Cours 5b - Diverticulose Flashcards
(48 cards)
1
Q
Diverticule: définition
A
- Petite sacculation ou pochette intestinale, extra-anatomique (pas habituellement présente dans le schéma anatomique), dont la paroi est composée de toutes les couches de la paroi intestinale.
- Exemple : diverticule de Meckel
2
Q
Pseudo-diverticule : définition + exemples
A
- Sacculation intestinale, extra-anatomique, composée de la muqueuse et de la sous-muqueuse seulement, qui font protrusion à travers les couches des muscles de la paroi intestinale.
- Exemples :
- diverticule de Zenker
- diverticules duodénaux
- diverticules sigmoïdiens
3
Q
Définition: diverticulose
A
- Terme décrivant la présence de plusieurs diverticules
4
Q
Différence: diverticulite vs diverticulose
A
- Diverticulite : Terme désignant l’inflammation d’un diverticule et la réaction inflammatoire péridiverticulaire
- Diverticulose : Terme décrivant la présence de plusieurs diverticules.
5
Q
Définition: diverticulose sigmoïdienne
A
Terme décrivant la présence de diverticules au niveau du côlon sigmoïde.
6
Q
Définition: diverticulite
A
Terme désignant l’inflammation d’un diverticule et la réaction inflammatoire péridiverticulaire
7
Q
Diverticulose chronique - épidémiologie
A
- La diverticulose colique est une condition acquise.
- Sa prévalence augmente de manière proportionnelle à l’âge à partir de 50 ans.
- À 40 ans, 10 % des individus sont porteurs,
- à 50 ans ce sont 50 % des individus et
- à 70 ans ce sont 70%.
- Cette pathologie est plus fréquente dans les pays industrialisés
- CONNAÎTRE CES POURCENTAGES!
8
Q
Diverticulose colique : Physiopathologie, facteurs de risque, localisation dans le côlon la plus affectée, localisation où pas de diverticulose
A
- Les diverticules se développent aux orifices musculaires de la paroi, là où les vaisseaux sanguins pénètrent la musculeuse pour vasculariser les tissus plus profonds. En effet, ce sont des zones de faiblesse où une augmentation de la pression intraluminale cause une protrusion de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers la musculeuse.
- Une alimentation composée de peu de fibres, dite faible en résidus, apporte peu de volume fécal au côlon. Pour agir sur ce petit volume, le côlon doit se contracter plus fortement pour diminuer son diamètre. Les muscles de la paroi colique s’hypertrophient. Ainsi, lors de contractions du côlon (mouvements de masse), la pression intraluminale sera plus élévée.
- Les diverticules sont le plus souvent situés au sigmoïde, là où les selles sont aussi les plus solides et petites, mais ils peuvent être présents tout au long du côlon (diverticulose pancolique), le plus souvent en présence d’une maladie du tissu conjonctif.
- Le rectum est exempt de diverticule, peut-être parce qu’il possède une couche musculaire longitudinale également disposée tout autour du tube digestif, alors que le reste du côlon regroupe les fibres musculaires longitudinales en trois tænias.
9
Q
Où trouve-t-on des diverticules? Pourquoi?
A
- Les diverticules sont le plus souvent situés au côlon sigmoïde, là où les selles sont aussi les plus solides et petites, mais ils peuvent être présents tout au long du côlon (diverticulose pancolique), le plus souvent en présence d’une maladie du tissu conjonctif
10
Q
Définir: diverticulose pancolique
A
- diverticules présents dans tout le côlon (et juste dans le sigmoïde comme dans la plupart des cas)
- le plus souvent en présence d’une maladie du tissu conjonctif
11
Q
Diverticules et rectum + pourquoi?
A
- Le rectum est exempt de diverticules, peut-être parce qu’il possède une couche musculaire longitudinale également disposée tout autour du tube digestif, alors que le reste du côlon regroupe les fibres musculaires longitudinales en trois tænias.
