DOR ABDOMINAL SUPERIOR - LITÍASE BILIAR Flashcards
Quais os componentes anatômicos da via biliar?
- Componentes anatômicos:
Arvore biliar extra hepática: vesícula biliar, ducto cístico, ducto hepático, ducto colédoco (cístico + ducto hepático).
Vesícula biliar: reserva 30- 50 ml de bile, e é formada pelo fundo, corpo, infundíbulo e colo. No colo está a Bolsa de Hartmann, uma dilatação sacular que ocuta a junção do ducto cístico com o colo da vesícula biliar.
Ampola de Vater ou Ampola hepatopancreática: ducto pancreático principal + Ducto colédoco.
Esfíncter de Oddi: bainha de musculo liso que envolve a porção intraduodenal do colédoco e também a ampola de Vater. Sua constrição é responsável pelo fluxo retrógrado da bile para a vesícula biliar.
O triângulo hepatocístico ou Triângulo de Calot: região anatómica delimitada pelo ducto hepático comum medialmente, ducto cistico lateralmente e superiormente pela borda inferior do lobo hepático direito. Em seu interior passa a artéria cistica, sendo fundamental a sua identificação e dissecção para realização de uma colecistectomia segura.
Bile: mistura aquosa formada de proteínas, sair biliares, eletrólitos, bilirrubina, colesterol e fosfolipídios. A secreção da bile é estimulada pela secretina, colecistocinina e gastrina. A colecistocinina é secretada pelo duodeno após as refeições, ela causa a contração da vesícula e relaxamento do esfíncter de Oddi, lançando a bile no duodeno. Os sais biliares são formados a partir do colesterol e ajudam na absorção das gorduras contidas na alimentação, pela formação de micelas.
- Quais os tipos de cálculos biliares e sua composição?
Cálculos amarelos: são os mais comuns (75%), sendo que 10% são puros e os demais são formados por colesterol e por outros compostos como sais biliares, sais de cálcio, fosfolipidios e proteínas. O colesterol é insolúvel em água, por isso, na bile ele se apresenta na forma de micelas e é solubilizado pelos sais biliares, o excesso de colesterol (mais comum) ou baixa concentração de solubilizante, combinados a estase de bile na vesícula é o que leva a formaçao de cálculos.
Cálculos pretos: formados geralmente na vesícula, pelo bilirrubinato de cálcio, a hemólise crônica e a cirrose hepática contribuem na liberação de bilirrubina, que relaciona-se com a cor.
Cálculos castanhos: também formados pelo bilirrubinato de cálcio com camadas de colesterol, se originam no colédoco, geralmente estão associados a colecistectomia prévia, colangite esclerosante e infecção pela E. coli.
- Quais os fts de risco para litíase biliar?
- Predisposição genética- casos familiares aumentam em 2-4 vezes o risco de familiares desenvolveram a doença.
- Estase da vesícula: por resposta diminuída a colecistocinina, excesso de colesterol que se difunde para as células musculares lisas,vagotomia troncular – que é a secção do ramo hepático do nervo vago, desnervando a vesícula. Pacientes em nutrição parenteral total, diabéticos, gestantes e aqueles com paralisia de medula também tem o risco aumentado.
- Dieta: pobre em fibras (com lentificação do transito intestinal), rica em carboidratos refinados que leva ao aumento do colesterol na bile
- Estrogênio e progesterona: o estrogênio estimula a síntese de colesterol pela vesícula e a progesterona aumenta a estase do órgão. Por isso os cálculos são mais comuns entre mulheres de 15-40ª, multíparas e em uso em ACO.
- Obesidade: por que costuma haver hipersecreção de colesterol na bile, bem como o emagrecimento significativo e acelerado, pacientes obesos ao fazer derivação gástrica devem usar ursodesoxicolato como profilaxia para litíase biliar.
- Distúrbios ileais: a ressecção do íleo e a Doença de Chron comprometem a reabsorção de sais biliares a partir do íleo para a circulação enterohepática, aumentando o risco de cálculos
- Anemias hemolíticas: talassemia, anemia falciforme e microesferocitose causam aumento da bilirrubina não conjugada e formação de cálculos pigmentares.
- Cirrose: leva à conjugação deficiente da bilirrubina, formando cálculos pigmentares, já na hipertensão porta, ocorre hemólise crônica.
- Quais os achados do raio x de abdome na colelitíase?
Radiografia: a vesícula pode estar desde a altura da 12ª costela até abaixo da crista ilíaca. Os achados podem ser os cálculos radiopacos ou a vesícula em porcelana, outro achado é a presença de ar na vesícula – pneumobilia- que significa uma fístula biliodigestiva ou uma colecistite enfisematosa, rara, e causada por anaeróbios.
