Cours 4a - Intestin grêle: pathologies cliniques Flashcards

Question

Tumeurs intestinales: **malignes** - plus fréquentes et moins fréquentes

Answer 1

Les plus fréquentes * **Adénocarcinome** * **Carcinoïdes** * **Lymphomes** * **Sarcome (incluant GIST)** Les moins fréquentes * Léiomyosarcome * Hémangiosarcome * Fibrosarcome * Liposarcome * Sarcome de Kaposi * Métastases (mélanome)

Answer 2

* Parfois, le grêle **accueille des _métastases_ en provenance d’autres organes de la cavité abdominale**, qui s’implantent à sa surface péritonéale, et qui peuvent **infiltrer la paroi et obstruer le tube digestif.** * D'ailleurs, il est également possible que le grêle accueille des **_cellules cancéreuses_ par voie hématogène**, par exemple, des cellules d’un **mélanome cutané**.

Answer 3

* **Hémorragie** **aiguë** (rectorragie) * **Saignement chronique** (anémie ferriprive avec fatigue et dyspnée) * **Masse abdominale palpable** * **Obstruction intestinale** * Douleurs abdominales crampiformes * Nausées et vomissements * Distension abdominale * Perte de poids

Answer 4

* **Obstruction intestinale par invagination** : la tumeur est entraînée par le péristaltisme, **en** **aval**, dans le grêle, ce qui entraîne une invagination du grêle dans lui-même, et ceci cause une obstruction

Answer 5

* **_Gastroscopie et coloscopie_** : cette méthode n’est **pas utile**, car on **ne** **peut pas explorer l’entièreté du grêle**. Seuls l’œsophage, l’estomac, le début du duodénum, l’iléon terminal, le côlon et le rectum peuvent être observés lors de la manœuvre. * **_Transit de l’intestin grêle_** : **contraste** intégré ce qui permet une **radiographie par fluoroscopie**, **méthode imparfaite** * **_Tomodensitométrie_** : **contraste ingéré**, image fixe * **_Entéro-TDM_** : **contraste infusé** dans le duodénum * **_Endoscopie du grêle_** : **peu disponible** * **_Vidéocapsule_** : capsule d’endoscopie, **coûteuse** * **_TEP Scan_** : détecte l'**activité tumorale hypermétabolique**. Cependant, les intestins s**ont normalement très actifs métaboliquement donc moins de sensibilité** diagnostique.

Answer 6

Résection chirurgicale (par endoscopie pour tumeurs duodénales)

Answer 7

* **Résection chirurgicale** * **Chimiothérapie**, à visée **palliative** **seulement** * **Radiothérapie impossible** à cause de la **proximité des organes sains** dans l’abdomen. * Le pronostic de l’adénocarcinome est **mauvais**, avec une s**urvie à 5 ans de 25 %**. * Ces tumeurs sont souvent **longtemps asymptomatiques** et sont souvent **très métastatiques** au moment où elles sont identifiées.

Answer 8

* Tumeurs neuroendocrines provenant des **cellules neuroendocrines** du système digestif. * Ces tumeurs **rares** sont ainsi nommées **"cancer-like"**, car elles sont **_peu agressives_ et d’évolution lente**, surtout lorsque comparées aux adénocarcinomes. * On rencontre ces tumeurs **partout dans le tractus digestif**, mais elles sont **plus fréquentes au niveau de _l’iléon_.**

Answer 9

* La tumeur sécrète fréquemment des **amines bioactives (vasopeptides) comme de la sérotonine** * Par exemple, **_en fonction des cellules qui la compose_**, la tumeur peut sécréter de **l’insuline**, **du glucagon ou de la gastrine.** * Toutefois, ces agents sont **drainés par le système veineux portal** et sont **métabolisés et dégradés par leur premier passage au foie**, et ainsi n’ont **_pas d’effet systémique._** * Les **produits de dégradation (5-HIAA)** sont ensuite excrétés dans **l’urine**.

Answer 10

* Souvent asymptomatique * Inconfort ou douleurs abdominales, symptômes vagues * Obstruction (par la tumeur, par invagination, par fibrose mésentérique réactionnelle) * Saignement, anémie * Syndrome carcinoïde

Answer 11

Le syndrome carcinoïde se manifeste dans 10 % des cas de tumeur carcinoïde

Answer 12

Il est causé par le largage de produits bioactifs tels la sérotonine, l’histamine et d’autres tachykinines.

