SD. H3M0RR4G14 DIG35T1V4 4LT4 Flashcards
- Qual o conceito de hemorragia digestiva alta e de hemorragia digestiva baixa e quais as causas mais frequentes para cada uma delas?
-A classificação típica da hemorragia digestiva leva em consideração o local de origem do sangramento em relação ao ângulo de Treitz (ou flexura duodenojejunal), o ângulo de Treitz é sustentado através do ligamento de Treitz uma estrutura fibromuscular que se origina do tecido conjuntivo e circunda a porção do tronco celíaco, a inserção desse ligamento é o que confere tortuosidade à porção que une duodeno e jejuno, que é chamado ângulo de Treitz.
• Hemorragia Digestiva Alta: antes do ângulo de Treitz (esôfago, estômago e duodeno), representa 80% dos casos. As causas mais frequentes são úlcera péptica e varizes esofagogástricas.
• Hemorragia Digestiva Baixa: distal ao ângulo de Treitz (jejuno, íleo, cólon, reto e ânus). O sitio de sangramento é geralmente o cólon, sendo as principais causas os divertículos e a angiodisplasia. Vale considerar ainda as situações clínicas de hemorragia digestivade foco oculto, quando o sangramento só é detectado por meio de exames laboratoriais e hemorragia digestiva de foco obscuro, quando o foco de sangramento não é definido mesmo após a realização de exames endoscópicos.
- Qual o conceito de hematêmese, melena e hematoquezia?
Indicativos (Sugestivos) de Hemorragia digestiva alta:
-• Hematêmese: vômito de sangue – seja sangue vivo ou material digerido com aspecto em “borra de café”. Diferente dos demais que são indicativos/ sugestivos do foco do sangramento, a hematêmese confirma HDA.
• Melena: evacuação escura e fétida, contendo sangue “digerido”. A digestão do sangue
pode gerar dois achados importantes: aumento desproporcional da ureia e peristaltismo
exacerbado, devido ao efeito catártico do sangue. A melena não deve ser confundida ainda com a coloração “verde escuro” adquirida pelas fezes dos pacientes em uso de sulfato ferroso. Nesses casos, o teste do papel Guaiac, ou mesmo o teste da catalase, é positivo somente para a melena verdadeira.
Indicativos (Sugestivos) de Hemorragia digestiva baixa
• Hematoquezia ou enterorragia: passagem de sangue vermelho vivo pelo reto. O sangue pode vir acompanhado ou não de fezes.
- Qual o conceito de epistaxe e hemoptise?
- Epistaxe (manifestação do sangramento nasal) o sangramento nasal não sai em vômito, uma vez que a epistaxe normalmente se apresenta como um gotejamento nasal, facilmente confirmado por rinoscopia ou mesmo pelo exame da cavidade oral, onde se percebe o gotejamento sanguíneo pela faringe posterior.
- Hemoptise: (manifestação da hemorragia na árvore respiratória) acaba surgindo num contexto de tosse e percebemos o aspecto aerado do sangue, comprovando sua origem do trato respiratório.
Hemoptise e epistaxe entram como diagnóstico diferencial de hemorragia digestiva alta aguda. Em algumas situações, especialmente em sangramentos nasais maciços, pode até ocorrer vômito de sangue anteriormente deglutido.
- Como funciona o teste da catalase? Qual sua confiabilidade?
-A catalase é uma proteína heme (ligada ao ferro, assim como a hemoglobina, citocromo) presente nos eritrócitos, com função de peroxidase, isto é, capaz de decompor o peróxido de hidrogênio, convertendo-o em água e oxigênio. Assim, ao ser aplicada água oxigenada (peróxido de hidrogênio) em fezes que contenham sangue, bolhas seriam formadas tornando o teste catalase positivo. O problema é que alguns alimentos também podem conter a heme catalase (batata, beterraba, fígado) e levar a um resultado falso-positivo, logo é um teste pouco confiável.
- A característica das fezes pode confirmar a origem do sangramento (HDA ou HDB)?
A característica das fezes pode SUGERIR a origem, mão não pode CONFIRMAR. Uma HDA pode se manifestar com hematoquezia, pois a depender do volume do sangramento, o excesso de sangue no lumen intestinal pode acelerar o trânsito intestinal estiver (efeito catártico do sangue) fazendo a HDA cursar com hematoquezia. Da mesma forma, nada impede que uma hemorragia digestiva baixa se manifeste com melena caso o trânsito, ao longo do trato gastrointestinal, esteja lentificado. Por exemplo, estima-se que 10 a 20% das hematoquezias tenham origem no trato gastrointestinal alto.
