Cours 3 - Oesophage et estomac: pathologies cliniques Flashcards

Question

Quels sont les facteurs de risque de l'oesophage de Barrett?

Answer 1

* Homme \> 50 ans * Caucasien * Reflueur depuis \> 5 ans

Answer 2

* Le **pyrosis** a été sévère, mais **s’est amélioré** depuis le remplacement par un épithélium pavimenteux intestinal, celui-ci étant **mieux adapté pour supporter l’acidité**. * La **dysphagie** en présence d’un œsophage de Barrett est associée à une **sténose** pouvant être en lien avec le **développement d’un adénocarcinome** à l’**œsophage distal**.

Answer 3

* Lorsque les cellules ont changé de forme, elles **ne peuvent revenir à leur état normal**. * L’œsophage de Barrett est traité par **ablation**, soit la destruction de l'épithélium avec des **radiofréquences** pour permettre le retour de l'épithélium normal.

Answer 4

1. odynophagie 2. dysphagie 3. douleurs thoraciques.

Answer 5

1. Oesophagites virales 2. Oesophagites mycosiques

Answer 6

* rappel: oesophagite virale est un type d'oesophagite infectieuse 1. Herpès simplex 1 2. Cytomégalovirus 3. VIH

Answer 7

* rappel: type d'oesophagite virale, qui elle est un type d'oesophagite infectieuse * se présente par des **odynophagies récidivantes de courtes durées** (une semaine). * À suspecter chez des **patients immunosupprimés** ou lors de **primo-infections à l’herpès**. * Le diagnostic est **_suspecté_** à **l’endoscopie** lorsque plusieurs petites **ulcérations** sont découvertes à l’**œsophage supérieur ou moyen**, et le **_diagnostic_** est confirmé par **biopsie des lésions**, à la recherche d’**inclusions virales** dans les **cellules œsophagiennes**. * La **résolution est spontanée** ou peut bénéficier d’un **traitement antiviral** pour diminuer la fréquence des récidives

Answer 8

* rappel: cytomégalovirus est un type d'oesophagite virale, qui elle est un type d'oesophagite infectieuse * des patients **immunosupprimés** (VIH, chimiothérapie, post-transplantation)

Answer 9

* candida albicans * rappel: oesophagite mycosique est un type d'oesophagite infectieuse

Answer 10

* chez les patients **immunosupprimés** et chez les patients sous **corticostéroïdes inhalés** (agit comme immunosuppresseur local). * Le diagnostic est posé **visuellement** à **l’endoscopie**, qui permet de visualiser des **membranes blanchâtres floconneuses** et peut être confirmé par biopsie et culture. * On traite localement avec un **antifongique topique par voie orale**. * Parfois, un **antifungique systémique** est jugé plus efficace.

Answer 11

* Il s’agit d’un type d’œsophagite nouvellement reconnu, elle est plus fréquente chez la population **pédiatrique** et est **associée aux allergies**. * Elle se présente généralement par de la **dysphagie aux solides** ou une **impaction alimentaire** (obstruction alimentaire dans l’œsophage). * Investigation : À **l’endoscopie**, l’œsophage aura une **apparence de trachée** (œsophage en anneau) et la **biopsie** révèlera une **infiltration massive des tissus sous-muqueux par des éosinophiles**. * Traitement : Le traitement consiste en une **corticothérapie locale aérosolisée** (attention aux **œsophagites à** **candida** qui peuvent en découler...).

Answer 12

* Atteinte sévère de l’œsophage due à l’ingestion d’un **agent acide ou alcalin** (pire). * Cette œsophagite se présente avec des **ulcérations par nécroses** où il faut craindre la **perforation**. * La **cicatrisation** cause une certaine **rigidité** qui diminue l’efficacité du **péristaltisme**. * L’ingestion de caustiques peut engendrer de **longues sténoses irrégulières**, un **brachyœsophage** (oesophage plus “court”) ou une **hernie hiatale** (estomac glisse au-dessus du hiatus diaphragmatique). * En raison de la destruction importante de l’épithélium œsophagien, il y a un risque de transformation néoplasique à long terme : **cancer épidermoïde**. * Investigation : **L’endoscopie** peut servir à évaluer l’étendue des dégâts, mais doit être pratiquée avec grande **prudence** pour éviter de **perforer** les organes affaiblis. * Traitement : Les traitements sont **limités** : garder en **observation**, réduire l’inflammation avec des **corticoïdes systémiques**, **chirurgie d’urgence si perforation.**

Answer 13

**substance alcaline** est encore pire que substance acide

Answer 14

oesophagites à éosionophiles

Answer 15

* Cette œsophagite survient lorsqu’un médicament reste collé à la paroi œsophagienne et cause un **ulcère** qui est ressenti par le patient sous forme de **dysphagie**, **d’odynophagie** et de **douleur thoracique**. * Facteurs de risques : un **médicament irritant ou corrosif**, **dysmotricité œsophagienn**e, prise du médicament en **décubitus**, ingestion de **liquide en quantité insuffisante** lors de la prise du médicament. * Prévention : Il est préférable de prendre une **gorgée d’eau** avant d’avaler le médicament pour lubrifier l’œsophage et ainsi éviter qu’il ne colle à la paroi de l’œsophage. * Traitement : La **guérison est généralement spontanée après quelques jours**, mais peut nécessiter une prise **d’antiacides** avec **anesthésiques locaux** (ex. « Pink Lady ») pour **réduire la douleur.**

Answer 16

* Œsophagite due à des **doses cumulatives de radiations localisées** engendrant, en **_aigu_**, de la **nécrose cellulaire multifocale** ressentie par le patient sous forme de **douleur**, **odynophagie** ou **dysphagie**. * **_À long terme_**, l’œsophagite peut causer une **sténose radique**. * Traitement : Lorsque l’œsophagite survient de façon **aiguë** au courant d’un traitement de radiothérapie, la douleur est palliée grâce à des **analgésiques** et des **antiacides**. * La **nutrition** nécessite parfois un **tube naso-gastrique.**

Answer 17

Les tumeurs malignes sont bcp plus fréquentes.

Answer 18

Les tumeurs bénignes de l’œsophage sont **rares** : il s’agit principalement de **léiomyomes** (origine : muscles lisses).

Answer 19

* L’œsophage est particulièrement **exposé aux produits ingérés** qui ne sont **pas encore désinfectés** par le contenu acide de l’estomac. * Cela peut expliquer pourquoi un segment si court compte **10% des cancers du tube digestif**

Answer 20

Elle est plus fréquente en **Asie** (20% des décès par cancer en Chine) et chez les **hommes** (2-20H :1F).

Answer 21

* L’**essai thérapeutique avec IPP** **pour le pyrosis est _proscrit_ à partir de l’âge de 50 ans**, puisque l’âge est un facteur de risque de cancer. * Comme l’âge est un signal d’alarme, il est indiqué de faire une **gastroscopie chez les patients de plus de 50 ans avec pyrosis**.

