Cardiologia (3) Flashcards
(181 cards)
1
Q
ONDA ÉPSILON NO ECG
A
ONDA ÉPSILON NO ECG:
(1) POTENCIAL TARDIO - PT (atraso no final da condução do QRS) em V1-V3;
(2) Ondas T negativas em V1-V3
(3) Derivação de Fontaine;
2
Q
INDICAÇÃO DE TRATAMENTO INVASIVO PARA ANEURISMA DE AORTA
A
INDICAÇÕES DE CIRURGIA:
- SINTOMÁTICOS;
- ASSINTOMÁTICOS e:
(a) >5,5 cm OU crescimento >3 mm/ ano;
(b) >5,0 cm em MARFAN, OUTRAS SÍNDROMES GENÉTICAS ou VALVA AÓRTICA BICÚSPIDE;
(c) >4,5 cm e OUTRA INDICAÇÃO DE CIRURGIA VALVAR AÓRTICA;
3
Q
PONTA DO CORAÇÃO PRA FRENTE NO ECG
A
Padrão q1q2q3;
4
Q
UPGRADE RESSINCRONIZADORES CARDÍACOS (TIPOS, INDICAÇÃO, MÁ RESPOSTA PRÉ E PÓS)
A
RESSINCRONIZADORES CARDÍACOS:
TIPOS:
- BIVENTRICULAR (eletrodo na parede LATERAL BASAL do VE) OU BIFOCAL DIREITA.
INDICAÇÃO:
(1) FE ≤ 35%,
(2) NYHA III-IV (SINTOMÁTICO;
(3) QRS LARGO 120-150 ms c/ DISSINCRONISMO ao ECO OU >=150 ms;
(4) MEDICAÇÃO OTIMIZADA;
Má resposta PRÉ:
(a) padrão de BRD (220 ms);
Má resposta PÓS:
(a) Posição do eletrodo de VE (parede LATERAL/ BASAL OU EQUATORIAL > APICAL e ENDOCÁRDIO por punção do septo interatrial > EPICÁRDIO por veia cardíaca, menos fisiológico.
(b) Região de fibrose (RNM);
5
Q
IVABRADINA (MA E INDICAÇÕES)
A
MECANISMO DE AÇÃO:
- Agente redutor de FC, AGINDO ATRAVÉS DA INIBIÇÃO SELETIVA E ESPECÍFICA DA CORRENTE MARCA-PASSO If DO NÓ SINUSAL.
INDICAÇÕES:
(1) ANGINA ESTÁVEL;
(2) IC CRÔNICA: classe funcional NYHA II-IV
* em paciente com ritmo sinusal e FC>70 bpm (em pacientes intolerantes, com CI ou em associação aos B-BLOQ);
6
Q
MARCA-PASSO: COMPLICAÇÕES E MAU FUNCIONAMENTO (SD DO MARCA-PASSO, FALHA DE CAPTURA, UNDERSENSING E OVERSENSING)
A
1) SD DO MARCA-PASSO: modo VVI, nó sinusal preservado + BAV grave, dissociação AV (A se contrai com valvas AV ainda fechadas E V se contrai ainda sem
receber sangue atrial).
2) FALHA DE CAPTURA: espícula existe porém não é seguida pela onda P ou complexo QRS (p.e. output baixo, bateria ruim, deslocamento do cabo)
3) UNDERSENSING: perda do sensing, isto é, perda da capacidade de reconhecer o estímulo intrínseco (onda P ou QRS), podendo ocorrer espículas sobre o segmento ST ou onda T (“fenômeno espícula sobre T”), o que é muito preocupante.
4) OVERSENSING: sensing altamente sensível, reconhece estímulos inapropriados (contração do músculo peitoral, bisturi elétrico, microondas, celulares) e para de emitir novos estímulos.
7
Q
ESTIMULAÇÃO EM RAJADA (BURST PACING)
A
Estímulos seqüenciais de ALTA FREQUÊNCIA liberados pelo marcapasso, na tentativa de SUPRIMIR O FOCO ECTÓPICO;
8
Q
HISTERESE
A
Uma característica programável em alguns MP que permite prolongar o INTERVALO DE ESCAPE, ou seja, o tempo que o MP “ESPERA” por um novo estímulo ventricular do paciente após ser inibido por uma atividade espontânea. Visa deixar o ritmo próprio do paciente assumir o comando do coração.
9
Q
PRINCIPAL CAUSA DE PARADA EM AESP/ ASSISTOLIA
A
Hipóxia!
10
Q
ORDEM DE ESCOLHA DE ANTIANGINOSOS
A
1ª ESCOLHA:
- Betabloqueador;
2ª ESCOLHA:
- BCC (DH ou NDH), trimetazidina e ivabradina;
3ª ESCOLHA:
- Nitratos;
11
Q
ECG: INVERSÃO DE CABOS vs DEXTROCARDIA
A
INVERSÃO DE CABOS:
- Ondas negativas em D1;
- Ondas positivas em aVR;
- PROGRESSÃO DE R NAS PRECORDIAIS;
DEXTROCARDIA:
- Ondas negativas D1;
- Ondas positivas em aVR;
- PROGRESSÃO REVERSA DE R NAS PRECORDIAIS;
12
Q
TIREOTOXICOSE INDUZIDA PELA AMIODARONA
A
TIPO 1:
- Fisiopatologia: FENÔMENO DE JOD-BASEDOW. A sobrecarga de iodo acelera a síntese de hormônios tireoidianos em indivíduos com doença de Graves ou com bócios tóxicos latentes;
- BÓCIO NODULAR OU DIFUSO frequentemente PRESENTE;
- CAPTAÇÃO DE IODO RADIOATIVO elevada;
- IL-6 SÉRICA elevada discretamente;
- USG DOPPLER com sinais de hiperfluxo;
TIPO 2:
- Fisiopatologia: EFEITO TÓXICO DIRETO DA AMIODARONA, causando uma tireoidite subaguda DESTRUTIVA com liberação dos hormônios tireoidianos pré-formados para a circulação. Ocorre em tecido tireoidiano normal;
- BÓCIO NODULAR OU DIFUSO usualmente ausente;
- CAPTAÇÃO DE IODO RADIOATIVO reduzida;
- IL-6 SÉRICA bastante elevada;
- USG DOPPLER com sinais de hipofluxo;
13
Q
ADA “WRAPAROUND”
A
Oclusão de DA tipo III ou IV, levando a um supra de ST de parede inferior e anterior (por acometimento do ápice de VE);
14
Q
FA vs FLUTTER COM CONDUÇÃO AV VARIÁVEL
A
FA:
- Intervalo FF irregulares;
- Ondas F com morfologias diferentes;
- Ritmo irregularmente irregular;
- Freq F>350 bpm;
FLUTTER COM CONDUÇÃO AV VARIÁVEL:
- Intervalo FF regular;
- Ondas F com a mesma morfologia;
- Ritmo irregularmente regular;
- Freq F entre 250-350;
15
Q
AUMENTO CONSIDERÁVEL DE TROPONINA
A
Aumento de 20% do seu valor é considerado aumento agudo!
16
Q
CARACTERÍSTICAS DA DOR DA PERICARDITE
A
DOR DA PERICARDITE:
- Dor VENTILATÓRIO-DEPENDENTE;
- Piora com o DECÚBITO DORSAL;
- Melhora com a posição SENTADA ou em PRECE MAOMETANA;
- Classicamente irradia p/ o TRAPÉZIO;
17
Q
PRIMEIRA MANIFESTAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA DA HIPERCALEMIA
A
Onda T apiculada e alta;
18
Q
SUSTRATE, VASTAREL E ENTRESTO
A
PROPATILNITRATO, TRIMETAZIDINA e SACUBITRIL/ VALSARTANA;
19
Q
ACHADOS ECG DE HIPOTERMIA
A
ACHADOS ECG DE HIPOTERMIA:
(1) Linha de base “tremida”;
(2) Intervalo QT longo;
(3) QRS largo;
(4) Onda J de Osborne;
20
Q
TAMPONAMENTO DE BAIXA PRESSÃO
A
Ou também chamado de TAMPONAMENTO OCULTO ocorre quando está associado à HIPOVOLEMIA. Nessa situação, as pressões atriais e de enchimento ventricular estão significativamente reduzidas, ocorrendo tamponamento com níveis mais baixos de pressão intrapericárdica. Assim, o paciente apresenta TAMPONAMENTO (equalização das pressões cavitárias na diástole com a pressão intrapericárdica) SEM TURGÊNCIA JUGULAR PATOLÓGICA;
21
Q
DEFINIÇÃO DE TAMPONAMENTO CARDÍACO
A
Quando ocorre uma EQUALIZAÇÃO entre as pressões: PRESSÃO INTRAPERICÁRDICA e PRESSÃO DIASTÓLICA DO AD E VD (diastólica ou de enchimento, não pressão sistólica);
22
Q
SINAIS SEMIOLÓGICOS DE PERICARDITE CONSTRICTIVA
A
SINAIS SEMIOLÓGICOS DE PERICARDITE CONSTRICTIVA:
(1) Pulso PARADOXAL;
(2) Pulso paradoxal de KUSSMAUL;
(3) KNOCK pericárdico;
(4) Sinal de BROADBENT;
(5) Onda Y PROEMINENTE no pulso venoso jugular;
23
Q
ONDA T DE WINTER
A
ONDA T DE WINTER
- Infra de ST ascendente com ondas T altas e positivas em V1-V4;
- Supra de aVR;
24
Q
ACHADOS ECG ESPECIAIS NA SCA (ONDA T DE WINTER, ISQUEMIA CIRCUNFERENCIAL, SÍNDROME DE WELLENS, IAM PAREDE POSTERIOR, ADA WRAPAROUND)
A
(1) Onda T de Winter (inda de ST ascendente em V1-V4 com onda T alta e simétrica + supra de ST em aVR);
(2) Isquemia circunferencial (supra de ST em aVR + infra de ST difuso);
(3) Síndrome de Wellens (plus-minus OU onda T invertida e profunda em V1-V3);
(4) IAM de parede posterior (infra de ST horizontal + onda R alta + onda T positiva em V1-V3);
(5) ADA “WRAPAROUND”(supra de ST em parede inferior + supra de ST em parede anterior);
25
CRITÉRIO ECG MAIS ESPECÍFICO PARA SOBRECARGA DE VD
Padrão qR ou qRs em V1 (contrário do distúrbio de condução do ramo direito);
26
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ONDAS R AMPLAS EM PRECORDIAIS DIREITAS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ONDAS R AMPLAS EM PRECORDIAIS DIREITAS:
- SVD;
- Infarto de parede posterior;
- Hipertrofia septal;
- BDAM;
- Desvio do eixo;
27
FENÔMENO DE ASHMAN NO ECG
FENÔMENO DE ASHMAN NO ECG:
(1) FA;
(2) R-R longo > R-R curto > aberrância;
(3) Morfologia de BRD (o ramo direito tem período refratário mais longo);
28
SINAIS NO RAIOS-X NO TEP
SINAL DE WESTERMARK:
- Oligoemia focal (hipertransparência);
SINAL DE PALLA:
- Dilatação da artéria pulmonar;
CORCOVA DE HAMPTOM:
- Imagem em cunha periférica;
SINAL DE FLEISCHNER:
- Alargamento dos ramos principais das artérias pulmonares;
29
SACADA: CATETER VENOSO CENTRAL EM PACIENTE COM DOR TORÁCICA E REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA PRÉVIA
Evitar passar CVC via FEMORAL uma vez que em paciente com revasc. cirúrgica prévia a via ALTA é EVITADA, preferindo-se a via BAIXA;
30
DOSE DE CLOPIDOGREL NA SCA
FIBRINOLÍTICO:
<75 anos: 300 mg;
>75 anos: sem dose de ataque;
ICP:
300-600 mg, independente da idade;
31
CONTRAINDICAÇÕES AO USO DO DIPIRIDAMOL NA CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA
CONTRAINDICAÇÕES AO USO DO DIPIRIDAMOL NA CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA:
- BRONCOESPASMO (DPOC ou asma moderada a grave);
- ESTENOSE DE CARÓTIDA (lesão grave bilateral, grave unilateral e moderada contralateral, AVE <6 meses);
- BAV 2º ou BAV AVANÇADO;
- XANTINAS há 24-36h (cafeína, teofilina) ou PENTOXIFILINA;
32
CRITÉRIOS DE SUSPENSÃO DAS ESTATINAS
(1) MIALGIA;
(2) CPK>10 LSN;
(3) TGO/TGP >3 LSN (não de maneira isolada, deve-se repetir o exame, investigar outras causas e reduzir a dose pela metade);
33
SINAL DE SODI PALLARES
qR ou qRs em V1 (sinal de SVD, com >95% de especificidade). Podemos dizer que temos também SAD, pois geralmente o átrio cresce “por tabela”;
34
CAUSAS DE PULSO PARADOXAL
```
PROVA TEC
(PR)egranancy;
(O)besidade;
(V)olume (hipovolemia);
(A)sma/ DPOC exacerbados;
```
(T)amponamento cardíaco;
(E)embolia pulmonar;
(C)constritiva;
35
SACADA: DERRAME PLEURAL NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
O uso de DIURÉTICO por 2 a 4 dias pode aumentar o TEOR PROTEICO do líquido pleural e, FALSAMENTE, indicar EXSUDATO. Para minimizar esse fator, recomenda-se utilizar o GRADIENTE ALBUMINA como critério adicional;
36
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO PARA DIABETES MELLITUS TIPO 2
NÃO há mais espaço para o tratamento do DM 2 APENAS COM ORIENTAÇÕES NÃO-FARMACOLÓGICAS. Uma vez feito o diagnóstico, está indicada a FARMACOTERAPIA, em associação às mudanças de estilo de vida;
37
SÍNDROME DA INFUSÃO CONTÍNUA DO PROPOFOL (COMPLICAÇÕES E DOSE)
COMPLICAÇÕES:
- Bradicardia (depressão miocárdica);
- Acidose metabólica;
- Rabdomiólise;
- Hiperlipidemia;
- IRA;
DOSES:
- >=4 mg/kg/h por >48h;
38
SANGRAMENTO POR NOACS INBIDORES DO FATOR Xa
Em março/2019, em Orlando, foi divulgado um estudo com ANDEXANET ALFA para o controle do sangramento por inibidores do fator Xa (apixabana, rivaroxabana, edoxabana), com bons resultados;
39
INIBIDORES DO DPP4 (MA, AÇÕES, OPÇÕES)
MA:
- Inibição da DPP4, enzima que inativa a GLP1 e a GIP.
