Cardiologia (5) Flashcards
(44 cards)
EPHESUS (NEJM, 2003)
EPHESUS (2003):
REVISTA:
> NEJM em ABRIL de 2003;
OBJETIVO:
> Avaliar se ESPLERENONE apresenta benefício em MORBIDADE e MORTALIDADE em pacientes com DISF. SISTÓLICA ESQ. secundária ao IAM;
GRUPO DE COMPARAÇÃO:
> ESPLERENONE 25 mg com progressão para 50 mg/dia (n=3313) + TMO (AAS, IECA/ BRA, BB, estatina) vs PLACEBO + TMO (n=3319);
MÉTODO:
> Ensaio clínico RANDOMIZADO, PROSPECTIVO, DUPLO-CEGO, PLACEBO-CONTROLADO, MULTICÊNTRICO;
- Seguimento com média de 16 MESES;
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:
> IAM entre 3-14º dia;
> FEVE <40%;
DESFECHOS PRIMÁRIOS:
> Morte por qualquer causa;
> Morte por causa CV;
> Hospitalização por eventos CV;
CONCLUSÃO:
> A adição de ESPLERENONE em pacientes pós-IAM com FEVE <40% reduziu MORTALIDADE POR QUALQUER CAUSA, MORTALIDADE POR CAUSA CV e HOSPITALIZAÇÕES POR EVENTOS CV em 1 ano;
OBSERVAÇÃO:
> Os resultados do estudo EPHESUS levaram a uma indicação classe I para o uso de uma ARA em pacientes com ICFER inicial pós-IAM nas diretrizes da AHA/ACC e ESC;
T-TIME (JAMA, 2019)
T-TIME:
REVISTA:
> JAMA em 2019;
OBJETIVO:
> Determinar se a estratégia envolvendo BAIXA DOSE INTRACORONÁRIA DE FIBRINOLÍTICO com ALTEPLASE, após a reperfusão e antes do implante do stent, reduz OBSTRUÇÃO MICROVASCULAR;
GRUPO DE COMPARAÇÃO:
> PLACEBO (n=141) vs ALTEPLASE 10 mg (n=144) vs ALTEPLASE 20 mg (n=145);
MÉTODOS:
> Ensaio clínico RANDOMIZADO e DUPLO-CEGO;
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:
> IAMCSST com 6 HORAS ou menos do início dos sintomas até a reperfusão;
> Oclusão de artéria coronária em terço PROXIMAL ou MÉDIO;
DESFECHO PRIMÁRIO:
> Obstrução microvascular na RNM;
CONCLUSÃO:
> Em pacientes com IAMCSST que se apresentam com menos de 6 HORAS dos sintomas, terapia adjunta com BAIXA DOSE DE ALTEPLASE INTRACORONÁRIA durante a ATC NÃO reduziu OBSTRUÇÃO MICROVASCULAR na RNM;
SYNERGY (JAMA, 2004)
SYNERGY:
REVISTA:
> JAMA (julho de 2004);
OBJETIVO:
> Avaliar se a HBPM em pacientes com SCASSST conduzidos com abordagem invasiva precoce reduz a TAXA DE MORTE POR TODAS AS CAUSAS ou IAM NÃO FATAL EM 30 DIAS, quando comparada a HNF;
GRUPO COMPARAÇÃO:
> ENOXAPARINA (n=4993) vs HNF (n=4985);
MÉTODOS:
> Estudo PROSPECTIVO, RANDOMIZADO, MULTICÊNTRICO, CONTROLADO.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:
> Sintomas isquêmicos com duração >10 min e ocorrendo dentro de 24h antes da randomização e com pelo menos 2 dos seguintes: (a) idade >60 anos; (b) elevação de troponina ou CKMB acima do LSN; (c) alterações do segm. ST no ECG;
DESFECHO PRIMÁRIO:
> MORTE POR TODAS AS CAUSAS ou IAM NÃO FATAL EM 30 DIAS;
CONCLUSÃO:
> HBPM não foi superior à HNF, mas foi NÃO-INFERIOR para o tratamento de pacientes de alto risco com SCASSST;
OBSERVAÇÃO:
> Mais importante do que saber qual o tipo de heparina escolher para o tratamento da SCASSST, é o fundamento de NUNCA ALTERAR O TIPO DE HEPARINA (CROSSOVER) escolhida NUMA MESMA INTERNAÇÃO, aumentando o risco de SANGRAMENTO associado;
COMMIT BETABLOQUEADOR (THE LANCET, 2005)
COMMIT BETABLOQUEADOR:
REVISTA:
> THE LANCET (2005);
OBJETIVO:
> Avaliar o risco benefício da ADIÇÃO PRECOCE DE METOPROLOL IV SEGUIDO POR ORAL na terapia vigente de pacientes com IAM;
GRUPO COMPARAÇÃO:
> METOPROLOL (n=22.929) vs PLACEBO (n=22.923);
MÉTODOS:
> Estudo RANDOMIZADO, MULTICÊNTRICO, PLACEBO-CONTROLADO, DUPLO-CEGO.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:
> IAM COM SUPRA DE ST, BRE ou INFRA DE ST <24h do início dos sintomas;
DESFECHO PRIMÁRIO:
> MORTE POR TODAS AS CAUSAS, REINFARTO, VC ou PCR;
CONCLUSÃO:
> O uso PRECOCE de BETABLOQUEADOR. no IAM REDUZ o risco de REINFARTO E FV, mas AUMENTA O RISCO DE CHOQUE CARDIOGÊNICO;
OBSERVAÇÃO:
> Não devemos extrapolar os achados deste estudo para o contexto das SCA sem supra, uma vez que <10% dos pacientes se enquadravam nessa síndrome;
> Vale a pena ressaltar também que o regime de betabloqueio empregado foi MUITO AGRESSIVO. Os pacientes receberam até 3 DOSES DE METOPROLOL IV titulado para FC a 50 bpm e PA sistólica de 90 mmHg, seguido de ALTAS DOSES de TARTARATO DE METOPROLOL E DEPOIS DE SUCCINATO DE METOPROLOL;
EMPHASIS-HF (2011)
Expandiu sua indicação para pacientes CLASSE FUNCIONAL II (NYHA), porém c/ ESPLERENONE, levando a redução da morbidade e mortalidade geral. A esplerenone não disponível no mercado brasileiro, MAS HOUVE CONSENSO entre os especialistas que participaram desta diretriz de que os resultados possam ser extrapolados p/ a ESPIRONOLACTONA.
PARADIGM-HF (2014)
PARADIGM-HF (2014)
A associação VALSARTANA + SACUBITRIL foi superior ao uso de ENALAPRIL na redução de mortalidade e internações hospitalares nos pacientes com ICFER;
CRÍTICAS:
- ENALAPRIL EM DOSE SUBMÁXIMA (10 MG 12/12H): assim, fica o questionamento se os achados são atribuíveis ao sacubitril/ valsartana versus enalapril dose reduzida;
MASS V (2015)
GRUPO COMPARAÇÃO:
> CIRURGIA COM CEC (n=69) vs CIRURGIA SEM CEC (n=67) e ANGIOPLASTIA (n=66);
O objetivo do estudo foi determinar a acurácia dos MNM para o diagnóstico de IAM RELACIONADO A PROCEDIMENTO.
O estudo mostrou que a CK-MB e não a troponina, como coloca a diretriz mais recente de IAM, é a que tem mais acurácia. A RNM, com a presença de REALCE TARDIO, feita ANTES e DEPOIS do procedimento, foi escolhida como exame padrão-ouro para o diagnóstico de infarto, embora não exista nenhum estudo experimental que tenha comparado esse exame com a histologia;
ISCHEMIA (NEJM, 2020)
ISCHEMIA (2020)
REVISTA:
> NEJM (abril/2020);
OBJETIVO:
> Entre pacientes com DOENÇA CORONARIANA ESTÁVEL e MODERADA A GRAVE ISQUEMIA, os desfechos são melhores naqueles que recebem INTERVENÇÃO PRECOCE E TRATAMENTO MEDICAMENTOSO do que naqueles que recebem apenas TRATAMENTO MEDICAMENTOSO;
MÉTODOS:
> Seguimentos por 3,2 anos;
DESFECHOS PRIMÁRIOS: > Morte por causa CV; > IAM; > Hospitalização por angina instável; > IC; > RCP;
GRUPO COMPARAÇÃO:
> Estratégia invasiva (n=2588) vs Estratégia conservadora (n=2591);
COMENTÁRIOS:
> O grupo ESTRATÉGIA INVASIVA teve maior taxa de IAM PERIPROCEDIMENTO (se usada a 2ª definição de IAM periprocedimento, a taxa foi menor com outra definição) e menor taxa de IAM ESPONTÂNEO. Contudo, não houve diferenças quanto a MORTALIDADE entre os grupos (talvez um seguimento >3.2 seja necessário);
> Algumas críticas ao estudo foram o TAMANHO DA AMOSTRA (n=5179) e o TEMPO DE SEGUIMENTO (3,2 anos), que fora modesto;
> Os resultados não se aplicam aos paciente com (CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO):
(a) SCA; (b) estenose de tronco de CE>50%; (c) FE <35%; (d) IC CF III-IV; (e) angina a despeito de tratamento medicamentoso na dose máxima tolerada;
CONCLUSÃO:
> Não houve evidência de que a ESTRATÉGIA INVASIVA precoce reduziu o risco de EVENTOS CV ou MORTE POR QUALQUER CAUSA;