Answer 22

1. Cancer épidermoïde ou malpighien 2. Adénocarcinome

Answer 23

* Touche l’épithélium pavimenteux et survient principalement aux **2/3 supérieurs** de l’œsophage * Ce type représente **2/3 des cancers œsophagiens**, mais son **incidence** est en **diminution**

Answer 24

* Facteurs de risques * Œsophagites caustiques * Toxiques (alcool, tabac, thé brulant) * Diététique (nitrites et nitrosamines alimentaires) * Ethnies (asiatiques, noirs \> caucasiens) * Hommes \> 50 ans

Answer 25

* Touche l’**épithélium glandulaire**, soit une atteinte principalement au **1/3 inférieur** de l’œsophage puisque qu’il s’agit de la **région de métaplasie de l’œsophage de Barrett** * Son **incidence** est en **augmentation**, malgré l’usage de plus en plus libéral des IPP.

Answer 26

* Facteurs de risques (pensez à l’œsophage de Barrett) * Hommes \> 50 ans * Caucasiens * Reflueurs chroniques

Answer 27

* **Dysphagie _basse_ et progressive** (aux _solides d’abord et liquides ensuite_ due à l’obstruction mécanique graduelle) * **Perte de poids** par apport insuffisant due à l’obstruction et la dysphagie * **Anémie** secondaire à ulcération tumorale et pertes sanguines * **Aspiration bronchique** du contenu œsophagien (causé par l’obstruction partielle)

Answer 28

* **_Gorgée barytée_** : permet de détecter les **lésions bourgeonnantes (obstruction) et infiltrantes (ulcération, sténose, rigidité)**, mais **imparfait**, donc à compléter par endoscopie * **_Endoscopie et biopsies_** : permettent de confirmer le **diagnostic** **pathologique** * **_Bilan d’extension_** : permet d’évaluer **l’opérabilité** du patient et **l’agressivité** **du traitement** à envisager (curatif ou palliatif) * Cette évaluation nécessite de prendre en considération la **paroi** (sans péritoine), **l’atteinte** ou la **proximité** **des organes du médiastin** (cœur, aorte, bronches, trachée) et des **ganglions de médiastin, paratrachéaux et sus-claviculaires**. * On a recours au **TDM et à l’écho-endoscopie**

Answer 29

* En fonction du bilan d’extension, il est nécessaire de déterminer avec le patient si le traitement sera à **visée curative ou palliative**. * Le traitement à visée **curative** n’est possible que chez t**rès peu de patients** et la **survie à 5 ans est limitée (5-10%)**. * **_Visée curative_** : **chimiothérapie avec radiothérapie**, suivie de la **résection de l’œsophage** qui est **remplacé par l’estomac ou le côlon** * **_Visée palliative_** : **chimiothérapie avec radiothérapie, et/ou pose d’une endoprothèse** dans l’œsophage pour faciliter l’alimentation

Answer 30

* Comme son nom l’indique, il s’agit de reflux du contenu gastrique dans l’œsophage. * Il est ressenti par le patient comme du **pyrosis** et peut être accompagné d’un **goût amer** dans la bouche ou de **régurgitation** d’aliments digérés.

Answer 31

* Le RGO est une condition très **fréquente**. * Comme les symptômes du RGO sont ressentis par une grande part de la population à un moment ou à un autre, on le considère comme pathologique s’il est rapporté **plus d’une fois par semaine** et s’il porte **atteinte à la qualité de vie.**

Answer 32

* Elles protègent la muqueuse œsophagienne du contenu acide de l’estomac : 1. Sphincter œsophagien inférieur (**_SOI_**) : il constitue le sphincter intrinsèque de la jonction œsophago-gastrique. Il est **toujours en légère contraction pour que** **Pabdo = PSOI**. 2. **_Action du diaphragme_** : il constitue le **sphincter externe ou extrinsèque** de la jonction œsophago-gastrique. 3. **_Segment intra-abdominal de l’œsophage_** : soumis à la pression positive dans l’abdomen. À chaque **inspiration**, la **pression thoracique devient négative** et tente d’aspirer le contenu gastrique vers le thorax. 4. **_Dégagement œsophagien efficace par_** : 1. Gravité 2. Péristaltisme œsophagien 3. Neutralisation par les bicarbonates de la salive 4. Neutralisation par les bicarbonates de l’œsophage 5. **_Vidange gastrique efficace_**

Answer 33

C’est lorsqu’il y a une rupture de l’équilibre entre les facteurs agressants pour l’œsophage et les défenses : 1. **Augmentation de la pression sur l’estomac** (Pabdo \> PSOI) : par l’obésité, grossesse, vêtements serrés 2. **Diminution** d**e la pression du SOI** (Pabdo \> PSOI) : par des aliments (comme le café, thé, menthe, chocolat, graisses, alcool), certains médicaments ou maladies atteignant les muscles lisses de l’œsophage. 3. **Destruction du SOI** : par résection chirurgicale (cancer), post-myotomie de Heller (achalasie) ou injection de toxine botulique (achalasie). 4. **Hypersécrétion d’acide** : par exemple dans le syndrome de Zollinger-Ellison 5. **Gastroparésie** : motricité insuffisante de l’estomac qui affecte la vidange de celui-ci. Elle peut être primaire, ou secondaire à un diabète, un état post-vagotomie ou une sténose pylorique. 6. **Relaxations transitoires inappropriées du SOI** 7. **Poche d’acide au fundus**

Answer 34

* conditions prédisposantes au RGO * **motricité insuffisante de l’estomac** qui affecte la **vidange** de celui-ci. * Elle peut être **primaire**, ou **secondaire** à un diabète, un état post-vagotomie ou une sténose pylorique.

Answer 35

* **_Manifestations œsophagiennes_** * **Œsophagite peptique (de reflux)** : pyrosis et endoscopie anormale. * **Reflux sans œsophagite ou NERD** (non-erosive reflux disease) : pyrosis avec endoscopie normale (en effet, un patient peut présenter des symptômes d’œsophagite peptique (pyrosis) sans qu’il y ait une œsophagite). Physiopathologie du reflux gastro-œsophagien (à droite) et de l’œsophagite (à gauche) * **_Manifestations extra-œsophagiennes_** * ORL : **laryngite de reflux** (enrouement matinal de la voix, pharyngite chronique, toux chronique) * **Pulmonaire** : asthme nocturne non allergique, pneumonies d’aspirations récidivantes, hoquet chronique * **Buccales** : perte de l’émail des dents * **Spasme œsophagien** secondaire au reflux pouvant mimer des douleurs thoraciques coronariennes (angine)

Answer 36

* Diagnostic basé en premier sur **l’histoire clinique** : la plupart des patients avec des symptômes typiques de RGO n’ont pas besoin d’investigation initialement. * Ils sont **traités d’emblée par un essai thérapeutique**. * Seulement les patients ayant une **indication d’investigation** subiront des tests diagnostiques

Answer 37

* Présence de signes d’alarme * Dysphagie * Odynophagie * Patient \> 50 ans ou reflueur depuis \> 5 ans * Perte de poids * Anorexie * Anémie * Manifestations extra-œsophagiennes * Non-réponse ou récidive précoce des symptômes à l’arrêt d’un traitement initial empirique de 4 à 8 semaines * Histoire de RGO sévère ou chronique avec suspicion d’une complication du RGO (ex. sténose peptique ou œsophage de Barrett)