AÇÕES:
(1) Liberação de insulina glicose-dependente;
(2) Inib. da secreção de glucagon;
(3) Retardo do esvaziamento gástrico;
40
TIAZOLIDINEDIONAS (MA, OPÇÕES, EA)
MA:
- Estímulo de receptores NUCLEARES PPAR GAMA e aumento da expressão dos transportadores de membrana da glicose (GLUT4), agindo principalmente no TECIDO MUSCULOESQUELÉTICO (SENSIBILIZADORES DE INSULINA);
- Favorecem a DIFERENCIAÇÃO de PRÉ-ADIPÓCITOS em ADIPÓCITOS PEQUENOS, mais sensíveis à insulina (no SUBCUTÂNEO), enquanto induzem à apoptose dos ADIPÓCITOS GRANDES (menos sensíveis) no tecido adiposo VISCERAL;
OPÇÕES:
- PIOGLITAZONA;
- ROSIGLITAZONA: retirada do mercado em 2010, devido à sua associação com risco elevado de IAM e MORTE CARDIOVASCULAR;
EA:
> EDEMA PERIFÉRICO (por retenção hídrica) - por ação direta nos túbulos renais;
> GANHO DE PESO (por aumento da gordura SC e diminuição da visceral);
> DESCOMPENSAÇÃO DE IC (por retenção hídrica);
> FRATURAS ÓSSEAS;
> CÂNCER DE BEXIGA: maior risco, é contraindicado em pacientes com câncer de bexiga ativo e pesar risco-benefício naqueles com história prévia;
41
EFEITO SOMOGYI
A glicemia capilar das 03h (madrugada), com HIPOGLICEMIA, indicará que a HIPERGLICEMIA MATINAL deve ser rebote à liberação de HORMÔNIOS CONTRAINSULÍNICOS frente à hipoglicemia. Nesse caso a conduta é a REDUÇÃO da INSULINA NPH administrada antes de dormir;
*somoGyi = hipoGlicemia!
42
SUSPENDER OU NÃO SULFONILUREIAS APÓS INTRODUÇÃO DE INSULINOTERAPIA
(1) RESERVA PANCREÁTICA (níveis baixos de peptídio C ou insulina);
(2) INSUFICIÊNCIA RENAL (por maior risco de hipoglicemia);
(3) AUMENTO DO PESO CORPORAL;
OBSERVAÇÃO:
- O mesmo raciocínio cabe a continuação da METFORMINA, caso não tenha CI ao seu uso, ela deve ser continuada;
43
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DE OBESIDADE
(TO)PIRAMATO: tratamento de transtorno de compulsão alimentar. EA: LENTIFICAÇÃO PSICOMOTORA, PARESTESIAS, CONFUSÃO MENTAL, SONOLÊNCIA;
(1) SIBUTRAMINA*: inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina. EA: DOENÇA CARDIOVASCULAR (aumento de risco CV, FC e PA)
(2) ORLISTATE*: inibidor de lipases pancreáticas (diminui digestão de triglicerídeos). EA: má absorção de vitaminas lipossolúveis (ADEK)
(3) LIRAGLUTIDA: análogo de GLP-1 e bloqueio da liberação de neuropeptídeo Y (orexígeno) nos centros hipotalâmicos. EA: náuseas e vômitos.
OBSERVAÇÃO:
- TOPIRAMATO, o paciente perde totalmente a vontade de comer;
- *Os únicos 2 medicamentos atualmente aprovados e disponíveis no Brasil;
44
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE SÍNDROME METABÓLICA
CRITÉRIO OBRIGATÓRIO:
- CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL >102 cm em homens e >88 cm em mulheres;
+ >=2:
- PA>130x85 mmHg ou uso de medicações anti-hipertensiva;
- HDL<40 mg/dL para homens e <50 mg/dL para mulheres OU TRIGLICERÍDEOS >150 mg/dL;
- GLICEMIA >110 mg/dL ou diabetes prévio;
45
BIGUANIDAS (MA, POSOLOGIA, EFEITOS ADVERSOS, CONTRAINDICAÇÕES)
MECANISMO DE AÇÃO:
- Ativação de uma ENZIMA HEPÁTICA chamada PROTEINOQUINASE ATIVADA PELO AMP (AMPK), diminuindo assim a resistência a insulina principalmente no FÍGADO, onde reduz a GLICONEOGÊNESE e a GLICOGENÓLISE e, portanto, a glicemia de jejum, além de aumentar a oxidação de ácidos graxos livres;
POSOLOGIA:
- Dose máxima 2.550 mg/dia (850mg 3x/dia), junto com as refeições;
EFEITOS ADVERSOS:
- GI (30%): náusea, vômito, cólica, diarreia, gosto metálico;
- ACIDOSE LÁTICA;
- DEFICIÊNCIA DE B12;
CONTRAINDICAÇÕES:
- INSUFICIÊNCIA RENAL, INSUF. HEPÁTICA, GESTAÇÃO, <48 CONTRASTE IODADO...
46
SACADA: CURATIVO DE CATETER VENOSO CENTRAL MOLHADO
Desconfiar de FURO no cateter, ainda mais se o paciente está necessitando de ALTAS DOSES DE SEDAÇÃO OU DVA;
47
SACADA: NÃO PROGRESSÃO DE SONDA NASOENTERAL
- Desconfiar de não utilização de FIO GUIA;
| - Desconfiar de BALONETE DE TOT MUITO INSUFLADO;
48
TAQUICARDIA VENTRICULAR BIDIRECIONAL NO ECG
ECG:
- QRS com morfologia de BRD (origem no VE) em TODOS os batimentos em V1;
- Nas outras derivações observa-se ALTERNÂNCIA ELÉTRICA (entre BDAS e BDPI);
- Ritmo REGULAR;
49
COMO REALIZAR O CONTROLE DE FREQUÊNCIA CARDÍACA NO PACIENTE COM FA DE ALTA RESPOSTA
FEVE>40%:
- BB;
- BCC (verapamil, diltiazem);
- Digitálicos;
FEVE<40% OU SINAIS DE CONGESTÃO:
- BB em dose baixa;
- Digitálicos;
- Amiodarona (se instabilidade hemodinâmica ou FE muito baixa);
50
SINAL DA BARBATANA DE TUBARÃO (SHARK FIN)
Sinal de OCLUSÃO CORONARIANA AGUDA, que consiste na junção entre o complexo QRS e onda T, devido a ELEVAÇÃO EXTREMA DO PONTO J, em derivações CONTÍGUAS. A presença desse sinal está associada a MAIOR MORTALIDADE;
51
ANTIDIABÉTICOS ORAIS MAIS SEGUROS NA INSUFICIÊNCIA RENAL
```
ANTIDIABÉTICOS SEGUROS NA INSUFICIÊNCIA RENAl:
> Insulina (MAIS SEGURA);
> Inib. de DPP4 (com ajuste da dose);
> Tiazolidinedionas (glitazonas);
> Inib. da SGLT2;
```
OBSERVAÇÕES:
- CI: metformina, análogos do GLP1, acarbose;
52
SECRETAGOGOS DE INSULINA (MA E EA)
MA:
- SULFONILUREIAS: ligam-se ao RECEPTOR das sulfonilureais (SUR1), presente no canal de K ATP-DEPENDENTE das células pancreáticas, promovendo seu fechamento; a DESPOLARIZAÇÃO do potencial de membrana, abertura de canais de Ca VOLTAGEM-DEPENDENTES, influxo de Ca na célula, e a consequente EXOCITOSE DE GRÂNULOS DE INSULINA pré-formada pelas células beta.
