CLM 5 - Suprarrenal, cálcio

Question 1

Eixo da adrenal

Answer 1

Hipotálamo produz CRH
CRH estimula Hipófise a liberar ACTH
ACTH Estimula córtex da adrenal a liberar Cortisol (e androgênios)
↑↑ Cortisol Inibe o eixo

Question 2

Por que o aumento de ACTH causa hiperpigmentação?

Answer 2

↑ Liberação de ACTH é acompanhado de ↑ do hormônio estimulador de melanócito

Question 3

3 hormônios produzidos no córtex
1 hormônio produzido na medular

Answer 3

Córtex: Aldosterona, Cortisol, Androgênios

Medula: Catecolaminas

Question 4

Funcionamento de cada hormônio

Answer 4

Aldosterona:
- Reabsorver Na → ↑ PA
- Excretar K+ e H+ → HipoK e Alcalose

Cortisol:
- Permissivo à adrenalina
- ↑ Glicemia (catabolismo)
- Supressão sistema imune (↓ eosinófilos)

Catecolaminas:
- Tônus vascular
- Frequência cardíaca

Question 5

Hipofunção da adrenal causa ___________

Answer 5

Insuficiência adrenal (↓ Cortisol)

Question 6

Hiperfunção da adrenal causa (4)

Answer 6

Hiperaldosteronismo I = ↑ Aldosterona
Síndrome de Cushing = ↑ Cortisol
Hiperplasia adrenal congênita = ↑ Androgênios
Feocromocitoma = ↑ Catecolaminas

Question 7

Insuficiência adrenal primária X secundária
- ACTH
- Cortisol
- Aldosterona

Answer 7

Primária = doença está na adrenal
↑ ACTH = hiperpigmentação ↓ Cortisol
↓ Aldosterona = HiperK + Acidose

Secundária = problema na hipófise / hipotálamo
↓ ACTH ↓ Cortisol
Aldosterona OK

Question 8

Insuficiência adrenal I também é conhecida por ____________

Answer 8

Doença de Addison

Question 9

Clínica da insuficiência adrenal

Answer 9

3 Hipos: Hipotensão / Hipoglicemia / HipoNa
Eosinofilia
Vômitos + Dor abdominal

Question 10

Diagnóstico e tratamento da insuficiência adrenal

Answer 10

1º) ↓ Cortisol = Cortisol sérico pela manhã!

2º) ACTH Tratamento
↑ ACTH = I: Tratar com Fludrocortisona + Prednisona VO

↓ ACTH = Secundário: Prednisona

Question 11

Exceções no tratamento da insuficiência adrenal
- Quadro agudo
- Corticoide > 2-3 semanas
- Trauma/cirurgia/sepse

Answer 11

SE AGUDO → HIDROCORTISONA EV!

Corticoide utilizado por mais de 2-3 semanas (tempo para inibir o eixo), tem que fazer desmame gradual!

Se paciente apresentar trauma/cirurgia/sepse → ↑ dose corticoide para evitar crise adrenal

Question 12

Hipercortisolismo também é conhecido por _________________

Answer 12

Cushing

Question 13

Cushing primário x secundário
- ACTH
- Cortisol
- Causas

Answer 13

Primário: ↓ ACTH ↑ Cortisol
Adenoma / Carcinoma

Secundário: ↑ ACTH ↑ Cortisol
Adenoma de hipófise hiperprodutor de ACTH
(Doença de Cushing)

Question 14

Qual a causa mais comum de cushing?

