Diurétiques & QT Flashcards Preview

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Flashcards in Diurétiques & QT Deck (29)
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1

Listez les différents diurétiques en fct de leur site d'action**

  • Tubule proximal: Inhibiteurs de l'AC (Acétazolamide)
  • Dtq de l'anse: Inhibiteurs du transporteur NaK2Cl (ac éthacrynique et dérivés sulfonamidés de l'ac anthranilique [furosémide, bumétamid])
  • Segment initial du tubule contourné distal: Inhibiteurs du transporteur NaCl (thiazides [hydrochorothiazides], analogues des thiazides [métolazone, chorthalidone, indapamide]).
  • Tubule collecteur cortical: bloqueurs des canaux Na (triamtérène, amilordine) et antagoniste de l'aldostérone (spironolactone, eplerenone)

2

Listez les différentes indications tx des différents classes de dtq

Rétention hydrosodée (OEdème, IC, IR, syndrome néphrotique, cirrhose, SIADH)

  • Inhibiteur de l'AC: alcalose métabolique, glaucome, mal d'altitude
  • Inhibiteur NaK2Cl: HyperCa, Rétention hydrosodée
  • Inhibiteurs NaCl: HyperCa, HTA, Rétention hydrosodée
  • Épargneurs de K: Db insipide dû au Li, HypoK, Cirrhose, HYaldos 1e

3

Décrivez les fonctions des reins

  • Homéostasie du sang en:
    • Éliminant les déchets provenant du métabolisme
    • Régulant le volume, le pH, le contenu en électrolytes du liquide extracellulaire
    • Fonction endocrine
  • L'unité structurelle et fonctionnelle de base du rin est le néphron. 

4

Définisez la diurèse et la natriurèse

  • Diurèse: aug du volume des urines
  • Natriurèse: Dim réabs Na 

5

Ça vaut dire quoi la R- aux dtqs?

  • Site d'action de la plupart des dtqs est sur la membrane apicale des cellules tubulaires (lumière).
  • R- aux dtqs: effet du mx dim suite à une dim de la sécrétion tubulaire du mx.
    • Dysfonction tubulaire (IR)
    • Compétition pour les transporteurs organiques (cirrhose, IR)
    • Liaison avec les transporteurs diminués (hypoalbuminémie). 
  • États oedénateux présente fréquemment dim abs intestinale des dtqs 
    • Dû à l'oedème de la paroi intestinale. Passage à la voie IV.

6

Décrivez les agents et particulariéts des Dtqs de type sulfonamides

  • Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique, inhibiteurs du transporteur NaK2Cl de type sulfonamidés et inhibiteurs du transporteur NaCl  (+sulfonylurées)
    • Tous les dtqs sauf Ac éthacrynique et les épargneurs de K.
    • Gr. SO2NH2  
  • Ces mx sont filtrés par le glomérule et sécrétés par les cellules tubulaires par le même système de sécrétion des acides (ac. urique) (au tubule proximal)
    • HyUricémie -> risque de crise de goutte chez pts prédisposés.
  • Allergie croisée au sulfate!!! 

7

Décrivez les dtqs agissant a/n tubule proximal (MA, conséquences)

  • Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique: Acétazolamide
    • Inhibition de la réabs de HCO3- 
    • L'anhydrase carbonique active la réaction chimique de l'hydratation du CO2 en Ac. carbonique
      • L'enz est présente a/n SNC, corps ciliaire, tube digestif et des cellules rénales.
    • Effet dtq faible!!! 
      • Le Na est réabs aux autres niveaux (Hanse, distal et collecteur) du néphron.  
      • Dim Cintracell H+, HCO3- et de la réabs de HCO3- et Na
      • La diurèse alcaline peut provoquer une acidose métabolique

8

Décrivez les agents qui agissent en tant qu'inhibiteurs de l'AC  (+Indications)

  • Acétazolamide (prototype de cette classe)**
    • Glaucome (dim production HCO3-, humeur aqueuse)
    • Alcalinisation des urines
    • Prévention du mal des montagnes (dim P au LCR, baisse pH)
    • OEdème...
  • EI +/-
    • Malaises, diarhées, anorexie, polyurie, goût métallique

9

Décrivez les dtqs agissant a/n de l'Hanse de Henle (MA, conséquences)

