DASA TMO 2022

Question 1

(DASA 2022) Paciente de 36 anos, internada para investigação de massa mediastinal, sendo optada por realização de biópsia incisional por agulha grossa em contexto de videotoracoscopia após estabilização clinica. Na análise de AP identificadas células de grande tamanho, citoplasma abundante, 2-3 núcleos atípicos, bilobados, com 2-3 sombras de nucléolos, sob pano inflamatório composto por plasmócitos, eosinófilos e linfócitos, com aparente alto índice proliferativo. IHQ evidencia: CD20 + focal, CD10 negativo, BCL2 negativo, BCL6 negativo, CD3 negativo, CD45 negativo, CD15 positivo, CD30 positivo, PAX5 positivo focal, LMP1 positivo, ALK negativo.

Qual o provável diagnóstico mediante os achados da biópsia: 

A) Linfoma de Células B primário de mediastino
B) Linfoma de grandes células de fenótipo null Anaplásico ALK negativo
C) Linfoma difuso de Grandes células B
D) Linfoma de Hodgkin

Answer 1

D) Linfoma de Hodgkin

O linfoma primário de mediastino e o linfoma de Hodgklin esclerose nodular compartilham algumas características clínicas semelhantes, incluindo a presença de uma massa mediastinal que ocorre mais comumente em mulheres jovens.

Biópsia pode mostrar algumas células que lembram HRS no cHL e as entidades apresentam padrões de expressão gênica semelhantes.

No entanto, no linfoma primário de mediastino as células malignas tipicamente expressam antígenos pan-B, possuem expressão mais fraca de CD30 e raramente expressam CD15. No caso desta paciente a expressão marcada de CD15 e os CD20+ focal (provavelmente presente em linfócitos maduros que compreendem o fundo inflamatório). Além disso, a ausência de CD45 também fala a favor de linfoma de Hodgkin, por se tratar de um antígeno pan-leucocitário.

Quanto ao linfoma anaplástico de grandes células, pode confundir com o linfoma de Hodgkin pela forte expressão de CD30, mas apresentaria-se com CD15 negativo, PAX-5 negativo (marcador de linhagem B presente nas células de RS), além de apresentar marcadores de linhagem T.

Question 2

(DASA 2022) Um homem de 67 anos, com mieloma múltiplo de cadeia lambda livre, apresenta progressão de doença após tratamento com bortezomibe, lenalidomida e dexametasona (VRD) e TMO autólogo há 2 anos. Sua dosagem de cadeia lambda livre vinha aumentando progressivamente, com o último resultado de 29 mg/dL (normal 0,57-2,63mg/dL) e EFP normal. Hb atual caiu para 9 g/dL e surgiram novas lesões ósseas a TC, associadas a dor óssea. Começou tratamento tratamento com Isatuximab, Carfilzomib e dexametasona. A dosagem de cadeias leves livres normalizou após 1 ciclo, além de normalização da Hb e melhora das dores ósseas. Entretanto, a eletroforese de proteínas séricas identificou um pico monoclonal novo de 0,1g/dL, repetido após 30 dias com aumento para 0,3g/dL. Qual o próximo passo mais adequado para o manejo do paciente nesse momento

A) Modificar tratamento para um esquema baseado em pomalidomida por progressão de doença
B) Solicitar um PET-TC e repetir avaliação medular para verificar se há um novo clone

C) Realizar EFP com Hydrashift e imunofixação sérica
D) Encaminhar paciente para um tratamento de resgate baseado em CART ou biespecíficos, visto que o mesmo é considerado triplo refratário nesse momento

Answer 2

C) Realizar EFP com Hydrashift e imunofixação sérica

Comentário:
Daratumumab, Isatuximab e Elotuzumab são imunoglobulinas (IgG kappa) monologais que podem ser detectadas na EFP e imunofixação. Dessa forma, eles podem ofuscar a avaliação de resposta desses pacientes com MM IgG kappa. No caso de pacientes com outro subtipo de imunoglobulina, pode surgir um pico monoclonal discreto novo IgG kappa. O laboratório pode ser capaz de modificar o tipo de ensaio para melhor estimar o pico M nesse cenário. Existem testes específicos como o Hydrashift, que podem ser específicos para Daratumumab ou isatuximab e assim consegue-se identificar se o pico é decorrente de doença ou secundário ao uso da medicação.

Question 3

(DASA 2022) Sobre mieloma múltiplo assinale a alternativa correta:

A) Nos estudos Maya (DRd vs Rd) e Alcione (Dara-VMp vs VMp) para pacientes inelegíveis ao TMO, atingir a doença residual mínima negativa trouxe ganhos significativos de sobrevida livre de progressão em comparação com aqueles que mantinham positiva independente do esquema quimioterápico realizado
B) Em pacientes elegíveis ao transplante de medula óssea o esquema Dara-VTD trouxe ganho significativo de PFS e OS em relação ao esquema VTD conforme estudo Cassiopeia
C) O esquema VTD trouxe ganho significativo de PFS e taxas de resposta em relação ao esquema VCD conforme estudo IFM2013-04
D) Nos pacientes inelegíveis ao transplante em primeira linha os esquemas com 3 drogas como DRd, VRd e IRd trouxeram ganho significativo de PFS em relação ao esquema Rd em primeira linha, com taxas de resposta superiores e ganho em qualidade de vida

Answer 3

D) Nos pacientes inelegíveis ao transplante em primeira linha os esquemas com 3 drogas como DRd, VRd e IRd trouxeram ganho significativo de PFS em relação ao esquema Rd em primeira linha, com taxas de resposta superiores e ganho em qualidade de vida

Comentário:
Sabe-se que em pacientes com Mieloma Múltiplo, uma doença incurável e com altas taxas de recaída no curso da doença, atingir uma resposta mais profunda está relacionada com maior PFS e OS. Por isso, objetiva-se sempre que possível consolidação e manutenção após tratamento inicial. Dessa forma, o status de DRM é estabelecido como fator prognóstico, com DRM negativa associada a maior PFS e OS (refletindo profundidade de resposta). No entanto, o uso de DRM como guia de terapia fora de trials clínicos não é validado. A letra B é incorreta pois, apesar do CASSIOPEIA mostrar beneficio de PFS com Dara-VTD, os dados do estudos foram imaturos com follow up insuficiente, sem mostrar benefício em OS (apesar de mostrar menos mortes no grupo Dara-VTD). O estudo IFM 2013-04 mostrou maiores taxas de CR e VGPR em VTD em comparação com VCD, além de menores taxas de toxicidade hematológica. A alta taxa de resposta com VTD confirma o sinergismo de atividade de um imunomodulador com Bortezomib e dexa. No entanto, o desenho do estudo avaliou até as taxas de resposta pré-TMO, e o esquema de condicionamento e manutenção pós TMO foi muito heterogêneo, a depender do centro transplantador. Dessa forma, dados de PFS e OS não foram coletados, sendo o principal viés do estudo. Portanto, é incorreto dizer que mostrou maior PFS. A letra D está incorreta pois o esquema IRd não é aprovado para tratamento de primeira linha, sendo reservado para casos R/R. O estudo que avaliou o IRd foi o TOURMALINE-MM2 (IRd vs Placebo-RD) em 705 pacientes inelegíveis a TMO em primeira linha. O IRd não atingiu aumento de PFS estatisticamente significativa em todos os subgrupos (incluindo citogenética de alto risco). Além disso, apesar de não ter sido diretamente comparado com VRd ou Dara-Rd, uma comparação de estudos (apesar das limitações dessa comparação) mostra que o benefício de PFS com IRd parece ser menor que Dara-Rd (MAIA) ou VRd (SWOG0777).

Question 4

(DASA 2022) Homem, 42 anos de idade, encontra-se no D+15 de um TMO alogênico aparentado HLA idêntico para uma LMA, com Hb 5,5 Leuco 200 PLaq 10.000. Apresentou quadro de febre. Ao exame físico o paciente apresenta-se taquicárdico (FC 105bpm) e hipotenso (PA 80x50 mmHg). Estava em uso de levofloxacino, letemovir, micafungina e aciclovir profiláticos. Culturas prévias do paciente negativas, galactomanana negativa e TC de tórax e seios da face abaixo. Realizado LBA com biópsia que mostrou presença de hifas. Diante do exposto, assinale a alternativa correta:

A) Caso ocorra presença de hifas não sepatadas com ângulo reto a hipótese mais provável é aspergilose invasiva e deve-se iniciar tratamento com voriconazol e cefepime
B) Caso ocorra presença de hifas não septadas com ângulo reto, a hipótese mais provável seria murmomicose e deve-se iniciar tratamento com anfotericina B
C) Visto que o paciente está hipotenso e taquicardíco, a principal hipótese é de uma infecção bacteriana e deve ser considerado início imediato de meropenem e vancomicina, bem como início de posaconazol pela presença de hifas
D) A hipótese mais provável é fusariose sistêmica e deve-se iniciar tratamento com isavuconazol e cefepime

Answer 4

B) Caso ocorra presença de hifas não septadas com ângulo reto, a hipótese mais provável seria murmomicose e deve-se iniciar tratamento com anfotericina B

Comentário:
Trata-se de um paciente pós TMO alogênico, neutropenico e neutropenia febril, evoluindo com choque séptico. Na avaliação de foco percebe-se um nódulo pulmonar sugestivo de infecção pulmonar fúngica e a avaliação de seios da face mostra uma sinusopatia evidente em seio maxilar E. A glacatomanana negativa sugere que não se trate de um quadro de aspergidos, por se tratar de um marcador específico para esse fungo. Apesar de ser usado como artifício da questão, não há informações sobre como foi essa coleta e se foi de forma seriada. Idealmente seria realizada também uma avaliação de otorrino com possível biopsia e cultura desse local, mas a questão traz a presença de rifas obtidas por broncoscopia. Esse achado traz mais ainda força para a hipótese de doença fúngica (C INCORRETA, além de indicar vancomicina sem necessidade). Por se tratar de hifas, o pensamento é de diferencial entre aspergilose e mucormicose e essa diferenciação pode ser feita de acordo com a morfologia, sendo o aspergilus com uma hifa não sapatada com angulo de 45 graus (< 90) e a mucormicose com hifas não septadas com angulo de 90 graus. (B CORRETA). O tratamento doe mucormicose deve ser realizado inicialmente com formulações de anfotericina B, já que não apresenta boa resposta ao tratamento com maioria dos antifúngicos azóis. A maioria dos azóis, incluindo fluconazol e voriconazol, não tem atividade significante na mucormicose. No entanto, o posaconazol (800mg/dia administrado em doses divididas) parece ter uma atividade clinicamente útil contra várias espécies de Mucormyces e pode ser utilizado após um tratamento inicialmente bem-sucedido com anfotericina B. O tratamento cirúrgico com debridamento dos tecidos acometidos também é importante; na rinossinusite, por exemplo, o debridamento cirúrgico deve ser realizado urgentemente para limitar a disseminação agressiva da infecção em estruturas contíguas.

