej żołądka
- reflux żołądkowo-przełykowy
- hepatomegalia,
- gastropareza,
- zapalenie płuc, opłucnej
48
Czkawka - przyczyny - podrażnienia n. przeponowego
wole, guzy szyi, śrópiersia, naciek npl przepony
49
Czkawka - przyczyny - OUN
- guzy wewnątrzczaszkowe,
- uszkodzenie pnia mózgu,
- niewydolność krążenia podstawnego,
- uraz głowy
50
Czkawka - przyczyny - endo i egzotoksyny
- infekcje,
- posocznica,
- mocznica,
- alkohol,
- hipokalcemia, hiponatremia,
- leki: CTH, benzo
51
Nudności i wymioty - częstość
Częsty objaw w ostatnich miesiącach życia
-nudności 26%,
-wymioty 19%,
częściej u kobiet (większa wrażliwość na analgetyki opioidowe, cytostatyki, substancje chemiczne)
52
Nudności i wymioty - u których chorych?
U chorych z nowotworami:
- przewodu pokarmowego,
- narządu rodnego,
- piersi,
- układu chłonnego i krwiotwórczego
53
Nudności i wymioty - patofizjologia (5)
Wynik:
a) bezpośredniego oddziaływania bodźców emetogennych na „ośrodek wymiotny” w pniu mózgu
lub b) pośrednio poprzez bodźce płynące z kory mózgowej (zapachowe, wzrokowe, smakowe - włóknami korowo-opuszkowymi)
c) działania n.X (bodźce mechaniczne i drażniące z narządów j. brzusznej i KP),
d) aparatu przedsionkowego (zaburzenia czynności błędnika, choroba lokomocyjna)
e) z chemoreceptorowej strefy wyzwalającej CTZ (chemoreceptor trigger zone)-bodźce chemiczne (morfina)
54
Nudności i wymioty - receptory
Ośrodkowo - CTZ (chemoreceptorowa strefa wyzwalająca w rdzeniu przedłużonym):
D2, 5HT3
Ośrodek wymiotny:
Ach, H1, 5HT2, mi
Przewód pokarmowy:
5HT3, 5HT4, D2
55
Nudności i wymioty - receptory ośrodkowe (strefa chemoreceptorowa rdzenia przedłużonego) + leki
D2 (haloperidol,metoklopramid), 5HT3 (ondansetron)
56
Nudności i wymioty - receptory - ośrodek wymiotny + leki
Ach (hioscyna),
H1 (dimenhydrynat),
5HT2 (lewomepromazyna),
57
Nudności i wymioty - receptory - p.pok. + leki
5HT3 (ondansetron),
5HT4 (metoklopramid-agonista, cisaprid),
D2 (metoklopramid-
antagonista)
58
Nudności i wymioty - przyczyny
1. Psychogenne
2. Związane z chorobą nowotworową
3. Metaboliczne
4. Leczenie
59
Nudności i wymioty - przyczyny - psychogenne
lęk, „wymiotne czynniki spustowe” widok szpitala, leku, zapachy, duża porcja jedzenia
60
Nudności i wymioty - przyczyny - związane z nowotworem
cisk żołądka- guzy nadbrzusza, hepatomegalia, rak żołądka,
gastropareza (opioidy, cholinolityki),
zaparcia, niedrożność jelit, guzy OUN, kaszel, grzybica j. ustnej
61
Nudności i wymioty - przyczyny metaboliczne
hiperkalcemia!!, inne zaburzenia elektrolitowe, kwasica ketonowa
62
Nudności i wymioty - przyczyny - leczenie
CTH, RTH, opioidy, NLPZ, Fe
•. Opioidy hydrofilne (morfina, oksykodon) trudniej przenikają przez BBB → w większym stopniu
pobudzają CTZ
- w dawkach analgetycznych częściej powodują nudności i wymioty niż opioidy lipofilne
63
Postępowanie w nudnościach i wymiotach
1. Wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych
2. Leczenie przyczyn potencjalnie odwracalnych
3. Rozważyć odstawienie leków emetogennych
4. Postępowanie niefarmakologiczne w nudnościach i wymiotach w opiece paliatywnej
64
Postępowanie w nudnościach i wymiotach - Wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych
* W warunkach domowych kompoty i soki owocowe (z wyjątkiem grejpfrutowego), należy unikać czystej wody, kawy i herbaty (pogłębiają utratę jonów)
* Preparaty rehydratacyjne (np. Orsalit, Jonolit) w ilości 1 saszetka/szklankę wody (200-250 ml) małymi porcjami po każdych wymiotach
* Nawadnianie i.v. włącznie z PWE (unikać nawadniania 5% roztworem glukozy lub 0,9 % NaCl)
65
Postępowanie w nudnościach i wymiotach - Leczenie przyczyn potencjalnie odwracalnych
* drożdżyca jamy ustnej, gardła I przełyku
* gastropareza - prokinetyk!