  • Dérivés de l'Ac phénoxyacétique (ac éthacrynique)
  • Dérivés sulfonamidés de l'ac anthanilique (furosémide, bumétamide)
    • Inhibition du cotransporteur NaK2Cl 
      • Dim de la réabs de Na, Cl eau et cations divalents
        • Perte du potentiel électrique +if dans la lumière    ->  Dim de la réabs des cations divalentes (Mg, Ca) par la voie para-cellulaire. 
      • Dtq les + puissants: excrète 15-20% Na filtré + élimination du K, Ca, Mg

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Décrivez les agents qui agissent en tant qu'inhibiteurs du cotransporteur NaK2Cl  (Indications, PK)

  • Furosémide
    • ​Amélioration clinique (OAP): 15-20 min (avant effet dtq)
    • Durée: oral ou SL: 6-8h; IV: 2h.
    • T1/2 0.5-2h, 9 h en IR terminal 
    • Effet: importante natriurèse au cours des 6h qui suivent l'admin (après HOvolémie-> Mrétention sodée)
    • Prise en charge de l'IC (dim post-charge, R-), prévention d'une IR,
    • IC (oèdème): 20-80mg/dose; OAP (privilégier IV)
  • Bumétanide, Edecrin.  
  • Dtq de l'anse: Ne sont pas de bons AntiHTA; Dévraient être utilisés iff pt hypervolémie, ou lorsque                    ClCr < 30ml/min (IR)

OAP: OEdème aigu pulmonaire

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En ce qui concerne les inhibiteurs du cotransporteur NaK2Cl, c'est quoi le suivi à faire (aspects, possibles EI)? Rapport furosémide/bumétanide?

  • PA, électrolytes, fct rénale, statut liquidien (poids, in & out)m suivi de l'audition à dose élevée.
  • 40mg Furosémide = 1mg Bumétanide 
  • EI:
    • Perte hydrosodée (HOvolémie, HTO ortho, déshydratation, IRf)
    • HOK (suivi sanguin, ECG, arythmie)
      • Trouble rythme/conduction, picotements doigts, bouche, narines. ++Soif, No, Constipation, crampes/myalgie, polyurie
      • Kaliémie normale = 3,5 - 4,5 mmol/L
    • HOMg
    • HYUricémie
    • Ototoxicité (réversible)
    • Rxn hypersensibilité (néphrite interstitielle aiguë: sulfamidés)

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En ce qui concerne les inhibiteurs du cotransporteur NaK2Cl, c'est quoi les CI?

  • Déshydratation
  • Hypovolémie
  • Obstacle sur voies urinaires
  • Encéphalopathie hépatique
  • All sulfamides

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C'est quoi l'option de remplacement aux dtq de l'anse, en cas d'une all aux sulfate? 

  • Ac éthacrynique 
  • Indications: OEdème (IC), cirrhose hépatique ou IR, ascites malins

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En ce qui concerne les inhibiteurs NaK2Cl, décrivez les EI et les intxn

  • Perte hydrosodée (HOvolémie, HTO ortho, déshydratation, IRf)
  • HOK (suivi sanguin, ECG, arythmie)
    • Trouble rythme/conduction, picotements doigts, bouche, narines. ++Soif, No, Constipation, crampes/myalgie, polyurie
    • Kaliémie normale = 3,5 - 4,5 mmol/L
  • HOMg
  • HYUricémie
  • Ototoxicité (réversible)
  • Rxn hypersensibilité (néphrite interstitielle aiguë: sulfamidés)

 

  • HOK induit par les diurétiques (anse, thiazide)
    • Aug risque de la toxicité digitalique
    • Aug risque de torsade de pointe

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Décrivez les dtqs agissant a/n partie proximale du tubule distal (MA, conséquences)

  • Thiazide: Hydrochlorothiazide
  • Analogues des thiazides: Chlorthalidone, Indapamide, Métolazone
    • Dérivés sulfamides
  • Inhibiteur du cotransporteur NaCl a/n de la membrane luminale.
    •  Aug excrétion Na, Cl, eau
    • Le Ca2+ passe au travers un canal indépendente.
  • Effet vasodilatateur par action directe sur les muscles lisses des vaisseaux
  • Effet peu dose-dép (aug EI)
  • Excrète 5-10% du Na filtré
  • Élimination du K (Fuite NaCl -> Hypovolémie et baisse TA -> Stimulation SRAA: aldostérone). 
  • Aug excrétion Mg, Aug uricémie

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Décrivez les agents qui agissent en tant qu'inhibiteurs du cotransporteur NaCl  (Indications, PK)

