Doenças inflamatórias intestinais

Question 1

Quais são as duas doenças inflamatórias intestinais mais importantes?

Answer 1

Doença de Crohn e Retocolite ulcerativa

Question 2

Como se caracteriza a doença de Crohn? e que segmento afeta mais?

Answer 2

É uma inflamação crônica transmural que atinge qualquer segmento do trato alimentar, mas é uma doença inflamatória intestinal pois acomete mais o intestino delgado com foco no íleo terminal.

Question 3

Como se caracteriza a Retocolite ulcerativa?

Answer 3

É uma doença inflamatória intestinal de etiologia ainda desconhecida, provavelmente multifatorial. Caracterizada por surtos de atividade e remissão clínica variáveis. Acomete a mucosa retal mas pode se estender por todo cólon.

Question 4

Quais as principais semelhanças e diferenças nas características das doenças (não clínica)?

Answer 4

Semelhanças:
-Ocorre mundialmente
-Ambos sexos
-Brancos (judeus)
-Agregação familiar HF+

Diferenças:
-Retocolite é + incidente
-Crohn em jovens (20-30) e Retocolite é bimodal (15-35 e 50-70)
-Crohn CARD15/NOD2 mutação /HLA-DRA (DRB10103) Retocolite
-Crohn piora ao fumar e Retocolite tem fator protetor pela nicotina

Question 5

A fisiopatologia dessas doenças em resumo se da por 5 fases quais seriam e como cada uma funciona?

Answer 5

Evento: Uma infecção ou até mesmo o uso de AINES é um gatilho.

Perpetuação: A infecção já foi resolvida porém há uma clínica que se arrasta seja por alteração da flora, presença de produtos bacterianos e antígenos da dieta ou o sistema imune não parar

Alteração Imune: Há uma alteração no sistema imune desses indivíduos geneticamente predispostos (HLA-DRA e CARD15/NOD2)

Lesão tecidual: A permanência do sistema imune mesmo após a resolução do gatilho causa lesão tecidual

Sintomas: Causado por todos os anteriores que é em geral diarréia, sangramento e emagrecimento

Question 6

Qual a distribuição anatômica em porcentagem da doença de Crohn?

Answer 6

Apenas no intestino delgado - preferencialmente no íleo terminal 30% dos casos.

Intestino delgado e cólon 40-50% dos casos

Apenas no cólon 20% dos casos

Question 7

Classificação de Montreal para Crohn:
(idade, localização e comportamento)

Answer 7

Idade: <17 (A1), 17-40 (A2), >40 (A3)

Localização: Ileal (L1), Colônica (L2), Ileocolônica (L3), Trato digestivo superior (L4)

Comportamento: Não estenosante e não penetrante (B1), Estenosante (B2), (Penetrante B3) e Perianal (B4)

Question 8

Qual a distribuição anatômica da Retocolite ulcerativa inespecífica? (está no nome)

Answer 8

-Reto e cólon sigmóide (proctossigmoidite): 55% dos casos.
-Extensão para o cólon descendente (colite distal): 30% dos casos.
-Acomete todo cólon (pancolite): 15% dos casos.

Question 9

Classificação de Montreal para Retocolite ulcerativa:
(Extensão e comportamento)

Answer 9

E1-Proctite ulcerativa - fica só no reto
E2-Colite ulcerativa E (colite distal) até a flexura esplênica
E3-Colite ulcerativa Extensa (pancolite) proximal a flexura esplênic

S0-Remissão clinica - sem sintomas
S1-Colite ulcerativa leve - Até 4 diarreias e sem sintomas sistêmico
S2-Colite ulcerativa moderada- +de 4 diarreias e sintomas sist. +
S3-COlite ulcerativa Grave- + de 6 diarreias com sangue, pulso acima de 90 bat/min, temperatura acima de 37,5 C, Hemoglobina abaixo de 10,5g/100ml e VHS acima de 300mm/H

Question 10

Dor abdominal na DC e na RCUI é presente em ambas? se sim qual é mais forte?

