carcinoma endometrio

Question 1

epidemiologia

Answer 1

Il carcinoma dell’endometrio è il tumore più frequente in assoluto tra i tumori ginecologici nei paesi Occidentali (sfiora il 50%): ha avuto un aumento d’incidenza importante negli ultimi venti anni ed è uno tra i tumori più frequenti nella donna

Question 2

definizione

Answer 2

Adenocarcinoma, è il paradigma dei tumori ormonodipendenti

Question 3

mortalità associata

Answer 3

• è molto meno letale rispetto al tumore dell’ovaio e del collo dell’utero, grazie alla sua frequente diagnosi precoce. Infatti, il carcinoma dell’ovaio purtroppo tende ad essere diagnosticato molto più tardivamente, anche a causa dell’assenza di programmi di screening
• la mortalità associata è pari al 13% a 5 aa
• la diagnosi precoce comporta un alto indice di curabilità del tumore, viene infatti più facilmente eradicato e generalmente la paziente in seguito alla terapia si può considerare libera da malattia. È molto frequente, ma molto ben curabile nella maggior parte dei casi.
• La sopravvivenza media di tutti gli stadi messi insieme è intorno al 77%, e non è molto diversa da quella di 20 anni fa. Casi al primo stadio che sembrano tranquillissimi dopo 1-2 anni presentano una recidiva che spesso porta a morte la paziente.

Question 4

FATTORI DI RISCHIO K ENDOMETRIO

Answer 4

ENDOMETRIO Rientra tra i “tumori del progresso” insieme al tumore dell’ovaio e della mammella (tumori ormono- dipendenti), tutti legati allo sviluppo socioeconomico e ai cambiamenti dello stile di vita comparsi nel dopoguerra, quali:
* alimentazione ricca di grassi di origine animale e di carne, fattori che hanno portato ad un cambiamento ormonale nella donna;
* ormoni e integratori, che possono portare alla stimolazione di un focolaio neoplastico in fase iniziale. Essi si possono trovare anche negli alimenti, sia nei vegetali che nella carne, quindi inconsapevolmente possono venir introdotti nell’organismo con l’alimentazione;
* indiscriminato uso di farmaci
- Il carcinoma dell’endometrio è il paradigma dei tumori ormono-dipendenti (estrogeno-dipendente), c’è lo stesso nesso causale tra fumo e K polmone.

Question 5

PRECURSORI E STORIA NATURALE

Answer 5

IPERPLASIE SEMPLICI, IPERPLASIE COMPLESSE, IPERPLASIE CON ATIPIE

Question 6

IPERPLASIE SEMPLICI

Answer 6

ghiandole e stroma aumentano entrambi, in maniera proporzionale.
PROGNOSI IPERPLASIE SEMPLICI Sono le alterazioni associate ad una prognosi migliore

Question 7

IPERPLASIE COMPLESSE

Answer 7

Aumentano le ghiandole ma lo stroma non aumenta;
NATURA IPERPLASIE COMPLESSE, precancerosi

Question 8

IPERPLASIE CON ATIPIE

Answer 8

le ghiandole continuano ad aumentare e lo stroma addirittura diminuisce, divenendo praticamente invisibile nel preparato, praticamente non si trova più stroma nel preparato

Question 9

COMPONENTI MUCOSA ENDOMETRIALE

Answer 9

COMPONENTI MUCOSA ENDOMETRIALE, La mucosa endometriale è composta da due componenti:
- ghiandole
- stroma (stroma citogeno endometriale).

Question 10

CLASSIFICAZIONE

Answer 10

TUMORE DI TUPO 1 ISTOLOGICO ENDOMETRIOIDE, TUMORE DEL PERIMENOPAUSA,
TUMORE DI TIPO 2 , SIEROSO PAPILLIFERO, TUMORE DELLA SENILITà

Question 11

Tumore di tipo 1 - tipo istologico endometriode: tumore del perimenopausa

Answer 11

PATOGENESI è un tumore estrogeno dipendente legato agli ormoni, florido, pieno di recettori ed estrogeni ecc…) , con una proliferazione di tipo cerebroide nella cavità uterina;
EPIDEMIOLOGIA è tipico della donna di 50 anni, in età perimenopausale, la paziente è spesso obesa e nullipara,
CARATTERISTICHE DEL TUMORE
- Il tumore è florido, insorge spesso su base iperplastica e ha dei recettori che rispondono molto bene alla terapia ormonale;
- Estrogeno dipendente
- Da iperplasia/ricco di recettori ormonali
PROGNOSI, buona

