k della cervice Flashcards
(171 cards)
1
Q
fattori di rischio k cervice
A
- Fattori sessuali ,
- Contatto ed infezione produttiva da HPV, rappresenta il fattore di rischio più importante associato al tumore della cervice uterina,
- Genotipo dell’HPV ad alto rischio di trasformazione neoplastica, in particolare 16, 18
- Età precoce del primo rapporto sessuale
- Molteplicità dei partner sessuali
- Elevata multiparietà oppure parti in età precoce, adolescenziale
- Fattori immunitari,
- Indebolimento del sistema immunitario, insufficienza immunitaria, non combatte le infezioni come dovrebbe, sindromi immunodepressive
- ¬altri fattori
- Scarso accesso ai programmi di prevenzione, ceto sociale basso
- Uso a lungo termine della pillola anticoncezionale per più di dieci anni,
- Fumo, soprattutto per insorgenza del k cervicale a cc squamose
- Presenza in famiglia di parenti stretti con questo tumore, anche se non sono stati individuati geni responsabili di una familiarità
- Dieta povera di frutta e verdura
- Obesità
- Infezioni contemporanee da chlamydia
2
Q
tipi fattori di rischio k cervice
A
- sessuali
- immunitari,
- altri fattori
3
Q
FATTORI DI RISCHIO K CERVICE
A
- Contatto ed infezione produttiva da HPV, rappresenta il fattore di rischio più importante associato al tumore della cervice uterina,
- Genotipo dell’HPV ad alto rischio di trasformazione neoplastica, in particolare 16, 18
- Età precoce del primo rapporto sessuale
- Molteplicità dei partner sessuali
- Elevata multiparietà oppure parti in età precoce, adolescenziale
4
Q
FATTORI IMMUNITARI K CERVICE
A
- Indebolimento del sistema immunitario, insufficienza immunitaria, non combatte le infezioni come dovrebbe, sindromi immunodepressive
5
Q
ALTRI FATTORI DI RISCHIO K CERVICE
A
- Scarso accesso ai programmi di prevenzione, ceto sociale basso
- Uso a lungo termine della pillola anticoncezionale per più di dieci anni,
- Fumo, soprattutto per insorgenza del k cervicale a cc squamose
- Presenza in famiglia di parenti stretti con questo tumore, anche se non sono stati individuati geni responsabili di una familiarità
- Dieta povera di frutta e verdura
- Obesità
- Infezioni contemporanee da chlamydia
6
Q
PREVENZIONE PRIMARIA E SECONDARIA K CERVICE
A
PRIMARIA, ìAstensione sessuale totale, vaccino,
7
Q
prevenzione primaria k cervice
A
- Astensione sessuale totale, HPV è trasmissibile per via sessuale
- Vaccino, previene l’infezione e tutte le conseguenze a breve e a lungo termine come i condilomi, le lesioni ed il tumore, prima del contagio da HPV oncogeni, grazie all’attivazione di anticorpi specifici che danno una protezione molto più completa di quella fornita da infezione naturale,
8
Q
EFFICACIA DEL VACCINO K DELLA CERVICE
A
attivo contro il 70% dei virus associati a k della cervice, efficace nella protezione nel 95% dei casi
9
Q
FORME DEL VACCINO
A
bi, tetra, nonavalente, i ceppi peggiori verso i quali sono rivolti i vaccini sono il 16 ed il 18 per il k cervicali, mentre 6 ed 11 causano il 90% dei condilomi genitali.
10
Q
QUANDO ESEGUIRE IL VACCINO
A
- 12 anni, ragazze in età prepubere che teoricamente non dovrebbe avere avuto rapporti sessuali, a seguito del PAP test in pz che hanno già avuto rapporti sessuali, in donne che non hanno contratto l’infezione,
- Non in pz con età inferiore ai 9 anni, per mancanza di dati
- 3 dosi a tempo: 0, 2 mesi, 6 mesi, per quanto si ritiene che anche una sola somministrazione possa essere efficace,
11
Q
PREVENZIONE SECONDARIA K CERVICE, TIPI
A
PAP TEST, HPV TYPING
12
Q
COSA CONSENTE LA PREVENZIONE SECONDARIA
A
consente la ricerca e la diagnosi delle lesioni preneoplastiche evolutive ed il loro trattamento
13
Q
PAP TEST, DEFINIZIONE
A
test citologico, test di screening che individua sospette neoplasie. Si basa sulla continua esfoliazione dell’epitelio, e usa il frutto della desquamazione per studiarlo,
14
Q
TIPI DI PAP TEST
A
- PAP test tradizionale
- PAP test in fase liquida
15
Q
QUANDO SI ESEGUE PAP TEST
A
- frequenza teoricamente una volta all’anno , ogni tre realmente nello screening per questioni di spesa sanitaria,.
- Età dai 25 anni fino alla menopausa. Dopo i 50 anni, infatti, se test è sempre stato negativo, il rischio di contrarre HPV è praticamente nullo,
- Periodo del ciclo mestruale Il periodo ottimale per l’esecuzione del PAP test è il periodo ovulatorio, tra il 10 ed il 20 giorno. C’è una maggiore fluidità del muco.