Answer 13

* Ce syndrome requiert la présence de **métastases _hépatiques_** ou d’une **tumeur primaire extra-digestive** (poumons ou ovaires, par exemple). * En effet, si la tumeur est **digestive (mais pas au foie), les vasopeptides sont détruits au foie** puis **excrétés** dans l’urine sous forme de **produits de dégradation (5-HIAA) et ne causent pas symptômes.**

Answer 14

* Les symptômes sont causés par le **largage par la tumeur carcinoïde de produits bioactifs tels que la sérotonine, l’histamine et autres tachykinines.** * Ces produits causent des symptômes dans le syndrome carcinoïde en raison des **métastases hépatiques ou des tumeurs extra-digestives.** * En effet, lorsqu’il y a présence d’une tumeur dans le système digestif, les amines bioactives et autres produits des cellules tumorales sont drainés par le système porte jusqu’au foie et détruites par celui-ci. * Toutefois, les métastases hépatiques (ou les tumeurs extra-digestives) présentent dans le syndrome carcinoïde ne sont pas drainées par le système porte. * Les **amines bioactives sont donc libérées dans la circulation corporelle,** par les veines sus-hépatiques dans le cas des métastases hépatiques.

Answer 15

* Diarrhées aqueuses, stéatorrhée, par accélération du péristaltisme * Bouffées vasomotrices, flushing, palpitations * Asthme, bronchoconstriction * Pellagre (lésion cutanée) * Maladie cardiaque carcinoïde (cœur droit, valvulopathie tricuspidienne)

Answer 16

* Stress * Alcool * Fromages * Mets épicés * Exercice * Anesthésie, chirurgie

Answer 17

* **Analyse d’urine** **suite à une collecte des 24h**. On mesure le **5-HIAA**, un **métabolite de la sérotonine** qui indique la **surproduction** de celle-ci lorsqu’elle est élevée. * Présence dans le **sérum de chromogranine A, synaptophysine, neuron specific enolase** (si le patient prend des IPP, il y a aura une augmentation de la chromogranine A ce qui peut fausser les résultats). * **Octréoscan** permet la **localisation** **de la tumeur**. Injection d’octréotide qui **se fixe aux récepteurs de la somatostatine sur la tumeur.**

Answer 18

* **_Traitement curatif : excision chirurgicale_**. * En présence de **métastases au foie** d’une tumeur primaire de l’iléon, il est **improbable** de réussir une chirurgie à visée curative. * **_Traitements palliatifs_** : * **Chimiothérapie** (résultats décevants) * **Somatostatine** injectable à longue action : diminue les symptômes et possède un effet antitumoral * **Interféron alpha** * **Nouveaux agents biologiques** (inhibiteurs VEGF et mTOR) * **Thérapie radionucléaire** (analogue de la somatostatine radiomarquée)

Answer 19

* **Vestige embryologique omphalomésentérique** qui cause un **cul-de-sac perpendiculaire** au trajet intestinal. * Il s’agit d’un **diverticule vrai**, car il est **composé de toutes les couches de la paroi**

Answer 20

* Présent chez **2% de la population** * **2%** de ceux-ci seront **symptomatiques** * La plupart des cas cliniques se présentent **avant l’âge de 2 ans** * Il touche **2 femmes / 1 homme** * Il est situé à **l’iléon, à 2 pieds de la jonction iléocæcale**

Answer 21

diverticule de Meckel

Answer 22

* Les symptômes sont causés **une fois sur deux par la présence de muqueuse gastrique ectopique** au sein du diverticule. * L’**acide est sécrété dans l’iléon** qui ne peut le neutraliser comme le peut le duodénum (qui reçoit des liquides biliopancréatiques basiques). * Ainsi, un **_ulcère_** survient sur la muqueuse non protégée et peut **causer une hémorragie.**

Answer 23

* **Hémorragie digestive basse** secondaire à une **ulcération** peptique de l'iléon normal * **Obstruction intestinale** caractérisée par : * Invagination * Herniation * Volvulus * Vomissements * Distension abdominale * Risque d’ischémie * Diverticulite de Meckel : **complication inflammatoire aiguë, attention à ne pas confondre avec l’appendicite.**

Answer 24

Diverticulite de Meckel : complication inflammatoire aiguë, attention à ne pas confondre avec l’appendicite.

Answer 25

* **_Scan au technicium_** : Le **technicium injecté au patient est attiré par les cellules produisant de l’acide** ce qui permet de les **localiser** par imagerie nucléaire. L’estomac est bien visible, le diverticule possédant des cellules pariétales s’allumera aussi. Un diverticule produisant de l’acide sera donc visible. * **Lors des appendicectomies**, on examine durant la chirurgie de façon routinière, surtout chez les enfants, le **dernier mètre de grêle à la recherche d’un diverticule de Meckel.**

Answer 26

* Gastroschisis * Omphalocèle * Malrotation, Nonrotation * Kyste omphalomésentérique * Atrésie/sténose intestinale * Maladie de Hirschsprung

Answer 27

Le diagnostic est connu avant l’apparition des symptômes puisqu’il est secondaire à la résection chirurgicale.

Answer 28

* La survie est possible avec un grêle court, car l’**absorption liquidienne est compensée par le côlon.** * Toutefois, pour que la survie soit possible, il est nécessaire d’avoir, au minimum: * 45 cm grêle + côlon complet avec valvule iléocæcale * 60 cm grêle + demi-côlon * 125 cm si iléostomie (pas de côlon)

Answer 29

* **_Période aiguë post-résection_** : * **Hypersécrétion d’acide gastrique** menant à une **hémorragie digestive, perforation d’ulcère** * Contrôle par **IPP** et **bloqueurs H2** * **_Moyen et long terme_** : * **Diarrhée et malabsorption** avec reprise de l’alimentation orale * La résection de l’**_intestin proximal_ limite l’absorption** **générale** des **nutriments, des électrolytes et des liquides**. * La résection de l’**_intestin distal_** limite l’absorption de la **vitamine B12, des sels biliaires et du magnésium**.

