Cours 5a - Appendicite Flashcards
(53 cards)
1
Q
Décrire: appendicite
A
L’appendicite est une inflammation de l’appendice vermiforme
2
Q
Appendicite: présentation clinique classique
A
- Une présentation clinique typique débute par une douleur abdominale vaguement constante qui augmente graduellement et semble migrer à la fosse iliaque droite, accompagnée d’une perte d’appétit (inappétence), de nausées voire vomissements.
3
Q
Épidémiologie : appendicite
A
- fréquente chez l’enfant ou le jeune adulte
- peut survenir à tout âge
- 10% de la population présentera une appendicite dans sa vie
- Plus rare en Afrique et Asie, car diète riche en fibres
4
Q
Qu’est-ce qui augmente la mortalité pour l’appendicite?
A
retard de diagnostic
5
Q
Appendicite: tx
A
appendicectomie urgente
6
Q
Dx: appendicite
A
L’approche laparoscopique est préférée pour confirmer le diagnostic surtout chez la femme où le diagnostic différentiel est plus large.
7
Q
Appendice : localisation, type de diverticule, position anatomique
A
- Lors de l’observation chirurgicale de l’appendice, on remarque qu’il est localisé à la confluence des taenia coli.
- Comme il est composé de toutes les couches histologiques du côlon, il s’agit d’un vrai diverticule.
- Sa position anatomique est variable d’un patient à l’autre:
- À la fosse iliaque droite en sous-cæcale, en pré-iléal ou en post-iléal
- Dans la région rétrocaecale
- Dans la région pelvienne
8
Q
Physiopathologie avec présentation clinique de : appendicite
A
- Une appendicite est habituellement causée par l’occlusion de la lumière appendiculaire.
- Cette occlusion peut être causée par une hyperplasie lymphoïde dans la sous-muqueuse ou par un fécalithe (petite selle durcie et calcifiée; la constipation favorise sa formation).
- Suite à cette obstruction, la sécrétion de mucus par la muqueuse cause une pression intraluminale, car l’appendice ne peut plus vider son contenu dans le caecum.
- Alors que la pression luminale augmente, une série d’événements surviennent, entraînant le développement de l’appendicite :
- Compression lymphatique - œdème
- Compression veineuse, thrombose capillaire
- Nécrose de la muqueuse - infection
- Nécrose transmurale - rupture
- Abcès ou péritonite
9
Q
Définir: fécalithe
A
- petite selle durcie et calcifiée
- la constipation favorise sa formation
10
Q
Appendicite: manifestation cliniques
A
- Douleur abdominale nouvelle (premier épisode) vaguement localisée en périombilical
- Inappétence, nausées, vomissements
- Fièvre
- Diarrhées réflexes
- Symptômes urinaires si l’appendice touche la vessie
11
Q
Appendicite - expliquer le symptôme suivant: douleur péri-ombilicale vague
A
Augmentation de la pression intraluminale dans l’appendice
12
Q
Appendicite - expliquer le symptôme suivant: inappétence
A
Nécrose transmurale (perte de l’afférence neurale) et rupture de l’appendice (soulagement de la pression)
13
Q
Appendicite - expliquer le symptôme suivant: nausées et vomissements
A
Augmentation de la pression intraluminale dans l’appendice
14
Q
Appendicite - expliquer le symptôme suivant: fièvre
A
Nécrose de la muqueuse et infection
15
Q
Appendicite - expliquer le symptôme suivant: accalmie traitresse (diminution de la douleur, des nausées et de l’inappétence)
A
Nécrose transmurale (perte de l’afférence neurale) et rupture de l’appendice (soulagement de la pression)
16
Q
Appendicite: tableau résumant les symptômes et la pathophysiologique reliée
A
17
Q
Appendicite: progression dans le temps des différents sx
A
- Généralement, les symptômes apparaissent progressivement en commençant par des malaises et des douleurs péri-ombilicales vagues.
- Après 4-12 h, il y a anorexie, vomissements et fièvre légère (38°C).
- Après 12 à 24 h, il y a migration de la douleur à la fosse iliaque droite, au point de McBurney.
