Derrame Pleural

Question 1

ANATOMIA DO ESPAÇO PLEURAL

Answer 1

PLEURA PARIETAL –> ESPAÇO PLEURAL –> PLEURA VISCERAL –> CAPILARES A. BRONQUICAS –> ALVÉOLOS

Question 2

DEFINIÇÃO

Answer 2

੦ acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural

੦ doença pleural primária

੦ manifestação pleural de doença sistêmica

Question 3

FISIOPATOLOGIA

Answer 3

੦ aumento da formação
* ↑ líquido intersticial pulmonar
* ↑ pressão intravascular
* ↑ permeabilidade capilar
* ↓ pressão oncótica

੦ diminuição da absorção
* obstrução dos linfáticos da pleura parietal
* ↑ permeabilidade vascular sistêmica

੦ combinação dos dois fatores

੦ passagem de líquido do espaço peritoneal

Question 4

QUADRO CLÍNICO

Answer 4

੦ assintomático
੦ dor
੦ tosse
੦ dispneia

Question 5

EXAME FÍSICO

Answer 5

੦ inspeção: expansibilidade diminuída

੦ palpação: diminuição do frêmito toracovocal

੦ percussão: macicez ou submacicez; delimitação do nível líquido

੦ ausculta: murmúrio reduzido ou abolido,
egofonia, atrito pleural; limite do derrame

Question 6

DIAGNÓSTICO – RADIOLOGIA

Answer 6

POSTEROANTERIOR

Líquido pleural: detectável
੦ entre 100 e 150 mL

Question 7

DIAGNÓSTICO – IMPORTÂNCIA DA TOMOGRAFIA

Answer 7

੦ distinção entre derrame, espessamento e lesões sólidas da pleura

੦ avaliar parênquima pulmonar

Question 8

DIAGNÓSTICO – ULTRASSONOGRAFIA

Question 9

MEIO DE INVESTIÇAÇÃO

Answer 9

TORACOCENTESE

Question 10

CRITÉRIOS DE LIGHT

Answer 10

EXSUDATO
- pt pleura/pt sérica: > 0,5
- LDH pleura / LDH sérico: > 0,6
- LDH pleura (em relação ao sérico): > 2/3

TRANSUDATO
- pt pleura/pt sérica: < ou = 0,5
- LDH pleura / LDH sérico: < ou = 0,6
- LDH pleura (em relação ao sérico): < 2/3

Question 11

SITUAÇÃO ESPECIAL (USO DE FUROSEMIDA) NA DIFERENCIAÇÃO DE EXSUDATO E TRANSUDATO

Answer 11

EXSUDATO
- abl sérica - alb pleural: < ou = 1,2 g/dl

TRANSUDATO
- alb sérica - alb pleural: > 1,2 g/dl

Question 12

CAUSAS DE TRANSUDATO

Answer 12

Insuficiência cardíaca congestiva
Insuficiência hepática – cirrose
Síndrome nefrótica
Hipoalbuminemia

–> TRATAR!

Question 13

CAUSAS DE EXSUDATO

Answer 13

Infecções
Neoplasias
Digestivas
Ginecopatias
Colagenopatias
Drogas
Hemotórax
Quilotórax

–> INVESTIGAR!

Question 14

ASPECTO DO LÍQUIDO PLEURAL

Answer 14

੦ amarelo citrino
* inespecífico: ICC, hepatopatia, tuberculose, neoplasia, colagenoses

੦ hemático
* neoplasia, TEP, trauma (pós-operatório)

੦ quiloso
* quilotórax

੦ purulento
* empiema

Question 15

ANÁLISE DO LÍQUIDO PLEURAL

Answer 15

੦ bioquímica
* pH, proteínas totais, DHL, glicose, ADA, amilase, triglicérides

੦ citologia
* leucometria
* citologia oncótica (S ~ 90% para células neoplásicas)
* células leveduriformes

੦ microbiologia
* bacterioscopia, cultura geral
* baciloscopia, micológico direto e cultura p/BAAR e fungos

Question 16

CITOLOGIA - LEUCOMETRIA

Answer 16

੦ predominância de neutrófilos → processo agudo
* derrame parapneumônico
* colagenoses/Tb fase aguda
* pós-manipulação

੦ predominância de linfócitos → processo crônico
* tuberculose
* neoplasia
* colagenoses

੦ predominância de eosinófilos → pós-hemotórax
* TEP

Question 17

O QUE É ADA?