ORION 10 E ORION 11 (NEJM, 2020)
ORION 10 E ORION 11 (2020)
REVISTA:
> NEJM (2020)
OBJETIVO:
> Avaliar a eficácica, segurança e EA do INCLISIRAN em um período de 18 MESES em pacientes com ALTO RISCO CV naqueles que possuíam LDL-c ELEVADO a despeito do uso de ESTATINA até a dose máxima tolerada com ou sem terapia hipolipemiante adicional;
MÉTODOS:
> Critérios de inclusão: doença aterosclerótica CV com LDL-c>70 mg/dL (ORION 10 e 11) e risco equivalente de DCV (DM2, HF e escore de Framingham ou equivalente >20%) com LDL-c >100 mg/dL;
> Critério de exclusão: uso de inib. de PCSK9 nos últimos 90 dias;
> Estudo randomizado (1:1), duplo-cego, placebo controlado;
> 4 aplicações (day 1, day 90, day 270 e day 450) de inclisiran 300 mg ou placebo SC;
> 18 meses (540 dias) de seguimento;
DESFECHOS CO-PRIMÁRIOS:
> Alteração PERCENTUAL no nível de LDL-c a partir da linha de base no day 510;
> Alteração PERCENTUAL ajustada pelo tempo no níve de LDL-c a partir da linha de base após o day 90 até o day 540;
DESFECHOS SECUNDÁRIOS:
> *Idem (alteração ABSOLUTA);
> Alteração PERCENTUAL nos níveis de PCSK9, CT, apoB e não-HDL-c;
DISCUSSÃO/ CONCLUSÃO:
> Aplicações de INCLISIRAN no day 1, 3 meses após e depois de 6/6 meses (2 vezes), reduziram o LDL-c em 49.9% e 52.2% em 510 dias e reduziram o LDL-c ajustado pelo tempo entre 90-540 dias em 49.2% e 53.8% comparados ao placebo em dois diferentes estudos, em populações de ALTO RISCO CV em uso de ESTATINA NA MÁXIMA DOSE TOLERADA;
> Níveis menores de PCSK9 no grupo inclisiram;
OBSERVAÇÃO:
> <10% dos pacientes do estudo estavam em uso de EZETIMIBA, portanto é uma crítica ao estudo os pacientes não estarem em uso da terapia padrão máxima tolerada. Por isso, as diretrizes recomendam a utilização das “novas medicações” após hiperlipidemia refratária ao tratamento padrão com estatina e ezetimiba;
> Uma preocupação que existe com medicações com meia-vida prolongada são os EA, porém NÃO houve diferenças entre os grupos inclisiran e placebo quanto aos EFEITOS ADVERSOS. O que houve foi um aumento de EA NO SÍTIO DE APLICAÇÃO (eritema, rash ou prurido) no grupo inclisiran, porém todos foram leves ou moderados e não necessitaram de intervenção;
> Uma ponto positivo que o artigo se detém é a BOA ADERÊNCIA TERAPÊUTICA (um problema frequente visto com uso de estatinas) do inclisiran, onde com DOSES INFREQUENTES (a cada 6 meses) e por ser aplicado por PROFISSIONAL DA SAÚDE;
ORION 9 (2020)
ORION 9 também foi publicado no NEJM (2020) e teve uma metodologia idêntica a do ORION 10 e 11. Porém, a POPULAÇÃO DE ESTUDO era composta por pacientes com HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR HETEROZIGOTO.
DISCUSSÃO/ CONCLUSÃO:
> Adultos com HF HETEROZIGOTOS que receberam inclisiran tiveram reduções significativas de LDL-c, com doses não frequentes e um perfil de segurança aceitável;
DOSE (NEJM, 2011)
DOSE trial (Diuretic Optmization Strategies Evaluation)
REVISTA:
> NEJM (2011)
GRUPO DE COMPARAÇÃO:
> Bôlus IV a cada 12h (n=156) vs infusão contínua (n=152) vs baixa dose [equivalente a dose habitual] (n=151) vs alta dose [2.5x a dose via oral habitual] (n=157);
DESENHO DO ESTUDO:
> Estudo multicêntrico, randomizado, controlado, duplo-cego, prospectivo, fatorial 2x2.
> Seguimentos por 60 dias.
> N=308 pacientes.
INCLUSÃO:
> IC aguda descompensada nas últimas 24h.