Question 5

(DASA 2022) Sobre a doença do enxerto contra o hospedeiro crônica (DECHc) é INCORRETO AFIRMAR afirmar:

(A) A idade do paciente e a fonte de células sangue periférico são fatores de risco importantes e independentes para o aparecimento
da DECHc, bem como o uso de irradiação corporal total (TBI).
(B) O escore de NIH deve ser aplicado de forma rotineira nos pacientes com DECH crônica, e reavaliado de forma contínua, de
preferência pelo mesmo examinador e anotado de forma objetiva no prontuário eletrônico.
(C) Uma maior diversidade da microbiota intestinal está associada a uma menor mortalidade relacionada ao transplante e mortes
atribuíveis a DECH. Sendo o uso racional de antibióticos e menor exposição a quimioterápicos como fatores que poderiam
impactar de maneira positiva na microbiota.
(D) A DECHc pode se apresentar em qualquer momento após o TMO alogênico, independente da presença de DECH agudo prévio. Além disso a pele é o principal órgão acometido por esta patologia, apresentando o líquen e a esclerose como principais lesão definidora do diagnóstico.

Answer 5

(A) A idade do paciente e a fonte de células sangue periférico são fatores de risco importantes e independentes para o aparecimento
da DECHc, bem como o uso de irradiação corporal total (TBI)

_LETRA A INCORRETA_: Dentre os principais fatores de risco para cGVHD encontram-se:
- Maior grau de incompatibilidade HLA
- Idade avançada do doador e/ou receptor
- Disparidade de genero entre doador e receptor (doador feminino para receptor masculino)
- Fonte SP (maior conteúdo linfocitário)
- GVHD agudo prévia (maior preditor de GVHD crônico)
- DLI
- TBI
Tendo em vista essas informações, a alternativa estaria correta. No entanto, um artigo do NIH publicado em 2011 mostrou que TBI não teve correlação estatisticamente significativa com desenvolvimento de GVHD crônico, estando mais relacionado com GVHD agudo. Apesar de que GVHD agudo também é fator de risco e literatura atual ainda considera TBI como fator de risco. Portanto, ao meu ver, a questão poderia ser anulada

Question 6

(DASA 2022) Assinale a alternativa INCORRETO sobre as Hipereosinofília.

(A) A Hipereosinofilia é definida pela presença de mais de 1500 eosinófilos por mm³ no sangue periférico ou nas seguintes
condições: infiltração patológica de tecidos por eosinófilos; > 20% de eosinófilos das células nucleadas na medula óssea por
mielograma; deposição acentuada de proteínas de eosinófilos nos tecidos.
(B) A Hipereosinofilia subtipo linfócito-variante geralmente apresenta curso agressivo, com prognóstico desfavorável, devendo
considerar o TMO alogênico como tratamento definitivo nestes casos.
(C) A hipereosinofilia com mutação no FIP1L1-PDGFRA, tem uma ótima resposta com doses baixas de imatinibe (100 mg). Com
variantes da mutação do PDGFRB e PDGFRA, o uso do imatinibe deve ser aumentado para 400 mg e mantém uma ótima resposta molecular, em torno de 96%.
(D) A hipereosinoflia associada a anormalidade do FGFR1 e PCM jak2, geralmente evolui para LMA em 1-2 anos. Não há consenso
quanto ao tratamento ideal para tais casos, porém a maioria dos pacientes apresentam resistência a quimioterapia, devendo
considerar o TMO alogênico como tratamento definitivo.

Answer 6

(B) A Hipereosinofilia subtipo linfócito-variante geralmente apresenta curso agressivo, com prognóstico desfavorável, devendo
considerar o TMO alogênico como tratamento definitivo nestes casos

Eosinofilia leve (definida por contagem de eosinofilos entre 500-1000) é comum, ocorrrendo em 3-10% dos indivíduos a depender da população estudada. Causas frequentes incluem: Doença atópica, hipersensibilidade e infecção helmintica.

Ao contrário, hipereosinofilia é definida pela contagem de eosinofilos > 1500 e é relativamente raro, devendo nesses casos ser realizada investigação de causas e de possíveis complicações de órgão alvo por deposição de eosinofilos. A deposição de eosinófilos em tecidos é o evento definidor das síndromes hipereosinofilicas e pode ser caracterizado como:
- Infiltração > 20% eosinofilos na MO
- Infiltração tecidual por eosinófilos por biópsia
- Intensa deposição extravascular de proteínas derivadas de eosinófilos nos tecidos evidenciado por imunohistoquimica
(LETRA A CORRETA)

Nos consensos de diagnóstico de tratamento de síndrome hipereosinofiilica, desde 2005 e atualizado em 2010, foi proposto um esquema que subdivide os pacientes com síndrome hipereosinofilica em 6 subgrupos:
- HES mieloproliferativa
- HES linfócito variante
- HES overlap
- HES secundária
- HES familiar
- HES idiopática

HES MIELOPROLIFERATIVA
Subgrupo de pacientes com HES que se apresentam com fenótipo de DMPC, com B12 elevado, anormalidades cromossômicas, anemia/plaquetopenia, hepatoesplenomegalia ou precursores mieloides circulantes.
Trata-se de uma doença clonal mieloproliferativa e com boa resposta ao tratamento com imatinib. A maioria desses pacientes apresentam alteração no cromossomo 4q12 causando a ativação contínua de uma tirosina quinas FIP1L1-PDGFRA que pode ser detectado por FISH ou PCR. Outras alterações moleculares também são descritas mas incomuns (KIF5B-PDGFRA, ETV6-PDGFRB, PCM1-JAK2). Em geral essas formas variantes apresentam pior desfecho e piores respostas a ITK, de modo que existem algumas demonstrações que doses menores de imatinib como 100mg podem induzir a melhora clinica e laboratorial (LETRA C CORRETA), mesmo que doses baixam sejam ineficazes em manter resposta molecular.
A mutação PMC1-JAK2 é muito rara e o seu tratamento ideal ainda é desconhecido. Até o momento, indica-se inibidores de JAK e TMO (LETRA D CORRETA)

HES LINFOCITO-VARIANTE
Caracterizado pelo envolvimento de pele e partes moles, embora possa apresentar outras manifestações de lesão de órgão alvo pela eosinofilia. Apresenta linfocitos aberrantes clonais, geralmente CD3- e CD4+ que secretam IL-5 e aumentam produção de IgE. Pode se apresentar com linfadenopatia e pode evoluir para linfoma em até 25% dos casos. Tipicamente tem um curso INDOLENTE, com uma possível progressão ocorrente depois de anos (LETRA B INCORRETA)

Question 7

(DASA 2022) Uma paciente com 45 anos de idade apresenta quadro crônico de pancitopenia e esplenomegalia. A avaliação da MO revela infiltração por células linfóides com a seguinte imunofenotipagem: CD19+, CD20+, CD5-, CD10-, FMC&-, CD11c+, CD23+, CD25-, CD103+, CD123+, CD200-. As células estudadas continham a seguinte morfologia:

Qual a principal hipótese diagnóstica?
A) Linfoma linfoplasmocítica

B) Tricoleucemia

C) Linfoma de zona marginal esplênico

D) Leucemias de células pilosas variante

Answer 7

D) Leucemia de células pilosas variante

Comentário:
O perfil imunofenotípico de tricoleucemia é caracterizado pela expansão clonar de células B com CD19+, CD20+, CD22+, CD200+. Geralmente são negativas para CD5, CD10, CD79a, CD27. Outros marcadores muito importantes são: CD11c+, CD103+, CD123+, CD25+. Um score imunológico foi proposto com esses últimos marcadores, com um ponto atribuível para cada. Um score de 3-4 é observado em cerca de 98% dos casos de tricoleucemia. Enquanto que outros distúrbios tricoleucemia-like geralmente apresentam escore entre 0-1.
A tricoleucemia variante é uma entidade provisória representando aproximadamente 10% dos casos de tricoleucemia. Os linfócitos circulantes nesses casos tem uma morfologia intermediária entre tricolinfócitos e prolinfócitos (núcleo redondo com cromatina menos condensada e um nucléolo evidente). E score imunofenotípico proposto com os 4 marcadores (CD11c, CD103, CD123 e CD25) geralmente é entre 0-1. Geralmente CD200 e CD25 são negativos, como ocorre na questão. Portanto, trata-se de uma entidade variante.
As outras alternativas também possuem CD5 e CD10 negativos, no entanto a morfologia do linfócito claramente mostra tricolinfócitos. No caso de ambos a expressão de CD11c tende a ser negativa, podendo ser positiva em raros casos. Classicamente estaria descrito a presença de MYD88 no caso de linfoplasmocítico.

Question 8

(DASA 2022) Em relação a linfohistiocitose hemofagocítica (HLH), assinale a alternativa INCORRETA:

A) Infecções virais, em particular EBV, HIV, CMV ou influenza, são desencadeadores comuns de HLH. Nas HLH induzida por infecções intracelulares, como tuberculose, leishmaniose ou doenças pela Rickettsia, geralmente não é necessário o tratamento específico com o protocolo HLH-94, pois respondem bem ao tratamento antimicrobiano direcionado
B) Dentre os critérios diagnosticados da HLH incluem: Baixa ou nenhuma atividade de células NK; Ferritina > 500 mg/L (geralmente acima de 2000mg/L) e sCD25 (ou seja, receptor de IL-2 solúvel) > 2400 U/ml
C) A HLH primária e secundária, incluindo a síndrome de ativação macrofágica (MAS), são síndromes hiperferritinêmicas inflamatórias com uma via terminal comum, mas com diferentes origens patogênicas (A MAS ocorre quase que exclusivamente nas doenças infecciosas/medicamentosas)
D) Cerca de 40-70% dos casos de HLH em adultos são associadas a neoplasias malignas, desencadeada pela própria malignidade na apresentação ou visto após o início da quimioterapia; uma taxa entre sCD25/ferritina elevado foi relatada nesses casos

Answer 8

C) A HLH primária e secundária, incluindo a síndrome de ativação macrofágica (MAS), são síndromes hiperferritinêmicas inflamatórias com uma via terminal comum, mas com diferentes origens patogênicas (A MAS ocorre quase que exclusivamente nas doenças infecciosas/medicamentosas)

Comentário:
Letra A- Existem diversas doenças desencadeante de HLH, sendo que os pacientes com suspeita devem ser testados para uma extensa lista de infecções: virais (EBV, CMV, HSV, HHV6, parvovirus), leishmaniose, bactérias e fungos. Assim que diagnosticada a infecção o paciente deve ser tratado o mais rápido possível. Pacientes que estão clinicamente estáveis e respondem rapidamente (dentro de 2-3 dias) apenas com o tratamento direcionado para a infecção podem não ter necessidade de serem tratados com o protocolo específico HLH quimioterápico. Portanto, essa alternativa está correta (apesar de que mesmo se o paciente apresentar HLH secundária a causa infecciosa e o paciente apresentar-se instável clinicamente o tratamento quimioterápico deve ser iniciado, sem precisar esperar resposta do paciente ao tratamento infeccioso).
Letra B - Dentro os critérios estabelecidos para o diagnóstico conforme o HLH-94 estão (5/8): Febre, esplenomegalia, citopenias, hipertrigliceridemia ou hipofibrinogenemia, hiperferritinemia (>500), hemofagocitose na MO, baixa atividade de NK e sCD25 > 2400. Portanto, a alternativa encontra-se correta.
Letra C - O termo “síndrome de ativação macrôfágica” refere a um subgrupo de pacientes com HLH secundário a um background de doença autoinflamatória/autoimune sistêmica e deve ser restrito a pacientes com essas doenças autoimunes, porque o tratamento pode ser diferente. Ao contrário do que foi colocado na questão (de ser causado apenas por doenças infecciosas/medicamentosas) - Essa alternativa foi diretamente retirada do manual de recomendações da ASH de HLH publicado em 2019
Letra D - Essa alternativa também foi retirada do manual de recomendações da ASH, indicando que 40-70% dos casos em adultos são desencadeados por neoplasias, sendo necessário rastrieio oncológico, com atenção especial para linfomas.

