Distopias Genitais Flashcards
Conceito e definição
É uma herniação através do canal vaginal.
Vamos entender que existem nomenclaturas diferentes e de acordo com o órgão que está se projetando pela vagina, temos um defeito anatômico específico.
Existem alguns conceitos pelas diferentes sociedades:
Deslocamento caudal dos órgãos pélvicos (uretra, bexiga, útero, alças intestinais ou reto através da vagina), podendo ocorrer em diversos graus associado ou não à incontinência urinária. (FEBRASGO)
Descida de uma ou mais estruturas que se seguem: parede vaginal anterior, parede vaginal posterior e ápice da vagina (colo e corpo uterino) e cúpula vaginal após histerectomia. (Sociedade Brasileira de Continência)
Apesar de usarem termos diferentes, querem dizer que órgão está projetando pelo canal vaginal, sendo a projeção uma herniação, muito semelhante ao que já estudamos sobre outras hérnias.
Ocorre um posicionamento inadequado dos órgãos pélvicos.
Pelve e hiatos
A pelve feminina, assim como a masculina, é fechada por uma estrutura tendinosa e muscular, que é o assoalho pélvico.
A diferença entre o assoalho pélvico masculino e feminino é que na mulher existe um hiato na porção central, uma abertura/afastamento da musculatura, por onde tem a saída ou começo da vagina (dependendo se está olhando distal ou caudal).
Existem o hiato anal e o hiato uretral, mas são menores e possuem uma musculatura esfincteriana muito mais consistente do que a musculatura esfincteriana da vagina.
Essas porções de abertura já são um ponto de fragilidade na anatomia fisiológica. Na mulher, existe uma fragilidade maior, que é o hiato vaginal. Por isso, não escutamos com frequência distopia masculina, que seria um prolapso retal ou uretral, mas como a uretra é longa e existe o esfíncter, não escutamos isso no homem.
Na mulher as distopias genitais são bem mais frequentes.
Dois aparelhos anatômicos trabalham em conjunto para a manutenção da estática dos órgãos pélvicos:
Aparelho de sustentação
Aparelho de suspensão
Na pelve, também, a musculatura serve pra fazer sustentação, mas quem mantem suspendendo os órgãos nas suas posições é uma estrutura tendinosa, também tem uma “aponeurose” na pelve, mas não a chamamos assim.
Aparelho de sustentação
A estrutura muscular (aparelho de sustentação) é formada por um grupo muscular superficial, que seriam os músculos que fazem a função esfincteriana (esfíncters uretral, vaginal e anal).
Para a vagina, existem diferentes porções desse esfíncter e cada porção tem seu nome, dependendo da estrutura que ele está conectando. Existe o músculo transverso superficial do períneo, que vai de uma tuberosidade isquiática a outra, passando na sua porção central. Existe o bulbo cavernoso, que junta o púbis ao músculo esfíncter externo do ânus. A junção do transverso com o bulbo e o esfíncter chamamos de corpo perineal, que é a estrutura mais danificada após os partos vaginais (ruptura). E a musculatura transversal chama ísquio-cavernoso. Esse conjunto de músculos que fecha superficialmente a pelve feminina, que compõem o assoalho pélvico, a gente chama de períneo.
Mais internamente, numa região mais profunda, temos uma musculatura que realmente sela/fecha a escavação pélvica da bacia óssea, que chamamos de diafragma pélvico. Existem duas porções, dois grupos principais de músculos que compõem o diafragma pélvico:(1) os músculos levantadores do ânus (se acompanhar a disposição das fibras, eles vão fazer o contorno da região anorretal). (2) Na porção posterior, está o músculo, que não participa da ação esfincteriana anal e anorretal, que é o músculo coccígeo. Então, o músculo coccígeo + músculo levantador do ânus nas suas diferentes porções = diafragma pélvico, que compõe o aparelho de sustentação, estando ali para servir de apoio.
Diafragma Pélvico
Mais internamente, numa região mais profunda, temos uma musculatura que realmente sela/fecha a escavação pélvica da bacia óssea, que chamamos de diafragma pélvico. Existem duas porções, dois grupos principais de músculos que compõem o diafragma pélvico:(1) os músculos levantadores do ânus (se acompanhar a disposição das fibras, eles vão fazer o contorno da região anorretal). (2) Na porção posterior, está o músculo, que não participa da ação esfincteriana anal e anorretal, que é o músculo coccígeo. Então, o músculo coccígeo + músculo levantador do ânus nas suas diferentes porções = diafragma pélvico, que compõe o aparelho de sustentação, estando ali para servir de apoio.