- GLINIDAS: ligam-se num sítio diferente do mesmo receptor SUR1;
EA:
- HIPOGLICEMIA: maior risco com sulfonilureias que com glinidas, pela maior meia-vida;
- GANHO DE PESO;
53
ACARBOSE (MA E EA)
MA:
- Inibição, por COMPETITIVIDADE, das ALFAGLICOSIDASES na borda em "escova" do INTESTINO DELGADO, RETARDANDO a quebra de oligossacarídeos e dissacarídeos nas suas formas mais simples (monossacarídeos);
EA (devido permanência mais prolongada dos carboidratos na luz intestinal):
- FLATULÊNCIA, METEORISMO, DISTENSÃO ABDOMINAL, CÓLICAS;
54
INIB. DE SGLT2 (MA E EA)
MECANISMO DE AÇÃO:
- Bloqueadores seletivos do COTRANSPORTADOR DE SÓDIO-GLICOSE tipo 2 (SGLT2), encontrado no TÚBULO CONTORCIDO PROXIMAL, levando ao aumento da EXCREÇÃO URINÁRIA de GLICOSE;
EFEITOS ADVERSOS E COMPLICAÇÕES:
> Infecção genital (candidíase)
> Infecção to trato urinário (porém sem aumento de sepse);
> Fraturas abaixo do joelho (sem história de fratura prévia ou DAOP, visto com a canaglifozina no estudo CANVAS);
> Cetoacidose diabética euglicêmica;
> Síndrome de Fournier;
55
SACADA: ESCOLHA DO ANTIBIÓTICO CONFORME ANTIBIOGRAMA
Escolher o ANTIBIÓTICO, conforme sensibilidade no ANTIBIOGRAMA, que também cubra outro SÍTIO SUSPEITO. P.e. K. pneumoniae CR, em URC sensível a amicacina e colistina, em paciente em tratamento p/ pneumonia. Escolher colistina...
56
COMPOSIÇÃO DO SF0,9% E RINGER LACTATO
SF0,9%:
- Na 154 mEq/L;
- Osm: 309 mOsm/L;
RINGER LACTATO:
- Na 130mEq/L;
- K 4 mEq/L;
- Cl 109 mEq/L;
- Bic 28 mEq/L;
- Osm 274 mOsm/L;
57
CILOSTAZOL (MA, EA, EFICÁCIA E CONTRAINDICAÇÃO)
MA:
- INIBIDOR DE FOSFODIESTERASE 3, tendo efeito VASODILATADOR e ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO;
EA:
- CEFALEIA;
EFICÁCIA:
- Aumenta em 50% a distância percorrida, em pacientes com claudicação intermitente;
CONTRAINDICAÇÃO:
- INSUFICIÊNCIA CARDÍACA e HEMORRAGIAS;
58
ENDOCARDITE DE LIBMAN-SACKS (VALVA MAIS ACOMETIDA)
Ocorre principalmente na FACE ATRIAL da VALVA MITRAL. O tratamento IMUNOSSUPRESSOR não é eficaz;
59
PRÉ-EXCITAÇÃO VENTRICULAR E WOLFF-PARKINSON-WHITE (ECG, DEFINIÇÃO DE WPW, CLASSIFICAÇÃO)
```
ECG:
> Intervalo PR curto;
> Onda delta;
> Alargamento do QRS;
> Alteração da repolarização ventricular;
```
DEFINIÇÃO WPW:
- Padrão ECG de pré-excitação associado a SINTOMAS envolvendo a via acessória (palpitações, taquicardias ou síncope);
CLASSIFICAÇÃO:
(1) WPW MANIFESTA: sistema de condução e VA;
(2) WPW INTERMITENTE: preferencialmente pelo sistema de condução;
(3) WPW OCULTO: VA de forma retrógrada (se evidencia nas TRAV e no EEF);
60
PRÉ-EXCITAÇÃO VENTRICULAR E WOLFF-PARKINSON-WHITE (LOCALIZAÇÃO, FATORES PRONGÓSTICOS, TRATAMENTO, LIMITAÇÕES DA ABLAÇÃO)
LOCALIZAÇÃO:
> Importância para orientar a ABLAÇÃO e o RISCO DE BAVT;
ALGORITMO DE ARRUDA MODIFICADO:
> LADOS:
(a) DIREITO: DELTA e QRS negativos em V1;
(b) ESQUERDO: DELTA e QRS positivos em V1;
*Inclue outros critérios de localiação;
FATORES PROGNÓSTICOS (maior risco de FV):
> Período refratário curto (<240 ms): intervalo RR curto;
> FA induzida no EEF;
TRATAMENTO:
> ASSINTOMÁTICOS: EEF para estratificação de risco adicional;
> SINTOMÁTICOS: ABLAÇÃO (eficácia 85-95%) e DROGAS ANTI-ARRÍTMICAS (1ª escolha: PROPAFENONA) para aqueles que não são candidatos ou esperam a ablação;
LIMITAÇÕES DA ABLAÇÃO:
> VIAS ACESSÓRIAS MÚLTIPLAS;
> VIAS ACESSÓRIAS EPICÁRDICAS;
61
VALVOPATIAS DEPENDENTES DE FREQUÊNCIA
ESTENOSE MITRAL:
- Dispneia dependente de frequência (quanto maior a FC, menor o tempo de diástole, menor o enchimento ventricular, maior a pressão de enchimento);
INSUF. AÓRTICA:
- Angina dependente de frequência (quanto menor a frequência, maior o tempo de diástole, maior o refluxo, menor a PAD, menor a perfusão coronariana);
62
ACOMPANHAMENTO ATRAVÉS DE DOSAGENS DE HORMÔNIOS TIREOIDIANOS NA RESPOSTA AO TRATAMENTO
TSH:
- Meia vida de 6 a 8 semanas semanas;
T4 livre:
- Meia vida 7 dias;
OBSERVAÇÃO:
- Portanto fica fácil entender que em situações emergenciais de seguimento de crise tireotóxica p.e., a melhor opção é o T4 LIVRE;
63
PAS E PAD CONVERGENTE E DIVERGENTE
PA CONVERGENTE:
- Hipotireoidismo;
- Estenose aórtica;
PA DIVERGENTE:
- Insuficiência aórtica;
- Hipertireoidismo;
64
SCORE PARA DIAGNÓSTICO DE ICFEN
H2FPEF score;
65
EXAMES LABORATORIAIS PARA INVESTIGAÇÃO DE HIPERCORTISOLISMO
EXAMES LABORATORIAIS:
- SUPRESSÃO DO CORTISOL COM 1 MG DE DEXAMETASONA;
- CORTISOL LIVRE NA URINA DE 24H;
- CORTISOL SÉRICO OU SALIVAR À MEIA-NOITE;
66
LEVOTIROXINA (CONDIÇÕES ÓTIMAS, DOSE, LOCAL DE ABSORÇÃO, MAIOR DISPONIBILIDADE, TEMPO PARA REAVALIAÇÃO, CORRELAÇÃO COM GRAVIDADE)
CONDIÇÕES ÓTIMAS (80%):
- JEJUM e LONGE DAS REFEIÇÕES;
- pH ÁCIDO DO ESTÔMAGO;
DOSE:
- DOSE HABITUAL: 1,6 a 1,8 mcg/kg/dia
- IDOSOS OU CORONARIOPATAS: deve-se iniciar doses de 12,5-25 mcg/dia;
- GESTANTES: aumentar dose em aprox. 30% (alvo no limite inferior da normalidade);
LOCAL DE ABSORÇÃO:
- DUODENO, JEJUNO E ÍLEO;
MAIOR DISPONIBILIDADE:
- NOITE, porém causa INSÔNIA se dado nesse período.
REAVALIAÇÃO:
- A reavaliação dos hormônios tireoidianos após ajuste deve ser feita após 6-8 SEMANAS;
OBSERVAÇÕES:
- NÃO HÁ CORRELAÇÃO DIRETA entre os níveis séricos de TSH e a gravidade da paciente;
67
TRATAMENTO DAS TIREOTOXICOSES INDUZIDAS PELA AMIODARONA
```
TIPO 1 (JOD-BASEDOW):
- Tionamidas (antitireoidianos de síntese);
```
```
TIPO 2 (TIREOIDITE DESTRUTIVA):
- AINES OU glicocorticoide e betabloqueador;
```
68
CARDITE DA FEBRE REUMÁTICA
CARACTERÍSTICAS:
> Ocorre em 50-60% dos casos;
- PANCARDITE (pode acometer os 3 folhetos), porém o ENDOCÁRDIO sempre é acometido (não ocorro peri/ miocardite sem endocardite);
> Sopro mais comum na cardite aguda: REGURGITAÇÃO MITRAL (aguda);
> SOPRO DE CAREY-COOMBS: sopro de estenose mitral - decorrente de hiperfluxo de uma valva mitral edemaciada;
> Achado patognomônico de miocardite reumática: NÓDULOS DE ASCHOFF;
> Aspecto patológico da PERICARDITE: PÃO COM MANTEIGA;
> Principais sequelas valvares: ESTENOSE MITRAL seguida de DUPLA LESÃO MITRAL (crônica);
69
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS E RELATIVAS A VNI
ABSOLUTAS:
- Parada respiratória franca ou iminiente;
- Instabilidade hemodinâmica (arritmias graves, SCA não controlada);
- RNC (ECG <12);
- Não colaboração com VNI;
- Obstrução fixa das vias aéreas;
- Trauma, queimadura ou cirurgia facial;
- Inabilidade de proteção à via aérea (mecanismos de tosse ou deglutição comprometidos);
- Cirurgia recente de esôfago, face ou vias aéreas superiores;
- Hemorragia digestiva alta ou sangramento pulmonar ativo;
- Pneumotórax não drenado;
RELATIVAS:
- Vômitos;
- Excesso de secreções;
- Ansiedade/ fobia da máscara;
- IAM/ angina instável;
- Gravidez;
70
DOPAMINA (DILUIÇÃO, AÇÕES CONFORME DOSE)
DILUIÇÃO:
- 50 mg/10 ml ampola, 5 ampolas em 200 ml de SG;
AÇÕES CONFORME DOSE:
5 mcg/kg/min: DOPAMINÉRGICO (vasodilatação renal);
5-10 mcg/kg/min: BETA-ADRENÉRGICO (aumenta débito cardíaco);
>10 mcg/kg/min: ALFA-ADRENÉRGICO (aumento da resistência vascular periférica, aumento da PA, redução do fluxo renal/ mesentérico);
71
TRATAMENTO DA INTOXICAÇÃO POR BETABLOQUEADORES
TRATAMENTO:
- GLUCAGON: disponível em ampolas para uso IV, podendo deixar em BIC;
- GLICO-INSULINA: podendo deixar em BIC;
- GLUCONATO DE CÁLCIO: podendo deixar em BIC;
72
INTOXICAÇÃO POR COCAÍNA (DROGA DE ESCOLHA)
DROGA DE ESCOLHA:
- BENZODIAZEPÍNICO (não só para ansiedade, agitação, convulsões, mas também para síndromes coronarianas, taquicardia e emergências hipertensivas);
OBSERVAÇÕES:
- O controle dos níveis pressóricos deve inciar-se com um ALFABLOQUEADOR VENOSO (FENTOLAMINA), ou nitrogliceria ou nitroprussiato;
73
SACADA: CUFF QUE NÃO INSUFLA
Suspeitar de CUFF FURADO ou com COMPRESSÃO PELO CADARÇO DE FIXAÇÃO!