Answer 10

Ambas tem dor porém a de Crohn é muito maior pois é um acometimento transmural podendo causar áreas de estenose que dificultam o tráfego enquanto Retocolite é apenas ulceras da mucosa.

Question 11

Diarréia é mais comum na DC ou na RCUI?

Answer 11

Ocorre em igual frequência nas duas doenças. É a principal manifestação das duas bonecas, que geralmente é o que leva a queixa pela qual será feita a investigação.
Sempre que tiver a presença de muco e pus na diarréia pensa em acometimento de colón.

Question 12

Porque ocorre mais sangue nas fezes na RCUI do que na DC?

Answer 12

Porque sangue nas fezes ocorre apenas em doenças do Cólon e a doença de Crohn tem a tendência de ser no ílio terminal e no delgado não causa sangramento.

Question 13

O que é Tenesmo? e em que doença ocorre mais e porque?

Answer 13

É a sensação de evacuação incompleta. Tenesmo é sugestivo de alteração a nível do reto (presença de um processo inflamatório ou espasmo) por isso ocorre basicamente apenas na Retocolite, mas pode até ter na Doença de Crohn se tiver a doença no reto.

Question 14

Vômito ocorre em qual das doenças?

Answer 14

Ocorre principalmente quando tem acometimento de órgãos mais altos, geralmente associado a quadros de estenose, com dificuldade de passagem. Bem mais comum na DC, que também acomete qualquer local desde a boca ao ânus.

Question 15

Emagrecimento é um achado importante da DC porque ocorre nela?

Answer 15

A dificuldade de absorção está ligada a inflamações no intestino delgado

Question 16

Apenas uma das duas doenças tem capacidade de formação de uma fístula qual seria? E o que tem de quadro parecido na outra doença?

Answer 16

A DC pois tem acometimento transmural, então forma fístulas apenas na DC.
Na RCUI pode acontecer de ter o Megacólon tóxico - que a distensão do cólon, ficando sua parede extremamente fina e com risco de perfuração

Question 17

Qual a morfologia da DC?

Answer 17

As lesões da DC tem comprometimento regional, são lesões salteadas - as lesões são nitidamente delimitadas, tipicamente

Transmurais e com inflamação e dano da mucosa
Formação de fístulas devido a inflamação transmural - presença de GRANULOMAS SEM CASEAÇÃO.

Parede intestinal espessa com edema, inflamação e fibrose - muito comumente estenose associada. Macroscopicamente observamos úlceras aftosas

Question 18

Morfologia da RCUI:

Answer 18

A Retocolite acomete somente camadas mais superficiais, como mucosa e submucosa. É uma doença de continuidade, sem lesões saltadas - geralmente vai causando comprometimento retrógrado, começa no reto e tem comprometimento do cólon,

Question 19

Ambas as doenças tem manifestações extra-intestinais, quais seriam as principais?

Answer 19

Alterações sistêmicas - Tanto a doença de Crohn quanto a retocolite são mediadas por fatores imunológicos, por isso, comumente estão associadas a outros processos imunes e autoimunes - como manifestações dermatológicas (eritema nodoso, pioderma gangrenoso e psoríase), manifestações oculares (uveíte, episclerite), respiratórias, vasculares (trombose, hipertensão portal), hepatobiliares, ósseas e inflamatórias.

Question 20

Exame físico destes pacientes serão normais a menos que sejam mais graves o que mostra no exame físico?

Answer 20

Em doenças mais graves vemos alterações sistêmicas - febre, anemia, palidez, taquicardia, desidratação. Quando a inflamação está em atividade podemos observar as manifestações extra intestinais.

Question 21

Quais as possíveis complicações de cada uma das doenças?