Answer 30

* **Contrôle de l’_osmolarité luminale_** * Solution d’hydratation * IPP * Ne pas boire en mangeant * Éviter sucres et eau en excès * Éviter les aliments hyperosmolaires pouvant stimuler un appel d’eau * Solutions entérales de support * Somatostatine * **Si iléon absent : injection de _vitamine B12_** * **Surveillance biochimiqu**e régulière * **Support IV nutritionnel et ionique**, à domicile dans les cas où intestin grêle est incapable d’absorber suffisamment de nutriment * Médication pour ralentir le transit et ainsi favoriser l’absorption * **Encourager l’_alimentation orale_** et ajouter certains **_médicaments pour faciliter le développement des villosités intestinales et l’adaptation du tube digestif._** * **_Transplantation_** : **survie difficile** du greffon contre les attaques du **système immunitaire de l’hôte**. Il est préférable de **transplanter le grêle avec le foie** pour augmenter les chances de survie du greffon.

Answer 31

* Initiation chez l’enfant * risque proportionel à la quantité de gluten * risque associé à infections intestinales virales (moins chez vaccin rotavirus)

Answer 32

petites ulcération 1 mm avant bras

Answer 33

maladie coeliaque

Answer 34

1. **Anti-transglutaminases (sang) \>10x limite sup.N + IgA sérum** 2. Et **2ième test +**, et si anticorps anti-endomysial IgA (ou anti-DGP (anticorps anti-deamidated gliadin peptides)) sinon: **Biopsie duodénale = atrophie des villosités duodénales Re-biopsie diète sans gluten = villosités restaurées**

Answer 35

* pas ok: SABO = seigle, avoine, blé, orge * ok: riz, maïs, soya, quinoa, etc.

Answer 36

* Farine traitée, blé génétiquement modifié sans gluten, désactiver gluten, réduire réponse immunitaire, inhibiteur de l’antitransglutaminase, bloqueur de HLA-DQ2, vaccin anti CD-4.

Answer 37

* Suivi clinique: * diminution antiTransGlut.≥2 ans * Surveillance de la croissance * Dosage des vitamine A, B12, D, E, K (RNI), folate, densité osseuse, fer, calcium, (hormone parathyroidienne) * Intolérance lactose? (2aire atrophie villeuse) * Dosage marqueurs dans les urines ou fécès

Answer 38

maladie sous-diagnostiquée

Answer 39

DIFFICILE À RESPECTER!!

Answer 40

pas besoin de biopsie pour dx

Answer 41

* Rares: \< 2% des néoplasies gastrointestinales * polypes arrachés par CMM

Answer 42

* Transit du grêle (barium: fluoroscopie; superpositions) * Tomodensitométrie (contraste léger: image fixe) * Entéro-tomodensitométri * (contraste = eau en grande quantité) * Endoscopie du grêle: partiellement visualisé * Capsule endoscopique: $$

Answer 43

* par la tumeur * par invagination * par fibrose mésentérique réactionnelle

Answer 44

* Syndrome seulement si métastase(s) hépatique(s) * Syndrome possible aussi si tumeur carcinoïde primaire est extra-digestive (pas dans territoire portal) * ex : poumons ou ovaires: * Syndrome causé par larguage de produits bioactifs * Sérotonine * Histamine * Autres tachykinines

Answer 45

* déficit de surface * multiples causes * manifestation commune secondaire à la malabsorption

Answer 46

* tumeur * invagination

Answer 47

* Meckel * tumeurs * anomalies vasculaires

Answer 48

* évaluation nutritionelle * hydratation, * nutriments (ions, vitamines)

Answer 49

segment entre les 2…

Answer 50

peu sensible et peu spécifique

Answer 51

Une obstruction intestinale de cause **mécanique** doit être distinguée cliniquement d’une obstruction de nature **paralytique**.

Answer 52

1. Obstruction mécanique 2. Obstruction paralytique

Answer 53

* obstruction * Iléus mécanique * Iléus dynamique * Iléus obstructif * Iléus méconial * méconium = matière fécale stérile vert foncé qui est produite dans l’intestin avant la naissance (Internet)

Answer 54

autre terme utilisé comme synonyme d’obstruction. Désigne plus spécifiquement une obstruction intestinale.

Answer 55

* iléus (obstruction des intestins) * iléus paralytique * Iléus non-mécanique * Iléus post-opératoire * Atonie intestinale

Answer 56

* mécanique * occlusion intestinale * sub-occlusion intestinale * paralytique * iléus paralytique * syndrome d'Ogilvy

Answer 57

* La motilité intestinale est l’une des trois principales fonctions du système digestif. * Une progression ordonnée des ingesta permet une digestion et une absorption optimale.