- Il pap test si può comunque eseguire anche nel periodo non ovulatorio
- MAI eseguire il PAP test in corso di mestruazione o nelle sue immediate vicinanze per la presenza di detriti cellulari: lo striscio sporco può compromettere la lettura dell’esame
16
Q
RAZIONALE DELLA DATA DIETRO LA SCELTA DI DATA PAP TEST,
A
latenza tra l’infezione da HPV e lo sviluppo della displasia
- Momento della visita, PAP test è da eseguire prima di qualsiasi altra manovra, prima di applicare qualsiasi soluzione e prima di fare la visita ginecologica bimanuale
17
Q
RACCOMANDAZIONI PER ESECUZIONE DI PAP TEST
A
- Astinenza sessuale per almeno 2 giorni
- Non eseguire visite ginecologiche per almeno 5 giorni prima della data di esecuzione PAP test
- Non impiegare irrigatori vaginali, ovuli, candelette per almeno 5 giorni prima della data di esecuzione PAP test
18
Q
VANTAGGI PAP TEST
A
- Costo, bassissimo,
- Efficacia, attendibilità del test è del 75-80%
19
Q
HPV TYPING, IN CHE COSA CONSISTE,
A
, Consiste nella ricerca del virus nelle cellule prelevate dal collo dell’utero. Inoltre, può essere fattosolo con il PAP test in fase liquida,non con il test tradizionale
20
Q
SVANTAGGI HPV TYPING
A
molto costosi, non possono essere eseguiti su tutte le pz. Inoltre il valore predittivo positivo è basso, con un attendibilità solo del 50%
21
Q
VANTAGGI HPV TYPING
A
- Gestione pz con PAP test anomalo, CIN3 o focolai microinvasivo
- Donne con età inferiore ai 30 aa con dispasia
- Follow up di pz trattate conservativamente per SIL
22
Q
QUANDO NON USARE HPV TYPING
A
- Non è possibile usarlo come screening di massa per alto costo, elevata popolazione che entra a contatto con hpv, ma con grandi tassi di eliminazione senza danni, stress psicologico della pz,spesso falsi positivi con diagnostica inutile
23
Q
METODOLOGIA DI ESECUZIONE HPV TYPING
A
- Ibridazione in situ
- Pcr
- Immunoistochimica
24
Q
DIAGNOSI K CERVICE, METODOLOGIA DI DIAGNOSI
A
0 ECO TRANS VAGINALE
1 COLPOSCOPIA
2 BIOPSIA
3 ISTEROSCOPIA
25
Ecografia trans vaginale
ESAME DI I LIVELLO
26
COLPOSCOPIA
esame di II LIVELLO TEMPI DI ESECUZIONE
a) Osservazione al naturale
b) Si ripulisce
c) Si valuta aspetto colposcopico iniziale,
d) Valutazione della vascolarizzazione con filtro verde
e) Test con acido acetico
f) Classificazione del quadro colposcopico dopo il test all’acido acetico
g) Controllo della giunzione squamocolonnare
h) Test di schiller con il lugol
27
INDICAZIONI ALLA COLPOSCOPIA , TIPI
CLINICHE E CITOLOGICHE
28
INDICAZIONI CLINICHE ALLA COLPOSCOPIA
Portio con ectopia grossolana,polipoide,sanguinante,anche con strisci negativi
-Pap test ripetutamente illeggibili x sangue
-Portio macroscopicamente “non soddisfacente”
29
INDICAZIONI CITOLOGICHE ALLA COLPOSCOPIA
-discariosi grave
- discariosi moderata
-discariosi lieve persistente / alterazioni nucleari border-line
-striscio ripetutamente insoddisfacente
-sospetta lesione ghiandolare
-eccessivo numero di cellule cheratinizzate
30
BIOPSIA, ASPETTI FONDAMENTALI DEL COLLO DELL'UTERO CHE SONO VALUTATI
1 Mosaico, quando capillari visti per la loro lunghezza formano piastrelle, un mosaico
a) fine
b) grossolano
2 punteggiatura o puntato, quando i capillari sono visti di filata, come dei puntini
a) fine
b) grossolana, su questo si esegue la biopsia
31
INDICAZIONI ALLA BIOPSIA
Epitelio bianco, leucoplachia, polipi, condilomi,
32
ISTEROSCOPIA
esame che consiste nella valutazione endoscopica diretta della cavità uterina, del canale cervicale, della mucosa endometriale e degli osti tubarici. È fondamentale nel monitoring endometrico della donna in post-menopausa, con spessore endometriale all’ecografia transvaginale superiore o uguale ai 5 mm, quindi come esame di II livellonella prevenzione del k endometriale.
33
METODOLOGIA DI ESECUZIONE ISTEROSCOPIA
, prestazione ambulatoriale senza anestesia né dilatazione cervicale, scarse complicazioni,
34
EFFETTI COLLATERAPI ISTEROSCOPIA
pochi, dolore addomino pelvico, scapolare o disturbi neurovegetativi. Complicanze possono insorgere nel caso in cui la fisiologica utilizzata per distendere l’utero sia eccessiva, con intravasazione ed edema polmonare acuto
35
IN CHE COSA CONSISTE L'ISTEROSCOPIA
Sistema ottico con fonte luminosa, generatore di luce fredda con lampade alogene e allo xenon, in cavità uterina dilatata tramite gas, fluidi a bassa viscosità, o soluzioni ipertoniche
36
UTILITA' ISTEROSCOPIA
metodica diagnostica, esame di secondo livello, dopo eco trans vaginale, sia come metodica operativa
37
TRATTAMENTO K CERVICE, SU CHE COSA SI BASA
tranne k microinvasivo si basa su integrazione tra chirurgia, rt, chemio, a seconda dello stadio
38
REQUISITI PER CONIZZAZIONE IN K CERVICE
I requisiti per fare una conizzazione sono:
- Infiltrazione stromale <5mm
- Il tumore non deve essere a piccole cellule (G3)
- Non ci deve essere interessamento linfonodale
- I margini del collo devono essere liberi
- Non ci devono essere patologie ginecologiche associate (es. fibromi)
39
CIN1, TERAPIA
DTC, CRIOCHIRURGIA, CRIOTERAPIA, VAPORIZZAZIONE LASER CO2
40
DTC, STRUMENTO
Diatermocoagulazione con radiobisturi, e al radiobisturi si collega l’ansa diatermica, che a sua volta può essere formata da un filo metallico modellabile con le dita. Il terminale della DTC è a pallino, serve per bruciare un’area di tessuto pari a circa 1 cm2
41
CRIOCHIRURGIA,
non utilizzata, utilizza le basse temperature per distruggere tessuti affetti da determinate patologie, !!!! controllare se criochirurgia e crioterapia siano la stessa cosa!!!