Answer 14

Exógeno

Question 15

Clínica do cushing

Answer 15

• Obesidade centrípeta, face em lua cheia
• Giba dorsal
• Estrias violáceas > 1cm largura / pele delgada (pouco colágeno)
• Hiperglicemia, resistência à insulina → Acantose nigricans
• Imunossupressão
• Infecções de pele (imunossupressão + pele fina)
• Fraqueza muscular proximal e fragilidade cutâneo capilar
• ↑ Risco de osteoporose / ↑ Risco de eventos tromboembólicos

Question 16

Diagnóstico de Cushing

Answer 16

1º) ↑ Cortisol (2 alterados = Cushing)
Cortisol salivar 00h OU
Cortisol urinário 24h OU
Cortisol basal pós 1mg de dexa**

2º) ACTH
↑ ACTH = Secundário
↓ ACTH = Primário

3º) Imagem
Secundário: RNM sela túrcica /
Teste CRH / ↑ doses dexa
(ACTH ectópico)

Primário: TC ABD para ver adrenais
(adenoma/Ca adrenal)

Question 17

Tratamento do cushing

Answer 17

Adenoma de hipofise = ressecção
ACTH exógeno = tratar doença de base
Adenoma/Ca adrenal = adrenalectomia

Question 18

Tríade do hiperaldosteronismo I

Answer 18

HAS + Hipocalemia + Alcalose

Question 19

Hiperaldosteronismo I
- Aldosterona
- Renina
- Diagnóstico
- Causas e tratamento

Answer 19

↑ Aldosterona ↓ Renina

Dx: ↑ Aldosterona / Renina + TC abdome
Causas:

Causa e tratamento:
- Adenoma unilateral → Adrenalectomia
- Hiperplasia bilateral (+ comum) → Espironolactona

Question 20

Feocromocitoma
- Definição
- Causa

Answer 20

Neoplasia BENIGNA das células cromafins secretora de catecolaminas

Causa: 10% é hereditária (NEM 2) = Ca medular de tireoide + Feo

Question 21

Clínica do feocromocitoma

Answer 21

Crises adrenérgicas
↑PA
cefaleia
palpitação
sudorese

** Pode ocorrer hipotensão postural por hipovolemia
** Há piora do quadro com betabloqueador

Question 22

Feocromocitoma é causa frequente de HAS II?

Answer 22

Feocromocitoma não é causa frequente de HAS II! (<0,2%)

Question 23

Quando suspeitar de feocromocitoma?

Answer 23

• Paroxismos adrenérgicos
• HAS resistente em jovem
• História familiar
• Incidentaloma
• Miocardiopatia dilatada
• Hipertensão em cirurgias

Question 24

Diagnóstico de feocromocitoma

Answer 24

Clínico + Labs

1º passo) ↑ Catecolaminas e ↑ Metanefrinas na urina ou plasma

2º passo) Imagem para descobrir em qual das adrenais → Cintilografia MIBG / PET-scan > TC

Question 25

Por que a TC não é primeira opção?

Answer 25

Comumente não encontramos o tumor na TC pois pode se extra-adrenal = Paraganglioma (↑Noradrenalina)

Question 26

Tratamento do fecromocitoma

Answer 26

Adrenalectomia laparoscópica unilateral

Question 27

Como deve ser o pré-operatório? Qual a complicação mais comum?

Answer 27

Pré-operatório: Ingesta de sal + 1) Alfa-bloqueador (Doxasosina) 10-14 dias antes 2) Beta-bloqueador Complicação mais comum: hipotensão

Question 28

Por que não realizar biópsia por punçao adrenal?

Answer 28

Não realizar biópsia por punção adrenal até descartar feocromocitoma pois pode causar crise adrenérgica! Além disso, em casos suspeitos de carcinoma adrenocortical, pode ocorrer disseminação tumoral

Question 29

Incidentaloma adrenal - Definição - Epidemiologia - DDX

Answer 29

Definição: nódulo ≥ 1cm identificado em exame de imagem Epidemiologia: principal causa é adenoma (não funcionante) e a prevalência aumenta com a idade É funcionante? Sempre investigar Feocromocitoma e Hipercortisolismo

Question 30

Como realizar investigação

Answer 30

Cortisol pós 1mg dexa → Se ↑ Cortisol = Hipercortisolismo Dosar metanefrinas → Se ↑ Catecolaminas = Feocromocitoma Se HAS ou hipoK → Investigar hiperaldosteronismo → Dosar relação aldosterona/renina