- Qual a primeira CD a ser tomada diante de um paciente com hemorragia digestiva?
-Antes de preocupar-se com a provável etiologia do sangramento, é importante Estabilizar o paciente, aplicando o ABC:
M: Monitorização: monitor cardíaco, monitorização não invasiva da PA, oxímetro e cateter vesical. Nos casos mais graves costuma haver necessidade de intubação orotraqueal, ventilação mecânica, PAM e um acesso venoso profundo.
A: vias aéreas: checar a necessidade de suporte ventilatório e se necessário dornecer oxigênio suplementar através de máscara ou cânula nasal, para maximizar a oxigenação sanguínea;
B: respiração: checar estado hemodinâmico: PA, FC, estado neurológico
C: circulação:
(C1) Hidratação através de 02 AVP com Ringer lactato;
(C2) Instalar cateter vesical de demora para quantificar o débito urinário, o esperado é no mínimo 0,5 ml/kh/h no adulto e 1ml/kg/h na criança.
(C3) Solicitar exames: hemograma, tipagem sanguínea, função hepática, ionograma e função hepática, hematócrito, a princípio não é um bom parâmetro para avaliar a perda de sangue, pois no sangramento perde-se plasma e elementos figurados do sangue, assimo Ht estará pouco alterado nos primeiros 2 dias de sangramento, não servindo como parâmetro nesse período, mas num segundo momento servirá como um valor base para uma reavaliação das medidas tomadas.
(C4) Hemotransfusão: deve ser avaliada de forma individualiza, considerando: idade, comorbidades (sinais de falências orgânicas) e persistência ou recorrência do sangramento, os quais são aspectos que indicam uma morbimortalidade maior do evento hemorrágico. De forma geral, costumamos indicar para todo paciente com uma perda maior que 30% do volume total: (FC maior que 120bpm, PA diminuída, FR maior que 30 irpm, débito urinário menor que 15ml/h, nível de consciência alterado, onde o paciente vai estar ansioso ou confuso).
O hematócrito pode ser usado como parâmetro para hemotransfusão , nos pacientes jovens sem comorbidades devemos ter como alvo um
hematócrito de aproximadamente 20%. Nos idosos o alvo sobe para 30%.
- Qual a classificação do Choque hipovolêmico?
Classe I
Perda sanguínea Até 750 Perda volêmica (% )15% Pulso < 100 Pressão Sistólica Normal Frequência respiratória 14 - 20 Estado mental Ansioso Reposição volêmica inicial Cristaloide
Classe II Perda sanguínea 750 – 1.500 Perda volêmica (%) 15-30% Pulso > 100 Pressão Sistólica Normal Frequência respiratória 20 - 30 Estado mental Ansioso Reposição volêmica inicial Cristaloide
Classe III Perda sanguínea 1.500 – 2.000 Perda volêmica (%) 30-40% Pulso > 120 Pressão Sistólica Diminuída Frequência respiratória 30 – 40 Estado mental Confuso Reposição volêmica inicial Cristaloide e sangue Interromper a hemorragia por cirurgia ou embolização Ác. tranexâmico
Classe IV Perda sanguínea > 2.000 Pulso >140 Pressão Sistólica Diminuída Frequência respiratória >35 Estado mental Letárgico Reposição volêmica inicial Cristaloide e sangue Ác. tranexâmico
Pele fria, cianótica e úmida – exige rápida intervenção cirúrgica.
Obs.: considerar que pacientes recebendo betabloqueador e idosos podem não apresentar
taquicardia.
Obs2.: Grávidas e crianças costumam apresentar sintomas com uma perda volêmica consideravelmente maior
- O hematócrito é um bom parâmetro para avaliar a perda volêmica? Explique:
- O hematócrito não é um bom parâmetro para avaliarmos a perda sanguínea, pois plasma e hemácias são perdidos em volumes equivalentes – assim, o hematócrito inicialmente se
Mantém, demorando de 12-24h para se equilibrar após as perdas de sangue. Apenas 1-2 dias após o sangramento, com a redistribuição do plasma e a reposição volêmica, é que verificaremos a queda real do hematócrito.
- Quais alterações hemodinâmicas indicam prescrição de volume para o paciente com hemorragia digestiva? Qual a solução de eleição e a quantidade a ser infundida?
Se o paciente tem uma perda estimada de volume maior que 15% ele cursa com alterações concretas ao exame físico, a FC fica maior que 100bpm, a PA pode estar normal ou diminuída, a FR fica aumentada, maior que 20irpm e o paciente pode mostrar-se ansioso. Nesse caso é preciso fazer 02 acessos venosos periféricos e infundir cristaloide, o Ringer é a soluçã de eleição por que se assemelha mais a composição eletrolítica do sangue perdido. Nessa situação a punção de um acesso venoso profundo é deixada para um segundo momento.
