Diabetesnefropati

Question 1

Diabetesnefropati är den vanligaste orsaken till aktiv uremivård (dialys eller transplantation). Detta beror på
- ökad prevalens av T2D
- ökad överlevnad pga bättre vård (vilket leder till ökad frekomst av kardiovaskulära komplikationer)
- bättre dialysvård med mer indikationer för dialys

1. Albuminuri är viktigt mått för diagnos och uppföljning av diabetesnefropati. Vad är gränserna för u- alb/u- kreakvot normalt, mikro, och makroalbuminuri?
2. Förutom att ha MAKRO-albuminuri vid minst 3 tillfällen under en 6 månaders period, vilka andra kriterier ska man ha för att uppfylla diagnosen diabetesefropati?

Answer 1

1. Se bild.

Diabetesnefropati diagnoskriterier:
- Diabetesdiagnos
- Konstant makroalbuminuri
- Utesluta andra njursjukdomar genom anamnes,, urin och blodprov

Question 2

Vid osäkerhet kring diagnos av diabetesnefropati efter anamnes, blodprover och urinprover, görs njurbiopsi för att ta reda på diagnos.

BIld på klassisk diabetesnefropati i histologi.

1 .Vilka 2 klassiska kännetecken ses på histologi?
2. Vilka 2 mekanismer tros vara orsaken till detta?
3. I elektronmikroskop kan man se förändringar i podocyternas fotutskott vilket orsakar massiv proteinuri. Varför är fotutskotten viktiga för att minska proteinläckage?

Answer 2

1. Nodulis - bindvävsbollar (lila bollar). Ökad basalmembranstjockled.
2. Ansamling av AGE (advanced glycation end products) och cytokiner (inflammation)
3. Utan funktionella podocyter kommer den negativa laddningen som knuffar tillbaka negativt laddade proteiner minska och därför slinker albumin igenom till Bowmans kapsel och man läcker då protein i urin.

Question 3

1. Vad visar bilden?
2. Och därmed riktar sig riskfaktorbehandlingen i huvudsak på två saker vid diabetes, vilka?

Answer 3

1. Diabetes med CKD ökar risken för kardiovaskulära sjukdomar och död kraftigt.
2. Att behandla både riskfaktorer för hjärta och njurar vid diabetes, då man vet att risken för kardiovaskulär sjukdom och mortalitet är kraftigt ökad vid förekomst av CKD med samtidig diabetes.

Dvs i bästa fall förebygga njurskada vid diabetes genom att behandla
- diabetes med bra blodsockerkontroll
- hypertoni (livsstilsfaktorer, läkemedel)
- hyperlipidemi (livsstilsfaktorer, statiner)

Question 4

1. Vid all kronisk njursvikt med eller utan diabetesnefropati är RAAS-blockad förstahandspreparat. Varför? (mekanismen på njuren)
2. Diabetes bidrar till ökat tryck i glomeruli, varför?
3. SGLT2- hämmare skyddar njurarna vid CKD, även om man ej har diabetes. Varför?

Slutligen, vilka 5 positiva effekter får SGLT2-hämmare kliniskt?

Answer 4

1. RAAS-blockad gör att efferenta arteriolen dilaterar i glomeruli –> sänkt intraglomerulärt tryck –> minskad proteinuri och minskad hyperfiltration genom glomeruli
2. Högt blodsocker ger påverka på prostaglandinsyntesen, samt höga insulinnivåer gör att den AFFERENTA arteriolen dilaterar –> ökat intraglomerulärt tryck.
3. Hämmat upptag i proximala tubuli av Na och Glukos -> ökad glukosuri, natriumutsöndring och uratutsöndring som tar med sig vatten också.

Stor mängd natrium kommer makula densa-cellerna dessutom känna av när denna primärurin med mycket natrium och glukos passerar i distala tubuli -> vasokonstriktion AFFERENT arteriol -> minskat tryck i glomeruli

Fördelar
- plasmaglukos sjunker (bra för diabetes)
- minskar vikt
- minskat blodtryck
- minskar urat
- minskar hyperfiltration -> minskat albuminuri

Question 5

Vid insättning av antingen RAASi eller SGLT2i kommer GFR att gå ner lite vilket avspeglas i en lätt p-kreatininstegring (max 30 % ökning), detta är ett tecken på att läkemedlena har effekt och är inte negativt.