Answer 38

* **_Gastroscopie et biopsies œsophagiennes_** : permettent de déterminer s’il y a une **œsophagite ou un œsophage de Barrett** * **_Gorgée barytée_** * **_pHmétrie de 24h_** : permet de déterminer s’il y a un RGO en prenant une mesure du pH œsophagien lorsque le patient **ressent les symptômes investigués** * **_Manométrie_** : mesure les **pressions** **dans l’œsophage sur 15 minutes** pour déterminer si la **contraction** de celui-ci est **problématique**

Answer 39

1. Modification des habitudes de vie 2. Médication antiacide 3. Médication prokinétique 4. Chirurgie

Answer 40

* Cesser le **tabac**. L’arrêt tabagique est la mesure la plus efficace pour prolonger la vie et la qualité de vie; vous devez insister! * Changer ou cesser les **médicaments** qui diminuent la pression du SOI * **Élévation** de la tête du lit de 10-15cm (surtout si RGO nocturne) * **Perte de poids** (si obésité importante, ou gain de poids significatif avant l’apparition des symptômes) * Éviter aliments ou breuvages **irritants** (café, thé, menthe, chocolat, aliments acides ou épicés) * Éviter les **repas** **chargés** et les **aliments gras**

Answer 41

* Médication antiacide (lorsque la **douleur** est le symptôme dominant) – réduit l’acidité 1. **Antiacides** (Maalox, Pepto-bismol, Gaviscon) à en vente libre 2. **Anti-H2** (ranitidine, famotidine) à en vente libre 3. **IPP** (oméprazole, esoméprazole, pantoprazole)

Answer 42

* Médication prokinétique (lorsque les **régurgitations** sont le symptôme dominant) – réduit le reflux * Doivent être pris **avant le repas et le coucher** : Métoclopramide, Dompéridone, mais attention aux autres **médicaments qui allongent le QT.** * (Le Cisapride a été retiré du marché en raison de décès dû à l’allongement du QT)

Answer 43

* proposée suite à un **échec au traitement médical**. * Elle est toutefois très utile lorsqu’elle vise à réduire les **régurgitations**, * mais occasionne parfois des **effets secondaires**, tels que des **éructations difficiles** (l’air s’accumule dans l’estomac et cause une distension et un inconfort abdominal, augmente le passage de flatulences), **dysphagie**, **dyspepsie**.

Answer 44

* Chez l’enfant, le reflux est physiologique **jusqu’à 18 mois** et n’est **pas une cause de pleurs inexpliqués** (coliques). * Si le reflux entraine des **complications** comme **œsophagite** peptique (rare, mais possible chez certains groupes à risque), **retard de croissance ou problèmes respiratoires**, il nécessite une investigation et un traitement.

Answer 45

* C’est la **dysphagie haute** dont nous avons déjà discuté au début de ce chapitre. * À l’histoire, en plus de la dysphagie, il est possible de retrouver de la **toux** ou des **antécédents de pneumonies dues à l’aspiration** d’aliments dans les voies respiratoires. * Elle peut être d’origine **motrice** ou **mécanique**

Answer 46

* **_Motrice_** : * Atteinte des **nerfs crâniens IX-X-XI**, au niveau de leurs **noyaux** (AVC) ou des **nerfs** (sclérose latérale amyotrophique) * Atteinte des **muscles striés pharyngés** (ex. myasthénie grave, syndrome oculopharyngé) * **_Mécanique_** : **diverticule de Zenker** (sacculation au-dessus du m. crico-pharyngé

Answer 47

* **_Gorgée barytée_** (une gorgée de baryum est ingérée sous fluoroscopie) permet d’**identifier un problème lors du transfert** et de le décrire. Un **diverticule de Zenker ou une lésion obstructive** serait également détecté. * **_Endoscopie_** permet de visualiser une **lésion obstructive intra-œsophagienne.** * **_Rappel_** : la lésion causant une dysphagie peut être distale (basse) dans l’œsophage même si le patient la ressent en proximal (haute).

Answer 48

la lésion causant une dysphagie peut être distale (basse) dans l’œsophage même si le patient la ressent en proximal (haute)

Answer 49

* Traiter la pathologie causant la dysphagie * Faciliter l’alimentation par un changement de diète et une rééducation de la mastication

Answer 50

* Il s’agit de la **dysphagie basse** dont nous avons déjà discuté au début de ce chapitre. * Elle peut être d’origine **motrice** ou **mécanique**

Answer 51

* **_Motrice_** * **Hypomotricité** (sclérodermie, œsophagite radique) : * _Symptômes_ : pas de péristaltisme pour propulser le bolus donc reflux avec régurgitations, peut se compliquer d’œsophagite, sténose, hémorragie * _Diagnostic_ : manométrie et endoscopie * _Traitement_ : IPP et prokinétiques pour traiter et éviter œsophagite * **Hypermotricité** (achalasie, spasme diffus, casse-noisette) - * **_Mécanique_** * **Sténoses malignes ou bénignes** (cancer, anneau de Schatzki)

Answer 52

* Il s’agit d’un type **d’hypermotricité** de l’œsophage causé par un **trouble dans l’innervation** de celui-ci. * Il est caractérisé par une **absence de péristaltisme œsophagien** et un **défaut de relaxation du SOI** (dont la pression est augmentée). * La cause est le plus souvent **primaire**. * Elle est d’**étiologie inconnue** et due une **activité anormale du plexus entérique intrinsèque.** * La cause peut également être **secondaire** à la maladie de Chagas (parasite bien connu au Brésil), à une infiltration néoplasique ou à un syndrome paranéoplasique.

Answer 53

* **Dysphagie motrice**, autant aux **solides** qu’aux **liquides** * **Douleur thoracique** * **Régurgitations et vomissement** (aliments non digérés) * Complications : **perte de poids, aspiration pulmonaire**

Answer 54

* **Manométrie** (**_examen déterminant_**) : permet de constater l’absence de péristaltisme et la relaxation incomplète du SOI dont la pression de repos est élevée. * **Gorgée barytée** : permet de constater la dilatation de l’œsophage, la perte de péristaltisme et l’**_œsophage distal en forme de bec d’oiseau_** * **Endoscopie** : nécessaire pour éliminer une infiltration néoplasique

Answer 55

* Objectif : soulager la dysphagie crée par l’obstruction 1. **_Médical_** : dilatation pneumatique du SOI 2. **_Chirurgical_** : Myotomie du SOI 3. **_Pharmacologique_** : bloqueurs calciques, nitrates, injection de toxine botulique au SOI

Answer 56

* Il s’agit d’un type **d’hypermotilité** caractérisé par des **contractions _non_** **péristaltiques intenses** qui seront ressenties par le patient comme une **douleur rétrosternale** accompagnée de **dysphagie**. * Les contractions peuvent **être dues à des températures extrêmes dans l’œsophage** lors du passage d’aliments très chauds ou très froids. * La **gorgée barytée est normale** et les **tests manométriques sont difficiles** en raison de l’intermittence du problème.

Answer 57

* Lorsqu’une **partie de l’estomac remonte dans le thorax à travers le hiatus diaphragmatique** * On distingue 2 types: * par **glissement** * par **roulement**

Answer 58

* La plus **fréquente** * Glissement de la jonction gastro-œsophagienne au-dessus du hiatus diaphragmatique, donc une partie de l’estomac est tirée à travers le hiatus. * Associée au **RGO**, mais elle n’en cause pas toujours. * En effet, la hernie hiatale n’est pas considérée comme une pathologie en soi, mais plutôt comme une **variante anatomique** puisqu’elle est présente chez de **nombreuses personnes asymptomatiques**. * Une **_grosse_** hernie peut toutefois causer des **modifications anatomiques** suffisamment importantes pour **causer du reflux**. * Il n’y a **pas de risque ischémique** pour la portion gastrique herniée.

