Cirrose

Question 1

Qual a definição da cirrose o que caracteriza a doença?

Answer 1

Lesão hepática resultante de diversos mecanismos de necroinflamação e fibrogênese - o fígado fica mais endurecido - caracterizada por transformação nodular do parênquima hepático resultando em hipertensão portal e insuficiência hepática.
Resultado final de qualquer doença hepática crônica

Question 2

Ela pode ser macro ou micro nodular porém a micro está mais associada a uma situação específica qual é?

Answer 2

Cirrose de Lenek, associada a etiologia alcoólica

Question 3

Quais as etiologias da cirrose? (são 10)

Answer 3

-Viral - Hepatite B, C e Delta.
-Álcool.
-Metabólica - Esteatohepatite não alcoólica (associada como manifestação da síndrome metabólica), hemocromatose (aumento do depósito de Fe), doença de Wilson (diminuição da excreção de Cu), define a de a1-anti tripsina, galactosemia e tirosinemia - erros inatos do metabolismo.
-Imunológica - Hepatite autoimune.
-Colestase - Colangite biliar e colangite esclerosante.
-Vascular - Budd-Chiari (trombose da veia hepática), doença veno-oclusiva, congestão hepática (secundária a ICC, fígado fica com aspecto de noz-moscada).
-Tóxica - Geralmente ocupacional, solventes petroquímicos.
Medicamentos - Principalmente medicamentos usados para neoplasia de mama (como Amiodarona, metildopa, metotrexate e tamoxifeno), que quando usados cronicamente podem levar a danos graves no fígado.
-Após cirurgia - Bypass gástrico, por exemplo - depois da cirurgia podemos observar um agravamento do comprometimento do fígado em alguns casos.
-Nutricional - Kwashiorkor
-Idiopática - Esteatohepatite não alcoólica.

Question 4

A cirrose ocorre por uma lesão hepática crônica que cursa para fibrose hepática o que isso acarreta?

Answer 4

essa fibrose causa uma alteração da estrutura morfológica, que impactam o fluxo sanguíneo - causa hipertensão portal

Question 5

A cirrose tem lesões necróticas e danos associados que geram uma resposta inflamatória que está associada a que? (etiologia da hipertensão portal)

Answer 5

está associada a ativação da célula estrelada, responsável por sintetizar colágeno - fica depositado entre as células de Kupffer e endotélio - aumento de MEC e tecido cicatricial = Acontece o aumento da pressão local, dificuldade do fluxo sanguíneo, que passa com maior resistência no local. Ocorre também um processo de capilarização dos sinusóides, que ficam mais impermeabilizados, aumentando a pressão intra-sinusal.

Question 6

O que ocasiona a insuficiência hepática na cirrose?

Answer 6

Aumento da resistência hepática por resistência do fluxo na veia porta, associado a fibrose no órgão, capilarização dos sinusóides, extinção do parênquima hepático

Question 7

O acúmulo de sangue que ocorre decorrente dessas alterações hepáticas acarretam uma vasodilatação e uma angiogenese que causa quais quadros?

Answer 7

Circulação colateral (varizes também) e Esplenomegalia

Question 8

Qual seria o mecanismo da cirrose que favorece o surgimento de ascite?

Answer 8

O “represamento” do sangue associado ao fluxo local em vasos dilatados, além do aumento do volume do baço e sequestro específico, causa redução do volume sistêmico - chega menos sangue no coração, é bombeado menos sangue para o corpo > Cursa com uma ativação do SRAA, com retenção de sódio e água, que junto com o status de hipoalbuminemia (por insuficiência hepática) irão favorecer o surgimento de ascite.

Question 9

Toda sintomatologia da cirrose vem de três principais alterações quais são?

Answer 9

Hipertensão portal.
Insuficiência hepática.
Hiperestrogenismo/hipoandrogenismo.

Question 10

Na cirrose dividimos na história natural da doença 4 estágios divididos em 2 grupos compensados e descompensados quais são os estágios em cada grupo?

Answer 10

Compensada
Estágio 1 = Sem ascite, sem varizes.
Estágio 2 = Sem ascite, com varizes.
Descompensada
Estágio 3 = Ascite e varizes presentes.
Estágio 4 = Presença de sangramentos = quase 60% evolui para óbito

Question 11

Qual a história natural da doença? isto é a ordem dos acontecimentos nesse caso até o óbito.