Question 9

(DASA 2022) Paciente com 38 anos iniciou tontura e mal estar, com cefaleia e astenia importante. Passou em consulta no PS, apresentando os seguintes exames: Hb 7,5, leuco 5500 (N 3800) Plaq 36.000, U 55, Cr 1,45, Na 138, K 4,2, BT 2,8, BI 2,3, Ret 208 mil, DHL 530, haptoglobina 5. Foi realizado o esfregaço do sangue, abaixo:

Em relação a questão atual, marque a alternativa incorreta:
A) A síndrome de Shulman-Upshaw deve ser considerada nesse contexto caso a dosagem de Adamst13 venha baixa e o inibidor de Adamst-13 positivo
B) Caso o Coombs dessa paciente venha positivo, o tratamento deve ser realizado com prednisona 1mg/kg e ácido folínico
C) Visto a principal hipótese de uma microangiopatia trombótica com pouca disfunção renal, caso Coombs negativo, a plasmaférese de urgência deve ser considerada devido a hipótese de PTT
D) Dentre os diagnósticos diferenciais da etiologia em questão incluem: SHU, CIVD, SAAF catastrófica, Sd Evans e doenças relacionadas no metabolismo de cobalamina

Answer 9

A) A síndrome de Shulman-Upshaw deve ser considerada nesse contexto caso a dosagem de Adamst13 venha baixa e o inibidor de Adamst-13 positivo

Comentário:
PTT é definida pela deficiencia grave de ADAMTS13 (tipicamente atividade < 10%). ADAMTS13 é uma protease que cliva grandes multimeros de FvW na vasculatura e sua deficiência promove formação de microtrombos plaquetários. O diagnóstico de PTT depende muito do julgamento clínico, já que dosagem de ADAMTS13 muitas vezes é indisponível por vários dias e muitas vezes o seu teste não é confiável. A deficiência de ADAMTS13 pode ser hereditária (síndrome de Upshaw-Shulman) ou imune, como resultado da inibição de atividade de ADAMTS13 por um autoanticorpo. Dessa forma, a alternativa A está incorreta e é a resposta da questão por afirmar que na síndrome de Upshaw-Shalman existiria um inibidor de ADAMTS13 positivo.

Question 10

(DASA 2022) Selecione a opção INCORRETA em relação à doação de granulócitos por aférese:

(A) Deve ter hemograma prévio à doação com leucometria > 5000/mm3.
(B) Candidato deve ter acesso venoso de bom calibre bilateral.
(C) A granulocitaférese pode ser realizada em até 72h antes da transfusão no receptor, desde que a unidade seja armazenada em
temperatura de 2 a 6ºC.
(D) A administração de G-CSF (300 mcg /sc) e 8mg dexametasona via oral aproximadamente 12h antes da aférese possibilita uma coleta de dose maior de granulócitos, comparada à administração de dexametasona isoladamente.

Answer 10

(C) A granulocitaférese pode ser realizada em até 72h antes da transfusão no receptor, desde que a unidade seja armazenada em
temperatura de 2 a 6ºC

A coleta de granulócitos deve ser realizada de acordo com o protocolo especialmente elaborado pelo serviço, sendo permitida utilização de G-CSF e/ou corticosteroides nos doadores. O procedimento poderá ser realizado apenas se contagem de leucócitos em SP do doador for maior que 5.000 (LETRA A CORRETA)

Após a indicação é necessário 3-5 dias em media para preparar os doadores, geralmente familiares ou amigos dos pacientes, que não devem ser consanguíneos no caso de pacientes candidatos TMO. Doadores precisam sabidamente ser portadores de acesso venoso calibroso e sorologias negativas (LETRA B CORRETA).

O G-CSF 5-6 microgramas/kg (300-600 microgramas) SC, associado ou não a dexametasona 8mg VO, administrado 8-12h antes do procedimento, possibilita coleta de até 5-8 x 1010 granulócitos, numero ideal para resultados satisfatórios (LETRA D CORRETA)

Após a coleta de granulócitos, a bolsa deve ser armazenada em repouso, sem agitação, em temperatura de até 22 graus C +/- 2. Recomenda-se que a transfusão seja feita o quanto antes, em até 24h (LETRA C INCORRETA).

Question 11

(DASA 2022) Qual dos seguintes critérios abaixo é essencial para diagnosticar a Síndrome de Sezary?

A) História prévia de micose fungoide
B) Uma razão CD4/CD8 maior que 10
C) Doença presente em maior ou igual que 50% da superfície corporal
D) Quadro sistêmico associado a linfadenopatia e células com chanfradura

Answer 11

B) Uma razão CD4/CD8 maior que 10

Comentário:
Síndrome de Sezary (SS) e Micose Fungoide (MF) são os subtipos mais comuns de linfomas T cutâneos (CTCL). MF é um linfoma que se apresenta com lesões de pele localizadas ou disseminadas, incluindo placas eritrodermicas. Tumores, linfonodomegalias e órgãos podem ser envolvidos. SS é uma forma distinta com envolvimento leucemico por células T malignas que tipicamente apresentam o mesmo rearranjo do clone da pele. SS pode acontecer “de novo” com envolvimento leucemico, pele e linfonodos ou pode evoluir de lesões eritrodermicas de MF. Dessa forma. História previa de MF não é necessário para diagnóstico de SS (LETRA A INCORRETA). MF e SS compartilham algumas características clinicas e patológicas, além do mesmo critério histológico para o diagnóstico e estancamento. No entanto, pacientes com SS são geralmente mais sintomáticos, com menores taxas de remissão e menor OS. Em geral o imunofenótipo das células de Sezary confirma a origem em células T (CD3+ e CD4+) e ausência de expressão de CD2, CD3, CD5 e CD7 (antígenos de células T maduras). O diagnostico é feito através de eritrodermia envolvendo área maior que 80% SC (LETRA C INCORRETA), rearranjos clonais de TCR confirmados por PCR e contagem de células de Sezary > 1000 cel/microL ou um dos seguintes critérios:
- Aumento de CD4+ ou CD3+ com CD4/CD8 > 10
- Aumento de células CD4+ com fenótipo anormal: CD4+CD7- > 40% ou CD4+CD26- > 30% (LETRA B CORRETA)

Question 12

(DASA 2022) Paciente do sexo masculino, 52 anos, D+10 de TMO autólogo, com
suspeita de refratariedade plaquetária, superfície corpórea de 2m2, recebe um concentrado de plaquetas por aférese com
4x1011/plaquetas.
- Plaquetas pré-transfusão: 10.000
- 1h após: 40.000.
- 24h após: 15.00
Podemos suspeitar neste caso que o paciente:

(A) Não apresenta refratariedade plaquetária.
(B) Apresenta refratariedade imune, mas não apresenta refratariedade não-imune.
C) Apresenta refratariedade imune e não-imune.
(D) Não apresenta refratariedade imune, mas apresenta refratariedade não-imune.

Answer 12

(D) Não apresenta refratariedade imune, mas apresenta refratariedade não-imune**

O diagnóstico de refratariedade plaquetária vai ser definido através do calculo de incremento plaquetário e definição de incremento insuficiente. Pode ocorrer por mecanismos imunes ou por consumo das plaquetas transfundidas. Nesse raciocínio, devemos realizar o calculo do incremento 1h e 24h após a transfusão.
Caso haja aumento das plaquetas em 1h e perda do incremento em 24h, ocorreu consumo durante esse período.
Caso não haja aumento desde o primeiro momento, provavelmente algum mecanismo imune esteja destruindo as plaquetas recebidas imediatamente após a transfusão.
Dentre as causas mais comuns, os mecanismos não imunes compreendem 70% das etiologias, sendo os 30% restantes de causa imune por anticorpos anti-HLA e anti-HPA.

O calculo do incremento deve ser feito com a seguinte formula:
CCI = SC x IP x 1011 / N plaquetas
- Em geral um concentrado de plaquetas possui 5,5 x 1010 e a unidade de plaquetas por aférese possui 3x1010 plaquetas

A) IMUNE
- CCI1h < 5x109 + Anticorpo positivo

B) NÃO IMUNE
- CCI24h < 5x109

No caso do paciente em questão:
- CCI 1h = 15 (eficaz)
- CCI 24h = 2,5 (ineficaz)

Trata-se portanto de um paciente com REFRATARIEDADE NÃO IMUNE (LETRA D CORRETA)

Question 13

(DASA 2022) Paciente de 78 anos, com diagnóstico de SMD e Hb 7,5 g/dl, recebe 2CH e durante a transfusão da segunda unidade apresenta dispneia, taquicardia, hipertensão arterial e crepitação em bases de pulmão. Qual alternativa abaixo contém os exames complementares mais apropriados para diagnosticar a causa da reação
transfusional adversa?

(A) BNP, RX de tórax e ecocardiograma.
(B) Rx de tórax, hemocultura do paciente e da unidade transfundida e haptoglobina.
(C) Haptoglobina, DHL e bilirrubinas.
(D) Pesquisa de anticorpos anti-HLA e HNA, BNP e hemoculturas do paciente e da unidade transfundida.

Answer 13

(A) BNP, RX de tórax e ecocardiograma

Trata-se de uma questão que aborda reações transfusionais. O paciente em questão é idoso apresenta queixas respiratórias, taquicardia e hipertensão após a segunda bolsa. Dentre as reações transfusionais com repercussão pulmonar, a mais prevalente é a sobrecarga volemica (TACO). Ocorre em pacientes que já possuem alguma dificuldade em distribuição volemica com desencadeamento de edema pulmonar pelo volume adicional recebido. Isso fica mais claro quando percebemos que a reação ocorre apenas após a segunda bolsa. Exames que ajudam no diagnóstico diferencial nesse contexto incluem:
- Radiografia de tórax
- USG pulmonar
- ECOTT
- BNP
(LETRA A CORRETA)

O diferencial com outras causas de reação com repercussão pulmonar pode incluir TRALI (que se apresentaria com hipotensão pela resposta inflamatória) ou até anafilaxia (que teria outros sintomas associados).