Question 12

Tumore di tipo 2 – sieroso papillifero: tumore della senilità

Answer 12

MORFOLOGIA parte dall’atrofia, c’è una scomparsa della mucosa, dall’ atrofia compaiono dei focolai di carcinoma.
- Utero piccolo, vuoto,
- Unica piccola lesione a livello del fondo
- Più endofitico che esofitico
- Non endometrioide
- Privo di recettori
- Aggressività elevata
- Cattiva prognosi
PATOGENESI, non è ormonodipendente, è svincolato da meccanismi endocrini, è un tumore da atrofia ed è privo di recettori
EPIDEMIOLOGIA
- donna con più di 60 anni
- età più elevata degli altri tumori, è l’unico tumore in natura che peggiora la sua prognosi con l’aumento dell’età; gli altri tumori procedono e si evolvono più lentamente con la riduzione del metabolismo in età avanzata, mentre nel tumore sieroso papillifero avviene il contrario
PROGNOSI, sono i tumori peggiori,

Question 13

CLASSIFICAZIONE IN BASE ALL’ANATOMIA PATOLOGICA

Answer 13

CLASSIFICAZIONE SU BASE DI DIFFERENZIAZIONE
* per quanto riguarda la differenziazione distinguiamo tumori:
o G1
o G2
o G3: sono i peggiori, dove si perde la normale architettura endometriale
CLASSIFICAZIONE SU BASE ISTOLOGICA
* Per quanto riguarda il tipo istologico:
o Endometriode: è il migliore, con ottima prognosi;
o Adenoacantoma
o Adenosquamoso
o ADK a cellule chiare
o ADK sieroso-papillifero: molto aggressivo, simile a quello ovarico.
o ADK a secrezione mucosa

Question 14

FATTORI DI RISCHIO

Answer 14

• Iperestrogenismo: è un FR, mentre il progesterone protegge;
• Familiarità: positività alle mutazioni BRCA1 e 2;
• Obesità: aumenta conversione degli ormoni;
• Patologie epatiche: diminuiscono il catabolismo degli ormoni;
• Ovaio policistico
• Nulliparità
• Assunzione di estrogeni in menopausa senza che siano bilanciati dai progestinici; questo succedeva soprattutto prima, fino a quando non ci si è accorti che gli estrogeni da soli aumentavano il rischio di carcinoma dell’endometrio; negli anni 90, quando si è ripresa la terapia ormonale, si è associato agli estrogeni almeno un progestinico per almeno 10 giorni al mese; dal 2002 alcuni studi hanno dimostrato un associato rischio di carcinoma alla mammella per chi fa uso di estrogeni e progestinici in menopausa, per cui la terapia ormonale è stata sostanzialmente abbandonata.

Question 15

EVOLUZIONE

Answer 15

Endometrio normale→ iperplasia semplice (con aumento bilanciato di ghiandole e stroma)→ iperplasia ghiandolare cistica (in cui le ghiandole si dilatano sino a formare delle vere e proprie cavità)→ iperplasia adenomatosa→ iperplasia adenomatosa con atipie→ carcinoma.
COSA FARE NEL CASO IN CUI SI RIESCA AD IDENTIFICARE L’IPERPLASIA Nel caso in cui si riesca ad identificare l’iperplasia, è possibile agire sull’iperplasia bloccando l’evoluzione tumorale e risolvendo il problema. L’iperplasia con aspetto polipoide può essere ancora benigna

Question 16

COSA FARE NEL CASO IN CUI SI RIESCA AD IDENTIFICARE L’IPERPLASIA

Answer 16

Nel caso in cui si riesca ad identificare l’iperplasia, è possibile agire sull’iperplasia bloccando l’evoluzione tumorale e risolvendo il problema. L’iperplasia con aspetto polipoide può essere ancora benigna.

Question 17

STEP DI EVOLUZIONE

Answer 17

1) iperplasia inizialmente si sviluppano delle iperplasie, quindi aumento del tessuto endometriale, il quale è normalmente costituito da 2 componenti: ghiandole e stroma.
2) iperplasia semplice Se queste aumentano contemporaneamente e in maniera bilanciata si parla di iperplasia semplice.
3) iperplasia complessa Se invece aumentano le ghiandole ma non lo stroma, o addirittura questo diminuisce, si parla di iperplasia complessa, con ghiandole addossate l’una all’altra senza interposizione di stroma. [Sulle slides parla di “iperplasia ghiandolare cistica” e non parla della complessa]
4) iperplasia adenomatosa, Man mano che si va nelle iperplasie più complesse aumentano le ghiandole e diminuisce lo stroma sino ad arrivare all’IPERPLASIA ADENOMATOSA, paradigmatica e complessa per definizione (costituisce la soglia del K endometriale) in cui le ghiandole sono addossate (back to back) l’una all’altra senza interposizione di stroma.
5) k vero e proprio dell’endometrio allo stadio 0 Se le cellule ghiandolari presentano delle atipie al loro interno possiamo parlare di K vero e proprio dell’endometrio allo stadio 0, che è appunto l’IPERPLASIA ADENOMATOSA CON ATIPIE (si vedono cellule senza nucleo, cellule con 2 nuclei, nucleo ipercromico ecc…) in quanto non esiste il K in situ endometrio poiché manca la membrana basale che separa l’endometrio dallo stroma e l’endometrio dal miometrio. (L’endometrio poggia direttamente sul miometrio→ la neoplasia infiltra immediatamente la muscolare).