12
Q
Diverticulose colique: quel type de maladie?
A
PAS UNE MALADIE
13
Q
Diverticulose: complications d’importance clinique et fréquence
A
- Diverticulite
- Hémorragie
- elles ne surviennent que dans 1 % de la population, alors que la diverticulose est présente chez environ la moitié de la population
14
Q
Diverticulose: dx
A
- À la coloscopie ou au lavement baryté, on peut visualiser des petites sacculations de 1-2 cm qui font protrusion en dehors de la paroi colique, et parfois des fécalithes les habitent
15
Q
Diverticulose: présentations cliniques
A
- Asymptomatique pour la majorité
- Symptomatique parfois, mais encore sans la présence de complication : « SUDD » (symptomatic uncomplicated diverticular disease)
- Douleur abdominale basse à la FIG > FID
- Douleur d’intensité et de durée variables, soulagée à la défécation
- Selles irrégulières, de petit calibre et dures
- La douleur pourrait être davantage en lien avec un syndrome du côlon irritable sous-jacent. Il est difficile de les départager.
- À l’examen physique : abdomen souple, douleur à la palpation de la fosse iliaque gauche (FIG) sans défense. Parfois, le sigmoïde est palpable.
16
Q
Diverticulose colique: examen physique
A
- abdomen souple
- douleur à la palpation de la fosse iliaque gauche (FIG) sans défense
- Parfois, le sigmoïde est palpable.
17
Q
Diverticulose colique: objectif du tx + tx
A
- plutôt des conseils!
- Objectifs : soulager les symptômes et prévenir les complications.
- Conseils diététiques : diète riche en fibre (20-30 g par jour).
- Médicaments :
- Agent formateur de selle (psyllium)
- Laxatifs osmotiques si constipation.
18
Q
Diverticulite : description + localisation
A
- C’est la complication la plus fréquente de la diverticulose colique
- inflammation péridiverticulaire, le plus souvent localisée au sigmoïde.
19
Q
Diverticulite: facteurs de risque
A
- Nombreux diverticules (souvent dans le sigmoïde)
- Diverticulose pancolique
- Diverticules chez patient < 40 ans
- Diverticulose connue > 10 ans
20
Q
Diverticulite: physiopathologie et complications expliquées
A
- La paroi diverticulaire est très mince et sa fragilité peut mener à une microperforation.
- Cet événement peut se manifester par :
- Inflammation locale qui réussit à colmater la perforation
- Formation d’un abcès localisé
- Écoulement libre dans la cavité abdominale (péritonite purulente ou stercorale)
- Fistule avec les organes avoisinants
21
Q
Diverticulite: manifestations cliniques - sx recherchés à l’anamnèse
A
- Douleur abdominale basse, qui débute progressivement depuis quelques heures/jours, mais sans anorexie (sans perte d’appétit).
- Fièvre
- Symptômes urinaires parfois associés : lorsque le diverticule inflammé (ou un abcès) est en contact avec la vessie.
22
Q
Diverticulite et péritonite: manifestations cliniques - examen physique
A
- Hyperthermie
- Diverticulite : Abdomen souple, mais douleur à la palpation à la FIG avec défense localisée, et masse douloureuse souvent palpable à la FIG.
- Péritonite : Abdomen rigide et défense à la palpation des 4 quadrants (abdomen de bois).
- Défense volontaire
- Défense (involontaire)
- localisée FIG
- tout abdomen: abdomen de bois
23
Q
Diverticulite: investigation et dx
A
- Formule sanguine complète : leucocytose et neutrophilie
- Examen des urines (sang si calcul urinaire, pus et bactéries si infection urinaire)
- Test de grossesse si femme en âge de concevoir
-
Échographie ou TDM
- Confirmer le diagnostic : masse péricolique œdématiée
- Évaluer la sévérité : diverticulite, abcès, liquide libre, air libre
-
Coloscopie 6 semaines plus tard pour éliminer un cancer colorectal (7 % des cas)
- PAS EN MÊME TEMPS que la diverticulite
24
Q
Diverticulite et colonoscopie
A
- 6 semaines plus tard pour éliminer un cancer colorectal (7 % des cas)
- pas en même temps que la divertciulite!!