42
CRIOTERAPIA
con azoto liquido, metodo distruttivo, il cui difetto risiede nel fatto che necessita molti passagg
43
VAPORIZZAZIONE CO2,
poco utilizzata, risente parecchio dei riflessi ambientali, quindi necessita di uno strumentario molto particolare, usata comunque molto raramente
44
CIN 2, TERAPIA
1 CONIZZAZIONE, tradizionale, con ansa, laser co2
45
CIN3 , TERAPIA
1 ISTERECTOMIA SEMPLICE, pz già conizzate con più di 40 aa, e con patologie ginecologiche associate come i fibromi uterini,
46
FIBROMI, TERAPIA
PIVER 1, isterectomia semplice extrafasciale
47
CIS, TERAPIA
1 CONIZZAZIONE, bisogna rimuovere il minimo possibile, più sono vaste più si possono avere problemi per le gravidanze come gli aborti come il collo è pervio ed il sacco gestazionale viene fuori a tappo di champagne. Successivamente si possono effettuare altre conizzazioni, ma non bisogna mai partire con delle amputazioni,
2 ISTERECTOMIA SEMPLICE EXTRAFASCIALE, si effettua solo in pz già conizzate di 40 aa e con patologie associate,
48
TERAPIA SIL
5 SIL, Solo in SIL si possono utilizzare dei metodi distruttivi, che portano alla disintegrazione del tessuto.
6 SIL 2 E 3,
- TRATTAMENTO
- Conizzazione con ansa diatermica
- Laser co2,
49
TRATTAMENTO CARCINOMA MICROINVASIVO
- Conizzazione ,
- seguita da
- Stadio IA , se il tumore è inferiore a 3 mm Stadio IA , terapia si limita alla conizzazione se i margini del cono sono liberi, se la pz è giovane, vuole dei figli e non presenta patologie associate, se il grado è g1 o g2, e quando non vi è invasione dei vasi FOLLOW UP STRETTO
- Nelle donne con età superiore a 40 anni e linfonodi positivi ISTERECTOMIA SEMPLICE TOTALE EXTRAFASCIALE
50
- Tumore francamente invasivo di piccolo volume IA2 , donne giovani con desiderio di prole senza patologie associate, con margini del cono liberi
, con tecnica per via vaginale o senza parametrectomia
51
- Ia2 ib1, diametro inferiore a 2 cm , limitato coinvolgimento endocervicale
trachelectomia radicale, prevede asportazione di cervice uterina sino ad OUI per via vaginale
52
- Stadi IIA , IIB
si asporta dal collo fino ad orifizio uterino esterno,
53
TERAPIA K PORTIO INVASIVO
- STADI INIZIALI
54
TUMORE DI PICCOLO E GRANDE VOLUME, DIFFERENZA TRA TRATTAMENTO,
- PICCOLO VOLUME Si opera subito
- GRANDE VOLUME, Bisogna fare prima la chemio o la radioterapia
55
7 IA, IB1, IIA,
ISTERECTOMIA RADICALE CLASSICA, ISTERECTOMIA RADICALE MODIFICATA,
56
9 IB1 A PICCOLO VOLUME, SE IB è INFERIORE A 4 CM,
PIVER 3 O intervento secondo Wertheim ISTERECTOMIA RADICALE CLASSICA dove si eliminano utero, terzo superiore vagina, toglie solo una piccola parte del parametrio, con valutazione delle strutture a rischio, linfonodi, parametri, vagina, tipo istologico, per vedere se è necessaria rt adiuvante, e dei fattori di rischio della pz
57
10 IB2 A GRANDE VOLUME, SE IB E’ SUPERIORE A 4 CM
INTERVENTO CHIRURGICO DEVE ESSERE PRECEDUTO DA RADIOTERAPIA E CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE con bleomicina e carboplatino oppure metotrexate, se tumore sottostadia si può procedere con ISTERECTOMIA RADICALE PIVER 3, e poi RT se ci sono linfonodi positivi, infiltrazione dei parametri e della vagina o volume tumorale superiore a 4 cm dopo l’intervento. Se non c’è risposta alla chemio neoadiuvante allora si fa direttamente RT,
58
11 Se il tumore è superiore a 2 cm, n+, poco differenziato, se è presente adenok e embolizzazione vascolare e linfatica
radioterapia post chirurgica
59
12 DALLO STADIO 2 IN POI NON C’E’ PIU’ INDICAZIONE CHIRURGICA,
13 STADIO 2,
tutti i tumori dello stadio 2°-b vengono direttamente inviati alla rt o ct neoadiuvante, per tentare di ridurre il volume tumorale, soprattutto nelle pz obese che hanno rischio chirurgico elevato,
60
STADIO 2A E 2B,
valutazione se sottoporre o meno il tumore a chemio neoadiuvante, sulla base dei criteri del tumore, e si decide se sottoporre la pz ad isterectomia radicale personalizzata o rt
61
15 STADIO 3
Chemioneoadiuvante, rt, isterectomia radicale personalizzata, rt,
62
16 STADIO 4
in passato evisceratio, attualmente chemioterapia neoadiuvante con bleomicina e platino, seguita da isterectomia radicale modificata, si asportano anche i parametri laterali
63
SINTOMATOLOGIA K CERVICE
- Nelle pluripare di parti per via vaginale si forma la piaga, metaplasia, la piaga si trova in ambiente ostile con ph acido ed esposto a batteri, va spesso incontro a processi proliferativi, con perdite verdastre o giallastre, si può formare una crosta ed andare incontro a riepitelizzazione
- Spesso asintomatica
- Algie pelviche, disturbi vesciali e rettali, perdite ematiche genitali, menometrorragie, spotting intermestruale dopo i rapporti sessuali per presenza di una piaghetta benigna, nella maggior parte dei casi il collo è perfetto
- Perdita di sangue arriva dalla cavità uterina
- Sanguinamento prevalentemente nelle donne che prendono la pillola a basso dosaggio, determinando spotting e perdita ematica,
- Cervicorragie imponenti in casi avanzati
64
epidemiologia e mortalita'
I tumori della portio uterina sono il 30% dei tumori ginecologici e la loro mortalità è del 30%.
Il cancro al collo dell'utero colpisce le donne giovani, a differenza dei tumori dell'endometrio e dell'ovaio che generalmente colpiscono in età postmenopausale.