Question 18

DIFFUSIONE K ENDOMETRIALE

Answer 18

• PER CONTIGUITà
• VIA LINFATICA,
• EMATICA

Question 19

PER CONTIGUITà

Answer 19

invade la parete miometriale, molto importante per la prognosi
SIGNIFICATIVITA’ PER LA PROGNOSI DELL’INVASIONE DELLA PARETE MIOMETRIALE, se supera il 50% c’è un rischio disinteressamento linfonodale, perché i vasi linfatici sono nella porzione più superficiale del miometrio).
ULTERIORI STRUTTURE CHE POSSONO ESSERE INTERESSATE Può anche interessare il collo dell’utero, oppure se le cellule neoplastiche passano attraverso le tube possono colonizzare la pelvi (qui siamo già in 3 stadio)
o 1 stadio: limitato al corpo dell’utero;
o 2 stadio: limitato al collo dell’utero;
o 3 stadio: fuori dall’utero;

Question 20

VIA LINFATICA,

Answer 20

via di metastatizzazione prediletta,
TIPI DI METASTASI da metastasi lente ma alte (non verso linfonodi pelvici, ma paracavali e paraortici). Si richiede una linfoadenectomia più impegnativa.

Question 21

VIA EMATICA

Answer 21

INCIDENZA rarissima, si verifica qualche anno dopo l’intervento.
RECIDIVE PEGGIORI Le recidive peggiori sono quelle linfonodali, quelle centro-pelviche dove si formano delle masse della pelvi.

Question 22

CLINICA, PERDITA EMATICA GENITALE, MANIFESTAZIONE,

Answer 22

• La perdita ematica genitale è il sintomo fondamentale.
• Il k endometrio si manifesta principalmente con perdita ematica: menometrorragie, metrorragie in menopausa, spotting intermestruale.
  leucoxantorrea, algie pelviche, disturbi vescicali o rettali,

Question 23

cosa fare in donne con perdita ematica con perdita ematica genitale

Answer 23

• Nelle donne con perdita ematica genitale in menopausa si fa subito un’isteroscopia per poter diagnosticare l’eventuale tumore in fase molto iniziale.
• Nella donna fertile si deve porre attenzione alle mestruazioni emorragiche, le menometrorragie, ed effettuare un’isteroscopia di controllo.
• Il sintomo più tipico in una pz che è in menopausa e non ha più le mestruazioni è la perdita ematica dai genitali esterni (→isteroscopia e biopsia endometriale), prestare molta attenzione a questa manifestazione!
• Se il K insorge nel periodo perimenopausale (caratterizzato da irregolarità mestruali) il sintomo principale è rappresentato dalle meno-metrorragie (perdite ematiche al di fuori delle mestruazioni, ma che rappresentano la continuazione del normale flusso mestruale; durano per 15-20gg).

Question 24

leucoxantorrea, definizione e cause

Answer 24

perdite bianco-giallastre maleodoranti (gialle perché c’è un po’ di Hb).
A CHE COSA E’ LEGATA LA LEUCOXANTORREA Sono legate alla distrofia vaginale in quanto una vagina asciutta sanguina facilmente e cambia il colore delle secrezioni

Question 25

algie pelviche, epoca di insorgenza

Answer 25

molto tardive e legate all’infiltrazione.

Question 26

disturbi vescicali o rettali

Answer 26

QUALI SONO GLI AVVISI CHE PUÒ DARCI IN PRE-MENOPAUSA? Le perdite intermestruali o cicli prolungati e abbondanti + leucoxantorrea e algie

Question 27

diangosi , in quali pz è molto difficile

Answer 27

La diagnosi di carcinoma dell’endometrio è molto difficile nella pre-menopausa. Infatti nella premenopausa si verifica il fallimento della prevenzione, in quanto è necessario fidarsi del sospetto clinico del medico, non ci sono dei cut-off predefiniti.