> IC crônica e uso de 1 diurético de alça por pelo menos 1 mês antes da hospitalização.
EXCLUSÃO:
> Creatinina >3,0 mg/dL;
> Necessidade de vasodilatadores ou inotrópicos IV;
DESFECHOS:
> COPRIMÁRIOS: avaliação de sintomas de dispneia pela escala visual de dispneia (VAS AUC) e nível de creatinina em 72h.
> SECUNDÁRIOS: dispneia, variação de peso corpóreo, pacientes livres de congestão.
PERSPECTIVAS:
> DOSES ALTAS vs DOSES BAIXAS: embora não tenha atingido significância estatística, o principal resultado do estudo DOSE foi a demonstração de uma tendência para uma melhora dos SINTOMAS com ALTAS DOSES em comparação com a terapia diurética com baixa dose. No entanto, a falta de uma diferença estatisticamente significativa para esta tendência produziram críticas em relação ao uso da avaliação global dos sintomas como desfecho primário, já que é muito SUBJETIVA e não sensível para detectar pequenas diferenças nos sintomas entre os grupos. Quando foram utilizados resultados mais OBJETIVOS, a terapia diurética de ALTAS DOSES consistentemente superou a terapia com baixa dose. Isto foi visto nos desfechos secundários do estudo proporção de paciente livres de congestão (18 vs 11%), perda de peso em 72 horas (3,9 vs 2,8 kg) e perda de fluido em 72 horas (4,9 vs 3,6 litros). Piora da FUNÇÃO RENAL (outro desfecho co-primário), definida como um aumento nos níveis de creatinina >0.3 mg/d dentro de 72 horas após a randomização, ocorreu mais frequentemente no grupo de DOSES ALTAS, entretanto resultados publicados na sequência de análise pos hoc sugeriram que um aumento inicial nos níveis de creatinina nesse trial foi associado a melhores desfechos clínicos a LONGO PRAZO. Outros estudos também sugeriram que uma piora da função renal durante o tratamento de IC aguda descompensada não pode predizer um pior prognóstico quando ocorre em paciente com DESCONGESTÃO EFETIVA
BOLUS INTERMITENTE vs INFUSÃO CONTÍNUAS: não houve nenhuma diferença com respeito aos desfechos coprimários. Porém várias ressalvas devem ser mencionadas. No DOSE trial, infusão contínua não foi rotineiramente precedida por loading doses, os quais podem acelerar o alcance dos níveis de steady-state. Além disso, as taxas médias de infusão de furosemida foram 5 mg/h (regime de baixa dose) e 10 mg/h (regime de alta dose), os quais são menores que os frequentemente recomendados. Além disso, a população estudada não foi selecionada para resistência aos diuréticos e tiveram uma média de creatinina de 1.5 mg/dL, portanto, sem disfunção renal marcante. A prática atual geralmente é usar bolus intermitente. As diretrizes da AJA/ ACC recomendam a transição para uma infusão contínua somente se o grau de congestão do paciente for refratário ao bolus intermitente.
CONCLUSÃO:
> Em pacientes com IC aguda descompensada, não houve diferença significativa na avaliação global de sintomas dos pacientes ou na função renal quando o diurético foi administrado em bolus ou infusão contínua, em dose alta ou em dose baixa.
PEITHOS (NEJM, 2014)
Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism
REVISTA:
> NEJM (2014);
MÉTODOS:
> Randomizado, multicêntrico, duplo-cego, comparou TENECTEPLASE mais heparina com placebo mais heparina em paciente com TEP RISCO INTERMEDIÁRIO. Os pacientes tinham DIFUNÇÃO DE VENTRÍCULO DIREITO no ECO-TT ou na TOMOGRAFIA, assim como INJÚRIA MIOCÁRDICA através do teste positivo para Tnc-I ou Tnc-T.
> Intervenção foi TENECTEPLASE (30-50 mg, dependendo do peso);
> Seguimento por 30 DIAS;
> Desfecho primário foi o COMPOSTO de MORTE ou DESCOMPENSAÇÃO HEMODINÂMICA dentro de 7 DIAS após randomização.
DISCUSSÃO:
> Uma dose única de TENECTEPLASE em bôlus, baseada no peso, resultou em uma redução significativa de DESFECHO PRIMÁRIO (p=0,02), porém as custas de muito mais DESCOMPENSAÇÃO HEMODINÂMICA (p=0,002) do que MORTE POR QUALQUER CAUSA (p=0,42);
> O número de mortes foi muito baixa nos dois grupos (n=6 e n=9), o que diminui o poder do estudo;
> A definição de DESCOMPENSAÇÃO HEMODINÂMICA incluíram hipotensão persistente ou queda isolada da PAS, o que pode ser questionável (nem todos necessitaram de suporte INOTRÓPICO);
> Em um estudo recente que testou tenecteplase no IAMCSST, não houve casos de hemorragia intrecraniana com redução de dose de 50% em pacientes com 75 anos ou mais. Essa estratégia pode ser benéfica em pacientes com TEP de risco intermediário!