74
QUETAMINA (DOSE, EFEITOS)
APRESENTAÇÃO:
- Quetamina IV 50 mg/ml - 2 ml (amp) ou 10 ml (frasco ampola);
DOSE:
- Quetamina IV 1 a 4,5 mg/kg;
EFEITOS:
- ANALGESIA-ANESTESIA "DISSOCIATIVA" (isto é, nas doses habitualmente preconizadas é capaz de inibir a dor sem interferir com o drive ventilatório ou a função CV);
- EFEITOS HEMODINÂMICOS (aumento da PA, FC, débito cardíaco);
- AÇÃO BRONCODILATADORA (opção interessante em pacientes com crise asmática grave);
75
TIOPENTAL
TIOPENTAL:
> Barbitúrico de AÇÃO ULTRACURTA;
> SEM AÇÃO ANALGÉSICA;
> Uso para PROTEÇÃO CEREBRAL (diminui o fluxo sanguíneo cerebral, o ritmo metabólico e a PIC);
> Possível LIBERAÇÃO DE HISTAMINA e BRONCOESPASMO (CI em asmáticos);
76
SACADA: SUCRALFATO
Evita-se administrar o SUCRALFATO ANTES DA ENDOSCOPIA, pois geralmente ele adere à parede gástrica e impede a visualização e conduta endoscópica;
77
INDICAÇÕES PRINCIPAIS PARA USO DE MAPA
INDICAÇÕES DE MAPA:
- Suspeita de HIPERTENSÃO DO AVENTAL BRANCO ou EFEITO DO JALECO BRANCO;
- Avaliação de normotensos no consultório com LESÃO DE ÓRGÃO-ALVO, ou seja, suspeita de HIPERTENSÃO MASCARADA;
- Confirmação de HIPERTENSÃO RESISTENTE;
- Avaliação de sintomas, principalmente HIPOTENSÃO;
- Grande VARIAÇÃO DA PRESSÃO no consultório em consultas diferentes;
- Avaliação do DESCENSO NOTURNO;
78
GLITAZONAS (EFEITOS ADVERSOS)
- EDEMA PERIFÉRICO (por retenção hídrica) - por ação direta nos túbulos renais;
- GANHO DE PESO (por aumento da gordura do SC e diminuição da visceral);
- DESCOMPENSAÇÃO DE IC (por retenção hídrica);
- FRATURAS ÓSSEAS;
79
TORSADES DE POINTES (DEFINIÇÃO)
DEFINIÇÃO:
- Trata-se de uma TV em que os complexos QRS aparentam estar, constantemente, MUDANDO DE EIXO após cada 5 a 20 batimentos;
80
TV POLIMÓRFICA (CONDUTA)
É a única exceção onde temos PULSO CENTRAL (ou seja, não há PCR), mas devemos DESFIBRILAR, com carga máxima, da mesma maneira que na fibrilação ventricular;
81
SÍNCOPE VASOVAGAL (TRATAMENTO)
TRATAMENTO:
- Evitar LONGOS PERÍODOS EM ORTOSTASE, AMBIENTES FECHADOS e QUENTES;
- Aumentar a INGESTA HÍDRICA e de SAL (na ausência de HAS);
- Realizar exercício moderado e TILT TRAINING (treinamento em posição ortostática);
- Drogas (quando há recorrência frequente ou trauma associado): MIDORINA e ETILEFRINA (alfa agonistas) e FLUDROCORTISONA;
82
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA NO PRÉ-OPERATÓRIO
- As MEDICAÇÕES ANTI-HIPERTENSIVAS (incluindo IECA, BRA...) devem ser MANTIDAS no pré-operatório, inclusive NO DIA da cirurgia;
- Se o paciente está com PA elevada, deve-se utilizar BETA-BLOQUEADOR DE CURTA AÇÃO (ESMOLOL), para evitar a elevação da PA no ato da intubação. Para aqueles onde o BB está CI, pode ser usada a clonidina VO;
83
ECG: INFARTO DE VD
O SUPRADESNIVELAMENTO isolado de V1 associado a infarto inferior (DII, DIII e aVF) sugere IAM de VD;
84
QUALIDADE DA RCP
QUALIDADE DA RCP:
- Comprimir com força (5 a 6 cm) e rapidez (100 a 120/min) e PERMITIR O RETORNO total do tórax;
- MINIMIZAR INTERRUPÇÕES nas compressões;
- Evitar VENTILAÇÃO EXCESSIVA;
- Alternar a pessoa que aplica as compressões a cada 2 MIN;
- Se via aérea avançada, manter 1 VENTILAÇÃO a cada 6 SEG (10 por minuto);
- CAPNOGRAFIA QUANTITATIVA COM FORMA DE ONDA (se PETCO2 - pressão parcial de CO2 ao final da expiração - <10 mmHg, tentar melhorar a qualidade da RCP;
- PRESSÃO INTRA-ARTERIAL: se PRESSÃO DIASTÓLICA (fase de relaxamento) <20 mmHg, tentar melhorar qualidade da RCP;
85
SUPORTE BÁSICO A VIDA (A, B, C, D, E e F)
```
A = Avaliar a RESPONSIVIDADE e a RESPIRAÇÃO;
B = Chamar por AJUDA, pedindo o DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO;
C = POSICIONAR A VÍTIMA para o resgate;
D = POSICIONAR-SE para o resgate;
E = Iniciar a RCP (C-A-B);
F = Realizar a DESFIBRILAÇÃO ELÉTRICA, se indicada;
```
86
CRITÉRIOS DE FRAMINGHAM MODIFICADOS PARA O DIAGNÓSTICO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
(2 CRITÉRIOS MAIORES ou 1 CRITÉRIO MAIOR E 1 MENOR):
>CRITÉRIOS MAIORES:
- DPN;
- Ortopneia;
- Refluxo hepatojugular ou PVC>16 cmH2O;
- Crepitações finas a ausculta;
- 3ª bulha;
- Cardiomegalia na radiografia de tórax;
- Edema pulmonar na radiografia de tórax;
- Perda de 4,5 kg em até 5 dias após início do tratamento para IC;
>CRITÉRIOS MENORES:
- Edema dos MMII bilateral;
- Tosse noturna;
- Dispneia aos médios esforços;
- Hepatomegalia;
- Derrame pleural;
- FC>120 bpm;
- Diminuição da capacidade funcional em 1/3 da máxima registrada previamente;
87
SINAIS SEMIOLÓGICOS DA INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
SINAIS SEMIOLÓGICOS DA INSUFICIÊNCIA AÓRTICA:
- PULSO DE CORRIGAN ou "EM MARTELO D'ÁGUA" (pulso com elevação ampla e colapso abrupto);
- SINAL DE MUSSET: pulsação da cabeça;
- SINAL DE QUINCKE: pulsação dos capilares subungueais;
- SINAL DE MILLER: pulsação da úvula;
- SINAL DE DUROZIEZ: um sopro sistólico ou diastólico é ouvido quando a artéria femoral é parcialmente comprimida;
88
PROFILAXIA SECUNDÁRIA PARA FEBRE REUMÁTICA
- Esquema:
Penicilina G benzatina 1.200.000 UI de 15/15 dias nos 2 primeiros anos e de 21/21 dias após;
- Duração:
(A) FRA + SEM CARDITE: 5 anos ou até 21 anos;
(B) FRA + COM CARDITE, SEM SEQUELA VALVAR RESIDUAL OU COM SEQUELA VALVAR RESIDUAL LEVE: 10 anos ou até 25 anos;
(C) FRA + COM CARDITE, COM SEQUELA VALVAR RESIDUAL MODERADA A SEVERA: até os 40 anos ou pelo resto da vida;
(D) FRA + COM CARDITE, COM CIRURGIA DE TROCA VALVAR: pelo resto da vida;
89
DROGAS DE 2ª LINHA NÃO APROVADAS PELA FDA PARA CESSAÇÃO DO TABAGISMO
Embora não tenham aprovação da FDA para tratamento do tabagismo e provoquem muitos efeitos colaterais, existe evidência científica de que a NORTRIPTILINA e a CLONIDINA sejam superiores ao placebo no tratamento do tabagismo.
90
ECTOPIAS VENTRICULARES NO HOLTER
CONSIDERADO NORMAL:
- <30/ hora;
- <720/ dia;
- <10% de densidade;
91
PLATIPNEIA vs TREPOPNEIA
PLATIPNEIA:
- PIORA COM O ORTOSTATISMO E MELHORA COM O DECÚBITO DORSAL. Pode haver dessaturação com a posição ortostática (ORTODEÓXIA). Ocorre por aumento do fluxo sanguíneo nas bases pulmonares com o ortostatismo, em que é frequente a localização das FÍSTULAS PULMONARES. Causas são as FÍSTULAS ARTERIOVENOSA PULMONAR ou SÍNDROME HEPATOPULMONAR;
TREPOPNEIA:
- DISPNEIA AO DEITAR-SE DE LADO. Geralmente, acontece por redução da complacência torácica por um volumoso DERRAME PLEURAL CONTRALATERAL, o que DIFICULTA A EXPANSÃO DO PULMÃO SADIO. Causa é o DERRAME PLEURAL MACIÇO;
92
TROMBÓLISE NO TEP (INFUSÃO NO TEP INSTÁVEL E NA PCR)
INFUSÃO NO TEP INSTÁVEL:
- ALTEPLASE 100 mg em 2 horas, com diluição de 1mg/ml (SF0,9% 100 ml);
- ACESSO VENOSO PERIFÉRICO;
- ANTICOAGULAÇÃO (HNF em BIC) deve ser desligada;
- Procedimentos como PUNÇÃO ARTERIAL, SVD ou SNG devem ser realizadas ANTES ou 24H APÓS O TÉRMINO DA TROMBÓLISE;
INFUSÃO NA PCR:
- ALTEPLASE 50 mg em bôlus
- Deve-se realizar pelo menos 15 min de RCP após infusão (tempo mínimo para circulação da droga);
- Pode-se realizar mais 50 mg em bôlus, se não RE;
- Caso ocorra RE, o 2º frasco de 50 mg deve ser infundido em 1 hora;
93
SUSPEITA DE HIPERTENSÃO PULMONAR PELO ECOCARDIOGRAMA
SUSPEITA DE HIPERTENSÃO PULMONAR PELO ECOCARDIOGRAMA:
- PSAP > 35;
- VRT (velocidade de refluxo tricúspide) >2,8 m/s;
94
DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSÃO PULMONAR
CARDÍACO com PMAP (pressão média da artéria pulmonar) >25 mmHg;
95
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO (IMPORTÂNCIA DE RASTREIO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO)
IMPORTÂNCIA DE RASTREIO:
- ÚNICA CAUSA CURÁVEL de hipertensão pulmonar;
DIAGNÓSTICO:
- CINTILOGRAFIA VENTILAÇÃO-PERFUSÃO: MAIOR SENSIBILIDADE (>angioTC), portanto deve ser o primeiro exame a ser solicitado! Sendo assim, caso negativo, TEP crônico estará afastado;
- ANGIOTOMOGRAFIA DE TÓRAX: MAIOR ESPECIFICIDADE. Deve ser solicitada se cintilografia anormal, pois tem maior especificidade para estabelecer o diagnóstico;
TRATAMENTO:
- TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR (1ª ESCOLHA);
- Outros: RIOCIGUAT (se CI cirúrgica, age na via do NO, foi o único fármacoque demonstrou benefício consistente em pacientes com HP-TEP);
96
PERFIL LIPÍDICO NA SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
Deve ser obtido o PL nas primeiras 24 HORAS da SCA, pois após este período pode ocorrer:
- FALSO AUMENTO DOS TRIGLICÉRIDES;
- FALSA REDUÇÃO DO LDL-c E HDL-c;
Alterações que podem permanecer por 1-3 meses. O PL deve ser reavaliado após 4-6 semanas do IAM, devendo a dose da estatina ser ajustada para manter LDL <70 mg/dL (ou <55 mg/dL se muito alto risco);
97
EFEITOS COLATERAIS DAS ESTATINAS
EFEITOS COLATERAIS DAS ESTATINAS:
> MIOTOXICIDADE;
> HEPATOTOXICIDADE;
> RISCO DE DIABETES MELITUS: o estudo, divulgado na publicação científica British Medical Journal, sugeriu que estatinas de ALTA POTÊNCIA ─ como a atorvastatina ─ podem aumentar o risco de diabetes em 22% em comparação com os tipos mais fracos.