Answer 58

* Une obstruction du tube initie des **perturbations intraluminales** qui auront des **répercussions au-delà du système digestif, soit jusqu’à en menacer la vie**

Answer 59

(in ablatif : absence d’appétit) perte d’appétit

Answer 60

sensation d’envie de vomir, « mal au cœur » ou « mal de mer »

Answer 61

* résultat de contractions anti-péristaltiques. * Il s’agit d’un **réflexe moteur** coordonné par le **plexus neural intrinsèque**, parfois déclenché par des **conditions locales** (toxicité alimentaire, obstruction), ou initié au **système nerveux central** (hypertension intra-crânienne, mal des transports, psychogénique).

Answer 62

retour dans la bouche ou l’oropharynx d’aliments, par reflux, sans douleur, sans nausées et sans effort de vomissement (passif)

Answer 63

* Contrôle effectué par le **bulbe du tronc cérébral** * **Afférences** du **nerf vague X** stimulent le centre de contrôle lors d’une **distension** ou **douleur** au niveau des **viscères** * **Afférences** du **nerf vestibulaire (NC VIII)** stimulent le centre de contrôle dans le **mal de mer** * Le **cerveau** peut stimuler le centre de contrôle dans les situations suivantes : hypertension intracrânienne, émotions, conditionnement, toxicité médicamenteuse, chimiothérapie, opium, emesis gravidarum.

Answer 64

* Résoudre la **cause** (exemple : lever l’obstruction) * **Pharmacologique** (anti-émétiques, souvent par une voie non-orale pour une raison évidente, donc par voie intra-rectale, sous-cutanée ou IV) Antiémétique = Propre à arrêter les vomissements. (Internet)

Answer 65

Engorgement pathologique d’un conduit organique

Answer 66

* Le site d’une obstruction entraîne des **manifestations cliniques propres** à chaque niveau (œsophage, estomac, grêle proximal, grêle distal, côlon) et influence l’**étendue du diagnostic différentiel**, le choix des **investigations** et finalement le **traitement**. (L’obstruction de l’œsophage est discutée ailleurs)

Answer 67

Une obstruction intestinale au niveau du **grêle** doit être distinguée cliniquement d’une obstruction au niveau du **côlon**.

Answer 68

1. Intrinsèque (atteinte de la paroi) 2. Extrinsèque (compression externe) 3. Endoluminale (obstruction de la lumière)

Answer 69

* cancer * polypes * **_invagination (intussusception)_** * Maladie de Crohn * Sténose post-radiothérapie * Sténose post-ischémie

Answer 70

* **_adhérences_** * **_hernies_** * volvulus * abcès * carcinomatose péritonéale

Answer 71

* **_iléus biliare_** * **_baryum_** * **_corps étranger_** * **_phytobezoar_**

Answer 72

* obstruction **_intrinsèque_** * La présence d’une **lésion proliférative** dans la lumière intestinale peut créer une obstruction mécanique en occupant **graduellement** toute la lumière **_ou_** par **invagination** intestinale.

Answer 73

* **_étiologie intrinsèque_** * L’**inflammation transmurale épaissit la paroi** et diminue le diamètre de la lumière. * Lors d’une étude radiologique « transit du grêle » (clichés radiographiques à la suite de l’ingestion de baryum), on remarque le signe de la ficelle au niveau de l’iléon terminal, ce qui démontre une réduction de la lumière intestinale : des r**ésidus alimentaires peuvent alors obstruer cette petite lumière**

Answer 74

* **_étiologie extrinsèque_** * Il s’agit d’une **excroissance en dehors de son lieu anatomique**. * Elle occasionne la formation d’une **anse borgne**, c’est-à-dire que l’incarcération de l’anse intestinale dans l’orifice herniaire comprime les deux extrémités de l’anse **_créant ainsi deux sites d’obstruction._**

Answer 75

1. **_Hernie externe_** : ex. inguinale, fémorale, ombilicale, incisionnelle (à la suite d’une faiblesse d’une incision chirurgicale de l’abdomen). Identifiable à l’examen physique par simple **visualisation** ou **palpation**. 2. **_Hernie interne_** : ex. sur adhérences. **Non palpable** puisque **masquée par la distension de l’abdomen**

Answer 76

* **_étiologie extrinsèque_** * La plus **fréquente** cause d’obstruction du grêle (en anglais adhesion, terme inapproprié en français). * Ce sont des **cicatrices** qui se forment à la suite d’une **chirurgie**. * Des adhérences peuvent causer une obstruction, soit en **comprimant le tube digestif**, soit en causant le **volvulus** **d’une anse intestinale autour d’une adhérence** ou soit en créant une **hernie interne** : une anse de grêle et son mésentère sont encerclés par un anneau d’adhérences, dite alors **anse borgne.** * Une anse en volvulus et une anse borgne peuvent souffrir **d’ischémie** par **étranglement** et évoluer à la **nécrose** de cette anse.