Question 31

Sinais de malignidade de um incidentaloma adrenal

Answer 31

* Lesão ≥ 4cm * Contornos irregulares * Densidade > 25-30 HU (↑ lipídios) * Wash-out lento (< 60% em10 min) → significa que é muito vascularizada

Question 32

Hiperplasia adrenal congênita - Definição - Causa / fisiopatologia

Answer 32

Distúrbio autossômico recessivo → Falta de alguma enzima que produz cortisol e aldosterona (95% dos casos é a enzima 21-hidroxilase) Sem cortisol, não há feedback negativo para inibir a síntese de CRH e ACTH → ↑ ACTH = Hiperplasia!

Question 33

Clínica da HAC

Answer 33

Deficiência de cortisol → Insuficiência adrenal Deficiência de aldosterona → Perda de Na pela urina Hiperandrogenismo Hiperplasia adrenal ↑ Enzima 17-OH-P

Question 34

Clínica da HAC clássica (GRAVE) Diagnósticos diferenciais

Answer 34

Não produz cortisol nem aldosterona 2ª semana de vida * Desidratação, vômitos, ↓ peso * Se XX → Virilização (genitália ambígua) Diagnóstico diferencial: - Estenose hipertrófica do piloro: Alcalose e ↓K - Hiperplasia adrenal: Acidose e ↑K

Question 35

Tratamento da HAC clássica

Answer 35

Insuficiência adrenal: Repor glicocorticoide (hidrocortisona, prednisona) Hipoaldosteronismo: - Repor mineralocorticoide (fludrocortisona) - RN desidratado → Infundir cristaloide Virilização: Cirurgia

Question 36

HAC não clássica/tardia (LEVE) Diagnóstico diferencial

Answer 36

Produz pouco cortisol e aldosterona Diagnóstico diferencial → SOP (dosar 17-OH-P)

Question 37

Investigação de HIPERcalcemia (Ca > 10,4) - Fontes de Ca - Causas de HiperCa

Answer 37

Fonte: - Intestino (vitamina D ativada pelo rim) - Osso (PTH) Causas: Hiperpara I (↑ PTH = ↑ Reabsorção óssea) Câncer (↑ PTH RP = ↑ Reabsorção óssea) Hipervitaminose D

Question 38

Para definir a etiologia da hiperCa deve-se dosar _______

Answer 38

PTH

Question 39

↑ PTH ↓ PTH + Lesão óssea ↓ PTH + Osso saudável

Answer 39

↑ PTH Hiperpara I: Jovem, bom estado geral ↓ PTH + Lesão óssea Malignidade: Idoso, pior estado geral ↓ PTH + Osso saudável Hipervitaminose D: * Doença granulomatosa (sarcoidose) * Uso exógeno

Question 40

Duas funções do PTH (labs do hiperpara I)

Answer 40

Aumentar Ca na corrente Excretar Fósforo pela urina ↑ PTH / ↑ Ca / ↓ P

Question 41

Clínica do hiperparatireoidismo I

Answer 41

* Osteoporose, fratura * Nefrolitíase, nefrocalcinose, DRC * Poliúria, fraqueza muscular, ↓ QT

Question 42

Tratamento do hiperpara I

Answer 42

Tireoidectomia se sintomas ou um dos seguintes: * Osteoporose, fratura * Hipercalciúria, nefrolitíase, ClCr < 60 * Ca++ > 1mg/dl acima do LSN * Idade < 50 anos **Localizar adenoma com US + Cintilografia

Question 43

Complicação mais importante da tireoidectomia

Answer 43

HipoCa pós-operatória Sintomas: Tetania, cãibras, espasmos e irritabilidade Labs: ↓ PTH / ↓ Ca / ↑ P ECG: ↑ Intervalo QT