* zaparcie stolca
* wodobrzusze
* ból , lęk
* nasilony kaszel
* hiperkalcemi
66
Postępowanie niefarmakologiczne w nudnościach i wymiotach w opiece paliatywnej
* Unikanie pozycji na plecach
* Zapobieganie aspiracji treści pokarmowej
* Właściwa pielęgnacja jamy ustnej
* Unikanie przykrych zapachów i innych czynników „spustowych”
* Unikanie dużych porcji
* Techniki relaksacyjne
67
Postępowanie w nudnościach i wymiotach - leki p/wymiotne I rzutu
1. Prokinetyki - Metoclopramid (gdy gastropareza)
2. Leki działające na CTZ (przyczyna chemiczna wymiotów - morfina, hyperkalcemia, niewydolność nerek) - Haloperidol
3. Leki rozkurczowe i antysekrecyjne (↓sekrecji jelitowej) - butylobromek hioscyny 20mg s.c (80-160mg/24h)
4. Leki hamujące ośrodek wymiotny (↑ICP, choroba lokomocyjna) - Dimenhydrynat (Aviomarin) 50-100mg 3x dz p.o
68
Postępowanie w nudnościach i wymiotach - leki p/wymiotne II rzutu
1. Prokinetyki - cisaprid 10mg 2xdz po (działania niepożądane, interakcje lekowe)
2. Szeroko-spektralne leki p/wymiotne - lewomepromazyna
3. Kortykosteroidy: deksametazon (wskazania specyficzne - objawy ucisku na rdzeń, ciasnota śródczaszkowa, niespecyficzne wymioty, duszność)
4. Antagoniści 5HT3 - setrony, wskazane w masywnym uwalnianiu serotoniny z kom. enterochromatofinowych i płytek krwi (w CTH, RTH jamy brzusznej, niedrożności p/pok., niewydolności nerek)
69
Leki prokinetyczne w wymiotach i nudnościach
metoklopramid, cisaprid, itopryd
70
Leki prokinetyczne w wymiotach i nudnościach - metoklopramid
- nie jest zalecany w leczeniu zaparcia stolca, (działa jedynie na wpust i część dna żołądka → ułatwia opróżnianie żołądka w przypadku gastroparezy, nie wpływając jednak na czynność propulsywną jelit)
71
Leki prokinetyczne w wymiotach i nudnościach - cisaprid
- antagonista 5HT4, działa na cały przewód pokarmowy (w tym jelito grube)
- tabletki 5 lub 10 mg 3xdz;
- możliwe działania niepożądane ze strony układu krążenia (bradykardia, częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes lub wydłużenie odstępu QT)
- dział. niepoż: hipokaliemia, hipomagnezemia
72
Leki prokinetyczne w wymiotach i nudnościach - itopryd
- antagonista receptorów D2,
- działanie prokinetyczne i propulsywne w całym j.cienkim i grubym;
- tabletki 50 mg 3 razy dziennie
73
Wskazania do metoklopramidu (antag. D2)
- nudności i wymioty wywołane opioidami;
- gastropareza;
- nudności i wymioty w następstwie RTH
- opóźnione wymioty po CTH,
najczęściej jest stosowany w przypadku oporności na deksametazon i aprepitant oraz nietolerancji antagonistów 5-HT3 (setrony)
74
Wskazania do haloperidolu (antag. D2)
udności i wymioty wywołane bodźcami chemicznymi (opioidy, hiperkalcemia, niewydolność nerek i wątroby)
75
Metabolizm metoklopramidu i haloperidolu (antag. D2)
Metoklopramid: metabolizowany w mniejszym stopniu przez CYP1A2, CYP2D6, wiąże się z kw. siarkowym i glukuronowym
Haloperidol: CYP3A4
76
Dawkowanie metoklopramidu i haloperidolu (antag. D2)
Metoklopramid: standardowa dawka 10-30mg/24h p.o lub i.v; terapia ≤ 5 dni
Haloperidol: 0,5-1mg 1–3xdz p.o. lub s.c.
77
Działania niepożądane metoklopramidu (antag. D2)
- senność, zmęczenie i znużenie,
- objawy pozapiramidowe (spowolnienie ruchów, drżenie, sztywność, ruchy mimowolne języka, twarzy, ust lub żuchwy, akatyzja)
- ginekomastia i mlekotok (hiperprolaktynemia)
nie jest zalecany u osób młodych oraz chorych z zaburzeniami układu pozapiramidowego
78
Działania niepożądane haloperidolu (antag. D2)
- senność,
- tachykardia,
- hypotonia,
- dystonia,
- akatyzja,
- parkinsonizm,
- zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca związanych z wydł. QT
79
Mechanizm działania metoklopramidu
antagonista rec.D2/agonista receptora 5-HT4;
| w wysokich dawkach antagonista 5-HT3
80
Mechanizm działania haloperidolu
- silne działanie p/dopaminowe (blokuje rec.D2),
- umiarkowane alfa-adrenergiczne
- słabe działanie p/cholinergiczne
81
Neuroleptyki o szerokim spektrum (nudności i wymioty) - jakie?