Answer 59

* La jonction gastro-œsophagienne reste en place, c’est une **partie du fundus ou du corps de l’estomac fait herniation** à côté de l’œsophage par le hiatus diaphragmatique. * Il n’y a **pas de reflux associé**, mais présence de **dysphagie** et de **douleur**. * Il y a un **risque d’ischémie** de l’estomac, ce qui nécessite une **chirurgie parfois urgente.**

Answer 60

* Il s’agit d’une **poche** constituée de la **muqueuse** et de la **sous-muqueuse œsophagiennes.** * Elle est située en **postérieur gauche** au-dessus du **muscle** **cricopharyngé**. * Son **développement** est souvent en lien avec un **SOS hypertonique**, ce qui rend le passage des aliments difficile.

Answer 61

* Dysphagie haute * Régurgitations d’aliments du déjeuner, non digérés, au coucher (la position déclive permet de vider le diverticule sur l’oreiller) * Toux * Halitose

Answer 62

Visible à la gorgée barytée et à l’endoscopie (attention à ne pas le perforer!)

Answer 63

Myotomie du muscle cricopharyngé pour faciliter le passage des aliments et faire régresser le diverticule

Answer 64

* **Rupture œsophagienne complète** qui peut être due aux **efforts de vomissements** ou à l’**intervention médicale lors de la dilatation du SOI (iatrogénique).** * Le patient ressent une **douleur thoracique sévère**. * **_Investigation_** : À l’examen physique, on peut retrouver de l’**emphysème sous-cutané cervical** et un **pneumomédiastin** à la **radiographie** pulmonaire. * **_Traitement_** : **chirurgie**, mais la **mortalité** reste **importante**

Answer 65

* **Déchirure de la muqueuse à la jonction gastro-œsophagienne** due à des **efforts de vomissements** et causant une **hémorragie digestive haute.** * Elle est **indolore**. * Classiquement, on retrouve une **situation de vomissements** alimentaires répétés avec efforts importants suivis **d’hématémèse**. * Dans la moitié des cas, l’hématémèse peut être présente au **premier** **vomissement**. * La **résolution est spontanée** chez 90% des cas.

Answer 66

* **Sténose** dans le **tiers distal de l’œsophag**e, à la **jonction** des **épithéliums gastrique et œsophagien**. * Elle se présente souvent par le « **Steak House Syndrome** » : une **dysphagie complète**, subite et douloureuse, après avoir avalé une **bouchée trop grosse.** * Le patient arrive à l’urgence en **crachant sa saliv**e plus ou moins discrètement dans un verre à café. * En général, l’aliment coincé dans l’anneau finira par être **digéré par l’acide et les enzymes de l’estomac**. * On **dilatera l’œsophage** au niveau de l’anneau pour **prévenir** les **récidives**.

Answer 67

* Hélicobacter Pylori (H. pylori) est une **bactérie** à **Gram négatif** **spiralée** possédant des **flagelles** qui lui permettent de **traverser le mucus gastrique** et de se **maintenir sur l’épithélium de l’estomac**

Answer 68

**L’être humain** est le principal réservoir d’H. pylori et la **moitié** de l’humanité en est porteuse.

Answer 69

statut socio-économique bas

Answer 70

La voie de transmission est fécale-orale ou orale-orale.

Answer 71

L’infection survient en bas âge, avant 5 ans.

Answer 72

La culture en laboratoire est **difficile** puisque cette bactérie se développe dans les **milieux pauvres en oxygène**

Answer 73

* H. pylori **colonise uniquement l’épithélium gastrique** puisqu’il possède une e**nzyme de reconnaissance et d’adhésion.** * La bactérie ne **pénètre pas directement l’épithélium**, cependant la bactérie excrète des **enzymes** **(uréase, catalase, phospholipase)** qui **agressent la muqueuse**. * H.Pylori sécrète aussi des **enzymes de protection contre l’acidité** afin de survivre dans le milieu gastrique : par exemple, l’uréase hydrolyse l’urée de l’estomac et transforme cette substance en **ammoniaque** ce qui a pour effet de neutraliser l’acidité autour de la bactérie. * Un gaz, le **CO2**, est libéré par ce processus chimique et sera utilisé pour le **diagnostic** clinique (voir **breath test**).

Answer 74

* Au **_contact infectieux primaire_**, H. pylori peut parfois engendrer une **gastrite aiguë**, * mais chez la majorité des **_porteurs_**, la présence de H. pylori demeure **sans conséquence cliniqu**e, mais une **gastrite chronique active s’installe à long terme.**

Answer 75

1. Ulcère duodénal 2. Ulcère gastrique 3. Lymphome gastrique (MALT) 4. Adénocarcinome

Answer 76

* H. pylori **favorise** l'ulcère duodénal * Physiopathologie : H. pylori sécrète des **médiateurs qui diminuent l’activité des cellules D** - hyposécrétion de somatostatine - hypersécrétion de gastrine par la cellule G - prolifération des cellules pariétales augmentation de la sécrétion de HCl : **abaisse le pH des liquides gastriques qui pénètre le bulbe duodénal.**

Answer 77

* ulcère gastrique est favorisée par H. pylori * Par les **mêmes mécanismes que l'ulcère duodénal**, H. pylori favorise la genèse de l’ulcère gastrique : « **pas d’ulcère sans acide** ». * Cependant, les ulcères gastriques sont plus souvent initiés par la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (**AINS**) ou d’acide acétylsalicylique (**ASA**).

Answer 78

* Trithérapie et, s’il y a échec, quadrithérapie. * Trithérapie : IPP et 2 antibiotiques * (IPP + clarithromycine + métronidazole (ou amoxicilline) x 7 ou 14 jours) * Quadrithérapie : IPP et 2 antibiotiques et bismuth * (Trithérapie + sous-salicylate de Bismuth x 7 ou 14 jours)

Answer 79

Guérison et diminution des récidives

Answer 80

Bénéfice potentiel (mais la prise parallèle d’AINS peut minimiser les effets)

Answer 81

Semble pas en lien : succès \< 10%

Answer 82

Guérison du « cancer »!

Answer 83

Éradication suggérée : prévention plus efficace si ASA à faible dose que si AINS à dose standard.

Answer 84

Logique, démontré par association

Answer 85

Pas indication puisqu’aucun bénéfice

Answer 86

L’ulcère peptique survient lorsqu’il y a un **déséquilibre entre les facteurs d’agression et les facteurs de défense.** * **Facteurs de défenses** : * Cellules à mucus * HCO3 * Renouvellement cellulaire régulier * _Flot sanguin adéquat_ : l’estomac est très bien vascularisé * **Facteurs d’agression** : * HCl * _Pepsine_ * _Sels biliaires_ (si reflux duodéno-gastrique ou chirurgie gastrique)

Answer 87

* L’expression « pas d’acide, pas d’ulcère » est à la base de 3 postulats très importants * Il est **rare** de trouver des **ulcères** en l’**absence d’acidité** * Une **hypersécrétion** **d’acide** est une cause d’ulcération * La **réduction de l’acidité gastrique** est la **thérapie** la plus efficace

Answer 88

1. la présence importante de HCl 2. la prise d’AINS 3. une infection à H.pylori.