> O grupo TENECTEPLASE teve uma taxa de
SANGRAMENTO INTRACRANIANO dez vezes maior (2% vs. 0,2% no grupo anticoagulação
plena). Vale a pena ressaltar algumas
limitações do estudo. A MEDIANA DE IDADE da
população incluída foi relativamente elevada (70 anos),
sendo essa, portanto, uma população mais propensa
a sangramentos e aumentando o risco, portanto, de
trombólise. Valeria a pena considerar a intervenção
para uma população mais jovem e com menor risco
hemorrágico?
> Tais resultados diminuíram o entusiasmo pela trombólise no TEP sem instabilidade hemodinâmica, mas restava ainda a dúvida sobre o efeito de MÉDIO E LONGO PRAZO do uso de fibrinolítico.
CONCLUSÃO:
> Em paciente com TEP DE RISCO INTERMEDIÁRIO, terapia FIBRINOLÍTICA preveniu DESCOMPENSAÇÃO HEMODINÂMICA ou MORTE, em pacientes NORMOTENSOS, mas aumentou o risco de SANGRAMENTO MAIOR e AVE;
GUIDE-IT (JAMA, 2017)
The Guiding Evidence Based Therapy Using Biomarker Intensified Treatmentin Heart Failure (GUIDE-IT)
REVISTA:
> JAMA 2017;
MÉTODOS:
> Estratégia NT-proBNP guiada vs Estratégia padrão;
> Estratégia NT-proBNP guiada: os médicos foram orientados a titularem o tratamento para IC (IECA/ BRA, betabloqueador, AA e diurético) até um alvo <1.000;
INCLUSÃO:
> IC crônica com FE<40%;
> Evento de IC (hospitalização ou visita no departamento de emergência) nos últimos 12 meses;
> NT-proBNP >2.000 pg/mL OU BNP>400 pg/mL nos últimos 30 dias;
DESFECHO PRIMÁRIO:
> Composto de hospitalização por IC ou morte por causas CV;
DISCUSSÃO:
> Outro fator que pode ter limitado os resultados do estudo, foi porque no grupo GRUPO ESTRATÉGIA PADRÃO os pacientes receberam VISITAS CLÍNICAS FREQUENTES (média de 10 visitas em 15 meses de follow-up) e AJUSTES NO ESQUEMA TERAPÊUTICO (média de 4 ajustes), que geralmente é mais do que usualmente ocorre;
> Embora no grupo estratégia padrão, a dosagem de NT-proBNP era desencorajada, algumas dosagens foram feitas por médicos nonstudy, o que pode ter reduzido a diferença entre os grupos;
CONCLUSÃO:
> Em pacientes com IC de FE reduzida, uma estratégia de terapia guiada por NT-pro-BNP NÃO foi mais eficaz que a estratégia padrão em melhorar os resultados;
RESENHA CARDIOPAPERS:
- Em 2017, o maior ensaio clínico randomizado e
multicêntrico que explorou a TERAPIA GUIADA POR PEPTÍDEOS NATRIURÉTICOS, o GUIDE-IT,
foi interrompido precocemente ao preencher CRITÉRIOS DE FUTILIDADE (ou seja, mesmo que o estudo fosse até o final, o resultado seria o mesmo).
- No GUIDE-IT, cerca de 900 pacientes com ICFER foram randomizados para terapia guiada pelo NT-pró-BNP ou para terapia convencional baseada em diretrizes e não houve diferença significativa no desfecho primário composto por morte cardiovascular ou tempo até readmissão por IC.
- Curiosamente, ao final do estudo os níveis de NT-próBNP e o percentual de doentes recebendo a dose-alvo recomendada pelas diretrizes foram similares nos dois grupos. Essa conclusão sugere que, quanto mais rigoroso for o tratamento da IC DE ACORDO COM AS DIRETRIZES, menor é a necessidade do gerenciamento guiado por BIOMARCADORES.
IMPROVE-IT
Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial.
Comparou EZETIMIBE vs PLACEBO em 18.144 pacientes com SCA tratados com sinvastatina e estes foram seguidos por uma média de 6 ANOS.