Olanzapina i lewomepromazyna
82
Mechanizm działania olanzapiny
- atypowy neuroleptyk,
| - działa na rec. 5-HT (2,3,6), D(1-5), muskarynowe, histaminowe (H1 - senność) oraz adrenergiczne (a1 - hipotonia)
83
Mechanizm działania lewomepromazyny
działa na receptory serotonionowe 5HT2, dopaminowe, muskarynowe, histaminow3
84
Wskazania do olanzapiny i lewomepromazyny
Olanzapina:
- profilaktyka N i W po CTH o wysokim potencjale emetogennym
- N i W występujące pomimo optymalnej profilaktyki
Lewomepromazyna:
- N i W występujące pomimo optymalnej profilaktyki
85
Metabolizm olanzapiny i lewomepromazyny
Olanzapina- CYP1A2
| Lewomepromazyna – CYP3A4 i w mniejszym stopniu CYP1A
86
Dawkowanie olanzapiny
- 5-20 mg/d,
- u osób starszych, chorych z DM2, hiperglikemią i zaburzeniami funkcji poznawczych, z niewydolnością nerek lub wątroby dawka początkowa to 5 mg/d
- Brak postaci do podawania pozajelitowego
Prewencja: 10 mg/d p.o w 1. i kolejnych 3 dniach
Nasilenie wymiotów: 2.5-5mg 2xdz p.o lub 10 mg/d przez 3 dni
87
Dawkowanie lewomepromazyny
dawka początkowa 6,125-12.5 mg/d p.o lub podskórnie wieczorem,
można zwiększyć dawkę do 25mg/d
88
Działania niepożądane olanzapiny
- suchość w ustach,
- zawroty głowy, senność,
- ↑m.c., hiperglikemia;
należy zachować ostrożność w trakcie stosowania olanzapiny w skojarzeniu z lekami wydłużającymi odstęp QT, zwłaszcza u chorych w podeszłym wieku
89
Działania niepożądane lewomepromazyny
- hipotonia ortostatyczna,
- zaburzenia orientacji, splątanie, omamy wzrokowe,
- mowa bezładna,
- drgawki
- ↑ICP
90
GKS - mechanizm działania
1. p/zapalne;
2. zwiększenie aktywności prostaglandyn w mózgu,
3. ↓przepuszczalności BBB i CTZ dla związków emetogennych oraz ↓zawartości niektórych neurotransmiterów (leu-enkefaliny i GABA) w OUN
4. zapobieganie uwalnianiu serotoniny w jelitach lub zaburzenia aktywacji rec. 5-HT3 w p.pok.,
5. wpływ na regulację osi podwzgórze-przysadka-nadnerczowe
6. ↓natężenia bólu z następowym ↓stosowania opioidów → ↓nudności i wymiotów wynikających z terapii opioidam
91
GKS - jakie stosowane w nudnościach i wymiotach?
deksametazon najczęściej, rzadziej metyloprednizolon (ale nie zatwierdzono tych leków w profilaktyce p/wymiotnej......)
92
Deksametazon w nudnościach i wymiotach - kiedy? co robi?
- lek zwiększający potencjał p/wymiotny innych antyemetyków
- powszechnie jest wykorzystywany u chorych leczonych CTH o każdym potencjale emetogennym, w zapobieganiu wczesnym i opóźnionym wymiotom spowodowanym przez CTH
93
Deksametazon w N i W - połączenie z innymi lekami
- z antag. rec. 5-HT3 stosowany jest w zapobieganiu wymiotom wczesnym
- w zapobieganiu wymiotom wczesnym i opóźnionym może być stosowany w poł. z aprepitantem, który hamując aktywność CYP3A4 pozwala na ↓dawki deksametazonu i ↑skuteczności działania p/wymiotnego
94
Deksametazon w N i W - porównanie do innych leków
-w zapobieganiu N i W wywołanym przez CTH o wysokim i średnim potencjale ma większą skuteczność niż metoklopramid, neuroleptyki, benzodiazepiny oraz antagoniści receptorów
serotoninowych
95
Dawkowanie deksametazonu w N i W
Ryzyko nudności i wymiotów - Dawka i schemat podawania deksametazonu
⮚ Wysokie wczesne - 1x20mg (12mg w skojarzeniu z NK1RA)
⮚ Wysokie opóźnione - 2x8mg przez 3-4 dni(1x8mg w skojarzeniu z NK1RA)
⮚ Średnie wczesne - 1x8mg
⮚ Średnie opóźnione - 1x8mg (lub 2x4mg) przez 2-3 dni
⮚ Niskie wczesne - 1x8mg (lub 1x4mg)
96
Antagoniści rec. 5-HT-3 - przykłady
I generacja: ondansetron, granisetron, dolasetron, ramosetron i tropisetron.
II generacja: palonosetro
97
Mechanizm działania ondansetronu
Centralny: blokowanie rec. 5-HT3 w strefie wyzwalającej w dnie komory IV
Obwodowy: blokowanie 5-HT3 w splocie śródściennym p.pok. i w zakończeniach n.X
98
Mechanizm działania palonosetronu
- antagonista receptora, silniej wiąże się z rec. 5-HT3 niż inne setrony,
- T1/2 = 40h;
99
Wskazania do stosowania antagonistów rec. 5-HT3
-skuteczne w leczeniu ostrych nudności i wymiotów.