98
TRATAMENTO DA ANTICOAGULAÇÃO EXCESSIVA
SEM SANGRAMENTOS:
> INR 3-5 = interromper por 1 dia e diminuir as doses subsequentes;
> INR 5-9 = interromper por 1 dia, administrar vitK 2,5 mg VO e repetir o INR em 24h;
> INR >=9 = interromper por 1 dia, administrar vitK 5-10 mg VO e repetir INR em 24h;
COM SANGRAMENTOS, INDEPENDENTE DO INR:
> interromper, administrar vitK 10 mg IV e complementar com COMPLEXO PROTROMBÍNICO, PFC ou FATOR VII ATIVADO, a depender da urgência e das condições do paciente;
99
FATOR DE RISCO PARA MIALGIA RELACIONADA AO USO DE ESTATINA
Um estudo realizado concluiu que as mulheres com MIALGIAS DE ESTATINA e incapazes de tolerar a dose diária de estatinas apresentaram níveis de VITAMINA D significativamente mais BAIXOS em comparação com as mulheres que conseguiram atingir a dosagem diária de estatinas. Mais evidências são necessárias para definir essa relação e descobrir os mecanismos de ação envolvidos na relação observada.
100
OUTRAS CONTRAINDICAÇÕES DA ALTEPLASE
OUTRAS CONTRAINDICAÇÕES DA ALTEPLASE:
- HEPATOPATIA GRAVE (insuf. hepática, cirrose hepática, hepatite ativa);
- ENDOCARDITE BACTERIANA ou PERICARDITE;
- PANCREATITE AGUDA;
- RESSUSCITAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA TRAUMÁTICA ou PROLONGADA;
- DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA ATIVA ou nos ÚLTIMOS 3 MESES;
- SANGRAMENTO GASTROINTESTINAL há 1 MÊS;
- SANGRAMENTO ATIVO (EXCETUANDO MENSTRUAÇÃO);
101
VARIAÇÃO NA PRESSÃO DE PULSO (FÓRMULA, RESPONSIVOS A DESAFIO COM VOLUME, LIMITAÇÕES)
FÓRMULA:
- Delta PP% = 100x {(PPmáx. - PP mín.) ÷ [(PPmáx. + PPmín.) ÷2]}.
- OU SEJA, DIFERENÇA entre a pressão de pulso máxima e a pressão de pulso mínima dividida pela MÉDIA das duas ao longo de um ciclo respiratório.
RESPONSIVOS A DESAFIO COM VOLUME:
- Delta PP > 13%;
Existem diversas LIMITAÇÕES para o uso dessas técnicas:
(1) os pacientes necessitam estar em VENTILAÇÃO MECÂNICA em modo VCV, profundamente
SEDADOS ou PARALISADOS;
(2) Testado apenas em pacientes com VOLUME CORRENTE ALTO (8 ml/kg);
(3) Não deve haver ARRITMIA;
102
TESTE DE ELEVAÇÃO PASSIVA DOS MEMBROS INFERIORES (CONCEITO, RESPONSIVOS A DESAFIO COM VOLUME)
CONCEITO:
- Trata-se de manobra simples (POSICIONAR AS PERNAS EM 45º) que, ao “autotransfundir” o sangue das veias de capacitância das pernas em direção ao compartimento intratorácico (~300 ML), mimetiza – de forma temporária e reversível – uma infusão rápida
de volume.
RESPONSIVOS A DESAFIO COM VOLUME
- Aumento > 8% no fluxo sanguíneo aórtico;
- Aumento >10% no débito cardíaco;
VANTAGEM:
- A principal vantagem da EPP aliada ao
ecodoppler sobre o Delta PP é a possibilidade de
uso em pacientes em VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA e com ARRITMIA CARDÍACA;
103
ÍNDICE DE VARIAÇÃO DO CALIBRE DA VEIA CAVA SUPERIOR E INFERIOR (VEIA CAVA SUPERIOR E INFERIOR, RESPONSIVOS A DESFAIO COM VOLUME, LIMITAÇÕES)
VEIA CAVA SUPERIOR:
- Diâmetro MINIMO na INSUFLAÇÃO (por compressão em virtude do aumento da pressão pleural) e MÁXIMO na EXPIRAÇÃO;
- RESPONSIVOS A DESAFIO COM VOLUME: índice de variação do diâmetro da VCS>36%;
VEIA CAVA INFERIOR:
A veia cava inferior (VCI) tem comportamento
oposto ao da VCS: diâmetro MÁXIMO na INSUFLAÇÃO mecânica (em virtude da resistência a seu fluxo causada pelo aumento da pressão intratorácica) e diâmetro MÍNIMO no final da EXPIRAÇÃO;
- RESPONSIVOS A DESAFIO COM VOLUME: Índice de variação do diâmetro da VCI > 12% OU 18%;
Existem diversas LIMITAÇÕES para o uso dessas técnicas:
(1) os pacientes necessitam estar em VENTILAÇÃO MECÂNICA em modo VCV, profundamente
SEDADOS ou PARALISADOS;
(2) Testado apenas em pacientes com VOLUME CORRENTE ALTO (8 ml/kg/min);
(3) Situações que aumentam a PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL (obesidade, trauma, laparotomia) inviabilizam seu emprego;
104
PVC (METAS DE PVC, LIMITAÇÕES)
METAS DE PVC:
- 8 a 12 mmHg para pacientes em VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA;
- 12 a 15 mmHg para pacientes em VENTILAÇÃO MECÂNICA (em virtude do aumento da pressão intratorácica);
No entanto, a PVC não será uma medida fidedigna do volume de enchimento do coração esquerdo na presença de:
(1) anormalidades no VENTRÍCULO DIREITO;
(2) anormalidades no VENTRÍCULO ESQUERDO;
(3) anormalidades PULMONARES.
*Infelizmente, boa parte dos pacientes
internados em UTIs apresenta ao menos uma dessas
anormalidades, o que prejudica a utilização da PVC
como medida de avaliação de volemia.
105
MÉTODOS DE AFERIÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO
(1) CATETER DE SWAN-GANZ
- Continua sendo o PADRÃO-OURO;
- Por método de TERMODILUIÇÃO;
(2) DOPPLER ESOFAGIANO:
- mensuração da VEL. DE FLUXO SANGUÍNEO na AORTA DESCENDENTE por meio de um transdutor localizado na extremidade distal de uma sonda flexível.
(3) CONTORNO DE ONDA DE PULSO:
- Foram desenvolvidos MONITORES capazes de estimar o débito cardíaco a partir do FORMATO DO TRAÇADO DA CURVA DE PULSO ARTERIAL, o PiCCO
(Pulsion Medical Systems, Munich, Germany) e o
PulseCO (LiDCO Ltd., Cambridge, UK);
106
LESÕES QUE GERALMENTE NÃO PREDISPÕEM A ENDOCARDITE
LESÕES QUE GERALMENTE NÃO PREDISPÕEM A ENDOCARDITE
107
SOPROS DIASTÓLICOS
Estenose mitral:
- RUFLAR DIASTÓLICO, reforço pré sistólico, estalido de abertura, melhor auscultado com a campânula em DLE;
Insuficiência aórtica:
- PROTODIASTÓLICO;
- Sisto-diastólico;
- Austin-flint;
108
MODIFICAÇÃO DO ESTILO DE VIDA E SUAS RESPECTIVAS REDUÇÕES NA PA
(1) Redução do peso: 20 mmHg/ 10kg;
(2) Dieta DASH: 14 mmHg;
(3) Atividade física: 9 mmHg;
(4) Redução do sódio na dieta: 8 mmHg;
(5) Moderação do consumo de álcool: 4 mmHg;
OBSERVAÇÃO:
- DIETA DASH: rica em vegetais e frutas (RICOS EM POTÁSSIO), rica em laticínios não gordurosos, pobre em gordura saturada;
- CIGARRO: ao contrário do ETANOL, o fumo NÃO tem um efeito PRESSÓRICO CRÔNICO. Seu efeito é semelhante ao da cafeína: eleva AGUDAMENTE a PA através de descarga adrenérgica, voltando por sua vez ao valor prévio 12-30 min após;
109
RESTRIÇÃO SÓDICA RECOMENDADA E PROPORÇÃO DE EQUIVALÊNCIA
RECOMENDAÇÃO É RESTRIÇÃO MODERADA:
- 102 mEq de Na OU 2,4 g de Na OU 6 g de sal;
PROPORÇÃO DE EQUIVALÊNCIA:
- 17 mEq de Na : 0,4 g de Na : 1 g de sal;
OBSERVAÇÃO:
- A restrição SEVERA é deletéria, pois provoca aumento nos níveis de catecolamina e ativação do SRAA, impedindo a queda da PA, além de ser impraticável pelo paciente;
110
COMO CALCULAR A PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA (PAM)
PAM = PAS + 2PAD/ 3
111
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS (aumento da PA, geralm. com PAD >120 mmHg, com PREJUÍZO ORGÂNICO AGUDO):
- Encefalopatia hipertensiva;
- Dissecção aguda de aorta;
- AVE isquêmico (fase aguda) com PA>200x120 mmHg;
- AVE hemorrágico (fase aguda) com PA>180x105 mmHg;
- IAM ou AI com PAD>120 mmHG;
- EAP hipertensivo;
- Hipertensão acelerada maligna;
- Eclâmpsia;
- Hipertensão grave perioperatória;
- Hipertensão grave no grande queimado;
- GNDA pós-estreptocóccica;
- Crises adrenérgicas (feocromocitoma, rebote após suspensão de alfa 2 agonista, cocaína, disautonomia);
URGÊNCIA HIPERTENSIVA (aumento da PA, geralm. com PAD>120 mmHg, SEM PREJUÍZO ORGÂNICO AGUDO);
112
SÍNDROME DE PAGET-SCHROETTER
Causa rara de TVP do SISTEMA SUBCLAVIO-AXILAR, NÃO ASSOCIADA À PRESENÇA DE CATETERES. Predomina em INDIVÍDUOS JOVENS e HÍGIDOS, geralmente surgindo após ESFORÇO FÍSICO INTENSO, como na hiperextensão repetida do membro dominante (p.e. tenistas). O tracionamento e a compressão extrínseca da veia (contrações musculares) provocam microlesões endoteliais, ativando a coagulação;
113
AMILOIDOSE (COMPONENTES, DIAGNÓSTICO, TIPOS)
> COMPONENTES:
- Presença de DEPÓSITO AMILÓIDE extracelular (três componentes: 1) FIBRILA PROTEICA - 95%, 25 tipos, cada uma delas tem afinidade pelo interstício de determinado órgão, determina o QC; 2) glicosaminoglicanos; 3) amilóide sérico P;
> DIAGNÓSTICO:
- BIÓPSIA DE GORDURA SC ABDOMINAL OU RETAL (se doença sistêmica) ou de TECIDO (se doença localizada) - MO - VERMELHO DO CONGO - LUZ POLARIZADA - BIRREFRINGÊNCIA MAÇÃ-VERDE;
IFI (identifica o tipo de amiloide específico);
> TIPOS:
(1) SUBTIPO AA: amiloide sérico A (estados inflamatórios crônicos, p.e. ARTRITE REUMATOIDE);
(2) SUBTIPO AL: cadeias leves (MM e MW);
(3) SUBTIPO ATTR: transtirretina (FAMILIAR);
(4) SUBTIPO BETA-2-M: beta-2-microglobulina (HEMODIÁLISE);
114
AJUSTE DO MARCAPASSO PROVISÓRIO TRANSVENOSO
```
PARÂMETROS:
> SENSE: capacidade do aparelho sentir o batimento próprio do coração ("corrida com salto com vara");
> FC;
> OUTPUT
> MODO VVI
```
AJUSTE DOS PARÂMETROS:
> SENSE:
- Reduzir a FC e o output;
- Coloque a sensibilidade em um valor muito baixo;
- Aumente o valor da sensibilidade lentamente;
- Observe a luz da sensibilidade até ela desaparecer;
- Determine o LIMIAR DE PERDA DE SENSIBILIDADE (estímulo próprio do MP);
- Ajuste a sensibilidade para um valor 25-50% do limiar de perda;
> OUTPUT:
- Ajuste a FC para, pelo menos 10 bpm acima do batimento do paciente.