Question 28

cosa è necessario fare in menopausa davanti ad un sanguinamento uterino anomalo

Answer 28

Ogni sanguinamento uterino anomalo (AUB) oggi deve essere screenato con l’isteroscopia

Question 29

DONNE PIU’ FACILI CON CUI FARE SCREENING PER K DELL’ENDOMETRIO

Answer 29

Le donne più facili da screenare sono le nullipare e le donne in menopausa perché hanno un minor spessore dell’endometrio

Question 30

come diangosi

Answer 30

eco transvaginale, isteroscopia

Question 31

ecotransvaginale, importanza, cosa si fa

Answer 31

IMPORTANZA Oggi è l’ecografia transvaginale è la tecnica di screening più importante per il k. È un esame di primo livello che è ancora più importante in post menopausa,
COSA SI FA CON ECO TRANSVAGINALE
- Misurazione dello spessore della parete uterina, la parete uterina viene visualizzata come una rima sottile e lineare che somiglia all’endometrio in fase follicolare precoce (quando ancora sta rigenerando).
SPESSORE DELLA PARETE UTERINA, SIGNIFICATIVITA’ DIAGNOSTICA Lo spessore della parete uterina:
* se è <4mm , non è presente k endometrio;
* se > 5mm si fa automaticamente l’isteroscopia, con la quale si può far diagnosi,
All’isteroscopia, con un tessuto con diametro superiore a 5 mm generalmente non si trova niente di preoccupante (le cause dell’ispessimento possono essere infatti accumulo di muco nella cavità o presenza di un polipo). Per esempio, nelle pz con atrofia cistica da tamoxifene che aumenta il flusso endometriale.
* Il limite si sposta ad 8mm nel caso di pz che fanno terapia sostitutiva con estrogeni (che però ormai non si fa più di frequente in menopausa
- Se è negativa si consiglia comunque di ripeterla periodicamente.
COSA SUCCEDE NELLE DONNE ANZIANE, ALLA MUCOSA ENDOMETRIALE, Nelle donne anziane l’inspessimento è dovuto al muco nella cavità. Per esempio, nelle pz con atrofia cistica da tamoxifene che aumenta il flusso endometriale.
COME RISPONDE L’ENDOMETRIO ALLA TERAPIA ORMONALE IN MENOPAUSA, Se la terapia ormonale è sequenziale l’endometrio risponde in maniera simile a quella fisiologica pre menopausale: prima si comincia con gli estrogeni, poi si prosegue con estrogeni e progestinici, poi si fa la sospensione che provoca un’emorragia da privazione seguita dalla ripresa della terapia.
In queste terapie sequenziali lo spessore della mucosa è sempre più alto rispetto a quello che si osserva in una terapia combinata continua (in cui si assume una pillola monofasica costituita da estrogeno e progestinico a composizione costante).
Differisce dalle pillole bifasiche o trifasiche che hanno concentrazioni progressivamente crescenti e poi decrescenti di estrogeni e progestinici.

Question 32

SPESSORE DELLA PARETE UTERINA, SIGNIFICATIVITA’ DIAGNOSTICA

Answer 32

Lo spessore della parete uterina:
* se è <4mm , non è presente k endometrio;
* se > 5mm si fa automaticamente l’isteroscopia, con la quale si può far diagnosi,
All’isteroscopia, con un tessuto con diametro superiore a 5 mm generalmente non si trova niente di preoccupante (le cause dell’ispessimento possono essere infatti accumulo di muco nella cavità o presenza di un polipo). Per esempio, nelle pz con atrofia cistica da tamoxifene che aumenta il flusso endometriale.
* Il limite si sposta ad 8mm nel caso di pz che fanno terapia sostitutiva con estrogeni (che però ormai non si fa più di frequente in menopausa
- Se è negativa si consiglia comunque di ripeterla periodicamente

Question 33

COSA SUCCEDE NELLE DONNE ANZIANE, ALLA MUCOSA ENDOMETRIALE

Answer 33

Nelle donne anziane l’inspessimento è dovuto al muco nella cavità. Per esempio, nelle pz con atrofia cistica da tamoxifene che aumenta il flusso endometriale.

Question 34

COME RISPONDE L’ENDOMETRIO ALLA TERAPIA ORMONALE IN MENOPAUSA

Answer 34

Se la terapia ormonale è sequenziale l’endometrio risponde in maniera simile a quella fisiologica pre menopausale: prima si comincia con gli estrogeni, poi si prosegue con estrogeni e progestinici, poi si fa la sospensione che provoca un’emorragia da privazione seguita dalla ripresa della terapia.
In queste terapie sequenziali lo spessore della mucosa è sempre più alto rispetto a quello che si osserva in una terapia combinata continua (in cui si assume una pillola monofasica costituita da estrogeno e progestinico a composizione costante).
Differisce dalle pillole bifasiche o trifasiche che hanno concentrazioni progressivamente crescenti e poi decrescenti di estrogeni e progestinici.