Palonosetron: skuteczniejszy w profilaktyce NiW, szczególnie późnych w porównaniu z innymi setronami zastosowanymi przed podaniem CTH o wysokim i średnim potencjale emetogennym
Palonosetron i ondansetron mają zbliżony profil bezpieczeństwa
100
Metabolizm ondansetronu
CYP3A4, CYP2D6, CYP1A2 - jeden z nich może być zablokowany a i tak będzie git
101
Ondansetron a induktory CYP3A4
induktory CYP3A4 (fenytoina, CBZ, ryfampicyna) → ↑klirens ondansetronu, ↓stęż. w osoczu
102
Ondansetron + SSRI
SSRI ↓aktywność p/wymiotną ondansetronu
103
Ondansetron + tramadol
↓efekt analgetyczny tramadolu
104
Jak można ↑działanie p/wymiotne ondansetronu?
podając przed leczeniem i.v. 20mg deksametazonu
105
Palonosetron - łączenie z innymi lekami
można bezpiecznie łączyć z kortykosterydami i metoklopramidem
106
Dawkowanie ondansetronu
- 8 mg p.o. lub i.v., ½ –2h przed CTH o wysokim i średnim potencjale emetogennym
+8 mg po 12h lub 16 mg i.v. w 1. dniu w przypadku schematów o wysokim ryzyku NiW
- nie przekraczać dawki 16 mg przy podawaniu i.v. (ryzyko wydłużenia QT i groźnych dla życia zaburzeń rytmu serca);
- u pacjentów z niewydolnością nerek nie ma konieczności modyfikować dawki;
- w umiarkowanej i ciężkiej niewydolności wątroby redukcja dawki dobowej do 8 mg
107
Dawkowanie palonosetronu
- poj. dawka 250 μg i.v. (30 sekund), w 1. dniu cyklu CTH, na 30 minut przed podaniem;
- nie ma konieczności redukcji dawki u starszych oraz z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek
108
Zalecenia MASCC/ESMO 2016 -palonosetron
lek preferowany w zapobieganiu NiW wśród pacjentów przyjmujących CTH o średnim potencjale emetogennym
109
Działania niepożądane antagonistów rec. 5-HT3
bóle głowy, zaparcia, uczucie gorąca lub zaczerwienienie skóry, czkawka
110
Antagoniści rec. neurokininy-1 (NK1RA) w NiW - przedstawiciele
aprepitant, fosaprepitant, netupitant i rolapitant
111
Wskazania do antagonistów rec. NK-1
↓natężenie ostrych i opóźnionych NiW u chorych leczonych wysoko- i średnioemetogenną CTH
Preparat złożony zaw. netupitant + palonosetron (NEPA) wykazuje synergizm hiperaddycyjny w leczeniu NiW indukowanych wysoce emetogenną CTH
112
Metabolizm aprepitantu
- inh. CYP3A4 (netupitant też) → zmniejszyć dawkę deksametazonu o połowę
- po zakończeniu podawania leku jest łagodnym induktorem CYP3A4 i CYP2C9
113
Leki wykorzystujące podobne szlaki metabolizmu co antag. rec. NK-1
- docetaksel, paklitaksel,
- etopozyd,
- irynotekan,
- ifosfamid,
- imatinib,
- winorelbina, winkrystyna, winblastyna,
- warfaryna,
- deksametazon, metyloprednizolon,
- midazolam,
- doustne środki antykoncepcyjne
114
Interakcje antagonistów rec. NK-1
- silniejsze przy podaniu p.o. (efekt pierwszego przejścia)
- ketokonazol, itrakonazol, erytromycyna hamują CYP3A4 i potencjalnie ↑stęż. aprepitantu
-CBZ, fenytoina, ryfampicyna to induktory CYP3A4 - mogą powodować ↓stęż. aprepitantu w surowicy
115
Rolapitant a CYP3A4
nie wpływa na aktywność tego enzymu
116
Dawkowanie antag. rec. NK-1
Aprepitant:
- 125 mg p.o. w dniu 1. (1h przed CTH),
- 80 mg p.o. dzień 2. i 3.
Fosaprepitant:
-w dniu wlewu CTH: 150 mg i.v.
Netupitant:
- 300 mg p.o. w skojarzeniu z palonosetronem 0,5 mg p.o. (NEPA) — dzień 1. (1h przed CTH)
Rolapitant:
-w dniu wlewu CTH: 180mg p.o.