Answer 89

* **Douleur épigastrique** (brûlure) * Douleur présente tard **après les repas** pouvant éveiller la nuit (pH gastrique bas) * Douleur **soulagée par l’ingestion d’aliment** (élève le pH) ou d’**antiacide** * L’ingestion de nourriture peut **augmenter la douleur** si l’ulcère est situé au **_pylore_**. (Partie de la présentation clinique commune aux ulcères gastriques et duodénaux) * Localisation: **Antre ou corps gastrique** * Mécanismes et causes * **diminution des facteurs de défense**, souvent par prise de AINS * **AINS** * **H. pylori parfois** associé * Moments des douleurs et **profils types** * **À jeun** ou parfois en **post prandial** * Affecte les individus à **niveau socio-économique bas, fumeur ou éthylique** (Présentation clinique propre à l'ulcère gastrique)

Answer 90

* **Douleur épigastrique** (brûlure) * Douleur présente **tard après les repas** pouvant éveiller la nuit (pH gastrique bas) * Douleur **soulagée** par l’**ingestion d’aliment** (élève le pH) ou **d’antiacide** * L’**ingestion de nourriture peut augmenter** la douleur si l’ulcère est situé au **_pylore_**. (Partie de la présentation clinique commune aux ulcères gastriques et duodénaux) * localisation: **bulbe** * mécanismes et causes * **augmentation des facteurs d'agression (pH bas)** * **H. pylori dans 70-90%** des cas * **AINS** * moments des douleurs et profils types * **À jeun** * Affecte les **jeunes adultes** et se poursuit **tout au long de la vie** par **épisodes récidivants** (Présentation clinique propre aux ulcère duodénaux)

Answer 91

* Douleur épigastrique (brûlure) * Douleur présente tard après les repas pouvant éveiller la nuit (pH gastrique bas) * Douleur soulagée par l’ingestion d’aliment (élève le pH) ou d’antiacide * L’ingestion de nourriture peut augmenter la douleur si l’ulcère est situé au pylore.

Answer 92

* Des biopsies et un suivi par gastroscopie de contrôle doivent être effectués pour les **ulcères _gastriques_ puisqu’ils peuvent être des lésions néoplasiques.** * Ceci n’est **pas nécessaire pour les ulcères du duodénum**.

Answer 93

1. Hémorragie 2. Perforation

Answer 94

* Définition : **érosion d’un vaisseau sanguin de la muqueuse gastrique par un ulcère.** * Clinique : hématémèse, méléna, rectorragie ou perte sanguine à bas bruit avec **anémie** ferriprive de spoliation. * Traitement : **réanimation** si nécessaire, **IPP** (pour ↓ acide), **endoscopie** (pour sclérose/coagulation/clip), **artériographie** (pour embolisation), **chirurgie** (suture du vaisseau hémorragique).

Answer 95

* Définition : lorsqu’un **ulcère pénètre la musculeuse, sans rencontrer un vaisseau sanguin, jusqu’à perforer la séreuse**. * Clinique : **douleur abdominale subite**, aiguë, sévère, et **abdomen de bois** à l’examen physique, et **air sous les coupoles** à la radiographie de l’abdomen du patient en position debout * Traitement chirurgical urgent : **suture de la perforation**

Answer 96

* **Endoscopie digestive haute** pour visualiser la lésion ulcéreuse. * Si l’ulcère est au niveau **_bulbaire_**, rechercher la présence de **H. pylori** * Ne **_pas_** faire une **biopsie de l’ulcère**, mais faire une **biopsie de _l’estomac_ pour détecter H. pylori**

Answer 97

* **Endoscopie digestive haute** pour visualiser la lésion ulcéreuse. * Questionner la prise de médicament ulcérogène (**ASA, AINS**) * Faire de **multiples biopsies des rebords de l’ulcère** pour détecter des **cellules néoplasiques**. * **Traitement médical si bénin**, et planifier une **endoscopie de contrôle dans 4 à 6 semaines**. * Si **H pylori** est présent, planifier **traitement** **d’éradication**.

Answer 98

* **Cesser cigarette, alcool, caféine** * Cesser ou réduire **AINS**, surtout pour les **ulcères** **_gastriques_** * Choix de prescription * **IPP** : traitement le plus efficace * **Antagoniste récepteur H2** : inhibe la sécrétion de HCl, mais supplantés par IPP * Cytoprotecteur et prostaglandine : peu utilisé * **Antiacides** (AI et Mg hydroxyde) : **soulagement rapide**, mais de brève durée: n’est **pas un traitement efficace seul.** * **_Ulcère duodénal_** : réponse excellente au **IPP** et à l’**éradication de H. pylori** * **_Ulcère gastrique_** : réponse bonne au **IPP** et **réponse à l’éradication de H. pylori variable**

Answer 99

* Risque accru d’**infections entériques** * Risque accru d’**infection pulmonaire** * **↓ absorption calcium, fer, vitamine B12** * Agissent sur les **cytochromes hépatiques**, donc évaluer pour **interactions médicamenteuses**

Answer 100

* Indications : patients de plus de 65 ans, ATCD ulcères, comorbidité (maladie cardiaque, rénale, etc.), polypharmacie. 1. Éradiquer H. pylori. 2. Cesser ou diminuer la prise d’ASA/AINS

Answer 101

* Indications : Hémorragie, perforation d’un ulcère ou cicatrisation sténosante du pylore 1. **Suture** simple des **vaisseaux hémorragique** ou suture simple d’un **ulcère perforé** 2. **Dilatation** simple dans les cas de **cicatrisation** **sténosante** du pylore 3. **Vagotomie** : **note historique**, puisqu’en désuétude face aux IPP.

Answer 102

* Vagotomie : **note historique**, puisqu’en désuétude face aux IPP. * Vagotomie (section du nerf vague) _tronculaire_, _sélective_ ou _pariétale_. * La vagotomie **tronculaire** (**complète**) diminue la motilité de l’estomac (**gastroparésie**) et doit donc être accompagnée d’une **pyloroplastie** (ouverture du pylore, pour faciliter la vidange gastrique). * Effet secondaire : symptômes de **dumping** **précoce** : arrivé de chyme hyperosmolaire dans l’intestin, qui crée un appel d’eau et cause des **crampes abdominales et des sudations**. * **Antrectomie**, pour **diminuer la sécrétion de gastrine**, et **reconstruction** selon Billroth I, Billroth II, ou Roux-en-y : chirurgies en cas d’exception.