FREEDOM Trial (2012)
Strategies for Multivessel Revascularization in Patients with Diabetes
REVISTA:
> NEJM (2012);
MÉTODOS:
> Estudo randomizado, prospectivo;
> Tempo de seguimento médio de 3.8 anos;
> Grupo CIRURGIA vs ICP COM STENT FARMACOLÓGICO;
INCLUSÃO:
> Diabéticos;
> Lesão >=70% em 2 ou mais artérias (maioria triarterial);
DESFECHOS:
> PRIMÁRIO: composto de morte por qualquer causa, IAM não fatal e AVE não fatal;
DISCUSSÃO:
> Os estudos anteriores ao FREEDOM com stents NÃO FARMACOLÓGICOS mostraram maior mortalidade no grupo ICP em pacientes com DIABETES. Este estudo, apenas com STENTS FAMARCOLÓGICOS (SIROLIMUS ou PACLITAXEL), também demonstrou maior MORTALIDADE (desfecho primário) no gurpo ICP;
> Porém, diferente de MORTE POR QUALQUER CAUSA e IAM NÃO-FATAL, houve maior ocorrência de AVE NÃO-FATAL no grupo ICP, porém apenas no período pós-procedimento (não a longo prazo);
> Limitações: o estudo NÃO FOI CEGO, portanto os pacientes poderiam ter recebido tratamento diferente baseado no tipo de procedimento recebido (porém os dados mostraram que não houve diferenças no tratamento medicamentoso entre os grupos);
CONCLUSÃO:
> A CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA é superior que a ICP COM STENT FARMACOLÓGICO em pacientes com DIABETES e DOENÇA CORONARIANA AVANÇADA (predominantemente triarterial) em reduzir as taxas de MORTE POR QUALQUER CAUSA e IAM-NÃO FATAL, com maior taxa de AVE-NÃO FATAL;
IABPSHOCK-2
BIA
PARTNER
PARTNER 1B (2010):
> EAo
> n=358 pacientes, idade média de 83 anos, STS alto e não candidatos a cirurgias (RISCO EXTREMO/ INOPERÁVEIS);
> TAVI vs tratamento clínico (alguns valvotomia aórtica por cateter balão);
> NNT 5 (um dos menores NNT da cardiologia! Poucas intervenções na cardiologia reduziram tanto a mortalidade);
> Após 5 anos do estudo, 1/4 dos pacientes continuam vivos, porém a maioria das mortes foram por OUTRAS CAUSAS (doenças de base p.e.), enquanto que a durabilidade da prótese foi preservada;
> Esse estudo abriu portas para se indicar em paciente de ALTO RISCO;
PARTNER 1A (2011): > Pacientes de ALTO RISCO (não inoperáveis, porém alto risco); > Agora TAVI vs CIRURGIA (antiético randomizar para tratamento clínico devido o benefício comprovado); > Desenho para NÃO-INFERIORIDADES, já se mostrou a não inferioridade da TAVI vs CIRURGIA (mesmo a longo prazo);
PARTNER 2A (2016): > Risco MODERADO; > N=2.032; > TAVI vs CIRURGIA; > Houve NÃO INFERIORIDADE, porém melhor desfecho para a VIA TRANSFEMORAL;
PARTNER 3: > Pacientes de BAIXO RISCO; > TAVI vs CIRURGIA; > Houve NÃO INFERIORIDADE; > Próximo passo é discutir TAVI em pacientes com EAo em ASSINTOMÁTICOS (EARLY TAVI);
ANÁLISE POST-HOC CLARIFY (ESC, 2019)
Beta-bloqueadores, antagonistas de cálcio e mortalidade em doença coronariana:
REVISTA:
> ESC - European Heart Journal (2019)
MÉTODOS:
> Coorte;
> 22.006 pacientes com DAC estável;
> Seguimento de 5 anos;
> 45 países;
> Desfecho primário: MORTALIDADE POR TODAS AS CAUSAS;
> Desfechos secundários: MORTE CV e COMPOSTO DE MORTE CV E IAM NÃO-FATAL;
DISCUSSÃO:
> Os benefícios dos BETABLOQUEADORES são na DISFUNÇÃO SISTÓLICA DE VE, IAM e DOR ANGINOSA;
LIMITAÇÕES:
> Pacientes com ARRITMIAS GRAVES como complicação do IAM, onde o benefício do BETABLOQUEADOR é claro, foram EXCLUÍDOS do estudo;
CONCLUSÃO:
> Em pacientes com DAC ESTÁVEL SEM DIFUNÇÃO VENTRICULAR o uso de BETABLOQUEADOR NÃO reduziu a MORTALIDADE POR TODAS AS CAUSAS EM 5 ANOS, apenas em pacientes com IAM RECENTE (<1 ANO). O uso de BCC não foi associado a qualquer diferença no desfecho. APÓS 1 ANO do IAM ou em pacientes com DAC ESTÁVEL, tanto os BETABLOQUEADORES como os BCC podem ser usados para alívio dos sintomas, porém sem melhora da mortalidade;
ESTUDO MESA
O estudo MESA é uma COHORT PROSPECTIVA desenhada para investigar prevalência, fatores de risco e progressão da DOENÇA CARDIOVASCULAR SUBCLÍNICA, com seguimento de 6.814 pacientes inicialmente assintomáticos, entre 45 e 84 anos,
incluindo brancos, negros, hispânicos e chineses residentes em diversos estados dos ESTADOS UNIDOS;
COMPLETE (NEJM, 2019)
Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction
REVISTA:
> NEJM (2019)
MÉTODOS:
> Critérios de inclusão: IAMCSST com LESÃO SIGNIFICATIVA (>70% ou 50-69% com FFR <0,80) em ARTÉRIA NÃO CULPADA;
> REVASCULARIZAÇÃO COMPLETA vs REVASCULARIZAÇÃO DA ARTÉRIA CULPADA (ATC);
> Foram randomizados em <72h e aqueles inscritos na REVASCULARIZAÇÃO COMPLETA foram randomizados para ICP DURANTE HOSPITALIZAÇÃO INDEX ou ICP APÓS ALTA HOSPITALAR (<45 dias após randomização);
> Desfecho coprimário: COMPOSTO DE MORTE CARDIOVASCULAR ou NOVO IAM;
DISCUSSÃO:
> O benefício no DESFECHO COMPOSTO foi conduzido por uma redução de NOVO IAM. A incidência de MORTE CV foi semelhante nos dois grupos;
> O benefícios da completa revascularização ocorreram independente se a ATC foi feita na HOSPITALIZAÇÃO INDEX ou ALGUMAS SEMANAS APÓS A ALTA HOSPITALAR (<45 DIAS);
> Limitações:
- Não foram avaliados as ATC de ARTÉRIAS NÃO-CULPADAS que foram realizadas no mesmo procedimento que a ATC da artéria culpada;
- Embora CHOQUE CARDIOGÊNICO não fora critério de exclusão, nenhum paciente com CC foi inscrito no estudo e os resultados não podem ser extrapolados para esses pacientes;
CONCLUSÃO:
> Em pacientes com IAMCSST e DOENÇA MULTIARTERIAL, uma estratégia de ATC de artérias não culpadas com o objetivo de uma REVASCULARIZAÇÃO COMPLETA resultou em 26% menor risco de COMPOSTO DE MORTE CV OU NOVO IAM (princ. às custas de novo IAM), em uma média de follow-up de 3 anos, se comparado a estratégia de ATC apenas da artéria culpada;
STICH (NEJM, 2011)
Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Left Ventricular Dysfunction
REVISTA:
> NEJM (2011);
MÉTODOS:
> Multicêntrico, não-cego, 127 hospitais e 26 países;
> 1212 pacientes com FE=<35% e DAC, randomizados para TRATAMENTO CLÍNICO ISOLADO ou TRATAMENTO CLÍNICO E CIRURGIA;
> Paciente elegíveis a tratamento clínico eram paciente SEM LESÃO DE TCE>50% ou CCS III-IV
> Desfecho primário: MORTE POR QUALQUER CAUSA;
> Desfecho secundário: TAXA DE MORTE POR CAUSA CV e TAXA DE MORTE POR QUALQUER CAUSA + HOSPITALIZAÇÃO POR CAUSA CV;
DISCUSSÃO:
> Limitações: quando o estudo falha em detectar diferença estatística entre os grupos quanto ao desfecho primário, a análise do DESFECHO SECUNDÁRIO mostrando benefícios devem ser considerados como PROVISÓRIOS;
CONCLUSÃO:
> Não houve diferenças significativas entre TRATAMENTO CLÍNICO ISOLADO e TRATAMENTO CLÍNICO E CIRURGIA quanto ao desfecho primário de morte por qualquer causa. Pacientes do grupo CIRURGIA tiveram menor taxa de MORTE POR QUALQUER CAUSA CARDIOVASCULAR e MORTE POR QUALQUER CAUSA + HOSPITALIZAÇÃO POR CAUSA CV;
MitraFR e COAPT
MitraFR:
> NEJM (2018);
> Estudo multicêntrico (37);
> Randomização 1:1 para TRATAMENTO CLÍNICO vs TRATAMENTO CLÍNICO E MITRACLIP;
> Critérios de inclusão: IM SECUNDÁRIA, EROA (effective regurgitant orifice area)>20 mm², Rvol >30 ml/bat, IC NYHA III-IV, internação IC <12 meses, FE 15-40%.