117
Działania niepożądane antag. rec. NK-1
bóle głowy, anoreksja, zmęczenie, biegunka, czkawka, ↑ALT i AST
118
Benzodiazepiny w NiW - mechanizm
- nasilają neurotransmisję GABA-ergiczną w RK, hipokampie, podwzgórzu, istocie czarnej, korze móżdżku i korze mózgowej;
- efekt przeciwlękowy
119
Benzodiazepiny w NiW - przykłady
alprazolam, lorazepam
120
Benzodiazepiny w NiW - wskazania
CTH wysoce emetogenna u chorych z NiW które pojawiają się przed podaniem CTH
121
Benzodiazepiny w NiW - metabolizm
Alprazolam – przez CYP3A4
| Lorazepam – metabolizowany jest na drodze glukuronidacji
122
Benzodiazepiny w NiW - dawkowanie
Alprazolam:
- 0,5-2mg p.o co 6h,
- 1. dawka wieczorem przed CTH
Lorazepam
-0,5-2 mg p.o co 6-12h,
-1. dawka wieczorem
przed CTH
123
Benzodiazepiny w NiW - działania niepożądane
senność, zawroty głowy, zaburzenia orientacji, hipotonia
124
Gabapentyna w NiW - mechanizm
- analog GABA;
- zmniejsza aktywność tachykinin, które działając na CTZ pola najdalszego indukują nudności i wymioty,
- hamuje kanał wapniowy → zmniejszenie narażenia komórek na działanie jonów wapnia i wydzielania czynników prowymiotnych
125
Gabapentyna w NiW - wskazania
prewencja i leczenie nudności i wymiotów późnych, które towarzyszą podawaniu leków cytostatycznych
126
Gabapentyna w NiW - metabolizm
nie jest metabolizowana; wydalana w postaci niezmienionej
127
Gabapentyna w NiW - dawkowanie
CTH o wysokim potencjale emetogennym:
| 3 x 300 mg/d p.o 5 dni przed CTH i 5 dni po jej zakończeniu
128
Gabapentyna w NiW - działania niepożądane
senność, uczucie zmęczenia, zawroty i bóle głowy, obrzęki obwodowe
129
Oktreotyd w NiW - mechanizm
- syntetyczny analog somatostatyny
- hamuje sekrecję żołądkowo-jelitową do p.pok,
- zwiększa wchłanianie wody i elektrolitów z jelit ,
- normalizuje czynność perystaltyczną jelit,
- zmniejsza rozciąganie jelit hamując nudności i wymioty
130
Oktreotyd w NiW - wskazania
Uporczywe, oporne na leczenie farmakologiczne wymioty
| Mechaniczna niedrożność jelit
131
Oktreotyd w NiW - metabolizm
w wątrobie, większość leku wydalana jest z kałem, tylko 32% w postaci niezmienionej z moczem
132
Oktreotyd w NiW - dawkowanie
0,05–0,1 mg w sposób frakcjonowany 2–3 razy dziennie lub w wlewie,
-dawka wstępna powinna być zwiększana w zależności od uzyskanej odpowiedzi, do dawki 0,6 mg/d (i.v lub s.c - biodostępność ok. 100%)
133
Oktreotyd w NiW - dział. niepożądane
biegunka, bóle brzucha, zaparcie, wzdęcia, ból głowy, hiperglikemia, ból w miejscu podania
134
Z. uciśniętego żołądka - co to?
Zespół objawów spowodowany przez niemożność prawidłowego wypełniania i/lub opróżniania żołądka z powodu ucisku
135
Z. uciśniętego żołądka - przyczyny
- częściowa gastrektomia (zespół małego żołądka),
| - hepatomegalia
136
Z. uciśniętego żołądka - objawy
uczucie pełności w nadbrzuszu, szybkie uczucie sytości, ból w nadbrzuszu, czkawka, zgaga, NiW
137
Z. uciśniętego żołądka - postępowanie
- rozmowa z chorym,
- właściwa dieta - posiłki małe i częste,
- leki p/wzdęciowe po posiłkach i przed snem (Espumisan, Maalox Plus),
- leki prokinetyczne (metoklopramid przed jedzeniem i snem)
!Metoklopramid zwiększa napięcie LES i przyśpiesza opróżnianie żołądkowo-dwunastnicze
138
Gastropareza - co to?
