TRAUMA - ABORDAGEM INICIAL

Question 1

1. Qual o conceito de paciente politraumatizado?

Answer 1

Paciente politraumatizado é aquele que apresenta lesões em dois ou mais sistemas de órgãos, onde uma dessas lesões ou a combinação delas represente risco de vida para o paciente.

Question 2

2. Qual a distribuição trimodal de mortes no trauma?

Answer 2

• Segundos a minutos: laceração de aorta, trauma cardíaco, lesão de medula espinhal e tronco cerebral levando a apneia. São medidas de mudança a prevenção, através da sinalização de estradas, incentivo ao uso do cinto de segurança.
• Minutos a horas: Hemorragia (ruptura de baço, fígado e pelve), hemopneumotórax, hematomas epidural e subdural. É a hora de houro.
• Depois de horas a semanas do acidente: mortes causadas por sepse ou disfunção sistêmica de múltiplos órgãos.

Question 3

3. Após se deparar com um acidente, em atendimento pré hospitalar, quais as primeiras medidas a serem observadas?

Answer 3

• Sinalizar a via pública;
• Comunicar a transferência da vitima para o hospital;
• Abordagem inicial: garantir a permeabilidade da VA
• Estabilizar a coluna cervical
• Controlar hemorragias externas
• Imobilizar o paciente para transporte através de prancha longa

Question 4

4. Quais as duas possíveis situações da triagem?

Answer 4

Múltiplas vítimas e hospital com recursos suficientes: pacientes com risco de vida iminente e lesões multissistêmicas serão atendidos primeiro.

Recursos insuficientes e limitados: vítimas com maior chance de sobreviver são atendidos primeiro.

Question 5

COLUNA CERVICAL E VIAS AÉREAS

5. Quais os componentes da etapa de Proteção de coluna cervical e avaliação de VA?

Answer 5

-Estabilização manual da coluna cervical durante a intubação, já que nesse momento o paciente não deve estar usando o colar cervical.
-Avaliação da permeabilidade da via aérea, que está geralmente mantida, quando não há prejuízo da fonação, verificar também o estado neurológico, pois a agitação pode indicar hipóxia e a letargia indica a hipercapnia. Verificar a presença de secreção, vômito, corpo estranho ou sangue na VA, se presente deve ser aspirado via laringoscopia direta.
-Havendo permeabilidade da VA, fornecer 11 L/min de oxigênio;
-Se houver rebaixamento de consciência, fazer elevação do queixo chin-lift e tração da mandíbula jaw thrust.
-Adição de prancha longa rígida antes do transporte do paciente.
-instalar acesso definitivo a VA nos seguintes casos:
Apneia;
Proteção contra aspiração de sangue ou conteúdo gástrico;
Comprometimento iminente de VA por lesão por inalação, lesão facial ou convulsão reentrante.
TCE necessitando hiperventilação
Incapacidade de manter ventilação adequada sob uso da mascara de ventilação;

Question 6

COLUNA CERVICAL E VIAS AÉREAS

6. O que é uma VA definitiva e quais os meios para obtê-la?

Answer 6

A VA definitiva é um acesso endotraqueal com balão insuflado conectado a um sistema de ventilação que forneça oxigênio. O método de escolha para tal é a via orotraqueal.

• Intubação endotraqueal: via orotraqueal e nasotraqueal
• VA cirúrgica: por traqueostomia ou cricotireoidostomia

Question 7

COLUNA CERVICAL E VIAS AÉREAS

7. Quais as medicações necessárias para a intubação?

Answer 7

Anestésico – etomidato

Bloqueador neuromuscular: rocurônio (especialmente para crianças) ou succinilcolina.