  • Thiazides et analogues : utilisation remise en qt
    • Effets métaboliques: HOK, aug LDL, HYGly, HYuricémie, impuissance
    • Une question de dose! 
  • Hydroclorothiazide: Inefficace chez les pts avec            ClCr < 30-40ml/min 
  • Métolazone: Efficace chez les pts avec une dysfonction rénale modérée-sévère
    • HTA (2,5-5mg die); Oedème (IC, 2,5-10mg die); Lithiase rénale par HYCa
    • Métolazone 5mg ≈ Hydrocholothiazide 50mg 
  • Peuvent être utilisés chez tout pt HTA qui ne présente aucune CI
  • Perte de l'efficacité avec perte de la fct rénale (utiliser dtq de l'anse) 

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En ce qui concerne les inhibiteurs NaCl, décrivez les EI, les intxn ainsi que les CI

EI: (moins à faible dose 12,5-25mg/j)

  • HTO (déplétion hydro-sodée)
  • Électrolytes: Dim Na, K, Mg; Aug Ca; alcalose métabolique
  • Métaboliques (dose >50-100mg): Aug glycémie (dim tolérance aux glucides), urémie (goutte). Aug LDL et Tg
  • Impuissance
  • Photosensibilité; rxn allergiques cutanées.

CI

  • IR sévère, Encéphalopathie hépatique, all sulfamides

Intxn

  • Anti-HTA (potentialisation de la dim TA)
  • AINS (dim effet AntiHTA)
  • Li (aug lithémie)
  • Digoxine (aug HOK - tidque de la digitalique)

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Décrivez les directives pour les analyses de laboratoires lors d'une thérapie AntiHTA (IECA, ARA, dtq)

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Décrivez les dtq agissant au tubule collecteur cortical (cellules principales) (MA, dosage, conséquences)

  • Antagonistes de l'aldostérone: Spironolactone, Eplerenone
    • Inhibent la réabs Na et sécrétion K médiée par l'aldostérone (hormone minéralocorticoïde sécrétée par les glandes Csurrénales suite Ang II). 
    • Bloque le récepteur aux minéralocorticoïdes (dim expression canaux Na et NaK-ATPase), mais non spécifique
    • Cos: 25-50 mg
  • Bloqueurs des canaux Na: Triamtérène, Amiloride
    • Bloquent canaux  Na contrôlés par l'aldostéone. Dim la réabs Na
    • Amiloride: 5-10mg die ad 20mg
    • Triamtérène: 100-300mg/j (id ou bid) 
  • Ces agents sont des épargneurs de K. 
  • Élimination <5% du Na filtré
  • Inhibition échange Na/K ou H. (15-20% Na filtré).

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Décrivez les agents qui agissent en tant que inhibiteurs de l'aldostérone (spécificités, indications, utilisation clinique)

  • Spironolactone: antagoniste compétitif pour le récepteur à l'aldostérone (anti-HTA, faible dtq), mais faible antagoniste des androgènes 
    • Métabolite actifs
    • OEdème (IC, cirrhose du foie), HTA (association), HOK, HYaldos primitif
  • Éplérénone: Inhibiteur sélectif des récepteurs de l'aldostérone (++ minéralCS)
    • Métabolite inactifs
    • Si IC/dysfonction VG après IM (indication en HTA non reconnue). 

 

  • Intérêt lors d'une HTA R-, HOK ou IC (inhibiteurs aldostérone)

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Décrivez les CI et les EI à la prise des dtq épargneurs de K

CI

  • IR sévère (Cpcr > 221umol/L); IRA; HYK sévère (Kaliémie > 5mmol/L avant le tx).
  • Att éplérénone si inhibiteur du 3A4 (azole, macrolides, ritonavir)

EI

  • HYK!!! (idem spiro et épléro); attention particulière si IR, IECA/ARA
  • Effet anti-androgène (++Spironolactone, mais Éplérénone aussi)​
    • Gynécomastie, troubles menstruels, impuissance

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Décrivez le conseil général et les EI lors de l'utilisation des diurétiques (toutes les classes confondues)

1e ligne de tx sauf si indication particulière)

  • DB: IECA/ARA
  • Angine: BB
  • IC: IECA, BB

Conseil

  • Prise de préférence matin/jour (éviter nocturie)
  • HOvolémie et étourdissements (furosemide+)
  • Peau plus sensible au soleil
  • Si prise pour IC (oedème): ne pas arrêter brusquement
  • Si diarrhée/Vo (perte de vol, K... hypoperfusion des reins, HOK... arrêter tx).
  • Aliments riches en K (banane, orange, tomate, brocoli)

EI/complications

  • Perte hydrosodée excessive (HONa, deshydratation)
  • Trouble de la kaliémie (HOK: acétazolamide, anse (+IR), thiazides; HYK: épargneurs)
  • Effets métaboliques (anse (+IR), thiazidiques)
  • HYuricémie (anse (+IR), thiazides)
  • All aux sulfas!