Question 35

IN QUALI PZ VIENE UTILIZZATA LA TERAPIA COMBINATA CONTINUA IN MENOPAUSA

Answer 35

terapia combinata continua in menopausa è considerata di seconda scelta, per le pz che non sopportano una terapia sequenziale (che causa delle mestruazioni molto abbondanti).

Question 36

TERAPIA ORMONALE PIU’ UTILIZZATA

Answer 36

più utilizzata è la Pirel [non la trovo su internet, forse è sbagliato]: si dà per 28 giorni, dopo i quali la pz ricomincia un altro ciclo senza interruzione.

Question 37

A CHE COSA PORTA LA TERAPIA COMBINATALa

Answer 37

COMBINATALa combinata continua porta ad atrofia endometriale che compare nel giro di 3-6 mesi (periodo in cui la pz continua ad avere delle piccole perdite ematiche sino a quando non va in amenorrea per l’atrofia).

Question 38

vantaggi terapia combinata

Answer 38

Per certi versi la combinata continua dà maggior protezione verso il K endometriale rispetto alla sequenziale, tuttavia è imputata di maggior rischio a livello mammario (perché a questo livello i progestinici danno aumento delle mitosi).

Question 39

terapia combinata continua, effetti sullo spessore mucosa endometriale

Answer 39

La combinata continua porta a spessore molto ridotto della mucosa endometriale (simile a quello delle pz in menopausa che non fanno nessuna terapia)
Tuttavia, non può essere utilizzata in pre-menopausa perché non esistono parametri di riferimento.
In menopausa lo spessore è <1→ ecoTV ogni 12 mesi
Se è tra 2 e 4→ ecoTV ogni 3 mesi

Question 40

isteroscopia diagnostica definizione

Answer 40

definizione È un’indagine endoscopica dell’utero, dotato di una fibra ottica che permette di visualizzare e di un braccio robotico per fare le biopsie.
E’ UN ESAME DI PRIMO O DI SECONDO LIVELLO E’ un esame di secondo livello, per quanto possa essere eseguita come esame di primo livello se la pz ha perdite ematiche
PREPARAZIONE AD ISTEROSCOPIA, dilatazione dell’utero. L’utero prima veniva dilatato con CO2, ora si utilizza fisiologica.
QUALI SONO LE COMPLICANZE DELL’UTILIZZO DELLA FISIOLOGICA PER DILATARE L’UTERO ? Necessario monitorare quanta fisiologica ho utilizzato e quanta fisiologica fuoriesce, per sapere se la fisiologica stessa viene adsorbita dai vasi (fenomeno detto intravasazione, che può portare ad edema polmonare acuto).
ESECUZIONE ISTEROSCOPIA , è un esame ambulatoriale e non c’è bisogno di fare anestesia.
COSA SI FA PRIMA DI ESECUZIONE DI ISTEROSCOPIA. Si visita la pz e si vede se il collo dell’utero è pulito

Question 41

cosa consente di vedere isteroscopia

Answer 41

Fibromi, ovuli endometriali, iperplasia endometriale, iperplasie complesse… [se sono presenti perdite ematiche nella donna in menopausa agisco direttamente con isteroscopia]

Question 42

I parametri di riferimento (cut-off) della menopausa per eseguire l’isteroscopia sono:

Answer 42

• Spessore non >4mm in pz che non fanno terapia ormonale sostitutiva
• Spessore non >8mm in pz che fanno terapia ormonale sostitutiva

Question 43

cosa fare in donne in premenopausa

Answer 43

1 NEL CASO IN CUI CI SIANO MESTRUAZIONI MOLTO LUNGHE O PERDITE EMATICHE TRA UNA MESTRUAZIONE EMATICA, Si esegue isteroscopia per trovare k endometrio in premenopausa, che sono le più difficili da diagnosticare, esame che ovviamente non si esegue in tutte le pz,

Question 44

COSA CONSENTE DI OSSERVARE ISTEROSCOPIA

Answer 44

Dà una visione panoramica, soprattutto dei punti di riferimento (osti tubarici) (d.d. con fibromi).

Question 45

SCREENING K ENDOMETRIALE

Answer 45

non esiste lo screening per il k endometriale, è stato proposto di allegare all’esecuzione del PAP test anche un eco TV sia per vedere lo spessore dell’endometrio sia per vedere le ovaie

Question 46

QUAL È IL PERIODO PIÙ DIFFICILE PER FARE LA DIAGNOSI, PERCHÉ C’È IL MAGGIOR NUMERO DI FREGATURE?