Question 8

COLUNA CERVICAL E VIAS AÉREAS

8. Quais as ferramentas disponíveis para uso diante de uma intubação complicada?

Answer 8

• Videolaringoscopia
• Introdutor de tubo traqueal de Eschmann ou Guia para intubação traqueal ou Bougie – indicado para quando as cordas vocais não podem ser visualizadas ou na suspeita de lesão cervical.
• Combitubo ou Máscara laríngea- acessos não definitivos
• Cricotireoidostomia cirurgia- tem em menores de 12 anos uma CI relativa
• Cricotireoidostomia por punção – pode ser feita em menores de 12 anos, e está indicado na necessidade de uma via rápida, como um paciente com trauma de face ou crânio que entra em apnéia. É um acesso que dura em média 45 min, pois a ventilação intyermitente a jato (15 L/min) leva a hipercapnia.
• Traqueo de emergência

Question 9

COLUNA CERVICAL E VIAS AÉREAS

9. Se após uma intubação com sucesso houver uma

Answer 9

piora súbita do paciente, do que devemos suspeitar?
Deslocamento do tubo – por extubação ou intubação seletiva acidental
Obstrução do tubo – por secreção ou rolha de sangue coagulado
Pneumotórax hipertensivo não diagnosticado, que tenha se agravado por barotrauma ou ventilação positiva.
Equipamento – dobra no tubo, tanque de O2 vazio ou calibre pequeno na cânula

Question 10

COLUNA CERVICAL E VIAS AÉREAS

10. Como pode ser obtida a cricotireoidostomia?

Answer 10

Localiza-se a membrana cricotireoidea, entre a cartilagem tireoide e a cricoide, faz-se uma incisão transversa, dilata-se a incisão com uma pinça hemostática einserimos ali uma cânula. Idade inferior a 12 anos é uma contraindicação relativa à crico cirúrgica

Question 11

COLUNA CERVICAL E VIAS AÉREAS

11. Quais as indicações de VA cirúrgica (Traqueostomia ou Cricotireoidostomia)?

Answer 11

• Trauma maxilofacial extenso – com fragmentos dentários, secreção ou sangue na VA
• Trauma no pescoço, com distorções anatômicas
• Incapacidade de visualizar as cordas vocais, por acúmulo de sangue, secreção ou edema de VA.

Question 12

COLUNA CERVICAL E VIAS AÉREAS

12. Quais os critérios para remoção do colar cervical?

Answer 12

Estando em ambiente hospitalar, o colar cervical pode ser retirado em paciente alerta, sem dor cervical, sem uso de álcool e drogas, com exame neurológico dentro da normalidade, nesse caso não é necessário RX.
Se todos os critérios não forem preenchidos, é necessário solicitar RX de coluna cervical.
*Considerar risco de trauma de coluna cervical em pacientes com trauma fechado acima da clavícula e com alteração do nível de consciência.

Question 13

VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO

13. Quais as condutas que compõem a fase da ventilação?

Answer 13

• Fornecer Oxigênio suiplementar -11L/ min
• Monitorização – oximetria de pulso e eletrocardiografia
• Inspeção, palpação,percussão e ausculta do tórax
• Radiografia de tórax em AP
• Ventilação mecânica na presença de lesão grave de tórax ou indicação

Question 14

VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO

14. Quais as 3 complicações podem afetar a ventilação / respiração do paciente?

Answer 14

Tórax instável, pneumotórax aberto e pneumotórax hipertensivo.

Question 15

VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO
15. Qual o mecanismo pelo qual de forma um pneumotórax hipertensivo e quais as evidencias de um pneumotórax hipertensivo no exame clínico e em exames de imagem?

Answer 15

O pneumotórax acontece quando o ar penetra na cavidade pleural e uma mecanismo de válvula formado pela lesão o impede de sair, levando a um fluxo unidirecional, acúmulo de gás e aumento da pressão dentro da pleura.