- Coloque o output em um valor muito alto;
- Reduza o valor do output lentamente;
- Observe o ritmo até acontecer falha de captura (espícula não seguida de QRS);
- Determine o LIMIAR DE PERDA DE CAPTURA;
- Ajuste o outut para um valor 3-5x do limiar de perda;
115
CLASSIFICAÇÃO ASA DO RISCO CIRÚRGICO-ANESTÉSICO
ASA I = nenhuma condição sistêmica orgânica, psiquiátrica, fisiológica ou bioquímica;
*ASA II = condição sistêmica leve e compensada que NÃO IMPÕEM LIMITAÇÃO FUNCIONAL;
*ASA III = condição sistêmica moderada a grave que resulta em LIMITAÇÃO FUNCIONAL, porém sem incapacidade funcional;
*ASA IV = condição sistêmica grave que impõem INCAPACIDADE FUNCIONAL ou que representa ameaça constante a vida;
ASA V = paciente moribundo, ou seja, NÃO É ESPERADO QUE SOBREVIVA COM OU SEM A CIRURGIA PROPOSTA;
ASA VI = paciente em MORTE CEREBRAL, será operado para retirada de órgãos para doação;
116
EXEMPLOS DE ASA II, III E IV
ASA II = HAS bem controlada, DM sem complicação vascular, anemia, obesidade não mórbida, gestação e tabagismo;
ASA III = DM com complicação vascular, IAM prévio, HAS não controlada, DRC, obesidade mórbida, DPOC;
ASA IV = ICC, angina instável e DPOC agudizado;
117
LIMITAÇÕES DA CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA
> ATENUAÇÃO MAMÁRIA (hipocaptação persistente anterior e anterolateral);
> ATENUAÇÃO DIAFRAGMÁTICA (hipocaptação persistente inferior);
> ATENUAÇÃO PELA PAREDE TORÁCICA LATERAL (ocorre em obesos. A posição prona, correlação ECG e ausência de hipocinesia auxiliam no reconhecimento e na redução dos artefatos de atenuação);
118
TESTE DIAGNÓSTICO PARA ANGINA DE PRINZMETAL
TESTE DA ACETILCOLINA (teste provocativo): a acetilcolina dentro da coronária induz a vasoespasmo (posteriormente revertida com nitrato;
119
CRITÉRIOS MENORES DE FRAMINGHAM PARA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
```
CRITÉRIOS MENORES:
> Edema dos MMII bilateralmente;
> Tosse noturna;
> Dispneia aos médios esforços;
> Hepatomegalia;
> Derrame pleural;
> FC>120 bpm.
> Diminuição da capacidade funcional em 1/3 da máxima registrada previamente;
```
120
META PROTEICA DIÁRIA E RESTRIÇÃO DE INGESTA PROTEICA NA PREVENÇÃO DE NEFROPATIA DIABÉTICA
META PROTEICA DIÁRIA:
- 1,5 g/kg/dia;
INGESTA PROTEICA NA PREVENÇÃO DE NEFROPATIA DIABÉTICA:
- <0,8 g/kg/dia;
121
RESTRIÇÃO DE INGESTA DE SÓDIO NO HIPERTENSO E NA NEFROPATIA DIABÉTICA
RECOMENDAÇÃO É RESTRIÇÃO MODERADA NA HIPERTENSÃO:
- 2,4 g de Na OU 6 g de sal;
RECOMENDAÇÃO DE RESTRIÇÃO NA NEFROPATIA DIABÉTICA:
- 1,2 g de Na OU 3 g de sal;
122
NECESSIDADES DIÁRIAS HIDROELETROLÍTICAS, CALÓRICAS E PROTEICAS
```
NECESSIDADES DIÁRIAS:
> ÁGUA: 2.000 ml;
> SÓDIO: 80-100 mEq;
> POTÁSSIO: 60-80 mEq;
> GLICOSE: 100 g;
> CALORIAS: 18 inicialmente, 20-25 kcal/kg;
> PROTEÍNAS: 1,5 g/kg;
```
123
DICAS NOS CRITÉRIOS DE DUKE PARA ENDOCARDITE
DICAS DO CARDIOPAPERS:
> ECO NÃO é mais o ÚNICO MÉTODO DE IMAGEM que entra como critério. Anormalidades na PRÓTESE deve ser avaliada pelo PET/CT (P de pet, P de prótese) e a TOMOGRAFIA para anormalidades em VALVA NATIVA;
> SOROLOGIA POSITIVA ou 1 ÚNICA HEMOCULTURA POSITIVA para COXIELLA BURNETTI já conta como critério maior;
> JANEWAY é critério embólico. ROTH e OSLER são imunológicos;
124
COMPOSIÇÃO DA DIETA DASH
DIETA DASH:
- Rica em VEGETAIS e FRUTAS (ricos em POTÁSSIO),
- Rica em LATICÍNIOS NÃO GORDUROSOS,
- Pobre em GORDURA SATURADA;
OBSERVAÇÃO:
- Mostrou reduzir em aprox. 14 mmHg a PA;
125
EXEMPLOS DE ASA II, III E IV
ASA II = HAS bem controlada, DM sem complicação vascular, anemia, obesidade não mórbida, gestação e tabagismo;
ASA III = DM com complicação vascular, IAM prévio, HAS não controlada, DRC, obesidade mórbida, DPOC;
ASA IV = ICC, angina instável e DPOC agudizado;
126
REGRA 567 PARA INDICAÇÃO CIRÚRGICA NA ESTENOSE AÓRTICA ASSINTOMÁTICA
> FE<50% ou Vel máxima >5 m/s;
> Grad médio >60 mmHg;
> AVAo <0,7 cm²;
127
ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS NA INTOXICAÇÃO POR ADT
ECG:
> Desvio dos 40ms terminais (T40ms) do QRS
para a direita no plano frontal: ondas S profundas em DI e aVL e onda R proeminentes em aVR na ausência de bloqueio de ramo direito.
> Aumento da amplitude da onda R em aVR;
> Prolongamento do QRS;
> Prolongamento do intervalo QT;
128
SACADA: TAMPONAMENTO CARDÍACO COM RESPOSTA PARADOXAL DO PULSO PARADOXAL
Ou seja, quando temos um quadro clínico típico de TAMPONAMENTO CARDÍACO, porém na pesquisa do PULSO PARADOXAL temos um AUMENTO DA PA durante a INSPIRAÇÃO e uma REDUÇÃO DA PA com a EXPIRAÇÃO (exatamente o contrário do esperado no pulso paradoxal). A hipótese diagnóstica passa a ser o TAMPONAMENTO PERICÁRDICO OCULTO ou DE BAIXA PRESSÃO, que tipicamente ocorre em indivíduos previamente HIPOVOLÊMICOS, sendo clássica após SESSÃO DE HEMODIÁLISE COM ULTRAFILTRAÇÃO. Não há edema de MMII nem TJP, pois não há volume IV para produzir esses achados! A resposta por assim dizer "reversa" da pesquisa de pulso paradoxal reflete na verdade a MELHORA DO DÉBITO SISTÓLICO em função do AUMENTO DO RETORNO VENOSO com a INSPIRAÇÃO PROFUNDA. A PRESSÃO INTRAPERICÁRDICA não está muito elevada nesses doentes, mas o paciente mesmo assim "tampona" justamente pelo fato de estar gravemente hipovolêmico (o VD colaba com menos pressão sobre ele, pois sua PRESSÃO DE ENCHIMENTO ESTÁ MUITO REDUZIDA);
129
DEFINIÇÃO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL RESISTENTE
A hipertensão arterial resistente (HAR) é definida quando a:
> PA NÃO CONTROLADA mesmo com o uso de 3 fármacos AH com ações sinérgicas em DOSES MÁXIMAS preconizadas e toleradas, sendo um deles preferencialmente um DIURÉTICO;
> 4 OU MAIS fármacos AH, mesmo com a PA CONTROLADA;
130
QUANTIDADE DE SÓDIO NAS SOLUÇÕES DE SF0,45%, SF0,9% E NACL3%
SF0,45% = 77 mEq/L;
SF0,9% = 154 mEq/L;
NaCl 3% = 513 mEq/L;
131
ANÁLOGOS DO GLP-1 E AUMENTO DE AMILASE E LIPASE
Um erro comum de médicos que acompanham pacientes em uso de ANÁLOGOS DO GLP-1 é colher com frequência AMILASE e LIPASE e interromper a medicação caso ocorra um aumento destas enzimas. Na realidade, um pequeno aumento e uma flutuação são ESPERADOS (significam que a pessoa ESTÁ USANDO A MEDICAÇÃO), e isso de maneira nenhuma significa risco de pancreatite. Alguns estudos sugerem que o aumento se deva por um AUMENTO NA SÍNTESE PROTEICA pelo pâncreas, mecanismo totalmente diferente do aumento por extravasamento e ruptura das células do pâncreas. Portanto, DOSAR AMILASE e LIPASE NÃO É RECOMENDADO para quem usa essas medicações e mais confunde do que ajuda!
132
CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DO TEP
RISCO DE MORTE PRECOCE:
> ALTO: instabilidade hemodinâmica;
> INTERMEDIÁRIO ALTO: PESI classe III-IV ou sPESI>0 + disfunção de VD ao ECO ou angioTC + troponina aumentada;
> INTERMEDIÁRIO BAIXO: PESI classe III-IV ou sPESI>0 + 1 desses ou nenhum;
> BAIXO: nenhum indicador de risco;
133
ESTENOSE AÓRTICA PARADOXAL
Extremamente frequente encontrarmos, na prática clínica diária, INCONSISTÊNCIAS NAS MEDIDAS ECOCARDIOGRÁFICAS. Em cerca de 30% dos casos avaliados por EAo, encontramos AVA pequena com gradiente médio baixo. Esta dissociação dificulta o estabelecimento do diagnóstico adequado e definitivo do paciente com EAo, ponto fundamental na tomada de decisão terapêutica.