Answer 11

Hepatopatia crônica > Cirrose compensada > Complicações > Cirrose descompensada > Óbito
Complicações = Ascite, hemorragia varicosa, encefalopatia, icterícia.

Question 12

A cirrose é uma doença de comprometimento sistêmico! É evolutiva, possui diferentes estágios. Possui aspectos heterogêneos - pode ser compensada ou descompensada. Em que estágio geralmente se encontra os pacientes? e como se classifica tanto um compensado recente ou tardio e um descompensado?

Answer 12

Compensada - Corresponde a maior parte dos pacientes, que nem sabem que são portadores de cirrose. Na maioria das vezes a cirrose é um achado nos exames.

Diagnóstico recente = F4 > 12,5 kPa, HVPG: 6-10 mmHg, sem varizes no esôfago, Child A5, MELD < 10.
Diagnóstico tardio = HVPG > 10 mmHg, presença de varizes no esôfago, disfunção plaquetária (< 100.000), albumina < 3,5, Child A6 ou B7.

Descompensada - Escore Child > B7, MELD > 15 - na lista de transplante.

Question 13

(Verdadeiro ou falso) Em hepatopatas crônicos, a presença de determinados achados clínicos e laboratoriais sugerem a cirrose, tais achados devem ser investigados por métodos invasivos como a biópsia hepática.

Answer 13

Falso- Doenças hepáticas crônicas tem diagnóstico clínico já a cirrose tem diagnóstico histológico porém muitas vezes a biópsia não é necessária pois os métodos não invasivos que devem ser utilizados antes da mesma fazem o diagnóstico.

Question 14

Qual a história clínica geralmente?

Answer 14

Adinamia, fadiga, anorexia, emagrecimento, dispepsia e dor abdominal, icterícia, colúria e acolia, ascite e edema de membros inferiores. Histórico de hemorragia (por plaquetopenia e redução da síntese de fatores de coagulação) - gengival, nasal, hematêmese, melena, cutânea), redução de libido, impotência ⇒ Antecedentes de etilismo, drogadição, hepatite, icterícia, medicamentos e hereditariedade.

Question 15

Quais os achados clínicos e laboratoriais mais comuns da doença?

Answer 15

Achados clínicos e laboratoriais - Icterícia, colúria, eritema palmar, spider, ginecomastia (excesso de estrógeno)…

Esplenomegalia > Sequestro esplênico > Hiperfunção do baço > Plaquetopenia > Leucopenia > Anemia > Pancitopenia.

⇒ Insuficiência hepática - ↓ Albumina (< 2,8), ↑ do tempo de protrombina, ↑ bilirrubinas (> 1,5).
⇒ Hipertensão portal - Redução das plaquetas - plaquetopenia.
⇒ Elevação persistente das aminotransferases e relação AST/ALT (TGO/TGP) > 1.

Question 16

A investigação laboratorial que deve ser realizada para chegar na possível causa da doença se da pelos seguintes exames:

Answer 16

-Investigação por sorologia viral da hepatite (HBsAg, Anti-HBc, Anti-HBs, Anti-HCV).

-Dosagem de autoanticorpos (FAN, anticorpo anti músculo liso, anticorpo anti mitocôndria).

-Perfil do cobre - Ceruloplasmina, cobre urinário.

-Perfil do ferro - Ferro sérico, ferritina, transferrina

-Dosagem de a-1-Antitripsina.

Question 17

Escore de Child-Pugh - Avalia em uma pontuação, entre 5-15 pontos.
Esse escore também determina a prioridade do paciente na lista de transplante. Como é realizado esse escore?

Answer 17

Critérios de pontos 1 2 3
Encefalopatia n/a Grau 1 ou 2 3 ou 4
Ascite Ausente Pequena Volumosa
INR <1,7 1,7-2,3 >2,3
Bilirrubina total <2 2-3 >3
Albumina >3,5 2,8-3,5 <2,8

Question 18

O que é a avaliação por sistema MELD e como é feita?