• Evidências na imagem:
• Colapso do pulmão ipsilateral
• Desvio contralateral da traquéia;
• Enfisema subcutâneo;
• Desvio do mediastino que comprime o pulmão saudável, podendo causar dispneia, e angulação dos vasos da base, podendo causar turgência jugular e reduzir o retorno venoso, o débito cardíaco, podendo causar hipotensão e/ ou choque.
• Evidencias no Exame Físico
• Hipertimpanismo à percussão do hemitórax acometido
• Diminuição do MV no hemitórax acometido
• Hipotensão ou choque

Question 16

VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO

16. Qual o tratamento do pneumotórax hipertensivo?

Answer 16

O tratamento imediato é a toracocentese, puncionando com agulha calibrosa o 2º EIC com a linha hemiclavicular em crianças, e no 5º EIC e linha axilar média em adultos. O tratamento definitivo é a toracotomia com drenagem em selo d’agua no 5º EIC entre a linha axilar anterior e a linha axilar média, na superfície superior do arco costal, a fim de poupar o feixe neurovascular intercostal. É feita incisão, divulsão com pinça hemostática, verificação do trajeto com o dedo indicador e inserção do dreno.

Question 17

VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO
17. Qual o mecanismo que causa insuficiência respiratória no pneumotórax? Qual o tratamento imediato e o tratamento definitivo?

Answer 17

Se a ferida da parede torácica tiver diâmetro igual ou maior de 2/3 da traquéia, a lesão se torna aspirativa, e o ar atmosférico seguirá preferencialmente pela abertura, ao invés de penetrar a via aérea, causando insuficiência respiratória. A terapia imediata é o curativo quadrangular ocluindo a ferida em três lados, criando uma válvula de escape para o ar que sairá apenas na expiração. O tratamento definitivo é a toracostomia, realizada em centro cirúrgico, com drenagem em selo d’água e posterior fechamento da ferida.

Question 18

VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO

18. O que é o tórax instável? Quais os seus sintomas?

Answer 18

A presença de dois ou mais arcos costais consecultivos fraturados em dois ou mais pontos distintos. A disjunção costocondral também causa tórax instável. O trauma que leva a fratura de costelas pode causar contusão pulmonar, com sangramento nos alvéolos e no interstício, dificultando as trocas gasosas e podendo causar insuficiência respiratória.

Question 19

VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO

19. Qual o tratamento do tórax instável?

Answer 19

A analgesia, que permite a respiração com boa expansão, reduzindo a secreção e o risco de colebamento alveolar, permitindo alinhamento e consolidação da fratura. A analgesia pode ser feita via epidural ou IV, casos mais brandos podem ser resolvidos com bloqueios intercostais. Se apesar dessas medidas o apaciente persiste taquipneico e hipoxêmico devemos desconfiar de contusão pulmonar ou lesão abdominal e fica indicada a intubação e ventuilação com pressão positiva.

Question 20

CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA

20. Quais os componentes da circulação e controle de hemorragia?

Answer 20

CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA

• Dois acessos venosos periféricos, se difícil acesso periférico, está recomendado a via intraóssea em crianças e o acesso venoso profundo (femoral, jugular interna ou subclávia) ou a dissecção da safena em adultos.
• Coleta do teste de gravidez em mulheres de idade reprodutiva, gasometria venosa e dosagem do lactato, e testes toxicológicos.
• Compressão direta de feridas, curativos compressivose torniquetes.
• Na suspeita de sangramento em pelve, a Roua pneumática antichoque (MAST) está contraindicada, pode-se usar o dispositivo de estabilização pélvica (prefabricated pelvic binder) ou estabilizar a fratura envolvendo a pelve com um lençol que passe pelos trocanteres.

Question 21

CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA

21. Em crianças quais os sinais de hipovolemia e qual otratamento?

Answer 21

Sinais:

• PA sistólica menor que a normal (N = 70 + 2x idade)
• Desaparecimento de pulso periférico
• Estreitamento da pressão de pulso (< 20mmHg)
• Extremidades frias
• Diminuição do nível de consciência e da reação a estímulos álgicos

Terapia:
20ml/kg a cada 20min na 1ª hora, totalizando três etapas.