Zaburzenia w transporcie treści pokarmowej z żołądka do XII-cy bez mechanicznej niedrożności jelit
139
Gastropareza - przyczyny
- gastropareza idiopatyczna,
- stosowanie morfiny,
- zabiegi operacyjne (żołądek),
- przewlekłe zaparcia,
- cukrzyca
140
Gastropareza - leczenie
leki prokinetyczne (metoclopramid, cisaprid)
141
Niedrożność p.pok. - rodzaje
Wysoka lub niska, całkowita (ileus) lub częściowa (subileus) ,ostra lub przewlekła
142
Niedrożność p.pok. - częstotliwość
3-15% pacjentów z choroba nowotworową w każdym okresie choroby, najczęściej w fazie zaawansowane
143
Niedrożność p.pok. - przyczyny
1. -neo j.grubego, układu rodnego (rak jajnika i trzonu macicy),
- neo zlokalizowane pierwotnie poza jamą brzuszną: najczęściej rak piersi i płuca,
- zrosty, zwłóknienia, rozsiew nowotworowy do otrzewnej,
2. pseudoniedrożność - bez przeszkody mechanicznej (zespoły paranowotworowe, neuropatia cukrzycowa),
3. zaburzenia czynnościowe jelit
- spowolnienie perystaltyki (opioidy, cukrzyca),
- zaparcia- opioidy, cholinolityki, leki p/zakrzepowe
144
Niedrożność p.pok. - objawy
bóle brzucha ( głównie kolkowe), nudności i/lub wymioty, zatrzymanie gazów i stolca, rozdęcie brzucha
145
Niedrożność p.pok. - rozpoznanie
1. Zatrzymanie stolca
2. Ból brzucha
3. Wymioty
4. Nudności - zwykle uporczywe
5. Odwodnienie
6. Potwierdzenie radiologiczne (poziomy płynów w RTG, CT)
146
Niedrożność p.pok. - rozpoznanie - Zatrzymanie stolca
* Pusta bańka odbytnicy
| * Paradoksalna biegunka – nagromadzony płyn ucieka przez przeszkodę uformowaną przez kamienie kałowe (gł. jelito grube)
147
Niedrożność p.pok. - rozpoznanie - Ból brzucha
* Kolkowy – „obkurczenie” jelita na zalegających masach
| * Rozlany – „rozciągnięcie” jelita, ucisk, hepatomegalia
148
Niedrożność p.pok. - rozpoznanie - Wymioty
* Wysoka niedrożność (żołądek –jelito czcze) – wczesne i obfite
* Niska (jelito grube) – późne
149
Niedrożność p.pok. - leczenie ogólnie
Zachowawcze
Zabiegowe
Odbarczanie żołądka i prox. odcinka j.grubego (sonda nosowo-żołądkowa → odsysanie treści żołądkowej + wyrównywanie niedoborów wodno-elektrolitowych)
Farmakologiczne
150
Niedrożność p.pok. - leczenie operacyjne
Większość pacjentów w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej nie kwalifikuje się do leczenia operacyjnego (zły stan ogólny, prognozowany czas przeżycia krótki, wysoka śmiertelność - 40% w ciągu 30 dni po operacji, wysoki odsetek pooperacyjnych powikłań – do 90%)
Metody - usunięcie przyczyny, zespolenie omijające, protezy, stenty, gastro- ileo-, mikrojejuno-, kolostomia
151
Niedrożność p.pok. - leczenie zachowawcze
- w zaawansowanej chorobie nowotworowej leczenie zachowawcze do 5 dni może spowodować ustąpienie niedrożności (30-50%)
152
Niedrożność p.pok. - farmakologia
Optymalne ograniczenie nudności, wymiotów, leczenie bólu, likwidacja zaparć, próba odwrócenia zaburzeń drożności – kombinacja leków:
- leki p.bólowe
- leki p/sekrecyjne
- p/wymiotne
- prokinetyczne
- p/cholinergiczne
- kortykosterydy
153
Niedrożność p.pok. - farmakologia - p/bólowe
zwykle silne opioidy drogą parenteralną, preferowane lipofilne (fentanyl, buprenorfina, metadon
154
Niedrożność p.pok. - farmakologia - p/sekrecyjne
analogi somatostatyny:
Oktreotyd:
- 0,2-0,6 mg/d s.c. - wlew ciągły lub w 3 dawkach podzielonych
- albo 20mg w formie długo działającej co 4 tygodnie
Somatostatyna 6 mg/d iv wlew ciągły
155
Niedrożność p.pok. - farmakologia - p/cholinergiczne
(butylobromek hioscyny) - preferowane ze względu na działanie przeciwsekrecyjne
156
Niedrożność p.pok. - farmakologia - prokinetyczne
wyłącznie u chorych z niedrożnością przepuszczającą bez bólu kolkowego
157
Niedrożność p.pok. - farmakologia - kortykosterydy
–zmniejszają stan zapalny, zwiększają absorpcję płynu ze światła jelita (deksametazon 6-16 mg/d)
158
Zaparcia - częstość
U 60% chorych w terminalnej fazie choroby, u 90% pacjentów leczonych opioidami
159
Zaparcia - przyczyny
* Otoczenie (pozycja leżąca, brak intymności, odległość od toalety, pieluchomajtki)
* Stan ogólny chorego (odwodnienie, osłabienie, brak aktywności, ↓ilość włóknika w diecie, podeszły wiek)