> 304 pacientes;
> Desfecho primário: MORTE POR QUALQUER CAUSA ou INTERNAÇÃO POR IC EM 12 MESES;
> NÃO houve diferença estatística entre os grupos (P=0.53);
COAPT:
> NEJM (2018);
> Estudo multicêntrico (78);
> Randomização 1:1 para TRATAMENTO CLÍNICO vs TRATAMENTO CLÍNICO E MITRACLIP;
> Critérios de inclusão: IM SECUNDÁRIA, FE 20-50%, IC NYHA II-IV, internação IC <12 meses e/ou BNP>=300 pg/ml ou NT-proBNP>=1500 pg/ml, DDVE <70 mm;
> 610 pacientes;
> Desfecho primário: HOSPITALIZAÇÃO POR IC 24 EM MESES [houve diferença estatística (p=<0.001)];
> Desfecho secundário: MORTE POR QUALQUER CAUSA (também houve diferença estatística (p=<0.001)
OBSERVAÇÕES:
- As principais diferenças nos estudos foram:
> No COAPT os MitraClips foram fornecidos pela mesma indústria que participou e patrocinou o estudo;
> No COAPT os pacientes possuíam IM SECUNDÁRIA MAIS IMPORTANTES (EROA 41 vs 31 mm²);
> No COAPT os pacientes possuíam VENTRÍCULOS MENORES (VDF 101 vs 135 ml/m²);
> No COAPT os pacientes estavam recebendo TRATAMENTO MÉDICO OTIMIZADO (máximo tolerável vs “mundo real”);
- Em resumo, o paciente com IC com FER, com TRATAMENTO MÉDICO OTIMIZADO, que se mantenha SINTOMÁTICO e apresente IM SECUNDÁRIA (FUNCIONAL) DESPROPORCIONAL ao tamanho do ventrículo pode se beneficiar do uso do MitraClip;
ATHENA-HF (JAMA, 2017)
REVISTA:
> JAMA, 2017
MÉTODOS:
> 360 pacientes com IC AGUDA;
> Espironolactona 25 mg vs espironolactona 100 mg por 96 horas;
> Desfecho primário: MUDANÇAS NOS NÍVEIS DE NT-proBNP EM 96 HORAS;
> Desfechos secundários: SCORE DE CONGESTÃO CLÍNICA, AVALIAÇÃO DE DISPNEIA, DÉBITO URINÁRIO e PERDA DE PESO;
CONCLUSÃO:
> O tratamento adicional de ALTAS DOSES DE ESPIRONOLACTONA como tratamento da IC AGUDA por 96 HORAS foi bem tolerada (não aumento hipercalemia) mas NÃO houve diferenças nos desfechos primário ou secundário;
CARRESS-HF (NEJM, 2012)
REVISTA:
> NEJM, 2012;
MÉTODOS:
> ULTRAFILTRAÇÃO vs TERAPIA DIURÉTICA POR STEP;
> Critérios de inclusão: PIORA DA FUNÇÃO RENAL (>0.3 mg/dL dentro de 12 semanas antes ou 10 dias após a admissão index por IC) e sinais de CONGESTÃO a admissão (edema periférico 2+, PVC >10 cmH2O, edema pulmonar ou derrame pleural ao RX);
> Critérios de exclusão: creatinina >3.5 mg/dL no momento da admissão, pacientes que receberam VASODILATADOR IV ou INOTRÓPICO;
> O uso de VASODILATADORES IV ou INOTRÓPICOS após a randomização foi proibido a menos que fossem considerados necessários como terapia de resgate;
> No grupo TERAPIA DIURÉTICA os médicos eram encorajados a AUMENTAR, MANTER ou REDUZIR a dose de diurético para manter um débito urinário de 3 a 5 LITROS por dia;
> Desfecho primário BIVARIADO: MUDANÇAS NOS NÍVEIS DE CREATININA E NO PESO entre o momento da randomização e 96 HORAS após a randomização. Dado sua maior complexidade, maior custo, seu uso no atual estudo parece não ser justificável em pacientes com IC DESCOMPENSADA, com piora da FUNÇÃO RENAL e CONGESTÃO persistente;
DISCUSSÃO:
> Os níveis de CREATININA EM 96 HORAS foram significativamente maiores no grupo UF, mas sem diferenças na PERDA DE PESO;
CONCLUSÃO:
> Em pacientes hospitalizados por IC AGUDA DESCOMPENSADA, com PIORA DA FUNÇÃO RENAL e CONGESTÃO PERSISTENTE, o uso de TERAPIA DIURÉTICA POR STEP foi superior à UF na preservação da função renal, com a quantidade de PERDA DE PESO em 96 horas similares nos dois grupos.