Answer 103

* Une **inflammation gastrique** observée à la gastroscopie et objectivée par des **infiltrats inflammatoires** sur des prélèvements histologiques (biopsies). * **_En pratique,_** les cliniciens utilisent souvent ce terme pour décrire **tout symptôme irritatif attribuable à l’estomac**, mais le mot « **gastropathie** **» serait plus juste** dans ces cas

Answer 104

1. Gastrite atrophique (type A) 2. Gastrite infectieuse (type B)

Answer 105

* La forme la plus connue est la **gastrite antrale secondaire à H Pylori.** * Plusieurs **autres agents** peuvent être à l’origine de la gastrite infectieuse : lors d’**intoxication alimentaire** (toxines de staphylocoque, Bacillus cereus, clostridium perfringens). * L’infection sera plutôt de **courte durée**. * Elle se manifestera par des **vomissements répétés quelques heures après l’ingestion d’aliments infectés.** * La courte durée des symptômes n’offre **pas l’occasion de procéder à une gastroscopie.**

Answer 106

* La gastrite de type A est d’origine **auto-immune**. Il y a la présence d’**anticorps anticellules pariétales**. * D’autres conditions auto-immunes telles que l’**hypothyroïdie** peuvent être présentes. * Entraine une **disparition des cellules pariétales et une achlorhydrie secondaire.** * Achlorhydrie**: **Absence d'acide chlorhydrique dans le suc gastrique. (Internet) * **Pas de symptômes digestifs**, mais **symptômes hématologiques :** * Disparition des cellules pariétales = **perte de la sécrétion du facteur intrinsèque** = pas d’absorption de B12 = **_anémie mégaloblastique de Biermer._** * Traitement : **injection B12 sous-cutané mensuellement**

Answer 107

1. Adénocarcinome gastrique 2. Lymphome gastrique 3. Tumeurs carcinoïdes gastriques 4. Tumeurs stromales gastro-intestinales ou GIST (GastroIntestinal Stromal Tumor) 5. Polypes gastriques

Answer 108

* **2e cause de mortalité par cancer au monde** et 4e cancer au monde en prévalence * Fréquent au Japon, en Chine, au Chili, en Colombie, au Costa Rica et au Portugal * **Peu** au Commonwealth, France, Suède * 7e cause de mortalité par cancer en Amérique du Nord * Fréquence décroissante en Amérique * 38/100 000 à 5/100 000 * Survie à 5 ans = 20% * Canada = 3% des décès par cancer (2H:1F)

Answer 109

* **_Diététique_** : **nitrites** (dans les aliments mal préservés), aliments **salés ou fumés**, **manque de fruits et de légumes**. * **_H. pylori_**: gastrite à **atrophie** à métaplasie à dysplasie à carcinome. * Présente chez la **plupart** **des** **patients** atteints adénocarcinomes (71-95%) * **_Gastrite_** : le **renouvellement cellulaire** augmente le risque de mutation génomique * **_pH non acide_** : transforme nitrate des aliments en **nitrite** **carcinogène** * **_Génétique_** : groupe A, histoire familiale, syndrome familial, syndrome héréditaire cancer côlon * **_Œsophage de Barret_** : peut être situé à la **jonction oesophagogastrique** * **_Aucun lien franc avec tabagisme, alcool et usage d’antiacides_**

Answer 110

* Il y a plusieurs classifications histologiques des adénocarcinomes gastriques 1. Adénocarcinome de type intestinal versus adénocarcinome de type diffus 1. **Type intestinal à structures glandulaires bien différenciées** 2. **Type diffus à cellule en bague de chaton contenant du mucus, plus anaplasique (pas un bon pronostic)** 2. Classé selon l’**organisation histologique** des cellules tumorales (WHO, 2010) 1. 4 des 27 types les plus fréquents : **papillaire, tubulaire, mucineux, cellules en bague à chaton**.

Answer 111

* L’adénocarcinome gastrique peut prendre plusieurs morphologies : * **_Ulcère aux rebords renflés et surélevés_** ; autrement dit, une **tumeur ulcérée** * **_Masse endoluminale polypoïde_** : la tumeur croît en **volume** sans s’étendre dans la paroi gastrique. * **_Infiltrant_** : se répand dans la **paroi**, ce qui crée une **rigidité** de la paroi gastrique : on décrit alors la tumeur comme une **linite plastique**. Pas de masse franche ni d'ulcération. **Mauvais pronostic**, car découvert plus tardivement (pas d’anémie)

Answer 112

* Le plus souvent, la néoplasie est **très avancée lors du diagnostic** puisque les **symptômes** sont souvent **_tardifs_**. L’estomac est de large calibre et donc des **_symptômes d’obstruction_** surviendront lorsque la **tumeur sera volumineuse** ou aura envahi la région du **cardia** ou du **pylore** et sera donc **non résécable.** * **_Inconfort ou douleurs épigastriques_** (↑ aux repas) * **_Perte de poids**_ asymptomatique, plus tard _**nausée et vomissements_** * **_Anémie par spoliation_** si tumeur **ulcérée** * **_Masse palpable_** si tumeur **volumineuse** * **_Métastases lymphatiques_** : souvent aux **ganglions abdominaux** **(non palpable)**, mais métastases **sus-claviculaires gauche palpable**. * **_Carcinomatose péritonéale_** : masse ombilicale (nodule de sœur Mary Joseph), masse abdominale palpable et mobile, par envahissement de l’épiploon, appelé **gâteau épiploïque**, à l’**ovaire,** **rigidité du cul-de-sac de Douglas au toucher rectal**.

Answer 113

* **_Endoscopie + biopsies_** * Lésion muqueuse **ulcérée** **très proliférative** * Lésion **peut ressembler à un ulcère bénin** * **_TDM et écho-endoscopie_** * Permet de confirmer et d’évaluer les **extensions** tumorales

Answer 114

* **Résection chirurgicale** de la tumeur * Si **absence de ganglions atteints, survie à 5 ans de 50%** **(sinon, 10-15%)** * **Chimiothérapie +/- radiothérapie en pré ou postopératoire**

Answer 115

* **Lymphome extra-ganglionnaire (MALT** = Mucosa Associated Lymphoid Tissue-) * Cette entité présente toutes les **caractéristiques des rares lymphomes** **situés dans un organe solide** (la plupart des lymphomes sont situés dans les ganglions lymphatiques). * La communauté médicale est surprise de constater une **_régression complète de lymphomes gastriques après un traitement pour éradiquer H pylori._**

Answer 116

* Cette entité présente toutes les **caractéristiques des rares lymphomes situés dans un organe solide** (la plupart des lymphomes sont situés dans les ganglions lymphatiques). La communauté médicale est surprise de constater une régression complète de lymphomes gastriques après un traitement pour éradiquer H pylori. * Une **gastrectomie et/ou chimiothérapie** deviennent alors **_non-indiquées._** * **_Biopsie_ : prolifération de cellules lymphoïdes** dans la muqueuse gastrique

Answer 117

Probablement causée à **_long terme_** par une **gastrique chronique à H. pylori qui induit une prolifération clonale des cellules B.**

Answer 118

* Les **manifestations cliniques et la visualisation à l’endoscopie** sont **comparables à l’adénocarcinome gastrique** d’allure linite plastique. * La **_biopsie**_ sera _**diagnostique_**

Answer 119

* Éradication de H. pylori * Chimiothérapie si persiste un lymphome * Gastrectomie parfois (dans les cas particuliers)

Answer 120

* **L’hypergastrinémie** crée une **surstimulation des cellules ECL** (qui sécrète l’histamine), ce qui stimule leur **prolifération (hyperplasie)** et elles prennent une **forme tumorale** à long terme. * Elles sont souvent **multiples**, mais elles ont un **_faible potentiel malin._** *-* *voir la section sur la tumeur carcinoïde du grêle pour plus d’information*