* Związane z chorobą nowotworową (niedrożność jelit, uszkodzenie rdzenia w odcinku L-S, hiperkalcemia, hipokaliemia)
* Leki (opioidy, cholinolityki, diuretyki, preparaty żelaza, p/depresyjne, hipotensyjne)
* Choroby współistniejące (cukrzyca, niedoczynność tarczycy)
* Stan psychiczny (depresja, splątanie
160
Zaparcia - postępowanie niefarmakologiczne
* Unikanie niewygodnej pozycji,
* Zachowanie prywatności podczas defekacji,
* Zwiększenie o ile to możliwe podaży płynów,
* Zwiększenie aktywności,
* Wczesne rozpoznawanie zaparć,
* Profilaktyczne stosowanie leków przeczyszczających u leczonych opioidami
161
Zaparcia - leki przeczyszczające
1. Środki zwiększające objętość stolca
2. Środki zmiękczające stolec (detergenty)
3. Środki stymulujące perystaltykę jelita grubego - kontaktowe
4. Środki osmotycznie czynne
162
Leki przeczyszczające - Środki zwiększające objętość stolca
* Powodują zatrzymanie wody w świetle jelita, ↑objętości mas kałowych, a poprzez wypełnienie jelita pobudzają odruch perystaltyczny
* Babka płesznik (Plantago psyllium) Colon C, otręby, siemię lniane
P/wskazane w wyniszczeniu i odwodnieniu, nieskuteczne w zaparciu wywołanym opioidami
163
Leki przeczyszczające - Środki zmiękczające stolec (detergenty)
• ↓napięcie powierzchniowe stolca i ułatwiają mieszanie
się wody i tłuszczy
• Pobudzają jelitowe wydzielanie płynu, nie wpływają na perystaltykę jelit i czas pasażu
• Dokuzan sodowy (Ulgix- kapsułki 1-4 x 50mg/d, Laxol -1-2czopki/d)
164
Leki przeczyszczające - Środki stymulujące perystaltykę jelita grubego - kontaktowe
pobudzają sploty nerwowe ściany jelita i przezśluzówkowy transport elektrolitów:
• antrachinony: liść i owoc strączyńca (senes), aloes, kora kruszyny, szakłak amerykański, rzewień, lukrecja/ OTC
• bisakodyl – czopek 10mg, tabl dojelitowa 5 mg, oba 1-2xdz
• glicerol - czopek 1g, 1-2xdz
165
Leki przeczyszczające - Środki osmotycznie czynne
- zwiększają gradient osmotyczny zatrzymując wodę w świetle jelita, zmiękczają i zwiększają objetość kału, skracając pasaż przez jelito grube i pobudzając odruch defekacji
● Alkohole cukrowe – sorbitol, mannitol
● Laktuloza (dwucukier) 15-45 ml w 1-3 dawkach
● Glikol polietylenowy (makrogol) Forlax 1-2 saszetki /d
● Fosforany sodu – Enema, Rectanal (wlewki 150ml)
166
Mechanizm zaparcia spowodowany silnymi opioidami (4)
* Zah. kinetyki i wydł. czasu opróżniania się żołądka,
* Zah. skurczów propulsywnych w zakresie j.cienkiego z wydłużeniem czasu pasażu żołądkowo-kątniczego
* W zakresie jelita grubego opioidy pobudzają receptory opioidowe w zwojach nerwowych podśluzówkowych j.grubego → ↓sekrecji jelitowej, zwolnienie ruchów propulsywnych jelita, ↑napięcia zwieracza wewnętrznego odbytu i nasilenia ruchów segmentalnych jelita
* Wydłużenie czasu pasażu przez jelito grube, ↑wchłaniania wody ze światła jelita → tworzenie suchych mas kałowych
167
Postępowanie w zaparciu wywołanym opioidami
Agonista + antagonista rec. opio (oksykodon/nalokson)
Antag. rec. opio o działaniu obwodowym (PAMORA):
- metylonaltrekson
- naloksegol
- naldemedyna
168
Postępowanie w zaparciu wywołanym opioidami - oksykodon/nalokson
Proporcja oxy:nalox 2:1
tabletki o kontrolowanym uwalnianiu
-↓częstości i nasilenia zaparć u chorych wymagających opioidów z powodu bólu
169
Postępowanie w zaparciu wywołanym opioidami - metylnaltrekson
to PAMORA = periferally-acting-mu-opioid-receptor-antagonists
8-12 mg s.c. co 2. dzień;
- wypróżnienie występuje u 50-60% chorych w 5 min - 48 h od podania;
- nie wywołuje osłabienia analgezji i zespołu odstawienia opioidów;
-przeciwwskazany w niedrożności jelit!!, ostrych schorzeniach jamy brzusznej, biegunce;
-stosować ostrożnie,
po zmiękczeniu stolca
170
Postępowanie w zaparciu wywołanym opioidami - naloksegol i nademedyna
to PAMORA = periferally-acting-mu-opioid-receptor-antagonists
Naloksegol (pegylowany nalokson):
- tbl 25 mg lub 12,5 mg 1xdz
- zarejestrowany niedawno w Europie w leczeniu zaparcia poopioidowego u chorych bez nowotworu
Naldemedyna:
-tbl 0,2 mg 1xdz
171
Preparaty NIEWSKAZANE w opiece paliatywnej w zaparciach
