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Nefrología > ERC > Flashcards

ERC Flashcards

1
Q

Ante que hallazgo en los examenes de un px se debe considerar siempre una urgencia dialitica?

A

Creatinina elevada

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2
Q

Cuales son las urgencias dialíticas?

A
  1. Trastornos de ELP que no responden a TTO (el más grave es la hiperK)
  2. Manifestaciones severas de la uremia:
    • Encefalopatía uremica, porque BUN atraviesa la BHE, juntándose con glutamato y generando compromiso de conciencia
    • Pericarditis
    • Derrame pleural, porque BUN se deposita en mucosas, aumentando la permeabilidad
  3. Manifestaciones severas de la hipervolemia:
    • HTA severa que no responde a TTO
    • EPA que no responde a TTO
  4. Intoxicaciones –> litio y OH
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3
Q

Que es la uremia?

A

Acumulación de BUN y de productos de degradación de las proteinas

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4
Q

En un px con crea elevada, después de descartar una urgencia dialítica, qué hay que hacer?

A

Estimar la VFG

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5
Q

Que formulas hay para estimar la VFG? Cual es la mas usada en el dia a dia?

A
  1. Cockoft - Gault
  2. MDRD4 –> más usada!!!!
  3. CKD - EPI
  4. Clearance de creatinina
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6
Q

Características de la Cockoft - Gault (desventajas)

A
  • No se ajusta según superficie corporal
  • Sobreestima el clearance en un 10 - 40%
  • Sobreestima el clearance en px jovenes
  • Subestima el clearance en px ancianos
  • Mal estimador en pesos extremos
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7
Q

Cual es la ppal utilidad de la Cockoft - Gault?

A

Evaluar ajuste de fármacos por funcion renal (ppalmente ATB)

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8
Q

Características de la MDRD 4 (ventajas)

A
  • Si se ajusta por superficie corporal
  • Posee mayor precisión en un mayor rango etario
  • Tiene mayor precisión mientras peor sea la función renal
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9
Q

Características de la MDRD 4 (desventajas)

A
  • Mal estimar en px con mejor clearance (especialmente en cl mayor a 60)
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10
Q

Características de la CKD - EPI (ventajas)

A
  • Mejor estimador de la VFG en pacientes con mejor clearance
  • Mejor para estimar funcion renal en ancianos
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11
Q

Cual es la formula de estimación de la VFG de elección para discriminar a los pacientes en etapa 3A y 3B?

A

CKD - EPI

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12
Q

Como se hace el calculo de clearance de creatinina? Es usado normalmente? por que?

A
  • Requiere una recolección de orina en 24 horas
  • No se usa, porque es muy dificultoso el procedimiento y no ha demostrado mayor precisión que las formulas descritas
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13
Q

Segun que valor se clasifica la ERC?

A

Segun VFG

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14
Q

Clasificación de ERC

A

Etapa 1 –> VFG mayor o igual a 90
Etapa 2 –> VFG entre 89 - 60
Etapa 3 A –> VFG entre 59 - 45
Etapa 3 B –> VFG entre 44 y 30
Etapa 4 –> VFG entre 29 y 15
Etapa 5 –> VFG menor a 15

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15
Q

Por que se hace la división entre ERC etapa 3A y 3B?

A

Porque poseen diferencias en cuanto a pronostico y riesgo de enf CV

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16
Q

Definición ERC según KDIGO

A

VFG menor a 60 y/o al menos 1 marcador de daño renal, por al menos 3 MESES, con implicancias en la salud de las personas

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17
Q

Cuales son los marcadores de daño renal?

A
  • Albuminuria
  • Sedimento urinario anormal
  • Anormalidades ELP u otras asociadas a daño tubular
  • Anomalías estructurales detectadas por imágenes
  • Anormalidades en histología
  • Antecedente de trasplante renal
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18
Q

Cual es el mecanismo FP de daño inicial en la ERC?