Answer 121

* aka **GIST** (GastroIntestinal Stromal Tumor) * Ces tumeurs **rares** (3% des tumeurs intestinales) peuvent survenir **tout au long du tube digestif,** mais le plus souvent à l’estomac et au grêle. * **_Histologiquement_**, on les classifie comme étant d’**origine stromale** (pas d’origine muqueuse, mais du **_tissu conjonctif_** de la paroi intestinale). * Ces **cellules bien différenciées** ont des **allures** de **cellules** **musculaires lisses**, **similaires à des léiomyomes ou à des schwannomes.**

Answer 122

* Plus récemment, on a compris qu’elles **prennent origine des cellules interstitielles de Cajal (cellules _mésenchymateuses_, non stromales)** qui démontrent une **mutation** (du gène c-KIT) ce qui **retarde l’apoptose** : les cellules se différentient et se multiplient. * Les efforts de chercheurs ont permis de comprendre le mécanisme et de réussir à concevoir un **bloqueur** : la première thérapie moléculaire ciblée contre le cancer ! * Cette molécule, qui **agit sur le mécanisme de prolifération tumorale**, est maintenant utilisée, et vaudra à ses concepteurs un **prix Nobel.**

Answer 123

* **Lente croissance et peu de symptômes**, d’autant plus que les cellules croissent vers l’extérieur du tube digestif (c**roissance exophytique**). * Le **centre de ces tumeurs devient nécrotique** et un **petit pertuis libère parfois du sang à bas bruit** dans l’estomac : on découvre ces tumeurs lors de la gastroscopie dans l’investigation d’une **anémie**. * La tumeur est **ronde**, sous une **muqueuse saine**, avec un **tout petit ulcère central.**

Answer 124

Confirmé par immunohistochimie sur les lames histologiques (anticorps c-Kit et CD 34)

Answer 125

* **_Imatinib_** : **inhibiteur de la tyrosine kinase**. Cette molécule permet de freiner la croissance de la tumeur. * En effet, la **_mutation_** **inhibe l’apoptose en activant une tyrosine kinase**. L’imatinib bloque le mécanisme d’inhibition de l’apoptose et ainsi **bloque la prolifération tumorale**. * Une **_résection chirurgicale_** est indiquée selon la situation clinique telle qu’une **hémorragie** ou une **occlusion**. * La **_thérapie moléculaire_** s’ajoutera ensuite, pour diminuer les **récidives** et augmenter la **survie**.

Answer 126

* Définition : **nodule ou masse** (groupe de cellules) qui **dépassent** le niveau de la muqueuse environnante. * 2 types: * Polypes **hyperplasiques** (polypes de glandes fundiques) * Polype **adénomateux**

Answer 127

* **_Polypes hyperplasiques_** (polypes de glandes fundiques) * Souvent **multiples** (20 ou +) et en **réponse à un stimulus** tel que la gastrine avec la prise prolongée d’un IPP * **Disparition spontanée** et **pas de potentiel malin significatif** * **_Polype adénomateux_** * **Cellules** **épithéliales** **dysplasiques** * Potentiel de **transformation maligne proportionnel à leur taille** * Exige **excision** par **endoscopie**

Answer 128

1. Dyspepsie 2. Dyspepsie fonctionnelle non organique 3. Gastroparésie 4. Syndrome de vomissement cyclique 5. Aérophagie 6. Rumination 7. Gastrinome et syndrome de ollinger-Ellison 8. Gastrite hypertrophique de Ménétrier 9. Volvulus gastrique 10. Bézoard, phytobézoar, trichobézoard 11. Perforation 12. Hémorragie gastrique 13. Ulcère Dieulafoy

Answer 129

* Le terme dyspepsie, du grec, **mal-digestion**, désigne un **ensemble de symptômes que le patient décrit parfois en termes vagues**, ainsi on entend comme plainte, une « **mauvaise digestion** », ou un « foie lent » ou un « mal à l’estomac ». * Il faudra déterminer s’il faut entreprendre des investigations à la recherche d’une cause organique, tel un **ulcère** ou un **cancer** ou une **angine mésentérique.**

Answer 130

* **Douleur ou inconfort chronique** présent **plus de 3 mois** survenant en l’**absence d’anomalie structurale identifiable** à l’anamnèse, l’examen physique, les laboratoires de base et les tests usuels de diagnostic tels que radiographies et gastroscopie. * Souvent causé par une **incapacité à tolérer normalement une distension de l’estomac.** * Types * **ulcéreux** * **moteur**

Answer 131

* **_Type ulcéreux_** : brûlements épigastriques et crampes abdominales, mais ***_sans_* lésions ulcéreuses à la gastroscopie** * **_Type moteur_** : satiété précoce, digestion lente, éructation post-prandiale, mais ***_sans_* anomalie de la vitesse de vidange gastrique.**

Answer 132

* Basé sur **l’anamnèse** (symptômes gastriques chroniques, sans atteinte de l’état général), l’**examen physique et l’exclusion de lésions organiques** par endoscopie, échographie et, parfois, TDM

Answer 133

* L’investigation la plus utilisée est l’**endoscopie digestive haute** et elle est indiquée si : * Symptômes **récents ou nouveaux** (\< 3 mois) * Âge **\> 50 ans** * Atteinte de l’**état général**, telle **perte de poids** * **Anomalie à l’examen physique**, telle une douleur à la palpation * **Anomalie aux laboratoires**, telle une anémie

Answer 134

* Éviter les **aliments** qui augmentent les symptômes * Éviter les **facteurs précipitants (stress, fatigue)** * **IPP** (amélioration chez 50% des patients) * Prise en charge en **psychothérapie** selon les cas

Answer 135

* **_Post-vagotomie_** : pour contrecarrer cette gastroparésie secondaire, il faut faire des chirurgies de drainages comme une **pyloroplastie** ou une **gastrojéjunostomie**. * **_Diabète_** : le diabète chronique peut causer une **neuropathie du nerf vague.** * **_Hyperglycémie aigüe_** ( \> 12 mmol/L, n \< 6) * **_Certains médicaments_** tels les **anti-cholinergiques** et les **opiacés** * **_Idiopathique_**

Answer 136

* Halitose (mauvaise haleine) * Perte de poids * Dilatation gastrique se manifestant par un tympanisme à l’examen physique

Answer 137

Scintigraphie en médecine nucléaire pour mesurer le temps de vidange gastrique.