65
TIPI DI TUMORI DELLA CERVICE UTERINA, CLASSIFICAZIONE
I tumori della cervice uterina vengono suddivisi in
* lesioni preinvasive,
* carcinoma microinvasivo:
66
CARCINOMA MICROINVASIVO, DEFINIZIONE
rappresenta una via di mezzo tra carcinoma invasivo e carcinoma in situ,
67
CELLULE CARCINOMA MICROINVASIVO
presenta cellule atipiche che superano la membrana basale (che funge da vallo) fino ad un massimo di 5 mm.
68
CARCINOMA INVASIVO, PROGNOSI
BUONA
69
classificazione figo, carcinoma microinvasivo,
* Stadio IA: Ca preclinico della cervice, che può essere diagnosticato solo al microscopio
o Stadio IA1: invasione stromale minima (max 3 mm) con massima estensione in superficie 5 mm
o Stadio IA2: Lesione che può essere misurata. La profondità di invasione non deve > 5 mm, misurati dalla m.b. delle pseudoghiandole cervicali. L’estensione orizzontale in superficie non dovrebbe > 7 mm.
70
per quale ragione è importante l'entità dell'invasione stromale
È importante l’infiltrazione stromale per la possibilità di metastasi linfonodali, perché è sotto i 3 mm la possibilità di dare metastasi è uguale a zero (tipo carcinoma in situ).
71
diagnosi carcinoma microinvasivo
1 PAP test, generalmente donne di 35- 45 anni che si presentano alla nostra attenzione per PAP test routinario. Il PAP test è anomalo,
2 Colposcopia, sulla base del PAP test anomalo, che rivela quadri necessari di biopsia.
3 biopsia ,consente di determinare se la lesione riscontrata sia una lesione pre-invasiva, minimamente invasiva, oppure eventualmente se è microinvasiva.
72
aspetti possibili alla colposcopia
- aspetto a mosaico grossolano
- aspetto a punteggiatura grossolana
- polipi
- condilomi
- leucoplachia
73
come si arriva alla diagnosi di carcinoma microinvasivo
Con la conizzazione, perché con la biopsia non possiamo valutare la profondità.
74
fini della conizzazione k cervice
- Il cono può risultare sia diagnostico che terapeutico se i margini sono liberi e se la diffusione è localizzata.
- L’indice alla conizzazione è la presenza di una SIL ad alto grado che comprende la cin2, la cin3 e il carcinoma in situ.
- Se dopo che è stata fatta la conizzazione i margini non sono liberi, posso fare una seconda conizzazione.
75
definizione conizzazione cervicale
La conizzazione cervicale, nota anche come biopsia conica, è una piccola procedura diagnostica, eseguita utilizzando l'anestesia generale, che rimuove una sezione conica di tessuto anomalo dal collo dell'utero (cervice).
76
tipi di conizzazione
- TRADIZIONALE,
- CON ANSA
- LASER CO2. Una volta che hai il cono questo si manda in anatomia patologica, che andrà a valutare con l’istologico se i margini sono liberi o se c’è un’infiltrazione stromale.
77
terapia, conizzazione, in quali pz viene eseguita la conizzazione
viene effettuata nelle ragazze giovani,
78
da che cosa deve essere seguita la conizzazione
può essere seguita da azioni differenti sulla base dei parametri clinici della paz
- Follow up stretto
- Isterectomia semplice,
- Trachelectomia radicale
- linfoadenectomia
79
follow up stretto dopo conizzazione, indicazioni
- quando il tumore è < di 3 mm, con i margini del cono liberi,
- quando la paziente non presenta patologie associate,
- quando il grado è G1 o G2
- quando non vi è invasione dei vasi.
80
cosa fare nel caso in cui la pz sia giovane ed abbia voglia di avere dei figli
In alcuni casi si fa una seconda conizzazione, soprattutto in pazienti giovani con desiderio di prole.
81
isterectomia semplice, metodologia di esecuzione
totale extrafasciale
82
indicazioni di esecuzione
- preferibile effettuare isterectomia semplice nelle donne > di 40 anni con linfonodi positivi.
83
A CHE COSA PUO’ ESSERE ASSOCIATA isterectomia
Se interessa gli spazi linfovascolari è necessaria la linfoadenectomia. Rischio N+= 8%.
84
* TRACHELECTOMIA RADICALE
DOVE VIENE ESEGUITA NORMALMENTE
che viene effettuata in grandi istituti.
85
TERAPIA CARCINOMA INVASIV O
conizzazione, la paziente guarisce
85
STADIAZIONE CARCINOMA MICROINVASIVO
Nella stadiazione è l’IA,
85
EVOLUZIONE CARCINOMA MICRO INVASIVO
evolve in francamente invasivo in 1-2 anni.
85
CARCINOMA FRANCAMENTE INVASIVO, INVASIVITA'
l'invasione dello stroma è >5 mm, invade precocemente i vasi linfatici anche quando è di piccole dimensioni, ha quindi uno spiccato linfotropismo. Spesso viene scoperto casualmente.
85
LESIONI PREINVASIVE, CLASSIFICAZIONE,
- CIN 1, 2, 3
- SIL BASSO GRADO
- ALTO GRADO
85
CARATTERISTICHE PRIME FASI DELLA CIN
Le prime fasi della CIN sono caratterizzate soprattutto dal fatto che una parte dell’epitelio squamoso non arriva alla maturazione: la proliferazione cellulare (spesso aumentata) non riproduce più le strutture del normale epitelio squamoso2.
85
DEFINIZIONE CIN
Neoplasia Cervicale Intraepiteliale (Richart 1975): il CIN è una lesione in cui la proliferazione cellulare non riproduce le normali strutture, ma presenta alterazioni più o meno gravi degli strati germinativi o basali nella differenziazione epidermoidale, nella stratificazione e maturazione.
86
EPIDEMIOLOGIA CIN
- Le CIN 1 e 2 insorgono principalmente tra 18 e 26 anni,
- CIN 3 insorge principalmente verso i 22-35 anni.