* olej rycynowy - zbyt gwałtowne działanie
* parafina - bardzo słaba skuteczność, środek niesmaczny i powodujący stan zapalny okolicy odbytu,
* sole magnezu -znaczenie historyczne,
* środki zwiększające objętość stolca – przeciwwskazane w wyniszczeniu i odwodnieniu, nieskuteczne w zaparciu wywołanym opioidam
172
Zaczopowanie kałem - przyczyny
nowotwór blokujący pasaż, leki (TCAD, opioidy), szczelina odbytu
173
Zaczopowanie kałem - objawy
zaparcie, częste wydalanie małych ilości stolca, ból party, bóle brzucha, NiW, delirium
174
Zaczopowanie kałem - postępowanie gdy miękki i twardy stolec
* Miękki stolec- bisacodyl p.r (przeczyszczający)
* Twardy stolec
- wlewki doodbytnicze z letniej wody lub 0,9% NaCl (100-200ml),
- wlewki fosforanowe (125-150ml z zachowaniem ostrożności ze względu na ryzyko dyselektrolitemii)
- wlewka z mannitolem,
- stomia (wlewka z solą fizjologiczną)
175
Zaczopowanie kałem - postępowanie interwencyjne
- stosować wyłącznie u chorych u których wyczerpano inne możliwości skutecznego leczenia zaparcia stolca oraz po modyfikacji czynników dietetycznych i behawioralnych
* Ręczne wydobycie stolca –zabieg bardzo bolesny i mogący prowadzić do zejścia śmiertelnego chorych w złym stanie ogólnym
* UWAGA! Wyłącznie po znieczuleniu miejscowym odbytu lidokainą i w analgosedacji (opioid ratunkowy np. morfina, midazolam min. 30min przed zabiegiem)
176
Biegunka - definicja, częstość
* Wydalanie co najmniej 3 nieuformowanych stolców w ciągu 24 godzin lub częściej, niż jest to normalne dla danej osoby
* Występuje u ok.7% pacjentów
177
Biegunka - rodzaje
sekrecyjna, osmotyczna, tłuszczowa, zapalna (nieswoiste zapalenie jelit), popromienna, polekowa- 5fluorouracyl, niedokrwienie jelit
178
Biegunka - ostra a przewlekła, etiologia
* Biegunka ostra - do 14 dni (>90% pacjentów), zazwyczaj o etiologii zakaźnej
* Biegunka przewlekła > 4 tygodni, najczęściej o etiologii zapalnej
* Samoograniczający przebieg kliniczny świadczy o etiologii wirusowej
179
Biegunka - przyczyny
1. leki (antybiotyki, cytostatyki, NLPZ, Fe, RTH)
2. Niedrożność p.pok. (zaczopowanie kałem, opioidy)
3. z. złego wchłaniania (rak trzustki, gastrektomia),
4. guzy (rak okrężnicy, odbytnicy, rakowiak),
5 choroby współistniejące (cukrzyca, nadczynność tarczycy, zespół jelita drażliwego)
6. dieta (owoce, przyprawy, alkohol)
180
Biegunka - postępowanie
wspomagające (nawadnianie, elektrolity)
przyczynowe
ogólne (dieta, leki)
pro i prebiotyki
181
Biegunka - postępowanie wspomagające
-nawadnianie p.o. (100ml/kg m.c + 50-100ml na każde wypróżnienie/wymioty),
```
-uzupełnienie elektrolitów: doustne:
na 2l wody:
-7 g NaCl,
-5 g NaHCO3,
-3 g KCl,
-40 g glukozy
lub gotowe preparaty zawierających te składniki (Orsalit, Gastrolit).
```
-W stanach ciężkich nawodnienie i.v.: płynem Ringera lub PWE
182
Biegunka - leczenie przyczynowe
Biegunka tłuszczowa:
- pankreatyna (Kreon 25tys) + H2-bloker (Ranigast) do każdego posiłku
Biegunka cholagenna:
- cholestyramina 4-12g 3xdz,
Biegunka popromienna
- cholestyramina 4-12g 3xdz,
- aspiryna,
Biegunki infekcyjne:
- Ciprofloksacyna 500mg 2xdz
- Metronidazol 500mg 3xdz,
Biegunki związane z podawaniem antybiotyku - infekcja Clostridium difficile, terapia:
-metronidazol 500mg
3xdziennie p.o.
-lub wankomycyna 125-250 mg
183
Biegunka - postępowanie ogólne
- odstawienie leków przeczyszczających i prokinetycznych,
- spowolnienie perystaltyki i zwiększenie wchłaniania (loperamid 4mg, potem 2 mg po każdym stolcu)
-modyfikacja diety – eliminacja laktozy, pikantnych przypraw, alkoholu, świeżych warzyw i owoców,błonnika, tłuszczu
184
Biegunka - probiotyki
Probiotyki:
1. bakterie probiotyczne: -Lactobacillus casei - Dicoflor
- Lactobaccillus rahmnosus (Dicoflor, Lacidofil)
- Bifidobacetrium (Acidolac, Alflorex)
2. probiotyczne drożdże:
- Saccharomyces boulardii - Enterol
185
Biegunka - prebiotyki
Prebiotyki - składniki pożywienia nie ulegające trawieniu (inulina, fruktooligosacharydy), powodujące wzrost i/lub stymulację aktywności jednego lub kilku szczepów bakterii obecnych w jelicie gruby