25
Diverticulite: élément discriminant dans le dx différentiel avec le côlon irritable
* SCI: douleur récivante (plus de 3 mois)
26
Diverticulite: dx différentiel
* Syndrome du côlon irritable
* Diverticulose simple (SUDD)
* Néoplasie colique
* Maladie de Crohn
* Colite ischémique
* Calcul urinaire ou infection urinaire
* Pathologies gynécologiques
27
Diverticulite: tx
* Diverticulite _aigüe simple_ : **antibiotiques** **oraux po x 10 jours** et **régime sans résidus**
* Diverticulite aigüe avec _abcès_ : **drainage radiologique** par voie transcutanée
* Diverticulite aigüe avec _péritonite_ : **chirurgie urgente**
* **symptôme: abdomen de bois**
* Diverticulite _traitée/drainée, mais avec sténose ou fistule_ : **résection élective**
* Diverticulites _récidivantes traitées (+3 épisodes)_: **résection élective**
* Médical (externe): si appétit préservé
* Diète faible en résidus en aigu
* Antibiotique po x 10 jours
* Médical (interne): si iléus paralytique
* Diète liquide en aigu
* Antibiotique IV x 48 hr sans fiévre, po 10 jours
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Diverticulite et tx: « Docteur, si vous m’opérez, aurai-je un sac ? »
* **_OUI_** : En présence de **péritonite** (urgence) : **_procédure de Hartman_**, en 2 temps
* 1. _Première chirurgie (urgente)_ : **résection + colostomie temporaire** – **résection du sigmoïde jusqu’au rectum** et **colostomie terminale** (côlon se termine en stomie, une ouverture du côlon à la peau).
* 2. _Deuxième chirurgie quelques mois plus tard (élective)_ --**Anastomose colorectale: la stomie est libérée** de la paroi abdominale et **branchée au rectum**.
* **_NON_** : Dans plusieurs situations, telle une **chirurgie élective pour multiples récidives** ou, parfois, en urgence lorsqu’il y **peu de contamination péritonéale**.
* On procède alors à une **résection du sigmoïde à une anastomose colo-rectale « en un seul temps »** (on évite une colostomie).
29
Hémorragie diverticulaire: c'est quoi?
* L’hémorragie diverticulaire survient lorsqu’un **vaisseau sanguin**, qui est situé au rebord d’un diverticule, **se rupture et saigne**.
* Il se produit alors un **saignement digestif aigu et abondant, mais indolore**.
* C’est la cause la plus fréquente d’hémorragie digestive basse sévère chez les patients âgés.
30
Cause la plus fréquente d’hémorragie digestive basse sévère chez les patients âgés
**L'hémorragie diverticulaire**
31
Hémorragie diverticulaire: Physiopathologie et facteurs de risque
* Causée par la **rupture d’une artériole dans la paroi diverticulaire**.
* **_Facteurs de risque_** :
* **Diverticulose pancolique** : une hémorragie survient plus souvent aux diverticules du **_côlon droit_** qu’au côlon gauche.
* **Antiplaquettaires** (ASA, AINS)
* **Anticoagulants**
32
Hémorragie diverticulaire: manifestations cliniques, évolution
* **L’importance de l’hémorragie est variable** : elle peut être minimale et s’estomper par soi-même en quelques heures, mais elle peut également nécessiter des transfusions ou des résections chirurgicales.
* **Le plus souvent, ce sont des rectorragies massives**, mais **sans douleur**, avec une **résolution spontanée** dans la plupart des cas.