As outras alternativas incluem exames importantes no contexto de reação febril e necessidade de descartar hemólise ou contaminação bacteriana.

Question 14

(DASA 2022) No caso de uma reação transfusional febril, várias medidas devem ser tomadas, exceto:

(A) Buscar erros na identificação das bolsas e do paciente.
(B) Repetir os exames pré-transfusionais, usando amostras pré e pós-transfusionais.
(C) Inspeção visual do plasma ou soro das amostras pós transfusionais do receptor para detecção de hemólise.
(D) Reinfundir o mesmo hemocomponente no paciente, se a reação foi muito leve e revertida.

Answer 14

(D) Reinfundir o mesmo hemocomponente no paciente, se a reação foi muito leve e revertida

A conduta adequada frente a um paciente com reação transfusional febril inclui interromper imediatamente a transfusão, manter o acesso e avaliar sinais vitais e outros possíveis sintomas, com introdução de terapia de suporte. Obviamente, deve-se confirmar que o hemocomponente certo foi administrado na pessoa correta (LETRA A CORRETA).

Na avaliação da causa e diagnóstico diferencial, a bolsa e o equipo devem ser enviados ao laboratório do banco de sangue em conjunto com uma amostra pós transfusional do paciente para repetir testes imuno-hematológicos e cultura do material. Os testes imuno-hematológicos são importantes para detectar a presença de aloimunização e presença de anticorpos que justifiquem um quadro de hemólise (LETRA B CORRETA). Outras formas de suspeitar de hémolise incluem a clinica do paciente, podendo se apresentar com dores ósseas, hemoglobinuria ou alteração de coloração do plasma. No entanto, isso não substitui os testes imuno-hematológicos (LETRA C CORRETA).

Uma vez confirmada a reação transfusional e estando o paciente estável, a depender do tipo de reação, a bolsa pode voltar a ser instalada no paciente, desde que respeitado o tempo de 4h desde a abertura do sistema. Isso ocorre mais frequentemente em pacientes com reações alérgicas ou TACO por exemplo. No entanto, em reações febris, a bolsa e o equipo irão para análise e não deve voltar a ser infundido o mesmo concentrado (LETRA D INCORRETA)

Question 15

(DASA 2022) Mulher, 45 anos, previamente hígida, assintomática, procura hematologista devido alterações em exame de rotina.
- Hb 12,1g/dL, VCM 90fL
- Leucócitos 8000 (neutrófilos 5000, Linfócitos 1800)
- Plaquetas 35000
Levando em consideração o
diagnóstico mais provável para o caso, qual a conduta mais adequada nesse momento?

(A) Prednisona 1mg/kg/d.
(B) Dexametadona 40mg/d por 4 dias em associação com IVIG.
(C) Observação.
(D) Imunofenotipagem de sangue periférico.

Answer 15

(C) Observação

Trata-se de uma mulher de 45 anos com plaquetopenia moderada e sem sinais de sangramento, pela ausência de outros achados que sugiram diagnósticos alternativos, a principal hipótese é PTI.

O tratamento de PTI é indicado apenas no caso de manifestações hemorrágicas ou plaquetopenia grave (< 20.000), que não é o caso dessa paciente.

PREDNISONA x DEXAMETASONA

Quando indicado tratamento para pacientes com PTI, os corticoides são o principal componente de tratamento de pacientes com primeira linha, principalmente se não houver sangramento grave. O mecanismo ainda não é completamente compreensível, mas acredita-se que envolva apoptose de linfócitos produtores de anticorpos e downregulation de atividade macrofagica responsável for fagocitose plaquetária.
A escolha entre os corticoides, não é consenso entre os autores, com eficácia semelhante entre eles.

A) DEXAMETASONA
- Dose 40mg VO ou EV por 4 dias sem necessidade de desmame
- Respostas mais rápidas
- Menor risco de confusão de dose
- Risco teórico de maiores taxas de recaída

B) PREDNISONA
- 1mg/kg por 1-2 semanas com desmame gradual dentro de 6 semanas
- Resposta mais lenta, podendo ocorrer em até 2 semanas
- Possibilidade de adaptar tratamento com a resposta do paciente e risco teórico de menos recaída

Question 16

(DASA 2022) Homem, 47 anos, portador de LMA, inv16, realizou protocolo de indução da remissão com protocolo 3+7, com resposta completa e DRM negativa após a indução. Iniciada consolidação com AraC em altas doses, hoje no D11 da primeira consolidação, procura pronto atendimento devido a febre, realizado hemograma Hb 8,2g/dl, leuco 500 e plaq 39.000. Paciente encontra-se clinicamente estável e com histórico de NF prévia por E.Coli multi S. São opções terapêuticas para esse momento exceto:

A) Cefepime
B) Ceftriaxone
C) Piperacilina/Tazobactam
D) Meropenem

Answer 16

B) Ceftriaxone

Comentários:
Trata-se de um paciente com diagnóstico de neutropenia febril (paciente hematológico, em quimioterapia no D11 e com perspectiva de queda ainda nos próximos dias, com neutro < 500 e febre). Frente ao diagnóstico de NF, devemos iniciar tratamento com droga com cobertura ampla contra gram negativos e com cobertura contra pseudomonas. O IDSA e ASCO recomendam uma abordagem inicial com monoterapia com B-lactamico anti-pseudomonas como: Cefepime / Tazocin / Carbapenemicos / Ceftazidima (evitar ceftazidima em zooterapia pelo aumento de resistência por germes gram negativos e abordagem fraca contra germes gram positivos). Todos esses antibióticos estão descritos menos o Ceftriaxona. No caso em questão, é afirmado que esse paciente tem um histórico de E. Coli multi-S, mas mesmo assim não devemos iniciar terapia com baixa cobertura inicialmente, até porque esse paciente aparentemente já tem uso prévio de ATB, com risco de desenvolver resistência. O ideal é iniciar com cobertura mínima de cefepime e posterior descalonamento a depender de resposta e culturas desse paciente.

Question 17

(DASA 2022) Homem, 66 anos, atualmente no D+48 de TCTH alogênico de intensidade reduzida, doador haploidêntico (filho) por LLA em 1ª RC, com DRM negativa, enxertia neutrofílica no D+19. Paciente apresenta PCR quantitativo para CMV com 5670UI/mL. No momento assintomático, são opções terapêuticas, exceto:

(A) Ganciclovir.
(B) Valganciclovir.
(C) Valaciclovir.
(D) Foscavir.

Answer 17

(C) Valaciclovir

O risco de reativação de CMV é elevado no contexto de pós TMO-alogenico e é muito influenciado por fatores de risco que incluem:
- Sorologia doador/receptor pré-TMO
- Grau de mismatch
- Fonte cordão
- Drogas linfodepletoras: ATG, Alemtuzumab
- CyPT
- GVHD agudo e corticoide em altas doses.

Tendo em vista o elevado risco de reativação, existem duas possíveis abordagens preventivas:

TRATAMENTO PROFILÁTICO
Consiste em começar um antiviral a partir do momento da enxertia neutrofilica e manutenção até o D+100. Opções incluem: Ganciclovir, Valganciclovir, Letemovir, Foscarnet, Aciclovir ou Valaciclovir.

TRATAMENTO PREEMPTIVO
Essa abordagem é a mais utilizada e visa evitar toxicidade renal ou medular limitando o uso de antivirais. Consiste em monitorização 1-2x por semana de PCR de CMV e início de tratamento em caso de ascensão. Isso só é permitido por relatos que o paciente só desenvolve sintomas 1-2 semanas após a elevação dos níveis de PCR sérico do paciente pós TMO. Portanto, a partir de determinado nível indica-se o tratamento e as drogas de escolha incluem: Ganciclovir, Valganciclovir, Foscarnet, Letemovir (off label) ou Maribavir. Não é indicado Valaciclovir no contexto de terapia pre-emptiva (LETRA C INCORRETA).
A terapia preemptiva deve ser mantida por pelo menos 2 semanas com monitorização 1-2x por semana de PCR CMV

• Indetectavel após 2 semanas: Voltar apenas a monitorizar o PCR (frequentemente são necessários novos cursos de tratamento)
• Detectável mais em queda: Diminuir a dose do antiviral e continuar com uma manutenção até PCR CMV indetectável
• Detectável mas estável ou ascensão: Manter dose plena e considerar testar resistencia ao ganciclovir e trocar para foscarnet

Question 18

(DASA 2022) Homem, 68 anos, realizou TCTH alogênico RIC, doador aparentado HLA idêntico, por LMA em 1ª RC, com DRM+. Enxertia neutrofílica no D+13. Profilaxia de DECH com MMF e Tac, ainda em uso. Atualmente no D+55. Iniciou quadro de rash cutâneo com acometimento de 60% da superfície corpórea e diarreia líquida (2 episódios por dia). Paciente com quadro de diabetes descontrolado, HAS, osteoporose e catarata, pensado no diagnóstico
mais provável, qual a melhor opção terapêutica nesse momento?

(A) Sirolimus.
(B) Ciclosporina.
(C) ATG.
(D) Ruxolitinib.

Answer 18

(A) Sirolimus

Trata-se de um paciente em contexto de pós TMO, evoluindo com alterações de pele e TGI compatíveis com GVHD agudo. Uma vez estabelecida esta hipótese, devemos estratificar o acometimento antes de definir a estratégia terapêutica. Temos o acometimento cutâneo > 50% de superfície corpórea, sem bolhas ou necrólise epidérmica, o que caracteriza esse paciente como GVHD agudo de pele grau III. O estadiamento do acometimento de TGI baixo é feito através da quantificação em ml de diarreia líquida por dia, o que não é fornecido pela questão. De qualquer forma, isso não impacta na escolha de tratamento, já que pelo acometimento de pele > grau II e acometimento de outro sítio já indicam terapia sistêmica com corticoides. No entanto, o paciente em questão apresenta algumas contra-indicações para tratamento com corticoide em doses altas e devemos buscar alternativas.

Existe um estudo fase III que comparou sirolimus vs predomínio 2mg/kg e comprovou não inferioridade, sendo portanto uma boa opção nesse contexto (LETRA A CORRETA)

LETRA B: CsA é usada para profilaxia em conjunto com um anti-metabolito (MMF ou MTX), mas sem papel no tratamento de GVHD agudo

LETRA C: Pode ser indicado nos casos de GVHD agudo resistente a corticoterapia (Caso haja progressão do acometimento em 5 dias ou ausência de alguma melhora dentro de 7 dias)

LETRA D: Ruxolitinib tem maior papel no GVHD crônico, podendo ser indicado no GVHD agudo nos casos de GVHD grau 1 (acometimento de pele exclusivo até 50%SC) sem melhora com corticoide tópico.