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Vrai ou Faux

  1. Les dtq de l'anse sont ceux qui peuvent induire la plus grande élimination sodée?
  2. Les dtq de l'anse et les thiazides aug l'élimination de K
  3. Amiloride dim l'élimination potasique d'où un risque d'HYK
  4. Les dtq peuvent être associés entre eux, lesquels?

  1. Vrai (+ utilisés si IR, car faible Anti-HTA)
  2. Vrai (acétazolamide aussi)
  3. Vrai (épargneurs de K; attention si IECA/ARA, IR)
  4. Inhibiteurs NaK2Cl ou Inhibiteurs NaCl + Inhibiteurs épargneurs de K. (régulariser K).

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Décrivez le processus de régulation de la PA lors d'une perte volémique (Vo, diarrhée, déshydratation) ains que l'effet de la prise d' IECA/ARA et AINS

  • HOperfusion rénale -> HTO systémique ->dim du DFG -> AUtorégulation rénale: SRAA + prostaglandines pour l'artériole afférente
    • Vasoconstriction artériole glomérulaire efférente (via Ang II)
    • :. Aug P intraglomérulaire, DSR, DFG 
  • Prise d'IECA/ARA = Vasodilatation de l'artère rénale efférente = dim DFG
  • AINS = Empêche la vasodilatation afférente (via inhibition Pg)

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Décrivez les avantages/inconvenients de la prise IECA/ARA à long terme

Avantages

  • Dim HTA, organo/réno-protecteur

Inconvenients

  • Peuvent causer une IRA, HYK
  • Aggravation de la fct rénale chez pt atteints d'une affection rénale préexistante (sténose bilatérale); IC (hypoperfusion reins) ou en cas de déplétion volémique.

26

Décrivez les effets sur l'IRA des IECA/ARA, dtq et AINS

  • IRA: DIM du DFG. Consécutif:
    • Hypoperfusion rénale en présence d'hypovolémie (dtq) ou de bas Débit cardiaque (IC)
    • Vasoconstriction afférente = AINS
      • Seulement chez pt sans équilibre hydrosodique
    • Vasodilatation efférente = IECA/ARA 

27

Décrivez le rôle des Pg et des AINS dans l'IRA

  • PG:
    1. En cas d'hypovolémie, les Pg contrecarrent l'effet vasoconstricteur sur l'artériole afférente (vasodilatation afférente). 
    2. Inhibent la réabs de NaCl au tubule collecteur. Préviennent l'action ADH. 
  • La prise d'AINS
    • Peut causer une ischémie rénale (IRA) / provoquer une détérioration
    • Aug PA et dim de l'effet des Anti-HTA et une HYK. 
    • Personnes à risque: Ainés, IC, IR et personnes en déplétion volémique.
      • Chez personne en éq hydrosodique, les Pg ne jouent aucun rôle dans physiologie rénale

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Qu'est-ce qui répresente l'intervalle QT?

  • Portion d'un ECG représentent le temps entre la dépolarisation ventriculaire et sa repolarisation complète. 
  • Varie selon la fréquence cardiaque
    • QTc = QT/sqrt(RR) [Inversement proport à la FC]
  • Meilleur outil clinique pour prédire risque torsades de pontes (arythmie ventriculaires)
    • Tachycardie ventriculaire pouvant causer une mort subite 

 

http://heartrate.free.fr/images/ecg.gif

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Décrivez certains facteurs pouvant allonger le QT, c'Est quoi un QT élevé?

  • Facteurs
    • Congénitales (femmes, bradycardie, HOK et autres disordres électrolytiques (hypovolémie), IM, HOthy, IR, IH -> MX).
    • Mx (2 ou intxn) [antiarythmiques, dompéridone, macrolides, quinolones, sétrons, antifongiques, anti-dep, quinidine, chloroquine, méthadone, antipsy]
  • Normal: H <430 F<450 ms
  • Limite H<450 F<470 ms
  • Prolongé >450 et >470
  • Seuil critique (torsade de pointes) > 500 ms pour les deux sexes.