Answer 18

Baseia-se na utilização de uma fórmula que leva em conta 3 variáveis:

-Bilirrubina - Avaliação da função hepática
-INR - Avaliação da função hepática - Razão do TAP, via extrínseca da coagulação.
-Creatinina - Avaliação da função renal - uma piora indica pior prognóstico.

⇒ Um escore de MELD superior a 15, indica-se transplante.

Question 19

Quais métodos de imagem são utilizados e para que servem em geral?

Answer 19

Métodos de imagem - USG, TC, RNM - fígado nodular, esplenomegalia, circulação colateral e ascite.

Question 20

Para o diagnóstico qual o padrão ouro e ele é o mais utilizado?

Answer 20

A biópsia hepática é o padrão ouro, consegue avaliar a gravidade da atividade necro-inflamatória e extensão da fibrose. No entanto, é uma forma invasiva de se fazer diagnóstico.
Na prática, a gente usa muito mais a clínica em si! E quando vamos avaliar a fibrose, fazemos a Elastografia. A elastografia consegue, inclusive, avaliar uma área maior que a biópsia.

Question 21

Quando é indicada a biópsia necessariamente?

Answer 21

A biópsia é usada somente para casos selecionados, quando não conseguimos definir a causa pela clínica e outros tipos de exame. Possui limitações, como por exemplo, é um procedimento invasivo, precisa da hospitalização do paciente, possui morbilidade e mortalidade associada e pode haver erro de amostra.

Question 22

A elastografia é boa em realizar o que? e qual a contraindicação? Como se lê o resultado do exame?

Answer 22

Para fins de análise diagnóstica, utiliza-se mais a Elastografia - fibroscan - que baseia-se na aquisição de sinais ultrassônicos e processamento de sinais numéricos para mensuração da rigidez hepática - ou seja, faz a detecção da fibrose.

A ascite é uma contraindicação da elastografia, quando presente, não dá para avaliar.

F1 = Fibrose leve
F2-F3 = Fibrose avançada
F4 = Progressão para complicações, insuficiência hepática.

Question 23

Endoscopia também pode ser utilizada mas com que finalidade?

Answer 23

É capaz de detectar as varizes, e dessa forma, fazer a prevenção do sangramento varicoso - quanto > as varizes, maior serão as complicações associadas.

Question 24

Quais as medidas gerais do tratamento?

Answer 24

Redução ponderal em pacientes com sobrepeso, suplementação nutricional em pacientes desnutridos, abstinência alcoólica, vacinação para hepatites A e B, antigripal e anti-pneumocócica, cessar tabagismo (grande fator de risco de progressão da doença), ingestão de café - comprovado efeito antioxidante protetor.

Question 25

Qual a dieta prescrita ao paciente cirrótico? Deve se realizar o jejum?

Answer 25

Dieta: Deve-se manter um balanço nutricional adequado - dieta adequada na quantidade de proteínas e dieta hipossódica. Calcula-se uma dieta de 3-40 kcal/kg/dia, com em torno de 60-70g de proteínas. Rica em vitamina B1, B2, B6, C, D, e K, ácido fólico, zinco e selênio.

Deve-se evitar o jejum! - Dieta fracionada 4-5 refeições por dia, incluindo lanche noturno. Evita-se o jejum por um medo de entrar em um estado catabólico.

Question 26

O tratamento direcionado nada mais é que tratar diretamente a etiologia que ocasionou a doença do paciente. Quais os tratamentos para cada etiologia comum?

Answer 26

Doença hepática alcoólica –> abstinência
Hepatite B –> Entecavir, Tenofovir
Hepatite C –> DAA
Hepatite Autoimune –> Prednisona, Azatioprina
Hemocromatose –> Flebotomia
Doença de Wilson –> Penicilina
Colangite Biliar primária –> Ácido urodesoxicólico

Question 27

Quais as indicações para o transplante hepático?

Answer 27

Quando acontece a descompensação, Child > 7, MELD > 15.
Avaliação cardíaca, pulmonar, renal, neurológica, HIV|, sífilis, tuberculose, neoplasias;

Question 28

Qual a contra indicação de transplante hepático?

Answer 28

Contraindicações: Child A (não indicamos transplante para um paciente que está bem), etilismo, drogadição, neoplasia extra hepática, sepse, SIDA.