Aparelho de Suspensão
O que realmente vai manter as vísceras pélvicas posicionadas, impedindo que façam pressão sobre o aparelho de sustentação e se projetem sobre o ponto de fragilidade, que é o anel vaginal / hiato vaginal / abertura vagina, é o sistema de aponeurose.
É uma estrutura fibrosa, tendinosa e elástica (permite um grau de mobilidade, mas fisiológica), uma aponeurose que recobre todos os órgãos pélvicos e que vai fixar os órgãos pélvicos na musculatura, no tecido de sustentação e na parede pélvica, nas suas porções anteriores, laterais e posteriores, fazendo a suspenção dessas vísceras.
Essa face endopélvica / aponeurótica que vai permitir que esses órgão mantenham suas relações anatômicas fisiológicas. É importante que a gente entenda sobre as diferentes porções da fáscia pélvica, porque isso vai ajudar a gente a entender o que está acontecendo de lesão, qual tipo de herniação que aquela fragilidade específica vai permitir acontecer.
Formado por tecido conjuntivo elástico e musculatura lisa que se distribuem ao redor do colo uterino e parte superior da vagina em 6 feixes
Fáscia Endopélvica
Ligamento pubocervical
Ligamento pubouretral
Ligamento cardinal
Ligamento uterossacro
Septo retovaginal
Fáscia Endopélvica
Essa fáscia que está na lateral reverte internamente a borda do estreito superior da pelve, formando um arco ao redor de toda a abertura da pelve, por isso recebe o nome de arco tendíneo, esse arco faz o tecido de suspensão lateral.
O arco tendíneo faz uma projeção para trás, se prendendo no sacro e faz também uma projeção para frente se prendendo no púbis, então ele faz o tecido de suspensão lateral.
Na região posterior, ele emite um espessamento e desce em direção ao corpo perineal; no corpo perineal, ele faz um contorno e vai fazer a transição entre o reto e a vagina. Entre o reto e a vagina, essa fáscia vai se prender no colo. Ao redor do colo, sofre um espessamento e aí duas lâminas vão para cada lateral, mantendo o colo do útero na sua posição. Essa estrutura que sai do colo e se lateraliza para a pelve é chamada de ligamento cardinal ou ligamento de Mackenrodt.
Esse mesmo espessamento, agora que tem o reto, vai contornar o reto e vai se prender no sacro, ou seja, vai para o útero e para o sacro, chamado de ligamento uterossacro.
Esse mesmo espessamento pericervical (ao redor do colo) terá outro espessamento que vai descer até a região suburetral e vai fazer uma aponeurose/fáscia entre a vagina e a bexiga e vai ter um suporte que vai até a uretra e subir pelo púbis. Então existe uma fáscia que forma uma parede entre o púbis e colo, separando a vagina da bexiga.
Na primeira imagem, o que está em verde é o espessamento da fáscia endopélvica que separa a vagina do reto, chamado de septo retovaginal. Na segunda imagem, há o espessamento da fáscia anterior separando a vagina da bexiga, chamada de fáscia pubocervical, porque sai da cérvice e se prende no púbis. Lateral e posterior, têm-se o anel pericervical, a projeção lateral que é ligamento cardinal e a projeção posterior prendendo no sacro que é o ligamento uterossacro.
Por fim, existe inferiormente toda uma região que vai se aglomerar dessa fáscia endopélvica, formando o corpo perineal.
O parto facilita o aparecimento dessas lesões, porque quando a vagina distende, o colo dilata e a criança passa, se essa estrutura de suspensão não tiver sido modificada adequadamente pela progesterona ou se for um parto forçado, que necessitou da utilização do fórceps, essa estrutura não vai distender adequadamente e vai lacerar. Pode lacerar abruptamente formando as roturas ou lacerações ou pode apenas fragilizar essa fáscia. Essa fáscia fragilizada vai cedendo com o tempo às pressões que naturalmente a mulher faz (ficar de pé, andar) e gerando as distopias.
Complexo uterossacro-cardinal-anel pericervical
Fisiopatologia
Toda vez que tiver o rompimento do equilíbrio da estática pélvica, ocorrerá uma predisposição para o aparecimento das distopias.
Pode ser por enfraquecimento da estrutura muscular, da contração muscular e da sustentação que essa musculatura faz ou pode ser um dano ao tecido tendinoso que faz a suspensão.