86
EVOLUZIONE CIN
L’evolutività è lenta: esistono 15 anni circa di differenza tra donne con Ca in situ e quelle con Ca invasivo.
86
* SIL [OGGI SI USA QUESTA CLASSIFICAZIONE!!]
Lesione Squamosa Intra-epiteliale (Bethesda 1989):
86
DIFFERENZA TRA CONDIZIONI NORMALI E CIN
condizioni normali c’è una progressiva differenziazione dagli strati basali a quelli più superficiali,
- nella CIN si perde l’ordine architetturale e le cellule dello strato parabasale si possono trovare nello strato superficiale, le cellule intermedie nel parabasale, sino al K in situ in cui tutto l’epitelio è sovvertito e le cellule appaiono tutte uguali.
86
COSA SI PUO’ FARE IN CASO DI SIL DI BASSO GRADO
conizzazione preventiva, così si rimuove anche l'HPV. La displasia lieve (CIN 1) è una lesione banale, può essere data anche da un’infezione che si risolve dopo terapia, ad esempio con ovuli, quindi è transitoria
87
complicanze
2L’epitelio pavimentoso della portio è un epitelio non cheratinizzante (simile a quello della vulva che però è cheratinizzato). Nella cervice sono presenti uno strato basale, para-basale, intermedio, superficiale: sono strati ordinati che subiscono una progressiva maturazione andando dalla base alla superficie attraverso maturazione, sfaldamento ed eliminazione di cellule che vengono continuamente sostituite
- Nelle pluripare di parti per via vaginale si forma la classica piaga,
- nelle donne che effettuano il cesareo invece il collo appare uniforme con un orifizio sottile e senza estroflessioni dell'epitelio endocervicale.
87
sil di basso grado, cosa comprende sil di basso grado
nessuna lesione ma sola presenza di HPV (presenza di coilociti nello striscio, cellule dell'epitelio cervicale dove sembra che ci sia un buco nel citoplasma).
87
sil di alto grado, cosa comprende
- displasia moderata (CIN 2),
- displasia grave (CIN 3)
- carcinoma in situ: necessita di un intervento vero e proprio. “comprende anche le neoplasie non epiteliali
87
DEFINIZIONE PIAGA
Si tratta di un'ectopia che può guarire per riepitelizzazione spontanea.
87
COMPLICANZE CHE POSSONO INSTAURARSI SULLA PIAGA, POSSIBILE EVOLUZIONE
- La piaga si trova in ambiente ostile con pH acido ed esposto a batteri quindi va incontro a processi proliferativi.
- sono soggette ad infezioni perché sono come delle ferite aperte e determinano perdite verdastre o giallastre, in questi casi è indicato fare una diatermocoagulazione anche in caso di striscio negativo per prevenire la formazione o per distruggere l'epitelio ectopico mammellonato.
- Successivamente all'epitelio ectopico si forma una crosta e poi va incontro alla riepitelizzazione.
88
TIPI DI CIN
o CIN 1: displasia lieve, che coinvolge meno di 1/3 dell'epitelio
o CIN 2: displasia moderata, che coinvolge 2/3 dell'epitelio
o CIN 3: comprende:
- displasia grave= meno della massima parte ma maggiore di 2/3
- CIS = carcinoma in situ, tutto o massima parte dell’epitelio, può essere a cellule chiare, a cellule non cheratinizzanti o a cellule cheratinizzanti.
88
trattamento k cervice
È importante l’inquadramento diagnostico per quanto riguarda il conseguente approccio terapeutico:
* lesioni a basso grado
- possono essere trattate direttamente con escissione;
* lesioni ad alto grado e CIS possono essere trattate con:
o conizzazione:
isterectomia
88
tipi di sil
- SIL di basso grado
- SIL di altro grado (sostituisce il CIN ma non completamente, soprattutto in caso di intervento chirurgico)
88
isterctomia, come si chiama l'intervento ed in quali lesioni
lesioni ad alto grado e cis,si effettua nelle pazienti già conizzate di 40 anni e con patologie associate.
88
metodologia corretta di esecuzione conizzazione
- bisogna rimuovere il minimo possibile, più sono vaste più si possono avere problemi per la gravidanza come gli aborti perché il collo è pervio e il sacco gestazionale viene fuori a tappo di champagne.
- Successivamente si possono effettuare altre conizzazioni ma non bisogna mai partire con delle amputazioni.
89
PERIODO DI LATENZA TRA INSORGENZA ALTERAZIONI E DISPLASIA
Evoluzione della displasia: per questa ragione il ministero ha messo 25 anni per l’inizio del pap-test e come cut-off i 65.
89
carcinoma microinvasivo del corpo dell'utero, caratteristiche
invasione stromale < di 5mm,
90
carcinoma microinvasivo del corpo dell'utero evoluzione e prognosi
, Nel 3-5% dei casi evolve nel giro di 1-2 anni in carcinoma invasivo. Ha spiccato linfotropismo, quindi c’è rischio di diffusione linfonodale
91
epidemiologia k microinvadivo del corpo dell'utero
- si manifesta intorno i 35-45 anni
- diagnosi di solito in concomitanza del PAP test routinario
- in alcuni casi in donne molto giovani con grosse problematiche terapeutiche
92
trachelectomia radicale, esecuzione
- Viene tolto tutto il collo dell’utero più i parametri,
- laparoscopia per linfoadenectomia con estemporanea
- Se i linfonodi sono positivi si fa l’isterectomia piver 2
93
- Nel tumore francamente invasivo di piccolo volume, IA2
- Viene utilizzata la tecnica per via vaginale con o senza parametrectomia (previa L.A. pelvica laparoscopica)
94
- nelle donne giovani con desiderio di prole senza patologie associate, con i margini del cono liberi, di grado G1 e G2,
asportazione canale cervicale fino all’oui, curettage endocervicale.
95
- Negli stadi IA2 e IB1, diametro tumorale < 2 cm, limitato coinvolgimento endocervicale, non evidenza N+, G1-G2
- La trachelectomia radicale in questo caso prevede l’asportazione della cervice uterina fino all’OUI per via vaginale o LAP in blocco con il parametrio prossimale e il colletto vaginale (dopo aver isolato l’uretere).