Question 22

CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA

22. Perda estimada de fluidos e sangue com base na condição inicial do paciente:

Answer 22

Classe I
Perda sanguínea	Até 750
Pulso	< 100
Pressão Sistólica	Normal
Frequência respiratória	14 - 20
Estado mental	Ansioso
Reposição volêmica inicial	Cristaloide

Classe II
750 – 1.500
> 100
Normal
20 - 30
Ansioso
Cristaloide

Classe III
1.500 – 2.000
> 120 
Diminuída
30	– 40
Confuso
Cristaloide e sangue
Interromper a hemorragia por cirurgia ou embolizaçaõ
Ác. tranexâmico

Classe IV
 > 2.000
>140
Diminuída
>35
Letárgico
Cristaloide e sangue
Pele fria, cianótica e úmida – exige rápida intervenção cirúrgica. 

Ác. tranexâmico

Question 23

CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA

23. Quais as possíveis fontes de sangramento que podem levar ao choque?

Answer 23

1º Cavidade abdominal, 2º Tórax, 3º Pelve e 4º Ossos longos.

Question 24

CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA

24. Qual a solução cristaloide de eleição?

Answer 24

Ringer lactato aquecido a 39º C, composto por cloreto de potássio, cloreto de sódio, cloreto de cálcio e lactato de sódio, o SF pode também ser utilizado, mas na IR pode causar acidose hiperclorêmica. Após administração o seguimento é feito pela análise do débito urinário, nível de consciência, perfusão periférica, níveis de lactato e bases. A diurese que inf=dica boa perfusão é de 0,5ml/ kg/ h no adulto e 1ml/ kg/ h em menores de 12 anos.

Question 25

CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA
25. A hipotensão refratária a reposição volêmica pode ser causada por choque cardiogênico. Quando desconfiar de um choque cardiogênico? Qual a tríade de Beck, presente no tamponamento cardíaco?

Answer 25

O tamponamento cardíaco ocorre no trauma de tórax, especialmente no trauma penetrante, o acúmulo de sangue entre o folheto pericárdico e o miocárdio impede a expansão ideal na diástole causando a Tríade de Beck, com abafamento das bulhas cardíacas, hipotensão e turgência jugular. O exame de eleição é a US abdominal via janela subxifoidiana.

Question 26

CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA

26. Qual o tratamento do tamponamento cardíaco?

Answer 26

Toracotomia, se não for possível, fazer pericardiocentese, com aspirado de 15-25 ml do saco pericárdico e alívio temporário.

Question 27

ESTADO NEUROLÓGICO / INCAPACIDADE

27. Quais fatores podem interferir na avaliação neurológica, ou seja, indicar alteração sem que haja lesão de SNC?

Answer 27

• hipotensão
• Hipoxemia
• Uso de álcool ou drogas
• Bloqueadores neuromusculares

Question 28

ESTADO NEUROLÓGICO / INCAPACIDADE

28. Quais condutas compõem o item EXPOSIÇÃO?

Answer 28

• Adequar a temperatura da sala
• Despir o paciente a procura de lesões ainda não diagnosticadas: em dorso, penetrantes, de períneo.
• Cobrir o paciente com cobertores térmicos

Question 29

ESTADO NEUROLÓGICO / INCAPACIDADE

29. Quais as medidas auxiliares ao exame primário e à reanimação?

Answer 29

• Monitorização eletrocardiográfica: pode indicar contusão miocárdica ou tamponamento cardíaco (AESP)
• Cateter urinário: para aferir a resposta da reposição volêmica através do debito urinário. Está CI na suspeita de lesão de uretra: sangue no meato uretral ou no escroto, equimose em região perineal, fratura pélvica. Na suspeita de lesão de uretra está indicada a uretrografia retrógrada, se confirmada o dénito urinário não será verificado por cateter urinário e sim por punção supra púbica, no paciente instável, e por cateterismo urinário vis cistostomia supra púbica.
• Cateter gástrico: descomprimir estômago, evitar broncoaspiração. O CG está CI na suspeita de lesão de base de crânio, nesse caso passar cateter por VO.
• Monitores: FR, SatO2, pressão arterial, débito urinário e gasometria arterial.
• Raio X de tórax AP, coluna cervical em incidência lateral, e pelve aP.
• Lavado peritoneal diagnóstico.
• US de abdome,