- Attention à l’accalmie traîtresse qui doit laisser suspecter une nécrose (car il n’y a plus d’afférence neurale) ou rupture (car la pression intraluminale est soulagée)
18
Q
Appendicite: expliquer les 2 causes d’accalmie traîtresse
A
- une nécrose : car il n’y a plus d’afférence neurale
- une rupture : car la pression intraluminale est soulagée
19
Q
Appendicite: examen physique
A
- Diminution du péristaltisme, iléus paralytique réflexe du grêle
- Hyperesthésie cutanée
- Douleur à la palpation de la fosse iliaque droite (FID) accompagnée ou non de défense volontaire ou involontaire
- Douleur au toucher rectal, si l’appendice se trouve dans le bassin
- Douleur à la marche, toux ou lorsque le patient sur la pointe des pieds se laisse tomber sur les talons.
- Signe du psoas : irritation du muscle ilio-psoas dans l’abdomen par une appendicite rétrocaecale. Manœuvre : en position latérale, on essaie de faire une extension de la cuisse vers l’arrière, ce qui provoque/augmente la douleur.
- Signe de l’obturateur : irritation du muscle obturateur interne par une appendicite pelvienne. Manœuvre : en position dorsale, la hanche en flexion à 90o , on effectue une rotation interne de la cuisse, ce qui provoque/augmente la douleur.
- Signe de Rovsing : on exerce une pression à la fausse iliaque gauche et la douleur est ressentie à la fosse iliaque droite.
- Signe du ressaut : lorsqu’on relâche la pression exercée à la fausse iliaque droite, une douleur est ressentie.
- Rigidité musculaire de l’abdomen : défense locale à abdomen de bois.
20
Q
Signe du psoas: pathologie + explication
A
- Appendicite
- Irritation du muscle ilio-psoas dans l’abdomen par une appendicite rétrocaecale.
- Manœuvre : en position latérale, on essaie de faire une extension de la cuisse vers l’arrière, ce qui provoque/augmente la douleur.
21
Q
Signe de l’obturateur: pathologie + explication
A
- appendicite
- irritation du muscle obturateur interne par une appendicite pelvienne.
- Manœuvre : en position dorsale, la hanche en flexion à 90o , on effectue une rotation interne de la cuisse, ce qui provoque/augmente la douleur.
22
Q
Signe de Rovsing: pathologie + explication
A
- appendicite
- on exerce une pression à la fosse iliaque gauche et la douleur est ressentie à la fosse iliaque droite
23
Q
Signe de ressaut: pathologie + explication
A
- appendicite
- lorsqu’on relâche la pression exercée à la fosse iliaque droite, une douleur est ressentie.
24
Q
Rigidité musculaire de l’abdomen: pathologie + explication
A
- appendicite
- défense locale à abdomen de bois
25
Appendicite: présentations atypiques / moins spécifiques
* La présentation clinique peut être moins spécifique aux **extrêmes de l’âge** et rendre le diagnostic plus difficile.
* **_Nouveau-nés et jeunes enfants_** :
* Symptômes **précoces** plus **frustes** tels qu’anorexie, léthargie, irritabilité.
* Les **vomissements** et la **douleur** sont beaucoup **plus tardifs** : l’appendice peut **déjà être perforé** lorsque ces symptômes se présentent.
* **_Personnes âgées_** :
* **Douleurs plus subtiles**
* Tableau **d’occlusion** **intestinale** **secondaire à un abcès**
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Appendicite - Manifestations cliniques en fonction de la localisation de l'appendice: quelles sont les localisations possibles? (4)
1. Appendice situé dans le **petit bassin**
2. Appendice **rétrocaecale**
3. Appendice atteignant la **vessie**
4. Situations **particulières**
27
Appendicite - Manifestations cliniques en fonction de la localisation de l'appendice: appendice situé dans le petit bassin
* **Toucher rectal douloureux**
* Fosse iliaque droite **insensible**
* **Diarrhée** sous forme de **petites selles glaireuses** est possible
* **Signe de l’obturateur** causé par l’**accolement de l’appendice inflammé sur le muscle obturateur**
28
Appendicite - Manifestations cliniques en fonction de la localisation de l'appendice: appendice rétrocaecale
* Douleur dans le **flanc droit**
* Douleur **diminuée par la flexion de la cuisse**
* **Signe du psoas**
* **Hydronéphrose ipsilatérale** possible si **l’uretère** est en **contact** ou **bloqué** par l’appendice ou un abcès appendiculaire.
* **Sommaire microscopique des urines** (SMU) peut montrer des **hématies** et des **globules blancs**.
29
Appendicite - Manifestations cliniques en fonction de la localisation de l'appendice: appendice atteignant la vessie
* **Douleur sus-pubienne**
* **Pollakiurie**
* (Internet: envie d'uriner fréquemment)
* **SMU** peut également être perturbé : présence de **globules blanc.**
* Attention à ne pas confondre avec une infection urinaire.