Answer 46

In pre-menopausa perché la paziente ha ancora il ciclo anche se irregolare.

Question 47

PERCHÉ IN MENOPAUSA È PIU FACILE FARE LA DIAGNOSI

Answer 47

Perché basta una piccola perdita per instillare il sospetto diagnostico di k endometriale e fare l’isteroscopia.

Question 48

QUANDO DONNA NON E’ SINTOMATICA IN MENOPAUSA COSA FARE

Answer 48

Prevenzione con screening ecografico trans vaginale alle donne >45 anni perché l’endometrio ha uno spessore molto sottile e basta vedere che c’è uno spessore che mi allarmo.

Question 49

QUALI SONO I CUT-OFF PER L’ISTEROSCOPIA?

Answer 49

5 mm, a meno che non sia in terapia sostitutiva. Quando trovo questi margini aumentai ecco che passo a fare l’isteroscopia

Question 50

TERAPIA
COSA E’ NECESSARIO FARE AI FINI DELLA TERAPIA

Answer 50

• Ai fini della terapia è importante considerare se l’invasione del miometrio è superiore o inferiore al 50%.
• Se l’invasione del tumore supera il 50% le pz dovranno fare radioterapia adiuvante post-chirurgica

Question 51

COSA FARE DOPO AVER FATTO BIOPSIA CON ISTEROSCOPIA ED AVER RISCONTRATO UN K DELL’ENDOMETRIO

Answer 51

Se la paziente ha fatto una biopsia con isteroscopia ed è saltato fuori un carcinoma dell’endometrio, è necessario per prima cosa stadiarlo, quindi si esegue una tc total body (la RM è più indicata nel cancro del collo dell’utero), per poi operarlo.

Question 52

Quali sono le cause di questi fallimenti nell’Early Endometrial Cancer?

Answer 52

Sono casi che sono stati sottostimati: sembravano primi stadi, invece c’erano già magari dei linfonodi retroperitoneali positivi che si sono poi risvegliati dopo un paio d’anni e formano quei pacchetti linfonodali che portano all’exitus;
* Essendo stati sottostimati non è stata fatta una terapia adiuvante, cioè la radioterapia3. Se si ritiene che siano dei casi iniziali si ritiene anche che non c’è bisogno di fare una radioterapia, e questa può essere una delle cause di fallimento nell’early endometrial cancer;
* oppure questa terapia adiuvante è stata inadeguata per dosi, per concentrazioni ecc…
* o ancora c’è stato un errore proprio nell’esame istologico

Question 53

SENSIBILITA’ AD ALTRI TIPI DI TRATTAMENTO

Answer 53

Scarsa chemio sensibilità e buona radiosensibilità.

Question 54

TRATTAMENTO STANDARD

Answer 54

trattamento standard è l’intervento chirurgico in laparotomia

Question 55

CHIRURGIA
A CHE STATO SI TROVA GENERALMENTE IL CARCINOMA DELL’ENDOMETRIO ALLA DIAGNOSI

Answer 55

Il carcinoma dell’endometrio viene trovato spesso in fase iniziale, al primo stadio e per questo ha un’elevata percentuale di operabilità.

Question 56

QUANDO CI SI LIMITA ALLA CHIRURGIA E NON SI UTILIZZANO ALTRE TERAPIE

Answer 56

• Ci si limita alla chirurgia quando il tumore è in un primo stadio,
• Nel caso in cui sia in stadi più avanzati del primo, alla chirurgia si associa radio e chemioterapia mantenendo invariata la tecnica chirurgica (non si effettua una demolizione maggiore asportando retto o altri organi vicini). La chemioterapia può essere fatta contemporaneamente alla radio o successivamente.

Question 57

1. Trattamento standard stadio I:
   1) Washing peritoneale:

Answer 57

MODALITA’ DI ESECUZIONE si immette acqua in cavità e si aspira per cercare di vedere se ci sono cellule neoplastiche.
IMPORTANZA ATTUALE DEL WASHING PERITONEALE, Oggi questa valutazione ha perso moltissima importanza, tant’è che è stata proprio eliminata dai criteri di stadiazione

Question 58

trattamento standard stadio i,

Answer 58

wadhing peritoneale, isterectomia totale addominale extrafasciale,
3) Annessiectomia bilaterale: d’obbligo associarla all’isterectomia totale addominale
4) Asportazione di colletto vaginale, circa 2 cm (per vedere le metastasi)
5) Linfoadenectomia pelvica e lombo-aortica (rischio emorragie)

Question 59

2) Isterectomia totale addominale extrafasciale:

Answer 59

3) Annessiectomia bilaterale: d’obbligo associarla all’isterectomia totale addominale
4) Asportazione di colletto vaginale, circa 2 cm (per vedere le metastasi)
5) Linfoadenectomia pelvica e lombo-aortica (rischio emorragie)

Question 60

COME FARE INCISIONE

Answer 60

L’incisione deve essere ombelico-pubica, sempre verticale, mai trasversale.
COSA SI PREFERISCE FARE ATTUALMENTE Oggi si ha la tendenza a fare intervento per via laparoscopica (vantaggi soprattutto per la linfadenectomia e per le complicanze e decorso post-operatorio).
Quando si fa la linfoadenectomia?
- Non si fa sempre.
- Il 75% dei pz non ha metastasi linfonodali, quindi sarebbe anche rischioso andare a fare una linfadenectomia.
- Un 25% invece ha una probabilità importante.
3 La terapia adiuvante nel carcinoma dell’endometrio è la radioterapia.

Question 61

I casi a basso rischio che NON devono fare linfadenectomia?

Answer 61

• Pazienti anziane, obese, con alto rischio operatorio: questi casi a basso rischio sono quelli con un tumore ormono-dipendente…
• Pazienti a basso rischio:
• tumore sicuramente ormono-dipendente tipo uno, quindi con iperplasia concomitante,
• tumore endometrioide (questo sempre alla biopsia) a basso grado (G1, massimo G2)
• mandando il pezzo operatorio dopo aver asportato l’utero all’anatomopatologo il patologo ci informa sull’invasione miometriale. Se l’anatomopatologo in estemporanea ci dice che l’invasione materiale è minima (per esempio non arriva al 50%) allora possiamo omettere di fare la linfoadenectomia.

Question 62

cosa si intende per basso grado

Answer 62

o istotipo endometrioide (tipo1);
o di grado G1, ben differenziato;
o l’invasione endometriale è superficiale, invade meno del 50% della parete;
o cellule positive ai recettori per estrogeni e progesterone
ALTERNATIVA TERAPEUTICA IN DONNE OBESE ALLA LAPAROSCOPIA Nelle donne obese, in cui anche la laparoscopia è molto difficile, una alternativa valida alla laparoscopia è l’isteroscopia vaginale, possibilmente con annessiectomia bilaterale (non sempre è facile riuscire a raggiungere le ovaie, che sono molto in alto).
DISCUSSIONE SULLA LINFOADENECTOMIA,
- secondo alcuni devono essere rimossi solo i linfonodi sospetti, di dimensioni aumentate,
- Secondo altri bisognerebbe rimuoverli a prescindere a scopo diagnostico per poter pianificare meglio il trattamento.
- C’è riluttanza all’esecuzione sistematica della linfoadenectomia nel carcinoma endometriale, per incertezza sul beneficio in termini di svv e difficoltà delle tecniche (pz obese, problemi coagulativi, problemi di ordine generale, emorragie in atto).
- Per quanto riguarda il colletto vaginale, questo deve essere asportato in quanto possibile sede di recidive che posso contrastare con la radioterapia (efficace nel 90% dei casi per quanto riguarda focolai di ripresa). Poi se ha già infiltrato non serve a nulla, perché se la recidiva è sulla cupola non interessa dove sia la cupola perché tanto è una recidiva che passa attraverso il pavimento pelvico. Non ha un grande razionale togliere il colletto, infatti, si tolgono un paio di cm…. sono cellule che sono cadute sul peritoneo e infiltrano poi la cupola vaginale… si fa asportazione per via standard.

Question 63

POST INTERVENTO, COSA FARE

Answer 63

• se l’istotipo è poco avanzato, (l’istotipo è endometrioide (tipo1), di grado G1 (massimo G2, età della paziente minore di 60 anni, ben differenziato; l’invasione endometriale è superficiale, invade meno del 50% della parete) non devono fare nulla;
• Se invece l’invasione del miometrio supera il 50%, il tipo non è endometrioide, il grading è elevato ecc… allora bisogna fare la radioterapia per sorgenti esterne (vedi paragrafo radioterapia).
  SE ABBIAMO LINFONODI POSITIVI COSA È PIU’ CONVENIENTE FARE? Chemioterapia perché la radio serve solo per la pelvi

Question 64

trattamento st ii e iii focale, standard chirurgico minimale

Answer 64

1) Washing
2) isterect.extrafasciale + aa
3) sampling linfonodale iliaco ext-int-comune
4) colletto vaginale
in corso di intervento:
* biopsie Douglas e/o omento e/o zone sospette
* frosen sections linfonodi
* apertura pezzo e controllo invas.miometrio