96
LINFADENECTOMIA,
sta assumendo un ruolo sempre più importante,
97
ESECUZIONE LINFADENECTOMIA
viene effettuata in laparoscopia e poi i linfonodi vengono verificati dall'anatomopatologo.
98
TERAPIA
- conizzazione
99
COSA FARE IN DONNE CON ETà VICINA AI 40 AA, CON PIU' FIGLI O CHE NON DESIDERINO AVERNE ALTRI
isterectomia radicale modificata (PIVER II) + 1/3 superiore della vagina.
100
CHE ETA' HANNO GENERALMENTE LE DONNE CHE PRESENTANO K DEL COLLO DELL'UTERO
sono giovani e quasi tutte hanno avuto HPV;
101
COSA DEVE VEDERE L’ANATOMO PATOLOGO PER ESSERE TRANQUILLO DOPO LA CONIZZAZIONE
? i margini che sono fondamentali, l’invasione e le mitosi e il grading,
102
COSA FARE DOPO CONIZZAZIONE IN UNA GIOVANE SE I MARGINI SONO LIBERI
Generalmente come intervento terapeutico è esaustivo, non è necessario fare altro, la paziente deve essere comunque sottoposta a follow up.
103
COSA FARE DOPO CONIZZAZIONE NEL CASO IN CUI I MARGINI NON SIANO LIBERI
trachelectomia radicale previa laparoscopica esplorativa con sampling linfonodale N- o isterectomia radicale classica secondo Wertheim-Meigs (PIVER III) + 1/3 superiore della vagina.
104
TUMORE DELLA PORTIO INVASIVO , EPIDEMIOLOGIA
- Nazioni piu interessate dal k invasivo interessa maggiormente l'India, l'Europa dell'est, Sicilia, Calabria, le nazioni meno sviluppate.
- In Italia la massima incidenza del K portio si ha nel meridione (quindi esistono differenze legate allo sviluppo socio-economico anche nello stesso paese).
105
ANATOMIA MACROSCOPICA DEL TUMORE DELLA PORTIO INVASIVO
-FORMA ULCERATA
- FORMA VEGETATA
- FORMA NODULARE O ENDOFITICA
106
FORMA ULCERATA, MORFOLOGIA
ormazione di crateri ulcerati ripieni di sangue
107
FORMA ULCERATA, CLINICA
si manifesta con perdite saniose di sangue marrone.
- I vecchi maestri dicevano che la diagnosi del tumore del collo dell’utero si fa con il naso perché l'odore è molto forte.
- Le pazienti non si potevano operare, ma bisognava rimuovere lo zaffo ogni giorno (i medici facevano la conta per decidere chi dovesse effettuare la medicazione): si toglieva lo zaffo vecchio e si mettevano delle lunghe garze iodate medicate, purtroppo però queste pazienti alla fine morivano.
108
FORMA NODULARE O ENDOFITICA, MORFOLOGIA DEL COLLO
collo a botte
109
MICRO TUMROE DELLA PORTIO INVASIVO
* Spinocellulare (90%):
o GRADO 1: a grandi cellule cheratinizzate con perle cornee;
o GRADO 2: cheratinizzazione meno evidente, maggiore mitosi e pleomorfismo nucleare;
o GRADO 3: piccole cellule con scarso citoplasma e numerose mitosi atipiche.
* Adenocarcinoma endocervicale (5-10%, nel caso degli adenocarcinomi lo screening ha un limite perché questi si trovano nel canale cervicale: il Pap-Test arriva fino ad una certa altezza quindi le cellule neoplastiche che si trovano più in alto non vengono incluse con il prelievo endocervicale e ciò appunto è un limite. Alcune pazienti magari arrivano con un tumore anche se hanno fatto recentemente il Pap Test ma spesso il tumore si trova a livello endocervicale in alto vicino all'istmo, fortunatamente sono casi molto rari.)
o A cellule chiare
o Adenosquamoso;
* A piccole cellule (come nel polmone):
110
PROGNOSI K INVASIVO DELLA CERVICE
prognosi peggiore,
111
INFILTRAZIONE K INVASIVO DELLA CERVICE
infiltra precocemente i vasi (anche allo stadio IB)
112
LINFONODI INTERESSATI K INVASIVO DELLA CERVICE
può interessare i linfonodi pelvici
113
DIFFERENZIAZIONE K INVASIVO
Si associa a differenziazione neuroendocrina.
114
CLINICA K INVASIVO
* Spesso asintomatica;
* Algie pelviche;
- Disturbi vescicali
- Disturbi rettali.
* Perdite ematiche genitali:
* menometrorragie,
* spotting intermestruale dopo i rapporti sessuali , per la presenza di una piaghetta benigna: nella maggior parte dei casi il collo è perfetto ma le perdite sono date da una reazione che determina contrazione del miometrio.
* IN QUALI PZ SI PRESENTA PREVALENTEMENTE LO SPOTTING INTERMESTRUALE
* La perdita proviene dalla cavità uterina.
* Si manifestano maggiormente nelle donne che prendono la pillola a basso dosaggio dove alcune zone si sfaldano determinando spotting e perdita ematica cervicoemorragie importanti),
* cervicorragie imponenti in casi avanzati
115
DIFFUSIONE K INVASIVO
* Per contiguità:
- il tumore del collo dell’utero tende a diffondere lateralmente, successivamente verso il parametrio anteriore e posteriore e tende a scendere verso la vagina.
- La risalita verso l’alto è molto rara: il corpo viene raramente interessato perché l’istmo tende a bloccare la risalita delle cellule neoplastiche.
- Tende quindi a diffondere nella parete del collo dell’utero e a superarla raggiungendo il parametrio, che è costituito dalle strutture legamentose che circondano l’utero.