Answer 77

* **_étiologie extrinsèque_** * Il peut créer une obstruction par **compression locale** et **inflammation** de la paroi du grêle. * La **diminution de la motilité du segment** intestinal contribue aussi à **ralentir le transit** et contribue à l’obstruction par paralysie

Answer 78

* **_étiologie extrinsèque_** * Un **envahissement tumoral** vient à diminuer la lumière intestinale.

Answer 79

* **_étiologie endoluminale_** * Les objets pouvant être **avalés** et quittant l’estomac pour le grêle ont tendance à progresser dans le grêle jusqu’à se **coincer lorsque leur diamètre égale celui du grêle.** * En effet, le **diamètre du grêle diminue graduellement** à partir du duodénum.

Answer 80

* **_étiologie endoluminale_** * **Calcul biliaire ayant quitté la vésicule biliaire** par une communication entre la vésicule et le duodénum **_(fistule cholecysto-duodénale)._** * Si le calcul est de **_grande taille_**, il peut créer une **obstruction dans le grêle.**

Answer 81

* **_étiologie endoluminale_** * **Agglomération de matières végétales non digestibles** pouvant créer un bouchon dans la lumière de l’estomac et du grêle.

Answer 82

1. Intrinsèque ( atteinte de la paroi) 2. Extrinsèque ( compression externe) 3. Endoluminale (obstruction de la lumière)

Answer 83

* cancers (circonférentiels) * polypes * **_diverticulite_** * Crohn * Sténose post-radiothérapie * Sténose post-ischémie

Answer 84

* volvulus * abcès * carcinomatose

Answer 85

* **_invagination iléo caecale_** * **_félacome_**

Answer 86

Cancer colique

Answer 87

* **_étiologie intrinsèque_** * Lors de sa **guérison**, la diverticulite peut entraîner une **fibrose** et **sténose** qui peuvent occasionner une obstruction.

Answer 88

* **_étiologie extrinsèque_** * **Torsion du côlon autour de son mésentère**. * Il s’agit d’une **urgence chirurgicale** puisque la **vascularisation** est compromise.

Answer 89

* **Derniers repas** * **Distension abdominale** (pantalons détachés) * **Douleurs abdominales crampiformes** : les douleurs augmentent graduellement et deviennent sévères, mais parfois diminuent à mesure que la paroi se distend tellement que le péristaltisme cesse : la douleur devient constante. * **Douleur constante ou localisée à un quadrant**: suspecter une ischémie de l’anse distendue (hernie interne, volvulus) * **Heure de la dernière flatulence** (ou gaz) : l’arrêt du passage des gaz et des selles signifie que l’obstruction est complète (contrairement à une obstruction partielle). Le contenu en aval de l’obstruction doit tout de même finir de s’évacuer, ce qui peut prendre plusieurs heures. * **Nausées, vomissements** * La couleur des vomissements est un indicateur important pour situer le site de l’obstruction : * _Blanchâtre_ : obstruction au pylore, au-dessus de la papille de Vater, donc sans bile (jaune, brun, vert). * _Jaune, vert_ : obstruction sous la papille de Vater; la bile jaune qui stagne prendra une coloration verdâtre. * _Brun et goût de selles_: obstruction colique ou du grêle distal; les bactéries transforment la bile en stercobilinogène (couleur brunâtre) (Voir la section physiologie hépatique)

Answer 90

suspecter une ischémie de l’anse distendue (hernie interne, volvulus)

Answer 91

* **l’arrêt du passage des gaz et des selles** signifie que l’**_obstruction est complète_** (contrairement à une obstruction partielle). * Le contenu en aval de l’obstruction doit tout de même finir de s’évacuer, ce qui peut prendre plusieurs heures.

Answer 92

* La **couleur** des vomissements est un indicateur important pour situer le **site** de l’obstruction : * **_Blanchâtre_** : obstruction au pylore, **au-dessus de la papille de Vater**, donc **sans bile** (jaune, brun, vert). * **_Jaune, vert_** : obstruction s**ous la papille de Vater**; la **bile** jaune qui stagne prendra une coloration verdâtre. * **Brun et goût de selles**: obstruction **colique ou du grêle distal;** les **bactéries** transforment la **bile** **en** **stercobilinogène** (couleur brunâtre) (Voir la section physiologie hépatique)

Answer 93

* Signes de **déshydratation** : tachycardie, hypotension, pli cutané persistant * **Respiration** : hypopnée vs tachypnée * **Fièvre** : suggère une ischémie ou nécrose * **Abdomen** : regarder, écouter, palper * Cicatrice(s), position du patient * Motilité : le péristaltisme est augmenté en début d’obstruction alors que l’intestin continue d’assumer sa fonction propulsive. Un péristaltisme diminué peut suggérer une aggravation de l’obstruction alors qu’un abdomen silencieux par arrêt du péristaltisme doit faire craindre une nécrose. * Un iléus paralytique peut toutefois également se présenter par un abdomen silencieux : une absence de péristaltisme. * Douleur localisée : suggère une ischémie ou nécrose. * Distension abdominale : effet de l’accumulation de gaz et liquide dans l’intestin gonflé proximal à l’obstruction. * Masse abdominale : une anse gonflée * Orifice herniaire * Toucher rectal : pour éliminer un cancer du rectum, une carcinomatose péritonéale (rigidité des tissus), un fécalome