A

Reducción en el número de nefronas

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19
Q

Fisiopatologia ERC

A

Menor n° nefronas –> nefronas remanentes hacen hiperfiltracion para compensar y mantener la VFG estable –> aumenta la p° intraglomerular, favoreciéndose la hipertrofia glomerular y la glomeruloesclerosis

Hiperfiltracion mantenida en el tiempo –> debilita los podocitos y se denudan los capilares –> aparece proteinuria –> proteínas se acumulan en el subendotelio, estrechando el lumen capilar, teniendo como consecuencias:
- Disfuncion endotelial
- Microaneurismas
- Microtrombos
- Inflamacion del mesangio
***Todas estas cosas exacerban la injuria renal

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20
Q

Cuales son otros mecanismos asociados a la progresión del daño renal?

A
  • Persistencia de la presion intraglomerular elevada
  • Proteinuria
  • DLP
  • Deposito de Ca++ y P
  • Acumulacion local de amonio
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21
Q

Factores de riesgo para ERC

A

Cualquier persona que esté con hiperfiltración o proteinuria:
- DM
- HTA
- Enf CV
- VIH
- VHC
- Cancer con terapia nefrotoxica
- Enf autoinmunes
- Nefrolitiasis
- ITUs a repetición
- Anemia falciforme
- Ant familiares de ERC
- TTO cronico con nefrotoxicos
- Monorrenos

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22
Q

Que se recomienda en las personas con factor de riesgo para ERC?

A

Screening con albuminuria y creatinina plasmatica

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23
Q

Pilares del manejo de la ERC para detener su progresión

A
  1. Control de la HTA
  2. Control de la proteinuria
  3. Optimizar control de la DM
  4. Restringir Na+ de la dieta
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24
Q

Cual es la meta de PA en px con albuminuria menor a 30 mg/d?

A

PA menor a 140/90 mmHg

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25
Q

Cual es la meta de PA en px con albuminuria mayor a 30 mg/d?

A

PA menor a 130/80 mmHg

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26
Q

Por que a mayor albuminuria la meta de PA debe ser mas estricta?

A

Porque la mayor proteinuria es un reflejo de mayor hiperfiltracion –> por ende, si se disminuye la PA, va a bajar la p° intraglomerular y disminuir la hiperfiltracion

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27
Q

Cual es la meta de control de la proteinuria?

A

Disminuir la proteinuria en un 60% –> idealmente, proteinuria menor a 500 - 1000 mg

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28
Q

Cual es el objetivo del control de la PA y proteinuria?

A

Disminuir la hipertensión intraglomerular

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29
Q

Que medicamentos se usan para el control de PA y proteinuria?

A

IECA y ARAII –> al bloquear el SRAA, favorecen la dilatación de la arteriola eferente. Ademas, como disminuyen la PA sistemica, disminuye la presion de la arterial aferente
–> ambos mecanismos hacen que disminuya la presion intraglomerular, y en consecuencia, disminuya la hiperfiltración, proteinuria y VFG

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30
Q

Contraindicacion para iniciar IECA o ARAII en px con ERC

A

VFG menor a 30 ml/min, porque IECA y ARAII van a bajar aun mas la VFG, pudiendo disminuir los niveles a falla renal y desencadenar un síndrome urémico

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31
Q

Al iniciar a un px con IECA o ARAII, cuando y por que se debe controlar al px?

A

Controlarlo después de 1 semana de iniciado el TTO, para evaluar elevación de la creatinina (se eleva cuando disminuye la filtración.
–> Puede aumentar hasta en un 20%

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32
Q

En relación al control de la glicemia, cual es la meta de HbA1c en el px con ERC? por que?

A

HbA1c menor a 7%
Objetivo –> prevención del daño microvascular de la diabetes sobre el riñón –> nefropatía diabética

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33
Q

Cuales son otras recomendaciones en el manejo del px con ERC?

A
  1. Dieta hiposódica
  2. Disminuir ingesta proteica
  3. Uso de estatinas –> sin buena evidencia
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34
Q

Cual es la dieta hiposódica recomendada?

A

2 gr de Na+ al día, o 5 gr de NaCl al día

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35
Q

Cual es la ingesta proteica recomendada?