• St IIa (solo mucosa endocervicale, prognosi simile a st I): ITA + aa + colpectomia 1/3 superiore + LA
• St IIb (infiltrazione stroma): se pz relativamente giovani ed in condizioni generali buone Wertheim Meigs (conservando le ovaie), se pz anziane e/o cattive condizioni generali ITA + AA + colpectomia 1/3 superiore + LA seguito da radioterapia

Question 65

trattamento st iii

Answer 65

Reperto intraoperatorio (trovato mentre si operava un primo stadio): ITA + AA + colpectomia 1/3 superiore seguito da radioterapia
Reperto postchirurgico (non segni di diffusione extrauterina): diffusione parametriale, ovarica, vaginale, linfonodale: radioterapia (eventualmente brachiterapia).

Question 66

trattamento staddio iv

Answer 66

SOPRAVVIVENZA MEDIA ST IV La pz generalmente sopravvive solo 2 mesi.
TRATTAMENTO ST IV
* RT palliativa
* Chemio palliativa (la chemio viene usata in maniera non palliativa per il sieroso capillifero o per l’endometriode G3 per evitare le recidive)
* Ormono-terapia ad alte dosi (MAP e GnRH analoghi)
COSA FARE DOPO LA CHIRURGIA? si ha la terapia post-chirurgica, come radioterapia che non si fa in tutti i casi (vedi paragrafo sopraa “dopo che sono state operate”.

Question 67

chemioterapia, farmaci

Answer 67

Essendo un adenocarcinoma, i farmaci saranno gli stessi del carcinoma epiteliale dell’ovaio (quindi cisplatino e taxolo).

Question 68

QUANDO I K ENDOMETRIO SONO DEFINITI A BASSO GRADO,

Answer 68

I k dell’endometrio vengono definiti a basso rischio quando:
* l’istotipo è endometrioide (tipo1);
* di grado G1, ben differenziato;
* l’invasione endometriale è superficiale, invade meno del 50% della parete;
* cellule positive ai recettori per estrogeni e progesterone

Question 69

pz ad alto rischio

Answer 69

Le pz sono definite ad alto rischio quando presentano:
* istotipo non endometrioide;
* tumore indifferenziato, di grado G3;
* che invade più del 50 % della parete uterina;
* assenza dei recettori per estrogeni e progesterone (le donne anziane con tumore di tipo 2 non hanno recettori, il tumore è indifferenziato e non legato a meccanismi ormonali.

Question 70

COSA E’ NECESSARIO IN PZ AD ALTO RISCHIO

Answer 70

questi casi (ad alto rischio) è necessaria la radioterapia complementare.

Question 71

Indicazione a RT post-operatoria st I:

Answer 71

• Grading G3
• Età oltre i 60aa
• Tipo istologico non endometriode (più severo come un papillifero)
• Invasione miometriale interessata oltre al 50%
• Valuto i linfonodi positivi e nel caso faccio anche chemioterapia perché le cellule sono già nel circolo.
• Staging errato per difetto

Question 72

rt , tipi

Answer 72

• a fasci esterni,
  brachiterapia

Question 73

cosa sfrutta a fasci esterni

Answer 73

sfrutta radiazioni ad alta energia (TCT, acceleratore lineare, betatrone, ecc.), dura 45 giorni, con sedute di 10 minuti al giorno dal lunedì al venerdì, di irradiazione di 45 cGy circa.

Question 74

a fasci esterni, rt , scopo

Answer 74

, Lo scopo è sterilizzare dal pavimento pelvico alle ali iliache, talvolta anche l’area paraortica, si arriva massimo a livello dell’ombelico, per questo motivo non ha senso farla in caso di interessamento dei linfonodi lomboaortici, in quanto non sono compresi nel raggio d’azione dei fasci. Ci sono delle complicanze:

Question 75

complicanze rt

Answer 75

A) Fibrosi pelvica post-attinica:
GRAVITA’ è una condizione molto grave, soprattutto legata alle dosi; questa è una reazione alla RT in cui le anse intestinali si attaccano una all’altra, finché a partire dalle subocclusioni alla fine si arriva alla fistolizzazione (peritonite, intervento ecc…) e alla fine l’unica possibilità è l’ileo-stomia o colo-stomia, ma nel mentre le complicanze continuano ad andare avanti.

Question 76

brachiterapia, prevenione

Answer 76

• Primaria: rimuovere la presenza di estrogeni con pillola estroprogestinica, gravidanze;
• Secondaria:
  o di primo livello: ecografia nelle donne >45 anni
  o di secondo livello: isteroscopia, da fare se l’eco-TV mostra parete > 5-8 mm