Answer 94

* **Cicatrice**(s), **position** du patient * **Motilité** : le péristaltisme est augmenté en début d’obstruction alors que l’intestin continue d’assumer sa fonction propulsive. Un péristaltisme diminué peut suggérer une aggravation de l’obstruction alors qu’un abdomen silencieux par arrêt du péristaltisme doit faire craindre une nécrose. * Un iléus paralytique peut toutefois également se présenter par un **abdomen silencieux** : une absence de péristaltisme. * **Douleur localisée** : suggère une ischémie ou nécrose. * **Distension abdominale** : effet de l’accumulation de gaz et liquide dans l’intestin gonflé proximal à l’obstruction. * **Masse abdominale** : une anse gonflée * **Orifice herniaire**

Answer 95

1. Désordre électrolytiques 2. Désordre septique 3. Herniation intestinale

Answer 96

En amont de l’obstruction : 1. Les **_v_****olumes sécrétés** **dépassent les capacités absorptives**, ce qui crée une **accumulation de salive, de sécrétions gastriques, biliaires et pancréatiques.** 2. La digestion des derniers aliments ingérés par ces sécrétions **augmente l’osmolarité luminale** et crée un appel d’eau vers la lumière intestinale, ce qui gonfle l’intestin davantage. 3. Les **quantités importantes de liquides qui s’accumulent dans l’intestin sont dans un troisième espace**, c’est-à-dire ni en intracellulaire ni en extracellulaire. Ils sont donc inutilisables par l’organisme. Ce mécanisme contribue à la **déshydratation et au choc hypovolémique**, ce qui favorise le **développement d’insuffisance rénale de type pré-rénale.** 4. La **stase intestinale favorise la pullulation bactérienne et la formation de gaz dans l’intestin** : l’intestin se gonfle davantage. 5. L’accumulation de gaz, de sécrétion et d’eau **augmente la pression intraluminale** et engendre la distension intestinale. Cette distension stimule le bulbe du tronc cérébral, soit le **centre du vomissement**. 6. Les **vomissements** entraînent la perte de volume liquidien, de H+, K+ et Cl- , ce qui cause une **hypokaliémie et une alcalose** métabolique.

Answer 97

**Translocation bactérienne** 1. **Distension** des anses intestinales 2. La pression intra-luminale devient plus grande que la pression veineuse, ce qui entrave l’**irrigation adéquate** et cause l’**ischémie de la muqueuse**. Une **translocation bactérienn**e survient à la suite de l’ischémie puisque la **paroi perd son intégrité et sa fonction de barrière.** 3. Ischémie de la muqueuse progresse à la **nécrose** 4. **Perforation** de la paroi affaiblie par la nécrose et **déversement des liquides infectés dans la cavité péritonéale**, ce qui cause une **péritonite**. 5. L’**infection se répand** et cause un **choc septique surajouté**.

Answer 98

* Cette obstruction est dite **borgne**, c’est-à-dire que le segment d’intestin concerné **commence et termine par une obstruction** : le **contenu de l’anse borgne ne peut être évacué par vomissement** (le contenu des anses situées en amont de ce segment borgne peut être évacué par vomissement). * Cette **hernie inclut le mésentère** du segment intestinal borgne qui souffre alors de c**ompression du mésentère** : * 1. **Congestion lymphatique** à cause de **l’œdème** * 2. **Congestion veineuse** : œdème augmente encore davantage * 3. **Sécrétion luminale importante qui ne peut être réabsorbée** - **distension** * 4. Mène à **l’irréductibilité** : **hernie dite irréductible ou incarcérée** * 5. Mène à **nécrose** : **hernie étranglée**

Answer 99

* La valvule iléo-caecale est habituellement une valve **unidirectionnelle**, c’est-à-dire qu’elle laisse passer les liquides, matières digérées et gaz de l’intestin grêle vers le côlon sous l’impulsion du péristaltisme du grêle, mais elle ne permet pas le passage du côlon au grêle. * On dit d’une valve qui fonctionne ainsi qu’elle est compétente.