Apesar de a grande maioria dos casos de hemorragia digestiva cessarem espontaneamente, é comum que durante a reposição volêmica o paciente volte a sangrar. O volume inicial a ser infundido é de 1500 a 2000 ml de solução de cristaloide para o adulto e de 20 ml/kg para a criança.
- Como guiar o Qual o derivado de escolha para hemotransfusão? Como estabelecer a quantidade de unidades desse derivado e quando pensar em infundir plaquetas ou plasma?
- O derivado de escolha para reposição é o concentrado de hemácias.
- Para cada hemoconcentrado reposto, espera-se um aumento de 0,5 a 1 mg/dl na hemoglobina e de 3% no hematócrito.
- Plasma fresco está indicado para pacientes com sangramento ativo associado a coagulopatia (INR > 1,5);
- Concentrado de plaquetas está indicado para pacientes com plaquetas < 50.000/mm³;
- Fazer plasma fresco, plaquetas e cálcio rotineiramente se as hemotransfusões ultrapassarem 10U de concentrados de hemácias;
- Qual é a meta da reposição? Quando podemos considerar um paciente estável para prosseguir a investigação?
Sendo pragmático, posso considerar estável aquele paciente que mantém umapressão arterial sistólica superior a 100 mmHg e uma frequência cardíaca inferior a 100 bpm. Em um trocadilho infame você deve selecionar um paciente “cem” problemas. É claro que outros dados devem ser pesquisados ao exame físico, como nível de consciência, enchimento capilar, perfusão de extremidades, etc.
- Posso realizar alguma intervenção antes de saber a origem do sangramento?
A depender da suspeita diagnostica podemos iniciar a terapêutica farmacológica mesmo antes da realização dos exames para confirmação do sítio da hemorragia. É o caso
dos inibidores de bomba de próton na doença ulcerosa péptica e do octreotide e seus análogos no sangramento por varizes esofagianas.
- Sobre a dieta do paciente com hemorragia digestiva, ele pode comer?
-Deve ser mantido em dieta zero, num primeiro momento.
- Como é feito o teste com sonda nasogástrica na tentativa de identificar o foco do sangramento?
-Passamos um sonda nasogástrica, faz-se uma lavagem abundante e aspira-se o conteúdo, o achado de sangue ou material em borra de café no aspirado permite diagnosticar uma HDA, o próximo passo é solicitar uma EDA. Esse teste pode também lavar o TGI superior para a EDA.
Obs.: Apenas em 1-2% dos casos a EDA não é capaz de identificar a fonte do sangramento, exatamente pela hemorragia excessiva que impede uma adequada visualização. Nesses casos uma tentativa é a injeção venosa de eritromicina (3mg/kg administrados 20-90 minutos antes do exame ou 250 mg 30 a 60 minutos antes), pois essa droga estimula o esvaziamento gástrico. A administração de 10 mg de metoclopramida pode promover resultados semelhantes.
- Quais osp ossiveis achados no teste da SNG e qual CD deve ser tomada diante de cada um deles?
-Achado de sangue ou borra de café:diagnostica HDA, fazer EDA;
-Sangramento muito abundante que não permite o diagnostico entre HDA e HDB (1-2% dos casos): fazer eritromicina EV (3 mg/kg administrados 20-90 minutos antes do exame ou 250 mg 30 a 60 minutos antes), do exame ou 10 mg de metoclopramida.
- Caso o soro instilado retorne “limpo”, contendo apenas bile, sem sangue, considerar que não há HDA ativa ou, se havia,podemos considerar que já cessou,já que a secreção biliar é lançada no duodeno, ou que o sangramento é duodenal e o piloro pode estar fechado. Nesses casos, a abordagem deve ser direcionada para o diagnóstico de hemorragia digestiva baixa, através de colonoscopia (casos de sangramento mais discreto) ou angiografia (para sangramento maciço que impeça o exame endoscópico).
OBS 1: A passagem do cateter nasogástrico pode gerar pequenos traumas e sangramentos.
Dessa forma, os testes do papel Guaiace da catalase não são confiáveis para demonstrar
sangramento nessa situação.
OBS 2: Como em até 20% dos casos de HDA o aspirado mantém-se limpo e a HDA é muito mais comum que a HDB, sobretudo nos sangramentos significativos, não é incorreto abordar qualquer hemorragia digestiva diretamente com uma EDA sem a passagem prévia de um CNG. Virtualmente todos os pacientes com sangramento digestivo maciço devem ser submetidos ao estudo endoscópico alto.