Podemos definir como ESTENOSE AÓRTICA PARADOXAL:
> AVA =< 1,0 cm²;
> Vel <4 m/s ou Grad médio <40 mmHg;
> FE>=50%;
134
CONTRAINDICAÇÃO DO CILOSTAZOL NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
O CILOSTAZOL é CI em paciente com IC de QUALQUER SEVERIDADE, apesar de NUNCA TER SIDO ESTUDADO diretamente em pacientes com IC. Esta advertência veio devido a experifências prévias com o uso crônico de MILRINONA ORAL, outro INIBIDOR DE FOSFODIESTERASE 3, com características farmacológicas semelhantes ao cilostazol. O cilostazol causa AUMENTO DOSE-DEPENDENTE DA FC e seu uso crônico está associado a ESV e TVNS, independentemente da dose recebida;
135
DIFERENÇAS ENTRE MIOCÁRDIO HIBERNADO E ATORDOADO
```
MIOCÁRDIO HIBERNADO:
> Processo CRÔNICO;
> Vaso COM OBSTRUÇÃO;
> PODE MELHORAR com revascularização mas geralmente não volta ao normal;
> Melhora pode demorar MESES;
```
MIOCÁRDIO ATORDOADO:
> Processo AGUDO (geralmente pós-IAM);
> Vaso SEM OBSTRUÇÃO (p.e. pós angioplastia);
> Normalmente NORMALIZA A CONTRATILIDADE;
> Melhora ocorre em HORAS/ DIAS;
136
SOPROS MAIS AUDÍVEIS COM MANOBRA DE VALSALVA
APENAS 2 SOPROS FICAM MAIS AUDÍVEIS:
> Cardiomiopatia hipertrófica - fica mais INTENSO;
> Prolapso de valva mitral - fica mais LONGO;
137
DIFERENÇAS HEMODINÂMICAS ENTRE TAMPONAMENTO CARDÍACO E PERICARDITE CONSTRITIVA
```
TAMPONAMENTO CARDÍACO:
> Descenso Y atenuado ou ausente;
> Sinal de Kussmaul ausente;
> Pulso paradoxal frequente;
> Sinal da raíz quadrada ausente;
```
```
PERICARDITE CONSTRITIVA:
> Descenso Y acentuado;
> Sinal de Kussmaul presente;
> Pulso paradoxal em 30% dos casos;
> Sinal da raíz quadrada presente;
```
138
SINAL DA RAÍZ QUADRADA NA PERICARDITE CONSTRITIVA
O traçado de pressões ventriculares mostra um padrão em RAÍZ QUADRADA, onde há ENCHIMENTO VENTRICULAR RÁPIDO na PROTODIÁSTOLE, com CESSAÇÃO SUBSEQUENTE em PLATÔ;
139
TIPOS DE CARDIOTOXICIDADE
TIPO 1:
> Exemplo clássico: ANTRACÍCLICOS (doxorrubicina) e AGENTES ALQUILANTES (ciclofosfamida);
> Ocorre MORTE CELULAR;
> Dano miocárdico permanente (FIBROSE IRREVERSÍVEL);
> DOSE CUMULATIVA;
TIPO 2:
> Exemplo clássico: TRASTUZUMAB e INIBIDORES DA TIROSINA QUINASE (sunitinibe);
> NÃO OCORRE MORTE CELULAR;
> Dano miocárdico REVERSÍVEL e transitório;
> NÃO DEPENDE DA DOSE;
140
FA VALVAR (NOVA DIRETRIZ DE FA 2019)
CONSIDERAÇÕES:
> Anticoagulação com VARFARINA;
> NÃO se calcula CHADSVASC para FA valvar. FA valvar é igual a ANTICOAGULAÇÃO. Não tem porque ficar perdendo tempo com escore;
141
TAVI (INDICAÇÕES)
IMPLANTE TRANSCATETER DE BIOPRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI):
> Indicações:
(a) EAo grave sintomática com moderado, alto ou muito alto risco cirúrgico;
(b) Biopróteses degeneradas (Valve-in-valve);
(c) Estenose aórtica bicúspide;
142
MIOPATIA NECROTIZANTE AUTOIMUNE INDUZIDA POR ESTATINA
FISIOPATOLOGIA:
> Anticorpos anti-HMG coA redutase (94%);
HISTÓRIA CLÍNICA TÍPICA:
> DOR e/ou PERDA DE FORÇA MUSCULAR que PERSISTE APÓS SUSPENSÃO da ESTATINA;
EXAMES LABORATORIAIS:
> CPK aumentada;
> Biópsia com necrose muscular;
> Elisa na busca de anticorpos anti-HMG coA redutase;
TRATAMENTO:
> Imunossupressores;
143
O QUE INVESTIGAR SE MIALGIA POR ESTATINA
INVESTIGAR POSSÍVEIS CAUSAS ASSOCIADAS:
> Deficiência de vitamina D;
> Hipotireoidismo;
144
SACADA: ONDA Q NA FASE AGUDA DO INFARTO
Em cerca de 50% dos casos em pacientes que apresentam ONDA Q na FASE AGUDA DO INFARTO, após REPERFUSÃO EM TEMPO HÁBIL, apresentam REGRESSÃO TOTAL ou PARCIAL da onda. Uma das explicações é pela possibilidade de MIOCÁRDIO ATORDOADO (o mesmo raciocínio cabe na recuperação da FE). Diferentemente deste contexto, o paciente com ONDA Q pós infarto onde não foi realizada reperfusão, esse fenômeno não acontece;
145
PET/CT NA ENDOCARDITE AGUDA
PET/CT NA ENDOCARDITE AGUDA:
> NOVO critério maior de Duke;
> Critério DIAGNÓSTICO apenas para prótese (não deve ser usado para valva nativa);
> Critério PROGNÓSTICO apenas para prótese (positividade ao exame confere pior prognóstico);
> Chance de FALSO-POSITIVO nos primeiros 3 meses após implante da prótese;
146
TESTE ERGOMÉTRICO EM PACIENTES COM ESTENOSE AÓRTICA
Pode ser feito em pacientes ASSINTOMÁTICOS (contraindicação absoluta em sintomáticos), na busca dos FALSO-ASSINTOMÁTICOS (30% dos casos), identificando os pacientes que potencialmente se beneficiariam de intervenção cirúrgica;
147
EFEITOS COLATERAIS E COMPLICAÇÕES DO USO DE QUINOLONAS
EFEITOS COLATERAIS E COMPLICAÇÕES DO USO DE QUINOLONAS:
> Alterações musculoesqueléticas: TENDINITE E RUPTURA DE TENDÕES (especialmente do tendão de Aquiles, aumento maior em idosos e em uso concomitante com corticoide), mialgia e artralgia;
> Alterações de SNC e SNP: neuropatia periférica, psicose, ansiedade, insônia, depressão, alucinações, pensamentos suicidas e confusão, alteração da visão ou audição;
> ANEURISMA E DISSECÇÃO AÓRTICA (principalmente em idosos);
> PROLONGAMENTO DE INTERVALO QT;
> HIPOGLICEMIA GRAVE;
148
CATETERISMO CARDÍACO APÓS USO DO TROMBOLÍTICO
SEM CRITÉRIOS DE REPERFUSÃO (persistência de dor, não desaparecimento do supra...):
> CATE imediato!
COM CRITÉRIOS DE REPERFUSÃO:
> CATE em 3-24h!
149
ECO-TT: MIOCARDIOPATIA RESTRITIVA
ACHADOS ECOCARDIOGRÁFICOS SUGESTIVOS DE MIOCARDIOPATIA RESTRITIVA:
> Aumento biatrial;
> Ventrículos de tamanhos normais, assim como função sistólica preservada;
> Aumento da espessura septal (hiperrefringência e granulação);
> Disfunção diastólica;
> Apical sparring (amiloidose);
150
ECO-TT: AMILOIDOSE
Septo com PADRÃO DE HIPERREFRINGÊNCIA e GRANULAÇÃO;
151
RNM: MIOCÁRDIO NÃO COMPACTADO
Há 2 critérios diagnósticos aceitos:
(1) RAZÃO ENTRE A CAMADA NÃO COMPACTADA E COMPACTADA > 2,3 NO EIXO LONGO, no local de maior trabeculação, no final da diástole. (s: 86% e e: 99%);
(2) MASSA TRABECULADA > 20% DA MASSA GLOBAL DO VE, NO EIXO CURTO, no final da diástole, sendo que o músculo papilar deve ser incluído na massa compactada;
152
RAMOS DA ARTÉRIA CORONÁRIA DIREITA
RAMOS DA ARTÉRIA CORONÁRIAS DIREITA:
(1) Ramo do CONE;
(2) Artéria do NÓ SINUSAL;
(3) Ramos MARGINAIS DIREITOS (irrigam a parede livre de VD);
(4) Artéria VENTRICULAR POSTERIOR (irriga a parede posterolateral);
(5) Artéria DESCENDENTE POSTERIOR (irriga o 1/3 inferior do septo e parede inferior);
153
RAMOS DA ARTÉRIA DESCENDENTE ANTERIOR
RAMOS DA ARTÉRIA DESCENDENTE ANTERIOR:
(1) Ramos DIAGONAIS (irrigam a parede livre de VE);
(2) Ramos SEPTAIS (irrigam 2/3 superior do septo);
154
DEFINIÇÃO DE DOMINÂNCIA
VASO que cruza a REGIÃO DO CRUXCORDIS, dando origem aos ramos DP e VP:
- CD (80%);
- CE (10-15%): originam-se da porção distal da CX);
- BALANCEADA (7%): codominância;
155
PERICARDITE AGUDA x REPOLARIZAÇÃO PRECOCE
Uma relação ST/T <0.25, especialmente na derivação V6, indica repolarização precoce.
156
PROJEÇÕES NO CATETERISMO CORONARIANO
PROJEÇÕES:
PROJEÇÕES DO CATETERISMO CORONARIANO:
- Coronária esquerda: OAE CAUDAL E CRANIAL e OAD CAUDAL (spider) E CRANIAL;
- Coronária direita: OAE e OAD;
OBSERVAÇÕES:
- As projeções CAUDAIS são boas para avaliação da ACx e as CRANIAIS para avaliação ADA;
- OAD: coluna à esquerda, ACx à esquerda e ADA direita;
- OAE: coluna à direita, ACx à direita e ADA à esquerda;
157
CONTRAINDICAÇÕES A VENTRICULOGRAFIA
CONTRAINDICAÇÕES A VENTRICULOGRAFIA:
- Lesão crítica em TCE;
- Estenose aórtica importante com calcificação valvar;
- Prótese aórtica mecânica;
- Trombo em VE;
- Insuficiência renal grave;
- IC descompensada;
158
MARCA-PASSO: COMPLICAÇÕES E MAU FUNCIONAMENTO (CROSSTALK, TAQUICARDIA MEDIADA E TAQUICARDIA CONDUZIDA)
1) CROSSTALK: bicamerais unipolares, é um tipo de oversensing, p.e. classicamente, um estímulo intenso produzido pelo MP no A sendo percebido pelo eletrodo ventricular como um QRS próprio, o que inibe o estímulo artificial no V (poderão ocorrer síncope ou até morte súbita).