Answer 100

* Lors d’une obstruction colique, la **pression augmente dans le côlon** et celui-ci **se distend en amont** de l’obstruction. * Lorsque la **valve est compétente** (unidirectionnelle), il se produit un **syndrome de l’anse borgne** : la **distension survient entre le site de l’obstruction et la valvule iléo-caecale** (qui fait office de seconde obstruction). * Dans ce cas, il y a donc **distension du côlon au cæcum** et un **risque de nécrose et de perforation** si l’obstruction n’est pas levée rapidement. * Lorsque la valvule est compétente, le **côlon est dilaté** à la radiographie, **contrairement au grêle**, qui continue à pousser son chyme dans le côlon par péristaltisme. * Lorsque la **valvule est incompétente** (bidirectionnelle, ouverte au reflux du côlon au grêle), il n’y a **qu’un seul site d’obstruction**, qui est au côlon. * La valvule permet à la pression et aux liquides du cæcum de s’échapper à rebours dans le grêle, ce qui permet de **limiter la distension du côlon et d’éviter la perforation du cæcum**. * Comme les **bactéries du côlon colonisent le grêle**, on observera des **vomissements brunâtres**. * À la radiographie, on pourra constater que le **côlon et le grêle sont dilatés.**

Answer 101

* La valvule iléo-caecale ne joue **pas de rôle** dans l’obstruction du grêle puisque l’obstruction a lieu **en amont de la valvule**. * Ainsi, en aval de l’obstruction, le **grêle et le côlon ont une apparence normale à la radiographie**.

Answer 102

* **_Hémoconcentration_** : signe de **déshydratation** * **_Leucocytose_** : signe **d’ischémie** ou de **nécrose** * Hypokaliémie, hyponatrémie et hypochlorémie : secondaire aux **vomissements** prolongés * **_Urée augmentée_** : signe de **déshydratation** * **_Alcalose métabolique_** : secondaire aux **vomissements** **prolongés** qui entraînent une perte d’ions H+ * **_Acidose métabolique_** : par **accumulation d’acide lactique** à la suite de **l’ischémie** ou de la **nécrose** et au **choc hypovolémique et ensuite septique.**

Answer 103

1. Radiographie abdominale 2. TDM abdominale et pelvienne avec contraste oral et rectal 3. Lavement baryté 4. Coloscopie 5. Transit digestif

Answer 104

* « Plaque simple » ou mieux « 3 vues de l’abdomen »: **debout, couché et coupoles** * Des **niveaux aériques** seront visibles lorsque l’intestin est distend * **_Évaluer le site de l’obstruction : grêle ou côlon?_** * Si le **grêle est distendu et le côlon est aéré normalement**, mais non distendu : obstruction sur le **grêle** * Si le **côlon est distendu, mais le grêle est non-aéré** : obstruction sur le c**ôlon avec valvule iléo-caecale compétente** * Si le **côlon et le grêle sont distendus : obstruction dans le côlon avec valvule iléo-caecale incompétente** * **_Évaluer si l’obstruction est complète ou partielle_** : dans une obstruction _partielle_, il y a _présence de gaz en quantité normale en aval de l’obstruction._

Answer 105

* TDM abdominale et pelvienne avec contraste oral et rectal : révélera si * Grêle ou côlon * Partielle ou complète * Présence d’une hernie interne * Identifie parfois la cause (tumeur, carcinomatose, phytobezoar sur Crohn, etc.), ce qui permet parfois de mieux guider notre approche clinique.

Answer 106

* permet de **localiser** une obstruction sur le côlon grâce à des **radiographies** qui seront prises à la suite de l’injection de baryum dans le côlon via l’anus. * Cette modalité est utile pour **confirmer un cancer du côlon ou une sténose** et **confirmera l'utilité de la chirugie**

Answer 107

visualiser l’obstruction si elle est située dans le côlon

Answer 108

* **Préoccupation no 1 : _correction volémique et électrolytique_** * **_Tube nasogastrique_** : pour **décomprimer les anses intestinales**, ce qui diminue le risque de **perforation** ou **d’aspiration** **bronchique** et diminue **l’inconfort** du patient.

Answer 109

* **_Traitement médical_** * Si l’obstruction est au **grêle** et **partielle** et que le diagnostic différentiel suggère une **cause réversible** (ex. adhérences, Crohn, entérite radique) * **_Traitement chirurgical_** * À planifier **d’emblée** si : obstruction au **grêle**, **sans antécédents de chirurgie abdominale**. * Une **adhérence ne peut être évoquée au diagnostic différentiel.** * Chirurgie urgente si (1 des suivants) : * Obstruction au **côlon** * Obstruction **complète** * Signe d’**irritation péritonéale** (suggère une perforation et péritonite) * **Hernie incarcérée ou irréductible** * **Anse borgne** TACO * **Détérioration** du patient qu’on aurait choisi de traiter médicalement : si augmentation de la douleur, si défense, si arrêt des gaz et des selles, si fièvre

Answer 110

* **Atteinte** **fonctionnelle** qui entraîne une **perturbation de transit digestif par arrêt du péristaltisme** (atonie, paralysie), sans qu’il n’y ait d’obstruction mécanique. * Le **bol alimentaire, les sécrétions et les gaz s’accumulent** dans la lumière.