ETLG
As causas podem ser de decorrentes de fragilidades adquiridas ou fragilidades hereditárias:
- Gravidez e Parto (principais fatores de risco - gravidez leva ao enfraquecimento do assoalho e o parto leva ao trauma)
- Paridade (várias gestações fragilizam e traumatizam o assoalho)
- Idade Avançada (menopausa → hipoestrogenismo → fragilidade da fáscia endopélvica)
- Aumento da pressão intra-abdominal (obesidade, constipação crônica, DPOC**)
- Hipoestrogenismo
- Doenças do Colágeno (exemplo: síndrome de Ehler Danlos, paciente não tem colágeno bom, consequente não forma uma fáscia adequada e fica sujeita a ter herniações)
- Intervenções cirúrgicas (exemplo, durante a histerectomia pode fragilizar a sustentação do colo)
- Alterações neurológicas
** DPOC: paciente com essa comorbidade tem tosse crônica. Se o DPOC for consequência do tabagismo, o próprio cigarro causa lesão da fáscia endopélvica, fragilizando a parte elástica e colágeno da fáscia.
EPD
As distopias genitais são relativamente frequentes, sendo responsáveis por 20% das indicações de cirurgias ginecológicas.
O diagnóstico é feito tardiamente principalmente na faixa etária entre 60 e 69 anos, sendo que as distopias começam a aparecer antes.
Mais comuns em idosas e multíparas.
É uma condição benigna, não há estrangulamento e necrose de hérnia genital, como ocorre nas hérnias umbilicais. Portanto, o grande motivo do tratamento é melhorar a qualidade de vida da mulher.
QC
O diagnóstico é feito tardiamente, porque 70 a 80% das mulheres são assintomáticas e acabam sabendo que tem distopia no exame de rotina ginecológico.
A maioria das pacientes (78%) só começa a perceber uma “bola saindo da vagina” quando o estadiamento da distopia já é 3 (estádio 0 a 4; sendo 0 o normal, não há distopia). Isso mostra que a paciente começa a perceber uma alteração já no estádio avançado.
Então se a mulher tem o habito de se examinar, se olhar, se conhecer, ela acaba percebendo isso precocemente. No estágio I ou II ela já percebe e vai ao ginecologista.
O diagnóstico acaba sendo tardio. Dependendo do que está sendo projetado, a paciente vai ter sintomas urinários associados, vai ter sintomas intestinais, vai ter disfunções sexuais e pode até ter outros tipos de sintomas.
Sintomas urinários
Quando a paciente tem uma herniação da bexiga, ela vai ter incontinência urinária, porque a angulação da uretra com a bexiga ficou anormal. Antes era uma relação de paralelismo e depois da herniação passa a ser uma relação perpendicular.
A paciente pode começar a ter também retenção urinária, dependendo do grau que a bexiga está sendo projetada. Essa paciente não consegue esvaziar a bexiga direito, tem polaciúria e nictúria, o que atrapalhar o sono da paciente.
Dependendo do volume da bexiga que está se exteriorizando a paciente precisa reduzir esse volume para conseguir urinar.
Essa bexiga exteriorizada vira também uma porta de entrada para colonização, acaba contaminação e a paciente passa a ter infecções urinárias de repetição e está sempre tendo que tomar antibiótico.
Sintomas intestinais
Quando a procedência acontece na região posterior e envolve a parte intestinal, a paciente começa a ter dificuldade para defecar, apresentando constipação.
Pode começar a ter incontinência fecal, sensação de peso na pelve porque a ampola está sempre cheia, pode ,inclusive, ter prolapso retal associado.
Como a fragilidade é da estrutura pélvica, quando a paciente vai defecar pode acontecer do reto sofrer um prolapso decorrente da força para evacuar. A paciente começa a não conseguir defecar de forma adequada, porque parte das fazes ficam na ampola e parte sai.
Relação sexual
A parte que está projetada no canal vaginal vai atrapalhar a penetração e com isso a paciente tem dificuldade de ter relação sexual.
Normalmente se faz o diagnostico de mulheres com 60 a 69 anos. É mais ou menos a idade que o parceiro também vai ter. O parceiro nessa idade já não tem a ereção muito adequada, tendo dificuldade de penetração, sendo mais um problema enfrentado pelo casal.
A paciente vai ter dor porque a estrutura vai ser pressionada pelo pênis. Tudo isso leva a diminuição da frequência da relação sexual. Em decorrência da fragilidade das estruturas a paciente pode apresentar incontinência fecal e urinaria durante a penetração.
Se essa fragilidade for muito importante, algumas pacientes vão apresentar flatulências vaginais. Durante a penetração ocorre a entrada de ar na vagina que normalmente é em pequena quantidade e não incomoda a mulher. Se a paciente tiver uma flacidez muito grande da musculatura, vai entrar ar e em algum momento esse ar vai sair e vai sair com pressão, causando as flatulências vaginais.
Tudo isso causa um constrangimento para a paciente, ainda mais se ela não estiver com um parceiro fixo.
Outros sintomas
Como o tecido projetado no canal fica exposto, ele fica tento atrito com a peça intima e começa a ferir.
Ferindo, vai aparecer corrimento, sangramento e odor desagradável