Answer 138

* **_Mesures générales_** * Régime avec **aliments faciles à digérer** (liquide ou solide de petits volumes) * **IPP** pour diminuer l’acidité qui pourrait s’accumuler * **Anti-nauséeux** pour le soulagement des symptômes * **_Mesures pour stimuler la contractilité gastrique_** * **Médicaments à effet cholinergique** (urécholine, également utilisé pour la rétention urinaire) * **Inhibiteur de la cholinestérase** (néostigmine) * **Anti-dopaminergique** (métaclopramide, dompéridone) * **Agoniste de motiline** (érythromycine)

Answer 139

* Épisodes aigus de **vomissements qui récidivent aux semaines ou aux mois** et qui peuvent durer de **quelques heures à quelques jours**. * Il faut **considérer l’occlusion intestinale récidivante.**

Answer 140

* L’aérophagie est **_pathologique_** dans le sens que le **patient ingère volontairement de l’air pour le faire ressortir.** * C’est une **thérapie comportementale** qui sera alors indiquée. * Toutefois, l’aérophagie dite « **_normale_** » (aéro-air, phagie-manger) accompagne l’**ingestion d’aliments en petite quantité** ; l’éructation peut ainsi être normale (**réflexe central qui relaxe le SOI pour évacuer l’air gastrique lorsque le fundus est distendu**). * Éructations normales de **3 à 4 fois par heure**, parfois inconsciemment

Answer 141

* La rumination est un **acte volontaire, mais inconscient**, lié à un **_trouble du comportement._** * Une **_régurgitation d’aliments_** survient au moment d’une **relaxation du SOI associée à une contraction fundique.** * Ce n’est **pas un vomissement en soi, car il n’y a _pas de réflexe rétropéristaltique._**

Answer 142

* La **_rumination_** est un **acte volontaire, mais inconscient**, lié à un trouble du **comportement**. Une régurgitation d’aliments survient au moment d’une **relaxation du SOI associée à une contraction fundique.** * Ce n’est **pas un vomissement en soi**, car il n’y a _pas de réflexe rétropéristaltique._ * Il faut la différencier de : * **_Simple régurgitation_** : **retour d’aliments ingérés** vers la bouche de façon **spontanée** et **sans contraction abdominale** * **_Vomissement_** : **expulsion orale forcée** du contenu gastrique par des **contractions digestives réflexes, coordonnées par le plexus d’Auerbach**. Accompagné de **contractions de la paroi abdominale.**

Answer 143

* Tumeur néoplasique **bénigne ou maligne**, origine des **cellules G** (synthétisent la gastrine). * **80%** des cas sont **sporadiques** (sans prédisposition génétique connue) * **20%** des cas sont le résultat de l’**expression génétique de la polyadénomatose familiale de type 1 (MEN 1)** * MEN 1 = Multiple Endocrine Neoplasia type 1 (oui, il y a un type 2a et 2b!) * **adénome hypophysaire** (sécrète prolactine, cause une galactorrhée) * **hyperplasie parathyroïdienne** (sécrète PTH, cause une hypercalcémie) * **gastrinome pancréatique** (sécrète gastrine, cause des ulcères duodénaux)

Answer 144

* Manifestations cliniques : **syndrome de Zollinger-Ellison** * **Multiples ulcères duodénaux**, causés par une **hypersécrétion majeure de HCl** par les **cellules pariétales** qui sont s**urstimulées par une grande quantité de gastrine.** * **Diarrhées**, par 3 mécanismes distincts : * _Diarrhée sécrétoire_ : la stimulation maximale de la capacité de **sécrétion d’acide gastrique** atteint plusieurs litres/jour, volume qui **excède la capacité d’absorption du grêle**. * _Diarrhée de maldigestion_ : la **lipase** et les **autres enzymes pancréatiques sont neutralisés** par l’excès d’acidité, ce qui diminue la digestion intraluminale. * _Diarrhée de malabsorption_ : l’**acide gastrique ne peut être neutralisé et détruit les villosités de l’intestin grêle**, ce qui **diminue l’absorption**.

Answer 145

* Un **tube nasogastrique** permettrait de **recueillir et de mesurer la quantité de sécrétion de HCl gastrique** (normale de 3-5 mmol/h ; gastrinome \> 10 mmol/h), * mais il est plus élégant de mesurer la **gastrine sérique** par une simple ponction veineuse !

Answer 146

* **_Chirurgie de résection tumorale_** : il faudra d’abord **localiser** cette petite masse, mais parfois on ne parvient pas à l’identifier ! La tumeur primaire peut être accompagnée de **métastases hépatiques non résécables.** * **_Chirurgie de gastrectomie totale_** : la **tumeur primaire ± métastases produisent toujours des excès de gastrine**, **mais sans effet clinique délétère**, la cible étant réséquée ! * Palliation par **_IPP_**

Answer 147

* Se manifeste par de **gros plis gastriques** décelés lors d’examen endoscopique ou radiologique. * À la **_biopsie_**, on constate une **hypertrophie** **des cellules à gobelet (cellule à mucus).** * Une **_hypoalbuminémie_** par **pertes exsudatives** accompagne la présentation, car on retrouve **beaucoup de protéines dans ce mucus**

Answer 148

* À distinguer de l’hypertrophie secondaire à l’**usage chronique d’IPP, du gastrinome, du lymphome gastrique.** * Toutes ces pathologies **augmentent les replis de la muqueuse gastrique** : une **_biopsie_** **_gastrique_** sera utile, ainsi que la mesure de la **_gastrine sérique._**

Answer 149

* **Torsion de l’estomac sur lui-même**. * Il y a d**eux axes de rotations possibles** : * **organo-axiale** : Torsion dans l'axe de l'organe-axial * **mésentéro-axiale**: Torsion dans l'axe du mésentère * Il faut faire une **chirurgie d’urgence (ischémie de l’organe)**

Answer 150

* **_Torsion dans l’axe de l’organe (organo-axiale)_** * Le plus **fréquent** et survient par **bascule au travers d’un grand hiatus du diaphragme** : **hernie hiatale par roulement**, ou **hernie para-oesophagienne.** * La jonction œsophage-gastrique demeure en bonne position anatomique, mais l’estomac roule sur lui-même vers et dans le thorax. * L’estomac est **comprimé à travers le diaphragme**, à tel point qu’il souffre **d’ischémie**, qui se manifeste par une **douleur** **épigastrique sévère**. * Une **chirurgie urgente** s’impose, pour replacer l’estomac en position normale. * **_Torsion dans l’axe du mésentère (mésentéro-axiale)_** * Moins **fréquent**, mais **tout aussi ischémiant**

Answer 151

* **_Bézoard_** : Amalgame gastrique composé de **substances ingérées et qui ne peuvent être propulsées au grêle, ni régurgité** * **_Phytobézoard_** : Amalgame de **substance végétale fibreuse** * **_Trichobézoard_** : Amalgame de **cheveux avalés compulsivement**.

Answer 152

* Satiété précoce * Vomissements * Perte pondérale

Answer 153

* **Éliminer les conditions** favorisant l’accumulation (garder les cheveux courts) * **Éradication du bézoard** (dissolution chimique ou extraction chirurgicale)

Answer 154

* Souvent secondaire à des **traumatismes** ou à des **lésions** telles que les ulcères, cancers, etc. * Il y a un **déversement du chyme gastrique dans la cavité abdominale** occasionnant : * **Douleur intense à début soudain** * **Dyspnée** secondaire * **Abdomen de bois** et **abdomen « chirurgical »**

Answer 155

* **Bris vasculaire** qui entraine un **saignement aigu (hématémèse)**, **subaigu** (**méléna**) ou **chronique (fatigue, dyspnée à l’effort).** * Cela est souvent causé par **ulcère gastrique.** * **Pas de douleur** et **abdomen souple** * Il peut y avoir des **signes d’hypotension**

Answer 156

* C’est lorsqu’un **saignement actif artériel** provient d’une **paroi gastrique saine en apparence, sans ulcération.** * C’est une condition particulière qui est identifiée par **endoscopie**.

Cours 3 - Oesophage et estomac: pathologies cliniques Flashcards

(183 cards)