Answer 111

* **État post-opératoire fréquent** : iléus post-opératoire (particulièrement fréquent après une chirurgie abdominale, durée de 1 à 7 jours, moindre durée si chirurgie laparoscopique) * **Septicémie** * **Désordres électrolytiques** (hypokaliémie, hypercalcémie) - * **Médicaments** : ex. psychotropes ou opiacés * **Coliques néphrétiques** * **Fracture de la colonne vertébrale** * **Infarctus** * **Pneumonie**

Answer 112

* **_Radiographie_** : * **Aération diffuse des anses grêles et coliques**, mais **pas de distension importante** puisque pas de barrage mécanique; les anses intestinales atteignent le diamètre maximal en absence de tonus : 3 à 3,5 cm au grêle, 6 à 8 cm au côlon. * Avant de porter le diagnostic d’iléus paralytique, il est nécessaire d’**_éliminer une cause mécanique._**

Answer 113

Avant de porter le diagnostic d’iléus paralytique, il est nécessaire d’éliminer une cause mécanique.

Answer 114

* **Hydratation**, correction des **électrolytes** * **Tube nasogastrique** jusqu’à la reprise du péristaltisme * Identifier et corriger la **cause** de l’iléus. Après quelques jours, celui-ci **devrait rentrer dans l’ordre spontanément**

Answer 115

* Cette pathologie a été découverte en 1948 par **Sir William Heanage Ogilvie.** * Il s’agit d’une **pseudo-obstruction du côlon** où les **signes et symptômes de distension du côlon** sont présents **_sans qu’il n’y ait de lésion occlusive (iléus paralytique)._**

Answer 116

1. **_Pseudo-obstruction primaire (rare)_** * **Désordre de la motilité familiale** pouvant être causé par une **myopathie viscérale familiale ou un désordre autonomique** 2. **_Pseudo-obstruction secondaire_** * De **multiples maladies y sont associées**. Celles-ci sont en lien avec un **excès du système sympathique**. * Ainsi, leur traitement est constitué de **parasympathomimétiques ou de bloqueurs du sympathique** (ex. péridurale : permet aussi de contrôler la douleur)

Answer 117

* **Symptômes très similaires à l’obstruction intestinale** * _Distension abdominale_, grêle actif * _Grêle demeure actif, sans distension_ * **Abdomen tympanique et souple, car il n’y a pas d’ischémie** * masse visible = colon transverse * plaque simple abdominale * distension du côlon sans distension du grêle

Answer 118

* À la **_radiographie abdominale simple_**, on remarque la **distension** **du côlon sans distension du grêle** * **_Lavement baryté_** : permet de constater qu’il n’y a **pas d’obstruction**. Toutefois, par l’injection de contraste, on contribue à la dilatation du côlon : **à éviter**! * **_Coloscopie_** : permet de visualiser l’absence de colite ischémique, de colite pseudomembraneuse ou de lésion occlusive. Le coloscope permet aussi d’**aspirer le liquide et les gaz** pour décomprimer le côlon. Il s’agit donc d’une **méthode diagnostique et thérapeutique**. * **_Chercher si lésion obstructive_** * **Lavement** **avec contraste hydrosoluble** * **ou coloscopie et aspiration de l’air** * **_Si pas de lésion_**: **néostigmine** iv perfusion. (inhibiteur de la cholinestérase) * **Attention** **bradycardie**: monitoring SI

Answer 119

* Traitement **conservateur initialement**: * **Hydratation**, correction des **électrolytes** * **Tube nasogastrique** jusqu’à la reprise du péristaltisme * Suivi de la dilatation par des **radiographies journalières** * Médicament pour favoriser le péristaltisme (**parasympathomimétique**) * **Décompression colique** : par **coloscopie** si le caecum est dilaté à plus de 12cm * On répétera la coloscopie au besoin, parfois chaque jour jusqu’à la résolution. * **Traitement chirurgical** : en **urgence**, s’il y a **perforation ou irritation péritonéale**

Answer 120

fréquente

Answer 121

De multiples causes sont à considérer, en plus d’adopter une approche clinique **centrée sur la réanimation liquidienne** et une attitude clinique dirigée par **l’interprétation de l’anamnèse** (obstruction complète ou incomplète), de l’**examen physique** (indication chirurgicale) et des **radiographies simples** (grêle ou côlon)

Answer 122

* grêle non aéré * colon distendu

Answer 123

* Sir William Heanage Ogilvie 1948 * Signes et symptômes de distention du colon * ...sans lésion occlusive * Deux patients souffrant de distention abdominale * Lavement baryté: absence de lésion * Laparotomie: colon normal - néoplasie pancréatique envahissant région du tronc cœliaque - atonie attribuée système autonome

Answer 124

– Amyloïdose – Pontage aorto-coronarien – Césarienne – Diabète – Troubles électrolytiques – Hypothyroïdie – Narcotiques – Insuffisance rénale – Lupus

Answer 125

* grêle distendu * colon aéré mais non distendu

Answer 126

* grêle distendu * côlon aéré mais non distendu

Answer 127

* grêle non-aéré * côlon distendu

Answer 128

Lavement baryté

Answer 129

* tube nasogastrique * grêle distendu * colon distendu

Cours 4a - Intestin grêle: pathologies cliniques Flashcards

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