2) TAQUICARDIA MARCA-PASSO-MEDIADA: modo DDD, QRS, onda P retrógrada, sensing atrial, QRS ...
3) TAQUICARDIA CONDUZIDA PELO MARCA-PASSO: modo DDD, desenvolvimento de FA;flutter, aumento da frequência atrial, podendo resultar em estimulação ventricular (desencadeando uma taquiarritmia). Checar o limite de frequência de estimulação do cabo ventricular.
159
TEMPO DE APARECIMENTO DAS COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO IAM
Geralmente são de aparecimento precoce, usualmente nos primeiros 5 DIAS após o IAM, com vários casos ocorrendo nas primeiras 48h após o início dos sintomas;
160
RUPTURA DE PAREDE LIVRE (ONDE COSTUMA OCORRER?)
RUPTURA DE PAREDE LIVRE:
> Incidência <1% na era pós-reperfusão;
> Mais frequente em IAMs ANTERIORES ou LATERAIS do VE (raramente acometem os átrios e o VD);
> Costuma acontecer na JUNÇÃO DA ÁREA LESADA COM A ÁREA NORMAL;
161
DIFERENÇAS ENTRE ANEURISMA VERDADEIRO E PSEUDOANEURISMA DE VE
ANEURISMA VENTRICULAR VERDADEIRO:
> Localizado em ÁREAS DISCINÉTICAS de tecido miocárdico FINO;
> Composto por TODAS AS CAMADAS da parede;
> Presença de COLO LARGO;
> Ocasiona IC e ARRITMIAS malignas;
> BAIXO RISCO de ruptura;
PSEUDOANEURISMA VENTRICULAR:
> Paredes constituídas por TECIDO FIBROSO e PERICÁRDIO;
> Ausência do ENDOCÁRDIO e MIOCÁRDIO;
> Presença de COLO ESTREITO;
> Presença de FLUXO NO SEU INTERIOR;
> Pode conter TROMBOS;
> ALTO RISCO de ruptura, hemopericárdio e morte;
162
CAUSAS DE INSUFICIÊNCIA MITRAL AGUDA PÓS-IAM
CAUSAS DE INSUFICIÊNCIA MITRAL AGUDA PÓS-IAM
> Isquemia de músculo papilar;
> Dilatação do VE ou aneurisma verdadeiro;
> Ruptura de cordas tendíneas;
> Ruptura de músculo papilar;
163
RUPTURA DE MÚSCULO PAPILAR PÓS-IAM: POSTEROMEDIAL OU ANTEROLATERAL?
A ruptura do músculo papilar POSTEROMEDIAL (suprido pela DP) ocorre 6 a 12 VEZES mais que a dor m. p. ANTEROLATERAL (suprido pela DA e CX), em razão das diferenças no suprimento sanguíneo;
164
FATORES DE RISCO ESPECÍFICOS PARA RUPTURA DA PAREDE LIVRE DE VE, ROTURA DE SEPTO IV E INSUF. MITRAL AGUDA
RUPTURA DE PAREDE LIVRE DE VE:
> IAM de PAREDE ANTERIOR*;
> Uso de AINE ou CORTICOIDES na fase aguda*;
> Uso de AGENTES FIBRINOLÍTICOS: maior risco do que intervenção percutânea, princ. se >14 horas do início dos sintomas*.
> Tamanho do infarto: pico de CK-MB acima de 150 UI/L;
> Elevação do segm. ST ou desenvolvimento de onda Q no ECG inicial;
> Ausência de HVE;
> Presença de hipertensão arterial na fase aguda;
ROTURA DE SEPTO IV:
> IAM de VD*;
> HAS;
> Primeiro IAM;
INSUF. MITRAL AGUDA:
> IAM de PAREDE INFERIOR (INFEROPOSTERIOR)*;
> Ausência de diabetes;
> Admissão tardia (>24 horas após início dos sintomas);
> Angina recorrente antes ou durante internação;
165
FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES MECÂNICAS PÓS-IAM
FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES MECÂNICAS PÓS-IAM (RUPTURA DE PAREDE LIVRE DE VE, ROTURA DE SEPTO IV E INSUF. MITRAL AGUDA):
> IDOSOS;
> Sexo FEMININO ;
> Doença UNIARTERIAL;
> Ausência ou pouca CIRCULAÇÃO COLATERAL;
166
OUTRO NOME DO S. BOVIS
S. gallolyticus;
167
SÍNDROME DE AUSTRIAN
Desenvolvimento da TRÍADE DE OSLER, que consiste em ENDOCARDITE, PNEUMONIA e MENINGITE por um mesmo agente, que, no caso da SÍNDROME DE AUSTRIAN, é o PNEUMOCOCO;
168
ENDOCARDITE INFECCIOSA (INDICAÇÕES CIRÚRGICAS)
INDICAÇÕES CIRÚRGICAS:
> SINAIS/ SINTOMAS DE IC (por disfunção de valva nativa ou de prótese);
> Endocardite FÚNGICA;
> Endocardite por germe de alta resistência (VRE ou GRAM NEGATIVO MR);
> ABSCESSO ANULAR ou AÓRTICO;
> BACTEREMIA PERSISTENTE ou FEBRE após 5-7 DIAS de antibioticoterapia apropriada (excluindo outras causas);
> EMBOLIA RECORRENTE ou VEGETAÇÕES CRESCENTES mesmo após início de antibioticoterapia apropriada;
> VEGETAÇÃO MÓVEL >10 mm e INSUF. MITRAL/ AÓRTICA GRAVE;
> VEGETAÇÃO TRICÚSPIDE >20 mm;
> RECIDIVA DE EI em portador de PRÓTESE VALVAR;
OBSERVAÇÃO:
- Em pacientes ESTÁVEIS, mas com indicação cirúrgica, o ideal é que a cirurgia seja feita após um período mínimo de ANTIBIOTICOTERAPIA (2 SEMANAS), para reduzir a chance de EI da nova valva;
- São indicações cirúrgicas de URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA fechamento precoce de valva, ruptura do pericárdio, abscesso do seio de Valsalva, obstrução valvar, prótese instável, insuf. cardíaca classe III ou IV, perfuração do septo;
169
ANTIDIABÉTICOS ORAIS QUE REDUZEM RISCO CARDIOVASCULAR
GLIFOZINAS:
> Empaglifozina (Jardiance);
> Canaglifozina (Invokana);
> Dapagoifozina (Forxiga);
ANÁLOGOS DO GLP-1:
> Liraglutide;
> Semaglutide;
170
RETORNO DOS NOACS APÓS EPISÓDIO DE SANGRAMENTO
SANGRAMENTO GI:
> 7-14 dias;
SANGRAMENTO INTRACRANIANO:
> 4-8 semanas;
OBSERVAÇÃO:
- Para retorno do anticoagulante o paciente deve ter realizado terapia voltada para o sangramento, estar estável clinicamente e laboratorialmente;
- Existem vários fatores a serem levados em consideração, mas em média são esses valores;
171
CHADSVASC DE 1
Nessas situações a indicação de ANTICOAGULAÇÃO é recomendação IIa. A dosagem de TROPONINA e BNP podem auxiliar no refinamento desses pacientes que potencialmente se beneficiariam mais da anticoagulação!
172
ANATOMOPATOLÓGICO DA CARDITE REUMÁTICA
Nódulos de Aschoff (patognomônico);
173
DIAGNÓSTICO DE FEBRE REUMÁTICA (CRITÉRIOS DE JONES)
CRITÉRIOS DE JONES
- 2 CRITÉRIOS MAIORES ou 1 CRITÉRIO MAIOR E 2 MENORES:
```
MAIORES:
> Artrite (poliartrite migratória, monoartrite ou poliartralgia);
> Cardite;
> Coreia de Sydenham;
> Nódulos subcutâneos;
> Eritema marginado;
```
MENORES:
> Febre;
> Artralgia (desde que não possua o critério maior "artrite");
> Aumento dos reagentes de fase aguda (PCR e VHS);
> Alargamento do intervalo PR;
CRITÉRIOS OBRIGATÓRIO:
> Evidência de infecção recente pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A: sorologia positiva (ASLO, anti-DNA ou anti-hialuronidase) ou cultura do swab de orofaringe positiva;
OBSERVAÇÕES:
- A CULTURA DE SWAB OROFARÍNGEO tem baixa positividade para o S. pyogenes, o que faz do diagnóstico sorológico o melhor método para a detecção de infecção recente pelo S. pyogenes;
- A FARINGITE ESTREPTOCÓCCICA é a única infecção associada com a FR e a presença de IMPETIGO NÃO influencia a incidência da FR, Na GNPE, sabemos que faringite e impetigo são situações de risco;
174
TEMPO DE DAPT NA DAC CRÔNICA E NA SCA
TEMPO DE DAPT:
> DAC crônica e stent convencional = 30 DIAS;
> DAC crônica e stent farmacológico = 6 MESES;
> SCA = 12 MESES;
175
HOLIDAY HEART SYNDROME
"SÍNDROME DO CORAÇÃO PÓS FERIADO"
> ARRITMIA em paciente sem CARDIOPATIA, após INGESTÃO DE ÁLCOOL;
> Mais comum é a FIBRILAÇÃO ATRIAL, que geralmente retorna ao ritmo sinusal em menos de 24 horas;
> Geralmente BENIGNO, NÃO necessitando de antiarrítmicos a longo prazo;
176
EFEITOS ADVERSOS DOS INIBIDORES DA SGLT2
EFEITOS ADVERSOS E COMPLICAÇÕES:
> Infecção genital (candidíase)
> Infecção to trato urinário (porém sem aumento de sepse);
> Fraturas (sem história de fratura prévia ou DAOP, visto com a canaglifozina no estudo CANVAS);
> Amputações (canaglifozina);
> Cetoacidose diabética euglicêmica;
> Síndrome de Fournier;
> Depleção volêmica (~300ml/ 24h, podendo levar a queda de 4-6 mmHg);
177
POSOLOGIA DO APIXABANA
POSOLOGIA DO APIXABANA:
> Apixabana 10 mg 12/12h por 7 dias e 5 mg 12/12h após, ou seja, necessita de "DOSE DE ATAQUE" e tem administração DUAS VEZES AO DIA;
178
SITUAÇÕES ONDE NÃO HÁ EVIDÊNCIA SOBRE O USO DE NOACS
> Estenose mitral moderada ou grave;
> Prótese mecânica;
> Nos primeiros 3 meses após implante de valva aórtica percutânea;
179
PRESSÃO DO BALONETE DO TUBO OROTRAQUEAL
Deve ser mantido entre 20 e 30 cmH2O (aproximadamente 18 a 22 mmHg), sendo que <20 cmH2O há risco de BRONCOASPIRAÇÃO e >30 cmH2O, há risco de LESÃO DA PAREDE TRAQUEAL;
180
CRITÉRIOS DE VERECKEI
```
CRITÉRIOS DE VERECKEI:
> Onda R inicial?
> Onda R ou Q iniciais >40 ms?
> Entalhe na porção negativa descendente da ativação inicial negativa de um QRS predominantemente negativo?
> Vi/Vt =<1?
```
181
ORIGEM DA TAQUICARDIA FASCICULAR
Arritmia proveniente dos fascículos do ramo esquerdo, sobretudo o PÓSTERO-INFERIOR (90%);