- Qual o quadro clínico típico da colelitíase?
Dor aguda em hipocôndrio e epigastro D, podendo irradiar para a escápula, a dor é mais intensa nos primeiros 30min – 5h, acompanhada de náusea e vômito, com melhora ao longo de 24h. A dor aparece de acord com a obstrução intermitente e pode se repetir numa frequência de dias a meses, alimentação gordurosa costuma causar piora da dor. Alguns pacientes possuem apenas eructação, plenitude e náuseas ou um mal estar impreciso diante de refeições gordurosas. Não há massa palpável, nem febre, e a FA e bilirrubinas aumentadas p=falam a favor de cálculo de colédoco. Noentanto amaioria dos pacientes é assintomático descobrindo a doença acidentalmente.
- Quais as possíveis complicações da colelitíase?
São elas: colecistite aguda, coledocolitíase, colangite, vesícula em porcelana (que tem correlação com CA de vesícula), abscesso hepático e íleo biliar.
- Qual o tratamento da cólica biliar e quais as indicações da colecistectomia na colelitíase?
A primeira escolha são AINEs e em casos refratários a Meperidina.
Indicações:
- Paciente com cólica biliar
- Complicação precipitada pela colelitíase: colecistite, colangite, pancreatite;
- Assintomáticos com cálculo >3cm, com pólipo de vesícula associado ou vesícula em porcelana.
- Qual a terapia da lama biliar?
Colecistectomia em pacientes com episódio de dor recorrente, naqueles em que 2x, na presença de dor, constatou-se a presença de lama biliar.
- Quando a técnica convencional é preferida em detrimento da videolaparoscopia?
- Coagulopatia- que CI a videolaparoscopia
- Reserva cardiopulmonar ruim
- CA de vesícula suspeito ou confirmado
- Cirrose com hipertensão portal e ascite
- Procedimentos combinados
- Gestação no 3º mês
*Casos especiais: gestantes, devem ser operadas no 2º mês gestacional.
- Quais as complicações da colecistectomia?
Lesão de vias extra hepáticas e coleperitôneo – vazamento de bile para o peritônio, o paciente evolui com icterícia, febre, calafrio, dor em QSD e até impregnação de bile nos acessos laparoscópicos.
- Qual o tratamento clínico da colelitíase?
Ursodesoxicolato (URSO), associado ou não ao Ácido quenodesoxicólico, que tornam a bile menos concentrado, na tentativa de assim fazê-la reabsorver o colesterol do cálculo. Essa terapia é indicada em pacientes com risco cirúrgico proibitivo ou que se recusam à cirurgia. Está CI em gestantes (teratogenicidade) e cálculos >15mm.
Quais os exames complementares possiveis para investigação de colelitíase?
Rx de abdome USG de abdome TC de abdome Colangiorressonância US Endoscópica: Cintilografia biliar: Colangiografia Trans hepática percutânea CPRE:
Qual o exame de imagem padrão ouro para investigar colelitíase e seus possiveis achados?
US de abdome: primeiro exame que deve ser solicitado em casos de icterícia, vias biliares intra hepáticas dilatadas indicam que há obstrução das vias extra hepáticas, é um exame que elucida em 95% dos casos as obstruções, mas tem baixa acurácia para obstrução de colédoco. Se a vesícula estiver contraída, e houver icterícia e dilatação do s ductos intra hepáticos, a obstrução é acima do ducto cístico. Se os ductos intra hepáticos estão dilatados, mas os extra hepáticos não, há provavelmente uma obstruçã na junção dos hepáticos D e E, a nível do hilo. Já a vesícula dilatada e indolor (Vesícula de Courvoisier) indica uma obstrução mais distal, por um cálculo impactado na ampola ou um tumor periampular.
Vale destacar que os ductos podem estar dilatados sem que haja obstrução, nas seguintes situações: colangite prévia, com enrijecimento ou dilatação residual por uma doença prévia. A US pode também ser usada durante a cirurgia de colecistectomia para investigar uma coledocolitiase.
Quando solicitar a TC de abdome para litíase biliar?
TC de abdome: melhor acurácia que a US para cálculos de colédoco, baixa acurácia e perde para US em cálculos de vesícula. Pode ser pedida quando a US se mostra inconclusiva.
Qual a indicação da colangio RNM na litiase biliar?
Colangioressonancia ou Colangiopancreatografia por RNM: elucidar cálculos de colédoco, um pouco falha para cálculos de coléoco distal.