116
STRUTTURE LEGAMENTOSE PIU' IMPORTANTE DELL'UTERO,
o Parametri laterali (o legamenti cardinali di Mackenrodt)
117
INVASIONE PARAMETRI LATERALI
- vengono invasi per primi e sono i punti in cui si addensa la fascia endopelvica, la quale diventa legamentosa, sono sepimenti trasversali che collegano il margine laterale dell’utero e della vagina alla parete laterale della pelvi, dove è possibile distinguere una porzione mediale ed una laterale il cui limite è rappresentato dal punto in cui l’uretere è incrociato dall’arteria uterina, la quale decorre perpendicolarmente all’utero provenendo dall’ipogastrica o iliaca interna e viene intersecata dall’uretere che passa al di sotto. Se viene infiltrato il parametrio viene interessato anche l’uretere, si crea uno strozzamento dello stesso perché è un tumore solido (come un cemento sulla pelvi che strozza l’uretere) → dilatazione delle strutture a monte (bacinetto renale) → idronefrosi (terzo stadio urologico)
118
DI CHE COSA MUORE GENERALMENTE PZ CON K DELLA PORTIO INVASIVO
LA PZ CON K PORTIO QUASI SEMPRE MUORE PER IR (mentre la pz con K ovaio muore per ostruzione intestinale).
119
DIFFUSIONE PER VIA LINFATICA K PORTIO
- la via preferenziale dove vengono invasi i linfonodi parametriali, pelvici, poi gli iliaci interni, esterni, otturatori, iliaci comuni fino ai linfonodi paracavali e paraortici (l’invasione linfonodale a livello aortico e cavale si verifica solo come terzo livello una volta che sono stati superati i linfonodi pelvici).
- Il tumore può avere un linfotropismo spiccato: interessa precocemente i linfonodi pelvici (ma in questo caso non esiste un linfonodo sentinella [? L’ha detto in un orale ma sembra un po’ strano]).
- I primi ad essere interessati sono i LINFONODI ILIACI INTERNI ED ESTERNI: durante l’intervento si fa sempre la biopsia dei linfonodi iliaci comuni (sia dx che sn) e se sono negativi la malattia è ancora contenuta nella pelvi, anche se c’è stata infiltrazione linfonodale.
- Se invece gli iliaci comuni sono interessati la malattia ha superato i limiti biologici della pelvi e ci potrebbero essere metastasi anche nei ln para-aortici e para-cavali.
- Uno degli interventi utilizzati è la legatura dell'iliaca interna o dell'ipogastrica per evitare i sanguinamenti per coinvolgimento dei linfonodi, rarissima è la diffusione tramite la via del legamento rotondo.
- La diffusione tramite i linfonodi bassi è precoce, mentre tramite quelli alti è tardiva (verso i linfonodi paraortici). Anche i tumori di piccole dimensioni, sotto i 5mm, danno metastasi linfonodali (rischio di sviluppo di metastasi del 3-5%).
120
POSITIVITA' LINFONODALE, K PORTIO
- N+ lomboaortici è espressione di diffusione sistemica della malattia (dal 5 al 30% di queste pz hanno anche N+ sopraclaveari).
- In media le pz N+ hanno una sopravvivenza SVV della metà rispetto a quelle con N-. SVV- 5 anni con N+ pelvici = 35-78%. SVV-5 anni con N+ lomboaortici = 5- 40%. SVV-5 anni con N+ pelvici e aortici = 0-18%.
121
VIA EMATICA K PORTIO , DOVE S IESPLICA
si esplica principalmente a livello polmonare (25%), fegato (20%), intestino (15%), ossa (5%)
122
LINFONODO SENTINELLA, DEFINIZIONE
Il linfonodo sentinella è il linfonodo/i primariamente interessato dalla diffusione neoplastica, il primo situato sulla via di deflusso linfatico del tumore primario.
123
LINFONODO SENTINELLA NEL CASO DI CA DELLA CERVICE
CERVICE Nel Ca cervice il vero linfonodo sentinella corrisponderebbe (è stato individuato presso) alla zona tra le due arterie iliache, iliaca interna ed esterna.
124
COME VIENE RILEVATO IL CA CERVICE
Viene rilevato con colorante vitale visibile alla luce ultravioletta (blue dye) o tramite linfoscintigrafia (gamma camera con somministrazione di un tracciante radioattivo).
125
VANTAGGI BLE DYE LUCE
* Linfonodo visibile ad occhio nudo (blu), o rapido da eseguire, standardizzato,
* Non costoso
126
SVANTAGGI LINFONODO SENTINELLA
* Valutazione solo intraoperatoria,
* Possibili allergie,
* Può non identificare linfonodi al di fuori del bacino linfatico
* Alta frequenza di falsi negativi
* Learning curve lenta.
127
COME I OSSERVANO I VASI ALLA GAMMA CAMERA
vasi linfatici colorati di blu, sonda mossa all’interno della breccia chirurgica.
128
QUALE LINFONODO VIENE RIMOSSO
Viene rimosso solo il linfonodo sentinella per evitare poi complicanze come ad esempio linfedema ed elefantiasi: se è negativo anche gli altri lo saranno, dopo rimozione intraoperatoria si manda all'anatomopatologo per la valutazione e se negativo risparmia l’asportazione sistematica di tutti i linfonodi pelvici
129
TERAPIA
QUALI SONO I TUMORI DEL COLLO DELL’UTERO DIRETTAMENTE OPERABILI? E QUALI NECESSITANO DI UN’ALTRA TERAPIA?
Tutti gli altri devono essere sottoposti a chemioterapia e radioterapia, possibilmente insieme perché l’effetto è maggiore, e se rispondono procedere con la chirurgia.
130
SU CHE COSA SI BASA LA TERAPIA DEL K DELLA PORTIO
- A parte il K microinvasivo (che è un capitolo a parte),la terapia del K portio si basa su integrazione di chirurgia, RT e chemio a seconda dello stadio del tumore.
- Isterectomia radicale classica è sempre da eseguire, ma prima faccio chemio e radio neoadiuvante per cercare di poter fare operazione, non si può operare direttamente.
131
TIPI DI RADIOTERAPIA POSSIBILE
La radioterapia può essere solo a raggi esterni (la brachi non si fa mai neoadiuvante, mentre si può fare dopo come completamento)
132
FARMACI USATI PER LA CHEMIOTERAPIA
neomicina, taxolo o cisplatino (un tempo vincristina) e oggi ci sono protocolli che prevedono anche il metotrexate.