Question 30

ESTADO NEUROLÓGICO / INCAPACIDADE

30. No que consiste o exame secundário?

Answer 30

• Está indicado para os pacientes que demonstrem normalização das funções vitais após as primeiras medidas de reanimação;
• História clínica AMPLA (Alergias + Medicamentos em uso + Passado médico + liquidos e alimentos ingeridos + ambiente e eventos relacionados ao trauma) + exame físico da cabeça aos pés pormenorizado + exames de imagem complementares, que está indicado apenas aos pacientes hemodinamicamente estáveis:
  1) radiografias adicionais da coluna cervical e das extremidades;
  (2) tomografia computadorizadada cabeça, do tórax, da coluna e do abdome;
  (3) urografia excretora;
  (4) ecocardiograma transesofágico;
  (5) broncoscopia;
  (6) esofagoscopia.

Question 31

Reavaliação constante:

Answer 31

para que qualquer nova alteração seja percebida e revertida: sinais vitais, diurese, PaO2, SatO2, gasometria arterial…
Tratamento definitivo: se necessário, transferir para uma unidade que tenha tal suporte.

Question 32

5. Quais os componentes da fase A – via aérea?

Answer 32

• Colar cervical + prancha rígida
• Aspiração da VA, se necessário;
• Chin lift e Jaw trust
• Acesso a VA, se necessário: intubação + ventilação
• Traqueostomia de urgência ou cricotireoidostomia, se necessário

Question 33

6. Quais os componentes da fase B- breathing?

Answer 33

-Fornecer Oxigênio suiplementar -11L/ min
-Monitorização – oximetria de pulso e eletrocardiografia
-Inspeção, palpação,percussão e ausculta do tórax
-Radiografia de tórax em AP
-Ventilação mecânica na presença de lesão grave de tórax ou indicação
-Tratamento de Tórax instável, pneumotórax, hemotórax
pode indicar contusão miocárdica ou tamponamento cardíaco (AESP)
-Monitores: FR, SatO2

Question 34

7. Quais os componentes da fase C - circulação e controle de hemorragia?

Answer 34

• Dois acessos venosos periféricos
• Ringer ou Sangue
• Tipagem sanguínea, coleta do teste de gravidez, gasometria venosa, dosagem do lactato, e testes toxicológicos.
• Compressão direta de feridas, curativos compressivos e torniquetes
• Na suspeita de sangramento em pelve - dispositivo de estabilização pélvica (prefabricated pelvic binder) ou estabilizar a fratura envolvendo a pelve com um lençol;
• TTO de tamponamento cardíaco;
• Monitorização eletrocardiográfica
• Cateter urinário
• Cateter gástrico
• Lavado peritoneal diagnóstico.
• US de abdome,

Question 35

8. Quais os componentes da fase D – Neurológico?

Answer 35

• Aplicar escala de coma de Glasgow

- Observação do tamanho da pupila e da movimentação das extremidades;

Question 36

9. Quais os componentes da fase E – exposição?

Answer 36

A vítima é despida e examinada rapidamente dos pés à cabeça. As lesões em região dorsal, o envolvimento do períneo e os traumas penetrantes, ainda não diagnosticados, podem ser revelados. Após esta avaliação, o paciente deve ser aquecido com cobertores térmicos e a temperatura da sala de reanimação deve estar adequada, pequenas medidas que previnem a hipotermia.