Cas 5: syndrome néphrotique

Question 1

Clairance créatine?

Answer 1

Formule Crockroft et Gault:

Cl (mL/min) = (k(140-âge)poidskg)/creatpl (umol/kg)

K = 1,23 homme et 1
Femmes

Formule C(mL/min)= U/P *V
avec V débit urinaire en mL/min

Question 2

Diagnostic insuffisance rénale

Answer 2

Aigue
Augmentation créatininémie et chute du DFG

Chronique
90-120 mL/min => normal
60-89 => IR légère
30-59 => IR modérée
15-29 => IR sévère
<15  IR terminale

Question 3

Formules insuffisance rénale

Answer 3

Cockroft et Gault
UV/P
MDRD simplifiée (meilleure)

Question 4

Syndrome nephrotique

Answer 4

Protéinurie > 3g/24h
Hypoprotidémie < 30g/L

Aussi: oedèmes du à l’hypoprotidémie
Hyperlipidémie mixte (CT et TG)

Question 5

SN pur ou impur?

Answer 5

PUR si:
Ni hématurie, ni HTA, ni IR

Si un des 3 au moins: IMPUR

Question 6

Mécanisme de formation des oedèmes dans le syndrome néphrotique

Answer 6

Hypoalbuminémie => Diminution Ponco => Passage d’eau dans tissus interstitiels => Oedemes
Hypovolémie => Hyperaldostéronisme II => Augmentation rétention hydrosodée => Entretien des oedèmes

Question 7

Examens complémentaires

Answer 7

• Electrophorèse des protéines urinaires

Si +80% albumine => Protéinurie sélective => Lésions glomérulaires minimes

Question 8

Traitement symptomatique

Answer 8

• Restriction hydrosodée (-4g sel/jour)
• Restriction hydrique
• Régime hypolipidique
• Eviter immobilisation (risque thrombotique par fuite de l’antithrombine III)
  Si à fort risque de thrombose: traitement AVK préventif
• Risque infection
• Hypolipémiant: statine que si SN persistant
• Diurétiques de l’anse: première intention.

Objectif - 1kg/jour, VO, instauration progressive.
2eme intention: anse + anti aldostérone
3 eme intention: anse + thiazidique
4 eme intention: anse IV

Question 9

Traitement de fond (pour lésions minimes)

Answer 9

Corticothérapie:
- Attaque: Prednisone 1mg/kg/jour le matin.
Réévaluation au bout de 3 semaines.

Si rémission complète: Continuer 3 semaines puis décroissance
Si rémission non satisfaisante: Continuer pendant 12 semaines

Décroissance 1: 6-8 semaines à demie dose ou jour sur 2

Décroissance 2: 6-8 semaines

Si rechute: même traitement

Question 10

Quels conseils donner?

Answer 10

• Diminuer les apports en sucres surtout ceux d’absorption rapide (prévention du diabète cortico induit)
• Diminuer apports en graisses
• Activité phy régulière et augmentation apports en calcium (+ VD?)
• Apports limités en sel et riches en potassium (prévention hypoK)
• Auto surveillance protéinurie via bandelettes urinaires => permet de prédire rechutes avant apparition signes cliniques

Question 11

Quels sont les critères d’efficacité du traitement?

Answer 11

Protéinurie < 0,3 g/j
Albuminémie > 30g/j
Electrophorèse prot N
Plus d’odèmes et protidémie N

Question 12

Si échec première prescription?

Answer 12

Seconde cure de corticoïdes

Si CI => ciclosporine

Question 13

Si cordicoDEPENDANCE (Rechute pendant ou peu après traitement)

Answer 13

3 possibilités:
- Ciclosporine + Corticoides faible dose
Attention nephrotox de la ciclosporine

• Cyclophosphamide VO + Corticoides faible dose
• MMF (hors AMM)

Question 14

Si corticoRESISTANCE (persistance après traitement 8-12 sem)

Answer 14

Ciclo + Corticoides faible dose 6 mois max