133
COSA FARE IN TUMORI A PICCOLO E A GRANDE VOLUME
La differenza tra piccolo volume e grande volume è che in quello di piccolo volume si opera subito mentre in quello di grosso volume bisogna prima fare la chemio e/o radioterapia. Attualmente la maggior parte dei casi arriva alla diagnosi quando è ancora operabile.
134
TIPO IB, QUALE TERAPIA FARE,
tipo IB può essere operato dopo una settimana mentre gli altri, che presentano interessamento dei linfonodi e infiltrati, vengono trattati con radio e chemioterapia.
135
TUMORI CHE POSSONO ESSERE OPERATI NELLE FASI INIZIALI
Gli unici che possono essere operati negli stadi iniziali sono IB1 e IIA con infiltrazione dei fornici vaginali e della vagina.
136
SOPRAVVIVENZA A CARCINOMA DELLA CERVICE
Sopravvivenza a 5 anni carcinoma cervice: early cancer (Ib, IIa) 85-95%, localmente avanzato 50-70%.
137
Classi di Piver
TIPI DI INTERVENTO CLASSI DI PIVER, A COSA CORRISPONDONO
Tra gli interventi chirurgici troviamo il Piver 1, 2 e 3 che corrispondono a isterectomie sempre più larghe:
138
PIVER 1, DEFINIZIONE ED INDICAZIONI
: isterectomia semplice extrafasciale. Viene effettuata per fibromi, CIS, k microinvasivo
139
PIVER 2M DEFINIZIONE
gold standard): è un’isterectomia radicale modificata con annessectomia.
140
PIVER 2 , COSA INTERESSA
È un intervento di routine dove viene rimossa la porzione mediale dei parametri (parametrectomia -> previo isolamento e spostamento laterale dell’uretere!).
141
INDICAZIONI PIVER 2
Si effettua nel IB < 4 cm, se > 4 cm viene accompagnata da radio e chemioterapia.
142
PIVER 3, ESECUZIONE
veniva chiamata svuotamento.
ESECUZIONE Veniva svuotata la pelvi a partire dalla parete ossea con rimozione a blocco di utero, terzo superiore della vagina, parametri in toto, legamentri cardinali e annessi se coinvolti, l'uretere veniva spostato e il tessuto fibroso veniva portato via (attraverso il raschiamento), si arriva fino alla pelvi (che si raschia), poi si effettuava la linfadenectomia.
143
INDICAZIONI E COMPLICANZE, PIVER 3
Piver 3 porta a sequele pazzesche, un disastro, adesso non viene più effettuato.
144
COMPLICANZE PIVER 3
COMPLICANZE PIVER 3:
o Linfocisti
o Fistole uretero-vaginali
145
PIVER 4 E 5 , TIPI DI INTERVENTI
interventi di evisceratio
146
COSA FARE NEL CASO IN CUI VI SIA IDRONEFROSI BILATERALE
In caso di idronefrosi bilaterale si ricorre alla NEFROTOMIA: si punge la pelvi renale e si drena l’urina all’esterno con un catetere (è palliativo).
147
INTERVENTI REALMENTE ESEGUITI ATTUALEMNTE
Oggi si effettuano solo la Piver 1 e 2.
148
ESECUZIONE PIVER 2
La Piver 2 toglie una piccola parte del parametrio. Il parametrio a livello della parete pelvica non viene mai infiltrato a differenza invece del parametrio in vicinanza del collo. Parlando di nervi, il concetto alla base della piver 2 è il cosiddetto nerve-sparing.
149
COSA CONSENT NERVE SPARING
si riducono le complicanze e non viene compromessa la qualità di vita in quanto l’allargamento della radicalità implica:
* sul parametrio: complicanze postoperatorie, disfunzioni urinarie, alterazione funzione rettale
* sulla vagina: diminuita qualità di vita e alterazione della funzione sessuale
* sui linfonodi: linfedema, linfocisti, diminuita difesa immunitaria locoregionale
150
COMPLICANZE PIVER 3
3 Con il Piver 3 venivano rimossi anche 10 cm di vagina quindi queste donne non potevano più avere rapporti sessuali penetrativi
151
TERAPIA IN BASE ALLO STADIO, TERAPIA CHE SI ESEGUE E RAZIONALE DIETRO,
Si associano chemio e radioterapia, in quanto consentono di destadiare la patologia. Infatti, nel caso in cui la neoplasia abbia già interessato i linfonodi paraortici e cavali consente di avere una remissione: la terapia ha anche utilità sistemica.
Si procede quindi ad eseguire chemioterapia, radioterapia e nel caso in cui la paziente risponda si può fare anche isterectomia radicale (dopo basta, se ho già fatto i miei dosaggi massimi di radio non posso più farla SE non per la brachiterapia)
152
TERAPIA TUMORI INVASIVI DI COLLO DI UTERO, DIFFERENTE SULLA BASE DELLO STADIO
- Early cancer, 1 A1 , 1 A 2 , 1B1 operabili, isterectomia secondo PIVER II.
- PERCHE’ SI ESEGUE PIVER II E NON PiVER III PIVER II e III differiscono tra loro per I’interessamento dei parametri, nella PIVER due sezioni la parte più mediale mentre roba di vasi che si fa ora a livello dell’itzmo prima era più lontano... piver 3 era chiamata isterectomia di Wertaim-Maigs. Poi c’era intervento di isterectomia intra vaginale secondo Sciauta-Amraich che permetteva di togliere utero per via vaginale e tutti i parametri in 10 minuti ma poi servivano 2 ore per ricostruire. Ma oggi faccio PIVER 2 e tolgo anche il terzo superiore della vagina, utero, parametri laterali anteriori e posteriori legamenti cardinali più ??? Oggi faccio con videoscopia.
- forme 1B2 non sono più operabili, chemio radio neoadiuvante, nel caso in cui rispondessero alla terapia si procede con la chirurgia