Answer 21

RCUI- Megacólon tóxico que causa distensão e afinamento das paredes podendo causar uma perfuração

DC- Fistula, abcessos e estenoses/obstruções

Question 22

Exames laboratoriais:
(hemograma, provas de atividade inflamatória, Hipoalbuminemia,
Vitamina D e zinco, ASCA, pANCA e Calprotectina)

Answer 22

-Hemograma: Não tem nada característico das DII - avaliar anemia, leucocitose (porque um processo inflamatório importante cursa com leucocitose) e trombocitopenia.
-Provas de atividade inflamatória: VHS, proteína C reativa (PCR) – são inespecíficas, mas na suspeita de um processo inflamatório esses marcadores estarão aumentados.
-Hipoalbuminemia: ulcerações da parede do cólon levam a uma perda de proteínas
Vitamina D e Zinco (deficiência) - processos dissabsortivos.
-Anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae IgA (ASCA): pode chegar a 60% de positividade nos casos de DC.
-Anticorpos anti-citoplasma de neutrófilos (pANCA): pode chegar a 80% de positividade nos casos de RCUI.
-Calprotectina fecal: específico para processo inflamatório intestinal. Permite o monitoramento da atividade inflamatória intestinal (>250 indica processo inflamatório), ajuda na resposta terapêutica (seguimento), predição de recidiva e recidiva pós-cirúrgica.

Question 23

Padrão ouro para diagnóstico de ambas é qual?

Answer 23

Colonoscopia + biópsia
Podemos solicitar EDA no caso de pacientes com DC e presença de sintomas altos.

Question 24

Como se diferem as doenças histológicamente?

Answer 24

Crohn- inflamação segmentar / RCUI- Inflamação difusa
Crohn- Abcessos raros / RCUI- em criptas
Crohn- Granulomas epitelióides / RCUI- Atrofia da mucosa
Crohn- Lesões aftóides / Pseudopólipos

Question 25

Em que situação se utiliza o Rx para “diagnóstico”?

Answer 25

Quando o paciente está no PS com dor abdominal é feito o Rx - consegue avaliar trânsito intestinal (contraste), enema opaco (avaliação do cólon) e busca por achados.
o Rx não consegue dar o diagnóstico de Crohn ou retocolite, apenas de alguma complicação.

Question 26

O uso de USG é útil em que nas DII?

Answer 26

Útil apenas para diagnóstico diferencial ou pesquisar alguma complicação, como abscesso.

Question 27

Qual a diferença da enteroressonância e da ressonância habitual?

Answer 27

A diferença da enteroressonância para a ressonância habitual é que a entero usa um contraste próprio e específico para intestino delgado que permite melhor visualização das alças.
Além da boa visualização das alças tem uso de contraste não iodado – menos riscos de complicações decorrentes do contraste + Não possui radiação + Pode repetir o exame com baixo risco para o paciente.

Question 28

O que é capsula endoscópica e porque não usamos? Quando é mais utilizada?

Answer 28

Método diagnóstico para avaliação do intestino delgado, semelhante a um comprimido. Paciente deglute, e esta cápsula vai tirando fotos conforme vai passando pelo TGI. Depois essa cápsula é retirada nas fezes e as imagens são analisadas. Não é utilizada de rotina porque há outros métodos para diagnóstico mais fáceis e baratos

Usada mais quando o paciente tem um sangramento obscuro e nós não sabemos a origem - precisamos fazer exame de imagem antes para garantir que não vai ter estenose,

Question 29

Quais os diagnósticos diferencial da DC?

Answer 29

RCUI, apendicite aguda (o íleo terminal é muito próximo do apêndice), tuberculose, linfomas do intestino delgado e enterite actínica.

Question 30

Quais os diagnósticos diferenciais de RCUI?

Answer 30

DC, diarreias infecciosas, colite isquêmica, colite actínica, tuberculose colônica, neoplasia de cólon.

Question 31

Qual o tratamento para essas DII?

Answer 31

É uma doença autoimune, ligada a fatores genéticos, que não possui cura. Mas é preciso tratar ao ponto de ter uma remissão clínica (paciente não apresentar nenhum sintoma) e endoscópica (sem processo inflamatório intestinal), e mantê-lo na remissão.

Question 32

Agentes terapêuticos da DC:

Answer 32

Aminossalicilatos (Sulfassalazina, Mesalazina) – medicamentos que tem como princípio ativo o ácido-5-aminosalicílico (parente do AAS, mas não é a mesma coisa).