33
Hémorragie diverticulaire: dx
* La **colonoscopie**, **l’angiographie** et la **scintigraphie aux globules rouges marqués** permettent de poser le _diagnostic_ et tentent d’**_identifier le site de l’hémorragie_**.
34
Hémorragie diverticulaire: dx différentiel
* Angiodysplasie
* Néoplasie
* Ischémie, colite ulcéreuse, maladie de Crohn
* Ulcus duodénal : toujours songer à une hémorragie haute lorsque le saignement est majeur
35
Hémorragie diverticulaire: tx en aigu
* **_Traitement de support_** :
* **Stabilisation hémodynamique**
* Hospitalisation + **soluté/transfusion** + surveillance aux soins intensifs
36
Hémorragie diverticulaire: investigation
* tenter de localiser le site hémorragique : coloscopie, angiographie, scan aux globules rouges radioactifs
* **_Coloscopie_** : Potentiel **diagnostique** et **thérapeutique**. Si on **identifie un saignement actif** (15 % des cas seulement), **thérapie par injection d’épinéphrine, par coagulation, par application d’un clip**, etc.
* **_Angiographie_** : Potentiel **diagnostique et thérapeutique**. Si on i**dentifie un saignement**, on fait une **embolisation** de l’artériole.
* **_Scan au globule rouge radioactifs_** : Permet **d’identifier le** **site par région** (côlon droit, transverse, gauche ou distal).
* **_Chirurgie_** **: Résection du segment colique si localisation, colectomie subtotale sinon.**
37
Diverticulite: élément discriminant dans le dx différentiel avec la diverticulose (SUDD)
* SUDD: douleur chronique
38
Diverticulite: élément discriminant dans le dx différentiel avec néoplasie colique
* néoplasie colique: obstruction
39
Diverticulite: élément discriminant dans le dx différentiel avec la maladie de Crohn
* maladie de Crohn: durée, localisation (plus généralisée)
40
Diverticulite: élément discriminant dans le dx différentiel avec la colite ischémique
* colite ischémique: selles contiennent du sang
41
Diverticulite: élément discriminant dans le dx différentiel avec le calcul urinaire
* calcul urinaire: douleur latéralisée, sang dans les urines
42
Diverticulite: élément discriminant dans le dx différentiel avec l'infection urinaire
* infection urinaire: douleur au punch rénal
43
Diverticulite: élément discriminant dans le dx différentiel avec l'appendagite
* appendagite: imagerie sera utile
44
Appendagite: définition, présentation, e/p, dx, tx
* **infection de l'appendice épiploïque**
* Présentation
* **Douleur aiguë** à la **FIG, ou FID**!
* **Sans anorexie**
* E/p: **Sans fièvre**
* **Sans masse palpable**
* **Défense** **localisée** bien présente
* **_Défense tout abdomen: jamais!_**
* Diagnostic: **écho** ou **TACO**
* **Traitement: AINS et rasssurance!**
45
Diverticulite: évolution
* 1er épisode: 70-85% des patients évoluent **favorablement** avec **traitement médical**
* **Récidive chez environ 30%** des patients dans un délai de **1 à 5 ans**
* **50% dans la 1ère année**
* **Prévention par diète (?)**
* **fibres alimentaires** (incertain)
46
Diverticulite aiguë: opérations possibles
1. **_Opération en urgence = stomie_**
1. **__**“Premier temps de Hartman”
= résection et colostomie terminale
2. “Deuxième temps de Hartmann”
= Fermeture de stomie par anastomose colo-rectale
2. **_Opération élective_**: après deux ou plusieurs épisodes traités médicalement
1. Résection et anastomose dite primaire: anastomose colo-rectale dans le même temps opératoire: évite la stomie
47
Hémorragie diverticulaire: site hémorragique
Site hémorragique: côlon droit \> côlon gauche
48
Diverticulite: résumé de l'approche thérapeutique