Question 19

(DASA 2022) Mulher, 20 anos, em seguimento com hematologista há 3 meses devido a quadro de pancitopenia
- Hb 8,2g/dL
- Leucócitos 1000/ (Neutrófilos 400, Linfócitos 300)
- Plaquetas 19000/µL
- Reticulócitos 15000/µL
Realizado exames complementares:
- Mielograma diluído em sangue periférico, impossibilitando a análise
- Imunofenotipagem de medula óssea sem população anômala
- DEB teste negativo
- Pesquisa de clone HPN 2% em granulócitos, 2% em monócitos, 0,1% em hemácias
- Biópsia de medula hipocelular com 25% de celularidade.

Não possui irmãos, apresenta um doador não aparentado, masculino de 23 anos, 12x12. Qual o diagnóstico de conduta?

(A) Anemia aplásica grave, ATG+Eltrombopague+Ciclosporina+Eculizumab.
(B) SMD hipoplásica, azacitidina.
(C) Anemia aplásica grave, TCTH alogênico de doador não aparentado.
(D) SMD hipoplásica, azacitidina+eltrombopague.

Answer 19

(C) Anemia aplásica grave, TCTH alogênico de doador não aparentado

Trata-se de uma paciente jovem com 20 anos e quadro de pancitopenia. Na investigação, percebe-se celularidade reduzida, sem evidencia ate então de displasia ou alterações citogenéticas que indiquem condição clonal. O diagnóstico é mais compatível com anemia aplástica, também corroborado pela presença de um pequeno clone HPN. O diagnóstico de SMD hipoplasica seria compatível se evidencia de displasia em precursores hematopoiéticou ou evidencia de alterações citogenéticas compatíveis (LETRAS B e D INCORRRETA).

O tratamento de anemia aplásica é estabelecido a depender da gravidade da doença. Os critérios de gravidade são:

A) AA GRAVE (pelo menos 2 dos seguintes)
- Reticulocitos < 60.000
- Neutro < 500
- Plaq < 20.000

B) AA MUITO GRAVE
- Neutro < 200

C) AA MODERADA
- Não preenchendo critérios de gravidade

Pacientes com doença grave ou muito grave apresentam maior risco de complicações potencialmente fatais (sangramento ou infecção), além de menor probabilidade de responder ao tratamento com imunossupressão.

O tratamento de AA não grave não é bem estabelecido e nos casos sem dependência transacional a terapia pode ser opcional porque o tratamento não interfere na sobrevida.

No caso de AA grave e muito grave, o tratamento é definido de acordo com idade, comorbidades e disponibilidade de doador HLA compatível.
Em pacientes fit, com menos de 40 anos (alguns autores orientam idade de corte 50 anos), sem comorbidades e com doador HLA compatível indica-se TMO alogênico em primeira linha. Esse benefício é comprovado, principalmente em pacientes mais jovens, para evitar complicações das citopenias (infecções, sangramento), dependência transfusional e complicações ou evolução clonal para SMD/LMA.

Se não houver um doador aparentado HLA identico, doador não aparentado HLA compatível é uma opção aceitável, mais indicada que doador haploidentico (LETRA C CORRETA)

A questão é que o tempo até identificação de doador NAP geralmente é 4-8 semanas, e durante esse período pode ser indicada terapia imunossupressor de ponte. No entanto, o ponto é que a questão já afirma que já existe um doador disponível e portanto, TMO é a alternativa mais aceitável.

A alternativa A está incorreta, além da imunossupressão, coloca Eculizumab como opção. O Eculizumab deve ser usado em pacientes com AA e clone HPN, mas os que evoluem com manifestações decorrentes de HPN e hiperativação do complemento, como hemólise e complicações trombóticas (LETRA A INCORRETA)

Question 20

(DASA 2022) Em relação a doença mieloproliferativa crônica caracterizada pela t(9;22) (q34;q11), segundo a 5ª classificação da OMS de 2022, a nomenclatura correta do gene de fusão e segundo a ELN um critério mandatório para suspensão de inibidor de tirosina quinase,
são respectivamente:

(A) BCR/ABL / idade maior que 18 anos.
(B) BCR-ABL / ausência de histórico de fase acelerada ou crise blástica.
(C) BCR:ABL / PCR quantitativo de alta qualidade com escala internacional.
(D) BCR::ABL / paciente motivado e com comunicação estruturada

Answer 20

(D) BCR::ABL / paciente motivado e com comunicação estruturada

CRITÉRIOS PARA DESCONTINUAR ITK EM LMC
Diversos estudos com ITK de 1 e 2 geração foram conduzidos para demonstrar segurança da descontinuação da medicação frente alguns critérios.

A) ELN 2020

CRITÉRIOS OBRIGATÓRIOS
- LMC fase crônica apenas
- Paciente motivado e com comunicação e retornos estruturados
- Acesso a PCR quantitativo para avaliação e monitorização de resposta
- Paciente disposto a monitoramento mais frequente após suspensão do tratamento. Isso significa monitoramento mensal por 6 meses, bimestral entre 6-12 meses e trimestral em seguida

CRITÉRIOS MÍNIMOS
- Tratamento ainda em primeira linha ou em segunda linha apenas na ocasião de troca de ITK por intolerância aos efeitos colaterais
- Duração de tratamento > 5 anos (> 4 anos se ITK de 2 geração)
- Duração de MR4 ou melhor > 2 anos
- Ausencia de falha de tratamento prévia

B) NCCN 2022
- Idade > 18 anos
- LMC fase crônica apenas
- ITK por pelo menos 3 anos
- Disponibilidade de PCR quantificável BCR::ABL
- MR4 (BCR::ABL1 < 0,01%) estável nos ultimos 2 anos, documentada por pelo menos 4 testes com 3 meses de diferença
- Paciente disposto a monitoramento mais frequente após suspensão do tratamento. Isso significa monitoramento mensal por 6 meses, bimestral entre 6-12 meses e trimestral em seguida
- Retorno de ITK imediato dentro de 4 semanas caso perda de MMR com monitoramento mensal até retorno de MMR

Question 21

(DASA 2022) No tratamento do linfoma difuso de grandes células B, a adição de uma droga alvo (chamaremos de droga X) ao esquema
imunoquimioterapia, X-R-CHP, apresentou ganho de sobrevida livre de progressão quando comparado com o esquema
tradicional R-CHOP. Qual o alvo terapêutico da droga X?

(A) CD19
(B) CD79b
(C) CD20
(D) CD22

Answer 21

(B) CD79b

O tratamento padrão de LDGCB estadio avançado (2/3 dos pacientes) há muito tempo é um esquema de quimioterapia baseado em antraciclinas e rituximab. Comprovatamente a adição de rituximab ao esquema de quimioterapia mostrou ganho de OS para esses pacientes. O esquema mais utilizado é o R-CHOP (Rituximab, Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina, Prednisona), com boas taxas de resposta a longo prazo e cura de quase 60% desses pacientes, além perfil doe toxicidade aceitável.

No entanto, mais recentemente , em janeiro de 2022 foi publicado um novo estudo (POLARIX Trial) que comparou R-CHOP ao esquema R-Pola-CHP, trocando a vincristina pelo Polatuzumab-Vedotin, um anticorpo conjugado anti-CD79b, com boa atividade anti-linfócitos B. O estudo mostrou taxas de OS semelhantes entre os braços, mas com melhores taxas de PFS e EFS no grupo Polatuzumab, colocando uma outra opção bastante eficaz no tratamento de pacientes com DLBCL. Ademais, ambos os esquemas tiveram o mesmo perfil de EA.

Question 22

(DASA 2022) Paciente com adenomegalias axilar e inguinal, perda ponderal de 9 kg em 6 meses e diarreia. Biópsia de linfonodo demonstra proliferação linfóide atípica com células neoplásicas positivas para CD20, CD5, e ciclina D1. Sobre o tratamento para a doença abordada no caso da questão, assinale a INCORRETA:

(A) Tratamento com o esquema R-HyperCVAD alternado com Metotrexato e Citarabina em altas doses pode ser uma opção. Neste
caso, não é necessária a consolidação com TMO autólogo.
(B) Se tratamento com R-DHAP e TMO autólogo for escolhido, a manutenção com rituximabe por 3 anos resulta em benefício de
sobrevida livre de progressão e sobrevida global.
(C) Se o paciente for considerado não fit, o esquema VR-CAP é uma escolha uma vez que obteve aumento de sobrevida global
quando comparado a R-CHOP.
(D) Conforme o estudo SHINE, o tratamento de escolha para pacientes acima de 65 anos e unfit para terapia intensiva deve ser a
associação de rituximabe, bendamustina e acalabrutinibe, que mostrou benefício de sobrevida livre de progressão em relação a
rituximabe, bendamustina e ibrutinibe.

Answer 22

Trata-se de uma paciente com linfonodomegalias e sintomas B. Durante investigação, apresenta imunofenótipo com CD20, CD5 e cíclica D1 positivo. O diagnóstico diferencial de linfomas com linfócitos pequenos CD5+ deve ser feito com LLC, manto ou tricoleucemia. A presença de ciclina D1 é fortemente sugestiva de linfoma do manto (presente em mais de 90% dos casos).

O linfoma do manto é uma doença com comportamento heterogêneo, uma maioria das vezes apresentando curso agressivo. No entanto, em alguns pacientes pode ter um comportamento mais indolente, sendo possível manter uma estratégia de watch and wait.

Nos pacientes que tem indicação de tratamento e são candidatos a terapia mais intensivas (fit), não existe um esquema padrão, mas em geral, opta-se por esquemas de alta intensidade. Na europa é comum usar R-CHOP/R-DHAP seguido de TMO ou o esquema do grupo nórdico R-maxi-CHOP seguido de TMO autologo. No entanto, existe um esquema proposto pela American Journal of Hematology que utiliza R-HCVAD/MTX-AraC que em estudo fase II mostrou boas taxas de resposta e teoricamente não apresenta necessidade de consolidação com TMO autologo (LETRA A CORRETA)

Em pacientes não candidatos a terapia intensiva (unfit), opções menos agressivas podem incluir BR, por exemplo. Outras opções incluem:
- VR-CAP (LETRA C CORRETA)
- R-Lena (R2)

Após o tratamento, levando em conta o risco de recaída, está indicada a manutenção com rituximab a cada 2 meses por 3 anos, com benefício em OS pós TMO (LETRA B CORRETA)

Novos estudos vem sendo realizados com objetivo de melhorar respostas e menor toxicidade. Tendo isso em vista e sabendo que IBTK pode ser util e tem indicação no paciente com manto R/R, em 2022 foi publicado o estudo SHINE, que foi um estudo fase III testando BR+IBRUTINIB vs BR. O estudo mostrou melhores taxas de PFS nos pacientes com IBTS (LETRA D INCORRETA)

Question 23

(DASA 2022) Homem de 72 anos, previamente HAS e DLP. Apresenta história de cansaço aos esforços, fadiga e perda ponderal de 3kg no último ano. Nos últimos meses não tem mais precisado usar medicação anti-HAS pois PA tem ficado normal, e tem se queixado de dor lombar. ECOTT recente mostrou FEVE de 62%, septo de 14mm, hipertrofia ventricular excêntrica e discreto derrame pericárdico. Assinale a alternativa ERRADA dentre as opções abaixo:

(A) A dor lombar pode ter a mesma etiologia do quadro cardíaco.
(B) O próximo exame a ser solicitado é a cintilografia miocárdica com pirofosfato.
(C) Deve-se solicitar screening para gamopatia monoclonal.
D) A ressonância magnética cardíaca pode auxiliar na investigação, mas não é indispensável para a elucidação diagnóstica.