30
Appendicite - Manifestations cliniques en fonction de la localisation de l'appendice: situations particulières
* Douleur localisée à la **fosse iliaque _gauche_** si l’appendice est **suffisamment long** pour se rendre dans la fosse iliaque gauche
* Douleur à l’**hypocondre droit** si le **caecum est mobile** ou qu’il y a une **rotation incomplète** et qu’alors l’appendice est dans l’**espace hépato-rénal.**
31
Appendicites: résultat de laboratoire et ddx
* **_Formule sanguine complète (FSC)_** :
* **Lymphocytose** 12 000 à 18 000 (n \< 11 500)
* **Neutrophilie** (\> 75 %)
* **_Sommaire microscopique des urines (SMU)_** :
* Habituellement **normale**
* Si l’appendice est en **contact** avec le tractus urinaire : présence d’**hématies et leucocytes**
* _Diagnostic différentiel_ :
* Un **calcul urétral** pourrait être la cause d’hématurie.
* Une **infection urinaire** pourrait expliquer la présence de lymphocytes dans l’urine.
* Clinique : En situation de douleur abdominale basse chez une **femme en âge de procréer**, obtenir un **β-HCG**. Une _grossesse ectopique_ peut se présenter de façon similaire à l’appendicite.
32
Appendicite: dans quel cas faire un β-HCG afin de nous aider dans notre dx?
* En situation de **douleur abdominale basse chez une femme en âge de procréer**, obtenir un β-HCG.
* Une **grossesse ectopique** peut se présenter de façon **similaire** à **l’appendicite**.
33
Appendicite: imagerie
* **_Radiographie simple_**
* Permet parfois de visualiser la présence d’un **fécalithe**, d’un **iléus paralytiqu**e, ou d’une **anse sentinelle** (pour éviter de causer de la douleur l’anse intestinale demeure immobile ce qui favorise l’accumulation d’air dans sa lumière. L’anse sera donc visible à la radiographie.)
* S’il y a **perforation**, on verra de **l’air libre sous les coupoles diaphragmatiques.**
* **_Échographie abdominale_**
* Permet de voir un **appendice de plus de 7 mm non compressible et douloureux**.
* Parfois, un **fécalithe** est visualisé dans l’appendice ou une **collection de liquide** autour de l’appendice.
* Modalité utile en **présence d’un abcès**
* **_Tomodensitométrie_**
* Permet de voir un **épaississement de la paroi de l’appendice, un appendice distendu (\> 6 mm)**.
* Un **fécalithe** peut être visualisé dans l’appendice ou une **collection de liquide** autour de l’appendice.
* Modalité également utile en **présence d’un abcès**
34
Appendicite: dx différentiel et éléments discriminants (tableau)
35
Appendicite - Cholécystite aiguë vs appendicite (élément discriminant dans le dx différentiel)
* Cholécystite aiguë: Douleur épigastrique
36
Appendicite - appendicite vs diverticulite (élément discriminant dans le dx différentiel)
* diverticulite:
* Appétit préservé,
* localisé à gauche
37
Appendicite - appendicite vs infection gynécologique , salpingite (élément discriminant dans le dx différentiel)
* infection gynécologique, salpingite: leucorrhée
* (internet: leucorrhée = écoulements vaginaux anormaux en rapport avec une infection génitale, basse ou haute)
38
Appendicite - appendicite vs endométriose (élément discriminant dans le dx différentiel)
* endométriose: douleur récidivante
39
Appendicite - appendicite vs rupture de kyste ovarien (élément discriminant dans le dx différentiel)
* rupture de kyste ovarien: début soudain
40
Appendicite - appendicite vs calcul urinaire urétal (élément discriminant dans le dx différentiel)
* calcul urinaire urétal: Douleur irradie, latéralisée dès le début, récidivante, en dent de scie
41
Appendicite: complications
* **_Perforation_**
* **_Abcès_**
* Suite à la perforation de l’appendice, le **processus reste localisé** en raison de l’accolement des viscères et de **l’épiploon**
* Se présente par une **amplification des symptômes de l’appendicite** : augmentation de la défense et douleur localisés, fièvre chaque soir (dite en cloches)
* Une **masse** peut être **palpable**
* **_Péritonite généralisée_**
* Suite à la perforation de l’appendice ou de l’abcès,
* Plus fréquent chez les **enfants**, car le **grand épiploon n’est pas complètement développé** et ne peut retenir le liquide infecté se déversant dans la cavité abdominale suite à la perforation.