Corticosteróides (Budesonida, Prednisona) → Budesonida seria o ideal por ser um corticosteróide de baixa absorção, com ação mais local. Mas no Brasil a Budesonida não tem uma meia vida tão longa, dessa forma, a maioria dos pacientes não tem uma resposta tão boa quanto têm com a Prednisona - então o prednisona é o mais prescrito. Não usado durante a remissão!

Imunossupressores (Azatioprina, Mercaptopurina, Metotrexate).
A azatioprina demora para atingir um tempo de meia vida adequada dentro da janela terapêutica - pode levar de 1-2M, então mantém o corticóide durante esse início, e depois faz o desmame - quando tem a resposta adequada aí faz o desmame. Se a resposta for inadequada, temos uma indicação para terapia biológica.
Se o paciente logo no início do desmame do corticóide começa a voltar com os sintomas tem-se aí uma indicação para início da terapêutica biológica.

Terapêutica biológica: Grande avanço no tratamento das doenças inflamatórias. Atuam naquelas substâncias que estão perpetuando o processo inflamatório. Essas medicações têm custo muito alto.
Anti-TNF (Infliximabe, Adalimumabe, Certolizumabe, Golimumabe).
Anti-integrinas (Vedolizumabe).
Anti-IL 12/23 (Ustequinumabe).

Antibióticos: Metronidazol e Ciprofloxacino - Podem ser utilizados na doença de Crohn, quando há complicações, como abscessos e fístulas.

Question 33

Avaliação da gravidade da doença de Crohn:

Answer 33

1-Leve a moderada: Ausência de Toxicidade Exame Abdominal Normal.

2-Moderada a grave: Sem resposta ao tratamento Inicial ou febre, dor abdominal, emagrecimento, anemia, náuseas e vômitos.

3-Grave a fulminante: Córtico-Refratariedade ou febre elevada, vômitos persistentes, obstrução intestinal, DB, caquexia ou abscesso.

Question 34

Escore de Mayo é para que doença e como funciona?

Answer 34

Classificação endoscópica de acordo com a colonoscopia, para Retocolite Ulcerativa apenas. Avaliação do aspecto endoscópico em scores.
SCORE 0 → mucosa normal.
SCORE 1 → vermelhidão, eritema.
SCORE 2 → erosões, perda de padrão vascular normal.
SCORE 3 → mais grave - ulcerações, com fibrina, mucosa friável.

Question 35

Agentes terapêuticos RCUI:

Answer 35

✓ Aminossalicilatos (Mesalazina – oral - tratamento de moderada a grave é oral, enema, supositório - supositório usado na doença leve localizada no reto / Sulfassalazina oral) – SEMPRE são utilizados para o tratamento da RCUI - causam resposta muito boa.

✓ Corticosteróides (Budesonida, Prednisona).

✓ Imunossupressores (Azatioprina, Mercaptopurina, Metotrexato, Ciclosporina - casos graves).

✓ Biológicos (quando não tem resposta pelas medicações acima entramos com esse).
Anti-TNF (Infliximabe, Adalimumabe, Certolizumabe)
Anti-integrinas (Vedolizumab)
Anti-IL12/23 (Ustekinumab)

✓ Inibidores Janus-quinase (Tofacitinibe): Para RCUI exclusivamente - É uma medicação semelhante aos biológicos, inibidores da enzima Janus-quinase, diminuindo o processo inflamatório - em estudo para aprovação no Brasil.

Question 36

A manutenção da remissão se usa que medicamentos?

Answer 36

Todos o do tratamento menos cortcóide

Question 37

Caso as doenças estejam em estágio grave e o tratamento não funciona o que se faz?

Answer 37

RCUI tem como fazer a remoção cirúrgica do reto e cólon - doença curada, diferente da DC, que pode se estender por qualquer segmento desde a boca ao ânus

Question 38

Indicações absolutas para tratamento biológico?

Answer 38

Indicações absolutas: Doença de Crohn de moderada a grave refratária ao tratamento, com fístulas.
RCUI moderada/grave refratária ao tratamento convencional.

Question 39

Leucócito fecal indica o que?

Answer 39

indica processo inflamatório de cólon, com ou sem infecção (não está alterado em doença de delgado sozinha