Answer 23

(B) O próximo exame a ser solicitado é a cintilografia miocárdica com pirofosfato

A questão aborda um paciente idoso, 72 anos e policomorbido evoluindo com sintomas constitucionais e sintomas cardíacos. Apresenta-se com sintomas de IC e evoluindo com hipotensão, sem necessidade de anti-HAS e ECOTT com ICFER e hipertrofia ventricular com derrame pericárdico e espessamento de septo. A hipótese atual que deve estar inclusa é de que se trata de um paciente com amiloidose cardíaca.

Amiloidose é o termo genérico utilizado para se referir a proteínas de tecido amilóide de baixo peso molecular nos tecidos. Essa deposição pode ter diversas causa e se manifestar de diversas formas a depender do tecido acometido.
Existem pelo menos 18 tipos de amiloidose sistêmica, sendo as principais formas: Amiloidose AL (cadeias leves) e ATTR (Trasnretinina).
- Amiloidose AL: Causado por um plasmócito clonal levando a deposição de fragmentos de cadeia leve de imunoglobulina
- ATTR: Corresponde a deposição de transretinina, que pode ser autossômico familiar ou adquirido (wyld tipe), anteriormente chamado de amiloidose sistêmica senil.

Sintomas comuns que devem levar a suspeição de amiloidose incluem:
- ICFER
- ECOTT com aumento de espessura miocárdica
- “Resolução de HAS”
- Síndrome nefrótica
- Neuropatia periférica
- Perda de peso
- Hepatomegalia
- Macroglossia
- Edema glandular submandibulares

A amiloidose ATTR geralmente se apresenta com comprometimento cardíaco em homens mais velhos e tem uma elevada relação com síndrome do túnel do carpo e estenose espinhal, podendo se manifestar com dor lombar e polineuropatia. A questão não traz informações o suficiente para estabelecer o diagnóstico, mas provavelmente é esse tipo que se trata e a dor deve ter a mesma etiologia do quadro cardíaco (LETRA A CORRETA).

Em geral, a melhor forma de estabelecer o diagnóstico é através de biópsia tecidual e confirmação de deposição através de vermelho do Congo ou espectrofotometria de massa. No entanto, a abordagem deve ser iniciada de forma mais abrangente no início, e no caso de suspeita clínica de acometimento cardíaco, deve ser realizada o ECOTT como exame inicial. Os achados do ECOTT podem ser inespecíficos e podem se confundir com outras causas de IC, mas alguns achados são muito característicos. Posteriormente, podemos fazer a RNM cardíaca, que é altamente sensível, inclusive podendo detectar deposição antes do aparecimento dos sintomas. No entanto, não é imprescindível ao diagnóstico (LETRA D CORRETA).
Uma parte essencial na avaliação diagnóstica é a avaliação de clonalidade com EFP com IF sérica e urinária e pesquisa de cadeiasleves, podendo ser util em diferencial AL de ATTR (LETRA C CORRETA).

Caso a pesquisa de plasmocitose clonal seja infrutífera, pode-se sugerir amiloidose ATTR. Outra forma de diferenciar é através da cintilografia com tecnécio, inclusive sendo útil em diagnosticar amiloidose ATTR se altamente sugestiva e clonalidade plasmocitária negativa, mesmo sem necessidade de biópsia. Ou seja, a cintilografia pode ser um exame útil, mas com certeza não seria o próximo passo ideal no workup diagnóstico (LETRA B INCORRETA)

Question 24

(DASA 2022) Paciente de 57 anos com massa pélvica e lesão amigdaliana de crescimento progressivo em 2 meses. Solicitada biópsia. Sobre esse caso, é ERRADO afirmar:

(A) Se a morfologia com a coloração hematoxilina-eosina evidenciar infiltrado composto por células grandes com escasso e basofílico citoplasma com vacúolos, entremeadas por macrófagos com aspecto estufado, o diagnóstico de linfoma de Burkitt é possível, não
podendo-se descartar outros subtipos tais como o linfoma de grandes células B com alterações do 11q e o linfoma B de alto grau
com rearranjo do MYC e BCL6 por exemplo.
(B) Se for evidenciado infiltrado de células de grande tamanho com imunofenotipo positivo para CD20, CD10, BCL2, BCL6, e ki67 de
95%, está indicada a pesquisa do rearranjo do MYC e BCL2 pois o resultado pode mudar o tratamento.
(C) A combinação de análise morfológica, imunohistoquímica e a pesquisa de rearranjos gênicos permite o diagnóstico diferencial
entre linfoma B de alto grau com rearranjo MYC/BCL2 e Linfoma de Burkitt, sendo este último o diagnóstico mais provável se o
BCL2 vier positivo pela imunohistoquímica.
(D) A presença de rearranjo dos genes MYC, BCL2 e BCL6 em concomitância pode ser encontrada no chamado “Linfoma B de alto
grau double hit com rearranjo BCL2”, conforme a classificação da WHO de 2022.

Answer 24

(C) A combinação de análise morfológica, imunohistoquímica e a pesquisa de rearranjos gênicos permite o diagnóstico diferencial
entre linfoma B de alto grau com rearranjo MYC/BCL2 e Linfoma de Burkitt, sendo este último o diagnóstico mais provável se o
BCL2 vier positivo pela imunohistoquímica.

_LETRA A CORRETA_: O achado na biópsia de linfócitos grandes, com cromatina frouxa e presença de vacuolos citoplasmáticos nos deve levar a considerar a presença de células compatíveis com Burkitt, previamente chamada de blasto L3 pela classificação antiga da FAB. No entanto, esse achado não é específico de Burkitt e nem é suficiente para dar o diagnóstico dessa entidade, podendo aparecer em outras formas de linfomas agressivos. Existem alguns tipos de linfoma com esse blasto L3 que não fecham critérios para diagnóstico de Burkitt e apresentando achados que ficam entre o diagnóstico de Burkitt e DLBCL. Anteriormente, a classificação dava o nome de Burkitt-like, e atualmente a denominação correta é linfoma B de alto grau e pode incluir por exemplo linfoma B de alto grau duplo/triplo expressor ou linfoma Burkitt-like com alterações do 1q.

_LETRA B CORRETA_:
A presença desses marcadores sugere o diagnóstico de DLBCL. Lembrar que se suspeito de DLBCL com ki67 100% é Burkitt até que se prove o contrário. Não é o caso apresentado, mas a alternativa traz um DLBCL com ki67 alto e outros marcadores de pior prognostico (triplo expressor na IHQ). Sabe-se que apesar de trazer pior prognóstico, a presença de duplo/triplo expressor na IHQ não deve mudar conduta, uma vez que os linfomas de alto grau são definidos através de expressão de rearranjos por FISH (double/triple hit). Nesses casos sim, existe mudança de tratamento indicado, sendo necessário tratamento mais intensivo com R-DA-EPOCH por exemplo. Portanto, estaria sim indicada a pesquisa de rearranjo e mudança de terapia.

_LETRA C INCORRETA_: A alternativa está quase correta, mas o erro está no final, uma vez que o linfoma de Burkitt quase sempre não expressa BCL2. O linfoma de Burkitt é um linfoma com célula de origem no CG, com perfil imunofenotípico caracterizado por:
- IgM de supers;icie
- Antígenos B (CD19, CD20, CD22, CD79a)
- Marcadores CG (CD10 e BCL6)
- HLA-DR
- Negativos: CD5, BCL2, TdT e CD23

Question 25

(DASA 2022) Homem de 44 anos vem encaminhado da neurologia por quadro de polineuropatia progressiva sem fatores de risco, e achado de componente monoclonal IgG kappa de 1.8 g/dL. Hemograma, função renal e cálcio normais. Dentre as afirmativas abaixo,
assinale a CORRETA:

(A) Síndrome POEMS é um diagnóstico diferencial que não deve ser descartado mesmo se avaliação medular resultar normal.
(B) Deve-se pensar em mieloma múltiplo sintomático como principal hipótese e solicitar avaliação medular e TC de baixa dose de
corpo inteiro.
(C) Amiloidose de cadeia leve deve ser o diagnóstico mais provável, e o achado de polineuropatia de padrão desmielinizante em
eletroneuromiografia deve corroborar esta hipótese.
(D) Provavelmente trata-se de gamopatia monoclonal de significado indeterminado, pois componente monoclonal IgG kappa é muito frequente em homens nessa faixa etária.

Answer 25

(A) Síndrome POEMS é um diagnóstico diferencial que não deve ser descartado mesmo se avaliação medular resultar normal

A questão aborda um homem de 44 anos com queixa principal de polineuropatia e pequeno pico monoclonal. Dentre os disturbios plasmocitários clonais que se manifestam com polineuropatia, destaca-se a síndrome POEMS, que é caracterizada por:
Polineuropatia periférica
Organomegalia/Osteolytic lesions
Endocrinopatia
Monoclonal protein
Skin changes

Sua fisiopatologia está relacionada com níveis elevados de citocinas proinflamatórias, notadamente IL-6 e VEGF (vascular endotelial growth factor), provavelmente decretadas em resposta a plasmocitos monoclonais.
O diagnóstico é dado através dos critérios:
_OBRIGATÓRIOS:
- Polineuropatia
- Pico monoclonal (na grande maioria das vezes com componente lambda)
MAIORES: Pelo menos um
- Lesões ósseas escleróticas
- Doença de Castleman (hiperplasia linfonodal angiofolicular)
- VEGF elevado 3-4x acima do LSN
MENORES: Pelo menos um
- Organomegalia (hepatOesplenomegalia ou linfonodomegalia)
- Edema periférico, ascite ou derrame pleural
- Endocrinopatia (exceto DM ou hipotireoidismo)
- Alterações de pele
- Papiledema
- Trombocitose ou Policitemia

Dessa forma, com certeza POEMS é uma hipótese para esse paciente se apresentando com proteína monoclonal e polineuropatia e o diagnóstico pode ser estabelecido sem sequer realizada avaliação medular (LETRA A CORRETA)

Geralmente, a polineuropatia se apresenta com piora progressiva, geralmente é o principal achado clínico e começa com uma neuropatia distal sensorial simétrica, incluindo parestesias que frequentemente progridem para acometimento motor. O padrão da ENMG é de uma polineuropatia inflamatória desmielinizante.