Answer 17

adenosina deaminase → conversão de adenosina
em inosina em linfócitos ativados

Question 18

CAUSAS DE ADA

Answer 18

੦  tuberculose, empiema, linfomas

੦ considerar idade, perfil citológico e quadro
clínico

੦ > 35
* sensibilidade 82 a 100% para Tb
* especificidade 89 a 100%

Question 19

DIFERENÇAS ENTRE O EMPIEMA

Answer 19

੦ presença de pus no espaço pleural
੦ exsudato neutrofílico
੦ bacterioscopia ou cultura +
੦ ADA > 40
੦ indicação de drenagem pleural

Question 20

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE EXSUDATOS

Answer 20

੦ empiema
੦ tromboembolia pulmonar
੦ pós-operatório cirurgia cardíaca
੦ doenças gastrintestinais
* pancreatite/abscessos/perfuração de esôfago
੦ colagenoses
੦ drogas
੦ hemotórax
੦ quilotórax

Question 21

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Answer 21

BIÓPSIA - pleuroscopia

Question 22

TRATAMENTO NÃO INVASIVO

Answer 22

੦ específico
੦ sintomáticos
੦ nutrição
੦ oxigenoterapia
੦ fisioterapia

Question 23

TTO INVASIVO

Answer 23

੦ toracocentese
੦ drenagem
੦ pleurodese
੦ toracoscopia
੦ decorticação
੦ pleurostomia

Question 24

CLASSIFICAÇÃO DO DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO

Answer 24

Primário
੦ mesotelioma
੦ raro

Secundário
੦ neoplasias: pulmão, mama, ovário, linfoproliferações
੦ frequente

Question 25

CONSIDERAÇÕES NO TTO DO DERRAME METATÁSTICO

Answer 25

੦ qual é a neoplasia e linha de QT? ੦ é sintomático? ੦ é recidivante? ੦ qual é o performance status? ੦ após punção, o pulmão expande?

Question 26

TTO DO DERRAME METATÁSTICO

Answer 26

੦ toracocentese ੦ quimioterapia ੦ pleurodese ੦ derivação (toracostomia com drenagem fechada) ੦ pleurectomia ੦ terapias intrapleurais

Question 27

QUAL A INDICAÇÃO DA PLEURODESE?

Answer 27

੦ derrame pleural maligno recidivante sintomático em paciente com pulmão expansível e com Karnofsky > 70 ੦ malignidade pleural diagnosticada durante VATS

Question 28

FASES FISIOPATOLÓGICAS DO DERRAME PARAPNEUMÔNICO

Answer 28

1. EXSUDATIVA (inicial) - Água + proteínas 2. FIBRINOPURULENTA (empiema) - Bactérias 3. ORGANIZAÇÃO - Fibroblastos

Question 29

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE PACIENTES COM INFECÇÃO PLEURAL

Question 30

BACTERIOLOGIA LÍQUIDO PLEURAL - ADQUIRIDOS NA COMUNIDADE

Answer 30

Streptococcus spp. (~ 52%) - S. milleri / S. pneumoniae / S. intermedius Staphylococcus aureus (11%) Aeróbios Gram negativos (9%) - Enterobacterias / E. Coli Anaeróbios (20%) - Fusobacterium spp. / Bacteroides spp. / Peptostreptococcus spp.

Question 31

BACTERIOLOGIA LÍQUIDO PLEURAL - INTRA-HOSPITALAR

Answer 31

Staphylococcus - MRSA (25%) / MSSA (10%) Aeróbios Gram negativos (17%) - E. Coli / P. Aeruginosa / Klebsiella spp. Anaeróbios (8%) **cultura negativa em 40%

Question 32

DRENAGEM EM INFECÇÃO PLEURAL

Answer 32

੦ purulento / organismos (Gram e/ou cultura +) ੦ pH Lpl < 7,2 / evolução clínica desfavorável ੦ glicose < 40 / DHL > 1000 ੦ coleção septada → abordagem precoce

Question 33

PROCEDIMENTOS REALIZADOS

Answer 33

- DRENAGEM TORÁCICA - DECORTICAÇÃO - PLEUROSTOMIA -empiema cRônico

Question 34

ANTIBIÓTICOS INDICADOS

Answer 34

੦ todos → direcionados PERFIL local/padrões resistência ੦ penicilinas (+inib B-lact), cefalosporinas e metronidazol * boa penetração pleural

Question 35

ATB NÃO INDICADOS

Answer 35

੦ macrolídeos não indicados de rotina ੦ aminoglicosídeos → evitados

Question 36

QUILOTÓRAX - CAUSAS

Answer 36

੦ traumático ੦ não traumático * obstrução (neoplasias, congênito, infecções, trombose venosa, idiopático)

Question 37

COMPOSIÇÃO DO QUILOTÓRAX

Answer 37

੦ linfa: TGL > 110 mg/dL ੦ composição: gorduras, proteínas, glicose, eletrólitos, vitaminas, linfócitos, imunoglobulinas

Question 38

TTO DO QUILOTÓAX

Answer 38

Clínica ੦ jejum oral, dieta com triglicérides de cadeia média, alimentação parenteral, somatostatina Quimioterapia ੦ nas doenças neoplásicas Radioterapia ੦ quando indicada para tratamento da doença de base

Question 39

TTO CIRÚRGICO DO QUILOTÓRAX

Answer 39

੦ drenagem do espaço pleural ੦ ligadura do ducto torácico ੦ convencional, videoassistida, pleurodese, shunt, pleuroperitoneal, pleurectomia, cola de fibrina

Question 40

O QUE LEMBRAR DO DERRAME PLEURAL?

Answer 40

LUSTRE L - LIGHT U - USG (PROCEDIMENTOS S - SINTOMAS T - TRANSUDATO R - RECIDIVANTE E - EXSUDATO