* **_Évolue vers le choc septique_**
* **_Pyéliphlébite portale_**
* Le **pus** est parfois **drainé dans le système veineux porte** ce qui provoque des **abcès hépatiques**
* Se présente par **fièvre élevée, frissons solennels, parfois ictère modéré**
* **_Mortalité rare (0,08%)_** : elle est due à un **choc septiqu**e, une **thrombose veineuse ou un abcès**.
* Elle est **peu fréquente en raison du diagnostic précoce**.
* _**Abcès péri-appendiculaire**:_
* **drainage percutané**
* **appendicectomie ultérieure**
42
Appendicite: tx
* **_Médical_**
* Efficace à 80%, il est généralement **déconseillé** comme traitement seul en raison du risque de **rupture et de récidive (35%)** dans les semaines ou mois suivants.
* Composé d’**antibiotiques large spectre**, **abstinence alimentaire** et **solutés**
* Il implique une **hospitalisation prolongée**
* **_Chirurgical : Appendicectomie_**
* Généralement le **meilleur traitement** en raison du risque de perforation si l’intervention est retardée. De plus, le **risque de récidive est nul**.
* Peut être effectuée par **laparoscopie** ou **laparotomie**
* Administrer un **remplacement volémique** et une **antibiothérapie** pré et postopératoire si l’appendice est **perforé** ou s’il y a un **abcès**.
* L’**hospitalisation est courte (24-48h)**.
* **L’appendicite est la cause la plus fréquente de chirurgie abdominale urgente**
43
Appendicite et grossesse (sx, dx, tx)
* **Présentation obscurcie** par grossesse
* **Vomissements** et **constipation**
* **Position surélevée** par l’utérus gravide
* Préférer **l’échographie** pour le diagnostic (pas de TDM!)
* TDM: plus **d'irradiations**
* **Attention à la perforation**, car elle entrainera rapidement une **péritonite généralisé**e.
* De plus, lors d’une **_appendicectomie tardive perforée_**, le **risque d’avortement spontané et la mortalité maternelle sont augmentés**.
* Effectuer une **appendicectomie dès que le diagnostic est posé**, peu importe l’avancement de la grossesse; le risque d’avortement est moindre.
44
Appendicite chronique
* Pathologie **remise en question**
* On constate l’existence de cas d’appendicites **subaiguës** **récidivantes** dont la **résolution est spontanée**.
* Ils sont habituellement en lien avec une s**tase appendiculaire** due à **différentes formes d’obstruction** de la lumière appendiculaire
45
Première cause de chirurgie urgente dans le monde
appendicite
46
Appendicite: cas /100 000 habitants
100 cas/100,000 population/an
47
Appendicite: H vs F
8.6% hommes, 6.7% femmes (1.4/1)
48
Appendicite: % perforé vs non perforée
* 2/3 non perforé (non compliquée)
* 1/3 = perforation, (compliquée) en augmentation!
49
Appendicite: chronologie - douleur et vomissements
1. douleur
2. vomissements
50
Point de McBurney: pathologie + c'est quoi?
* appendicite
* entre ombilic et fosse illiaque droite
* à ⅓ de la FID
* et donc ⅔ de l'ombilic
51
Qui est Reginald Fitz?
* (appendicite)
* 1886, pathologiste Reginald Fitz
* Autopsies de 25 patients avec une inflammation et perforation de l’appendice
* d’où le terme appendicite
* ...au point de McBurney?
52
Qui est Charles McBurney?
* (appendicite)
* (1845-1921)
* College of Physicians and Surgeons of New York
* graduation en 1870
* Berlin, Londres, Paris, Vienne
* 1873: démonstrateur laboratoire d’anatomie, Roosevelt Hospital, New York
* 1889: Présentation: Chirurgie précoce en cas d’appendicite.
* 1894: Présentation de l’incision de chirurgicale minimale:
* incision de McBurney
* au point de McBurney
53
Qui est Albert Edward?
* (appendicite)
* Angleterre, 1901
* Albert Edward, 59 ans,
* RC: douleur abdominale basse droite x 4 jours
* inappetence, fièvre et frissons
* masse abdominale: tumor, dolor, rubor, calor
* King of England and all its Dominions
* Dr Frederick Treves, Dr Joseph Lister, Dr Frederick Hewitt
* “you will go to the coronation as a corpse”
* ...drainage au 10e jour!