Men vid insättning av något av dessa läkemedel ska man informera patienten om några saker för att undvika att riskera en akut njursvikt.

1. Vad informerar du?
2. Vid insättning av RAAS-blockad ska man kontrollera p-kalium och p-kreatinin 2-4 veckor efter insättning. Vid normokalemi och kreastegring < 30 %, vad gör du då?

Vad gör du om hyperkalemi?

Answer 5

1. Vid risk för dehydrering - dvs om kräkningar, feber, diarré och om dessutom samtidigt intag av diuretika - säg till pat att sätta ut SGLT2 och RAASi tillfälligt. Annars risk att trycket i glomeruli sjunker för mycket –> utlösa akut njursvikt
2. Normokalemi och krastegring < 30 % -> öka dosen till max tolererbar dos.

Hyperkalemi
- läkemedelssanering
- dietist - kaliumintag minska
- Om ovan ej räcker - överväga diuretika t.ex. Furosemid, samt kaliumbindande läkemedel.
- om inte ovan fungerar får man gå ner i dos av RAASi.

Question 6

Diabetesbehandling vid CKD

1. Vilka 2 förstahandspreparat?
2. Vid vilket GFR sätter du ut dessa läkemedel. Ska du även sätta ut dessa vid dialys?
3. Insulin tolereras i alla CKD-stadier i olika dos beroende på njurfunktion. Men det finns även andra läkemdel. Om ej ovan grundbehandling räcker (och insulin). Vanligen används kortverkande SU-preparat, GLP1-analog eller DPP4- hämmare för att dessa har mindre hypoglykemirisk.

Vid vilket GFR ska man sätta ut GLP1-analog och DPP4i? En DPP4-hämmare är också ej njurfunktionsberoende, vilken?

Answer 6

1. Metformin och SGLT2-hämmare
2. Utsättning båda vid GFR < 30. Metformin - halverad dos om GFR < 45. Båda sätts ut vid dialysbehov.
3. GLP1-analog utsättning om:
   - CKD 5 (GFR <15)

DPP4-hämmare
- ej utsättning men dosminskning
- Trajenta behöver ej dosminskas

Question 7

Vid vilken typer av undersökningar ska du sätta ut Metformin?

Answer 7

Alltid om kontrastmedel ska ges. Annars risk akut njursvikt som i sin tur kan ge ansamling av metformin och därmed laktacidos

Question 8

1. Vad är dem 3 huvudsakliga anledningarna till att diabetespatienter med CKD har ökad risk för hypoglykemier?
2. Hur tänker man kring HBA1c och glukoskontroll vid sämre njurfunktion?
3. Vid CKD 4-5 blir HBa1C ej tillförlitligt som mått på blodsockerkontroll pga faktorer som metabol acidos, anemi, EPO-tillförsel, järntillskott eller blodtransfusioner. Vilket alterantiv kan man istället används för monitorering?

Answer 8

1. Minskad renal clearence av insulin
2. Malnutrition
3. Minskar glukoneogenes i njure

Andra orsaker som bidrar
- sämre frisättning av stresshormoner som höjer blodsockret

2. Man är mer liberal med att tillåta högre glukosvärden, för att minska risken för hypoglykemier
3. Kontinuerlig blodsockerkontroll eller att pat sticker sig i fingret varje dag.

Question 9

Behandling av diabetesnefropati och blodtrycksbehandling vid diabetes

1. Man är liberal med Hba1c med ökad CKD-stadie. Vilket värde tillåter man i praktiken?
2. Målblodtryck vid diabetes, och vid samtidig diabetesnefropati?
3. LDL-gräns vid diabetes?
4. Om blodtryckskontroll ej uppnås med RAASi + kalciumflödeshämmare, vilken typ av diuretika lämpas bäst för diabtespatienter?

Answer 9