No entanto, outra doença plasmocitaria clonal que pode se manifestar com neuropatia é a amiloidose AL, definida pela deposição de cadeias leves nos tecidos levando a disfunção orgânica. Ocasionalmente pode se manifestar com neuropatias caracterizados por sintomas sensitivos/motores e autonômicos. Na grande maioria das vezes, no entanto, a ENMG encontra-se normal por se tratar de um acometimento de fibras finas (LETRA C INCORRETA). Em raros casos a ENMG pode se apresentar com padrão desmielinizante inflamatório, mas o acometimento tende a ser assimétrico, diferente do POEMS.

_LETRA B INCORRETA_: Não é possível estabelecer o diagnóstico de MM sintomático por não haver qualquer sintoma referente a lesão de órgão alvo ou sequer avaliação medular

_LETRA D INCORRETA_: Poderia ser o diagnóstico de MGUS se não houvesse outro achado característico de uma entidade caracterizada por plasmocitose clonal

Question 26

(DASA 2022) Paciente de 36 anos encontra-se internada com quadro de AVE isquêmico em território de artéria cerebral média. Não tem
antecedentes patológicos conhecidos. Sobre o caso, assinale a alternativa correta.

(A) Por tratar-se de evento arterial em paciente jovem sem comorbidades conhecidas, a hipótese mais provável é que a paciente tenha trombofilia e deve-se solicitar pesquisa de Fator V Leiden e mutação da protrombina. As dosagens de proteínas C e S e
antitrombina não devem ser solicitadas na fase aguda.
(B) Antes de pesquisar trombofilia, deve-se afastar fatores de risco cardiovasculares tais como hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia e questionar sobre tabagismo. Se todos estes exames forem normais, o segundo passo na investigação é a pesquisa
de trombofilia.
(C) Deve-se afastar fatores de risco cardiovasculares, uso de medicações e substâncias associadas a eventos trombóticos arteriais, além de realizar extensa pesquisa de neoplasia oculta que possa justificar o evento arterial. Se a investigação de todos estes
fatores resultar normal, está justificada a pesquisa de trombofilia.
(D) Na avaliação inicial deve-se levar em consideração, dentre outros fatores: história familiar de eventos tromboembólicos, histórico
gestacional, uso de medicamentos, perfil metabólico, hemograma, avaliação cardíaca (ecocardiograma e eletrocardiograma),
afastar doenças sistêmicas e neoplasias de acordo com a faixa etária. Se tudo resultar normal, a pesquisa de trombofilia se
justifica, e deve-se solicitar anti-lúpico, anti-cardiolipina e anti-beta2 glicoproteína.

Answer 26

(D) Na avaliação inicial deve-se levar em consideração, dentre outros fatores: história familiar de eventos tromboembólicos, histórico
gestacional, uso de medicamentos, perfil metabólico, hemograma, avaliação cardíaca (ecocardiograma e eletrocardiograma),
afastar doenças sistêmicas e neoplasias de acordo com a faixa etária. Se tudo resultar normal, a pesquisa de trombofilia se
justifica, e deve-se solicitar anti-lúpico, anti-cardiolipina e anti-beta2 glicoproteína

Question 27

(DASA 2022) Paciente de 24 anos procurou PS por petéquias em membros inferiores. Tinha apresentado cerca de 1 semana antes quadro de febre baixa, coriza, odinofagia e mialgia. Hemograma de entrada mostrou plaquetas de 13 mil, com restante do exame
normal.
Sobre o caso acima, assinale a alternativa correta:

(A) Deve-se solicitar internação em leito de terapia intensiva pelo risco de sangramento, solicitar transfusão de plaquetas e avaliação
medular de urgência.
(B) Deve-se solicitar sorologias para Citomegalovírus, Epstein-Barr, hepatites virais, HIV, e ultrassom de abdome superior para avaliação do baço. Deve-se solicitar transfusão de plaquetas.
(C) Deve-se olhar o esfregaço de sangue periférico, afastar plaquetopenia secundária a processo viral ativo, dentre outras doenças como lúpus. Se afastadas causas sistêmicas que expliquem a plaquetopenia, não é necessária avaliação medular nem transfusão
de plaquetas, e o tratamento de primeira linha é com corticoide.
(D) Deve-se solicitar avaliação medular pela hipótese de leucemia aguda. Se mielograma afastar este diagnóstico, deve-se iniciar
corticoide e caso a paciente não responda bem, solicitar rituximabe como tratamento de segunda linha.

Answer 27

(C) Deve-se olhar o esfregaço de sangue periférico, afastar plaquetopenia secundária a processo viral ativo, dentre outras doenças como lúpus. Se afastadas causas sistêmicas que expliquem a plaquetopenia, não é necessária avaliação medular nem transfusão
de plaquetas, e o tratamento de primeira linha é com corticoide.

Question 28

(DASA 2022) Leia as afirmativas abaixo em relação às indicações de transplante de medula óssea.

1. Paciente de 64 anos com MM de alto risco encontra-se em PR após 4 ciclos de tratamento com
   protocolo Dara-VTD. Conforme os estudos recentes na era de terapia de indução quádrupla, o paciente deve ser encaminhado para TMO autólogo tandem (auto-auto) por tratar-se de doença de alto risco.
2. Paciente de 47 anos com LMA com cariótipo normal, sem avaliação por FISH nem biologia molecular ao
   diagnóstico. Foi submetido a terapia de indução com esquema 3+7, tendo sido refratário. Neste momento, consegue-se realizar avaliação de NPM1 (sem mutação), e FLT3 (mutação ITD com alta carga alélica). Iniciada terapia de resgate com quimioterapia em associação a inibidor de FLT3 e o paciente atinge CR. O paciente não tem irmãos, tem 2 filhos de 22 e 20 anos, e somente doadores 9/10 no REREME. Neste momento, deve-se manter o inibidor de FLT3 e não indicar consolidação com TMO alogênico, uma vez que o paciente não tem doadores full match e apresentou boa resposta ao tratamento.
3. Paciente de 50 anos com Linfoma Não Hodgkin de grandes células B primário do SNC. Apresenta-se em
   remissão após 5 ciclos de protocolo contendo Rituximabe, Metotrexato em altas doses, procarbazina e vincristina (R-MPV). Deve
   ser submetido a transplante autólogo de consolidação, idealmente com condicionamento contendo thiotepa.
4. Paciente de 22 anos com Linfoma de Hodgkin primariamente refratário a ABVD. É resgatado com ICE 2 ciclos, atingindo CR e consolidado tratamento com TMO autólogo (condicionamento Benda-EAM). 8 meses pós-transplante apresenta recaída de doença confirmada por biópsia, sendo pela primeira vez exposto a brentuximabe, com boa resposta. O paciente deve ser encaminhado para TMO alogênico de medula óssea.

A seguir assinale a opção correta:

(A) Somente a afirmação 1 está correta.
(B) As afirmações 3 e 4 estão corretas.
(C) As afirmações 2 e 3 estão corretas.
(D) As afirmações 1, 3 e 4 estão corretas.

Answer 28

_ALTERNATIVA 1 INCORRETA_:

_ALTERNATIVA 2 INCORRETA_:

_ALTERNATIVA 3 CORRETA_:

_ALTERNATIVA 4 CORRETA_:

Question 29

(DASA 2022) Paciente de 65 anos procurou cardiologista por dor torácica. Solicitados exames e hemograma evidenciou:
- Hb 6,8 g/dL VCM 84
- Leucócitos 3.100 (Segmentados 1600 Linfócitos 1.271)
- Plaquetas 18.000/µL
Aspirado de medula óssea foi de difícil realização
- Mielograma mostrou-se hipocelular, com hemodiluição, não sendo adequadamente avaliado.
- IF de MO com 1% de blastos mieloides com co-expressão de CD7. Análise citogenética prejudicada pela ausência de metáfases e FISH painel para LMA sem alterações identificáveis.
Complementada avaliação com biópsia de medula óssea, que
evidenciou 15% de blastos mieloides e alterações displásicas.
Realizado painel NGS que resultou em mutação nos seguintes
genes: NPM1, RUNX1, TP53 e TET2. De acordo com a última classificação de neoplasias mieloides da Organização Mundial da
Saúde (WHO), o diagnóstico final do paciente é:

(A) Síndrome mielodisplásica com excesso de blastos tipo 2.
(B) Síndrome mielodisplásica com inativação bialélica de TP53.
(C) Leucemia mieloide aguda com alterações citogenéticas recorrentes.
(D) Síndrome mielodisplásica hipoplásica.

Question 30

(DASA 2022) Um paciente masculino, 42 anos, comparece ao PS com queixa de astenia e sangramento cutaneomucoso. Hemograma realizado na admissão com:
- Hb 8,0g/dL, VCM 96
- Leucócitos 32.000 (neutrófilos 1.200, linfócitos 3.900, 80%
de blastos)
- Plaquetas 15.000
Realizado citometria de fluxo e imunofenotipagem de medula óssea com presença de 85% de
células de médio tamanho, com baixa complexidade interna, CD45+ com o seguinte perfil: CD19+, CD 22+, TdT+, HLA-DR+, CD38+, CD20+, CD3-, CD10+, Ig citop-, MPO-, CD13+.
Quanto a classificação e prognóstico dessa doença, podemos afirmar:

(A) Segundo a classificação do EGIL, o diagnóstico é de LLA pré-B e esse perfil é comumente visto na LLA-B Ph positivo.
(B) Se LLA-B Ph negativo, o uso de protocolo baseado em regime pediátrico não está indicado pelo risco aumentado de toxicidade a
asparaginase.
(C) Alta expressão de CRLF2 na citometria de fluxo aumenta a suspeita de LLA-B Ph like que está associada a pior prognóstico e é
mais comum na população pediátrica.
(D) Se LLA-B Ph negativo, a associação de rituximabe ao regime de quimioterapia, nos pacientes entre 18 e 59 anos, prolonga a
sobrevida livre de progressão sem aumento do risco de toxicidade.

Question 31

(DASA 2022) Paciente do sexo feminino, 36 anos, previamente hígida, foi diagnosticada com LMA durante investigação de
anemia sintomática. Aguarda resultado de citogenética, FISH para LMA e pesquisa de mutação mieloide. Quanto a estratificação
de risco da LMA pela ELN-2022, é correto afirmar que:

(A) A presença de mutação do NPM1 confere bom prognóstico independente do resultado do cariótipo.
(B) Mutação do TP53 com VAF >10% confere um risco adverso e geralmente está associado a cariótipo complexo e/ou monossomal.
(C) A presença de mutação do FLT3-IDT é considerada de alto risco, independente da carga alélica e da comutação do NPM1.
(D) Pacientes com t(8;21)(q22;q22.1)/RUNX1::RUNX1T1 e c-KIT mutado são considerados de risco intermediário.

Question 32

(DASA 2022) Paciente masculino, 70 anos, portador de HAS bem controlada, foi internado para investigação de pancitopenia. Foi solicitado avaliação medular e resultado de mielograma evidenciou 40% de blastos com o seguinte perfil na imunofenotipagem: CD13+,
CD33+, CD34+, CD117+, MPO+, CD19-, CD3-. Quanto as opções de tratamento para esse paciente, é correto afirmar que:

(A) Quimioterapia de indução convencional com 7+3 (citarabina + antracíclico) está contraindicada pela idade do paciente.
(B) A quimioterapia deve ser iniciada o mais rápido possível, já que pequenos atrasos para estabilização do paciente aumenta as taxas de mortalidade.
(C) A associação de midostaurina a quimioterapia de indução convencional nos pacientes jovens com LMA FLT3 mutado não teve impacto em sobrevida global.
(D) Se o paciente não for considerado candidato a terapia com 7+3, a associação de hipometilante com inibidor de BCL2 é a melhor
opção terapêutica.

Question 33

(DASA 2022) Paciente feminino, 75 anos, portadora de DM2 e hipotireoidismo, procura atendimento médico para investigação de anemia
macrocítica detectada nos exames de rotina. Traz os seguintes exames laboratoriais:
- Hb 10,0g/dL, VCM 105, RDW 14,5%,
- Leucócitos 5.200 (neutrófilos 2.300, linfócitos 1.900, monócitos 500)
- Plaquetas 460.000
- Reticulócitos 40.000
- TSH 2,45 (VR: 0,3-4,5)
- B12 465 (VR: 210-980)
- Ácido fólico 5,2 (VR: 3,10-20,50)
- Função renal e hepática sem alterações.
Na avaliação medular mielograma hipercelular, com megacariócitos hipolobulados e 3% de blastos. FISH com del(5q) e cariótipo
46,XX,del(5)(q13q31),del(11)(q21)[8]/46,XX[12]. Sobre esse caso é correto afirmar que:

(A) A presença de 3% de blastos na medula óssea e deleção do 11q no cariótipo, afasta o diagnóstico de SMD com deleção do 5q.
(B) Se a pesquisa de mutação do TP53 vier positiva, o diagnóstico correto é SMD-biTP53.
(C) Se essa paciente com R-IPSS de baixo risco evoluir com anemia com necessidade transfusional, a lenalidomida seria uma das
opções terapêuticas.
(D) O uso de eritropoetina apresenta altas taxas de resposta nos pacientes com SMD e anemia com necessidade transfusional,
independente do valor da eritropoetina sérica.

Question 34

(DASA 2022) Quanto as alterações citogenéticas e moleculares na Síndrome Mielodisplásica é incorreto afirmar que:

(A) A presença de mutação do DMT3A com VAF >2% é diagnóstico de Síndrome Mielodisplásica, mesmo que o paciente não tenha
citopenias e displasia.
(B) A anemia de Fanconi está associado a mutação do gene FANC e é a causa mais comum de falência medular hereditária.
(C) A mutação do gene SF3B1 está associada a presença de sideroblastos em anel e menor risco de progressão para LMA.
(D) A monossomia do cromossomo 7 e alterações envolvendo o braço longo do cromossomo 3 estão associadas a um pior prognóstico.

Question 35

(DASA 2022) O transplante de células tronco hematopoéticas é uma opção de tratamento para diversas doenças hematológicas. O
desenvolvimento de regimes de condicionamento de menor intensidade expandiu o acesso desta terapia a pacientes antes
considerados inelegíveis. Sobre a escolha dos diferentes regimes de condicionamento no transplante de medula óssea é correto afirmar que:

(A) Regime de condicionamento de intensidade reduzida (RIC) no TMO alogênico diminui a mortalidade não relacionada a recaída e prolonga a sobrevida global quando comparado a condicionamento mieloablativo (MAC).
(B) A associação de bortezomibe a melfalano em altas doses prolongou sobrevida global quando comparado a melfalono em altas doses nos pacientes com Mieloma Múltiplo submetidos a TMO autólogo.
(C) O condicionamento MAC no TMO alogênico reduz o risco de recaída de doença quando comparado ao RIC, mas aumenta a taxa de mortalidade não relacionada a recaída.
(D) Melfalano 200mg/m2 é o condicionamento de escolha para os pacientes submetidos a TMO autólogo para Mieloma Múltiplo e não necessita de ajuste de dose nos pacientes em hemodiálise.

Question 36

(DASA 2022) Paciente feminino, 60 anos, portadora de Doença renal crônica EC IV, veio encaminhada para avaliação do Hematologista por
anemia.
- Hb 9,6 g/dL, VCM 81
- Leucócitos 6.000 (diferencial sem alterações)
- Plaquetas 230.000
Apresenta contagem de reticulócitos, LDH e haptoglobina dentro da faixa de normalidade. Teste de Coombs (TAD) positivo para anticorpo IgG (+) e C3d negativo. A melhor conduta para este caso é:

(A) Iniciar prednisona 1mg/Kg/dia, pois TAD positivo é diagnóstico de Anemia Hemolítica Autoimune (AHAI) a quente.
(B) Não iniciar tratamento no momento e prosseguir com investigação adicional, já que paciente não tem diagnóstico de AHAI.
(C) Iniciar rituximabe 375 mg/m2/semana por 4 semanas, já que a paciente tem critérios para AHAI a frio.
(D) Indicar esplenectomia, pois paciente preenche critérios para AHAI a quente.

Question 37

(DASA 2022) Homem, 34 anos, diagnóstico de anemia aplásica grave há 10 meses. Realizou há 9 meses imunossupressão com ATG de coelho e CsA com resposta parcial após 3 meses. Realizou novo tratamento imunossupressor há 3 meses dessa vez com ATG de cavalo. Atualmente com recidiva dos sintomas relacionadas a plaquetopenia grave e anemia, mantendo necessidade transfusional quinzenal. Não possui irmãos HLA-idênticos. Foi encaminhado para segunda opinião. Foram solicitados os seguintes exames: Hb 5,4 VCM 98 Leuco 1820 neutro 980 plaq 19000 Reticulócitos 8500/mm3. Imunofenotipagem de MO: normal. Cariótipo: 46,XX[20]. Mielograma: MO intensamente hipocelular com aumento da atividade macrofágica. Biópsia de MO: celularidade de aproximadamente 5%, sem fibrose. Imunofenotipagem de SP: presença de clone HPN tipo III em 8% dos neutrófilos e 7% dos monócitos e clone tipo II em 2% dos neutrófilos e 3% dos monócitos. Qual seria a melhor conduta nesse momento?

(A) Tratamento com eculizumabe seguido de transplante alogênico de medula óssea não-aparentado ou de doadores alternativos, em função da disponibilidade de doadores.
(B) Tratamento com eculizumabe e realizar transplante alogênico apenas se não responder ao eculizumabe
(C) Nova imunossupressão com timoglobulina de cavalo e ciclosporina ou alemtuzumabe e ciclosporina, uma vez que o paciente não tem doadores compatíveis
(D) Tratamento com azacitidina por 2 ciclos seguido de transplante alogênico de medula óssea não-aparentado ou de doadores alternativos, em função da disponibilidade de doadores
(E) Transplante alogênico de medula óssea não-aparentado ou a partir de outros doadores alternativos, em função da disponibilidade de doadores

Answer 37

(E) Transplante alogênico de medula óssea não-aparentado ou a partir de outros doadores alternativos, em função da disponibilidade de doadores

Question 38

(DASA 2022) Mulher, 69 anos, procura hematologista devido a pancitopenia, realizado avaliação medular com os seguintes achados:
Melograma com Blastos 13% sem alterações morfológicas, cariótipo normal, FISH normal, painel de mutações mieloides:
- TP53 (VAF 30%)
- ASLX1 (VAF 20%).
De acordo com ELN o diagnóstico desse paciente é:

(A) SMD/LMA com TP53 mutado
(B) SMD com aumento de Blastos 2
(C) SMD com aumento de Blastos 1
(D) SMD/LMA com genes relacionados a mielodisplaia
(E) LMA sem outras especificações

Answer 38

(A) SMD/LMA com TP53 mutado

De acordo com a nova classificação da ELN publicada em 2022 a classificação das LMA são feitas através de um fluxograma. Nesse fluxograma, os pacientes são classificados de acordo com achados moleculares e citogeneticos, além de classificados de acordo com o número de blastos, de modo que entre 10-20% são SMD/LMA e LMA se maios que 20% de blastos. Como essa paciente não possui as alterações genéticas recorrentes definidoras de LMA e tem TP53 mutado com 13%, é classificada como SMD/LMA com TP53 mutado.

Question 39

(DASA 2022) Homem, 71 anos, comparece ao consultório com quadro de astenia, hiporexia e perda ponderal de 15% do peso em 4 meses. Ao exame físico apresenta-se hipocorado ++/4+ e baço palpável à 8 cm do rebordo costal esquerdo. Hb 5,7 g/dL, VCM 90 fL, leucócitos 1890/mm³, neutrófilos 730/mm³, linfócitos 840/mm³, monócitos 10/mm3, e plaquetas 63.000/mm³, realizado esfregaço de sangue periférico (apresentado na imagem). Qual a opção terapêutica, que bloqueia a mutação que originou a doença do paciente em questão?

(A) Rituximab
(B) Pentostatina
(C) Idelalisib
(D) Vemurafenib
(E) Cladribina

Answer 39

(D) Vemurafenib

Trata-se de um paciente evoluindo com pancitopenia e monocitopenia evidente, com perda ponderal e esplenomegalia. No ESP é possível identificar claramente a presença de tricolinfócitos. Portanto, quadro compatível com tricoleucemia. Por se tratar de um linfoma indolente, o tratamento deve ser indicado apenas em pacientes sintomáticos. Quando optado por iniciar o tratamento, indica-se em primeira linha o tratamento com Cladribina, que é um análogo de Purina (sendo pentostatina uma opção), sendo que mais de 90% dos pacientes tem uma resposta durável, com mediana de PFS de quase 10 anos. Esplenomegalia pode ser realizada para alívio de sintomas refratários em alguns pacientes (esplenomegalia maciça com dor, infarto esplênico…). Em pacientes com doença R/R podemos usar alguns tratamentos com droga alvo, como Rituxi, Veneto, Ibrutinib ou INIBIDORES DE BRAF COMO O VEMURAFENIB.

LETRA A - Anti-CD20
LETRA B - Analogo purina
LETRA C - Inibidor PI3K
LETRA D - Inibidor BRAF
LETRA E - Análogo purina