A
  • Disminuir ingesta a 0,8 gr/kg al día en adultos con VFG menor a 30 ml/min
  • En px con VFG mayor a 30 ml/min, pero con alto riesgo de progresión, evitar dieta con mas de 1,3 gr/kg de proteinas al dia
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36
Q

Semiología de la ERC

A

Es una enf de carácter multisistémico y con progresión de los sintomas en concordancia con el progreso de la enfermedad misma

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37
Q

Síntomas y signos hidroelectrolíticos

A
  • HTA
  • Edema
  • HipoNa
  • Acidosis metabolica
  • Hiperfosfemia
  • Hipocalcemia
  • Hiperuricemia
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38
Q

Síntomas y signos hematológicos

A
  • Anemia
  • Disfuncion plaquetaria
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39
Q

Síntomas y signos musculoesquelético

A
  • Osteodistrofia renal
  • Debilidad y atrofia muscular
40
Q

Síntomas y signos neurológicos

A
  • Encefalopatía
  • Neuropatía periférica
  • Convulsiones
41
Q

Síntomas y signos CV

A
  • Alto riesgo CV
  • Pericarditis
42
Q

Síntomas y signos endocrinológicos

A
  • Resistencia a insulina
  • DLP
  • Disfuncion sexual
  • Infertilidad
43
Q

Síntomas y signos GI

A
  • Anorexia
  • Nauseas
  • Vomitos
44
Q

Síntomas y signos dermatológicos

A
  • Prurito
  • Escarcha uremica
45
Q

Que consecuencia metabolica aparece en ERC etapa 2?

A

Aumento del nivel de PTH

46
Q

Que consecuencia metabolica aparece en ERC etapa 3?

A
  • Disminucion de la absorción de Ca
  • Fallo en la act de lipoproteinas
  • Desnutricion
  • Inicio de hipertrofia ventricular
  • Inicio de anemia, por déficit de EPO
47
Q

Que consecuencia metabolica aparece en ERC etapa 4?

A
  • Alza de los TG
  • Hiperfosfatemia
  • Acidosis metabolica
  • Tendencia a hiperkalemia
48
Q

Que consecuencia metabolica aparece en ERC etapa 5?

A

Azotemia

49
Q

Cual es el nivel máximo de fósforo?

A

4,5

50
Q

Complicaciones metabólicas de la ERC

A
  1. Acidosis metabólica
  2. Alteraciones del Ca++ y fosfato (hiperparatiroidismo secundario)
  3. Anemia normo normo
51
Q

Por que se genera acidosis metabolica en la ERC?

A

Normalmente –> el ppal tamponador de H+ a nivel renal es el amonio –> elimina H+ por la orina

En ERC –> la amoniogenesis está disminuida, por lo que hay menor tamponamiento y por ende menor excreción urinaria de H+ –> se genera acidosis

52
Q

Como se contrarresta la acidosis metabolica en ERC?

A

Hay:
- Sobrecarga de la amoniogénesis, que empeora los mecanismos de progresión de daño renal

  • Tamponamiento intracelular en otros tejidos –> músculo y hueso
53
Q

Consecuencias de la acidosis metabolica

A

A nivel de músculo –> hay catálisis proteica que genera:
- Atrofia muscular
- Desnutricion

A nivel óseo:
- Osteodistrofia por descalcificación

54
Q

TTO acidosis metabolica en ERC

A

Bicarbonato de Na+ a permanencia –> 50 a 100 mEq diarios, indicados como 500 mg a 1 gr de bicarbonato de Na+ cada 8 - 12 horas

55
Q

Cual es la meta de HCO3 plasmático en ERC?

A

Mayor a 22 mEq/L

56
Q

Cuales son los objetivos de la corrección de la acidosis metabolica?

A
  • Enlentencer la progresión renal
  • Disminuir la catálisis proteica muscular
  • Disminuir la descalcificación mineral ósea
57
Q

En condiciones fisiológicas normales, cuando se secreta la PTH y cuales son sus efectos?

A

Se secreta ante una disminución del calcio plasmatico, y genera:
- Aumento del calcitriol –> aumenta absorción intestinal de Ca
- Aumento de resorcion ósea
- Aumento de la reabsorción renal de Ca, y disminución de la reabsorción renal de fosfato

58
Q

Que se altera primero en ERC, el fosfato o el Ca++?

A

El fosfato

59
Q

Que es el producto Ca+ - P?

A

Es como una regla que se cumple en el cuerpo, que el resultado de multiplicar el valor de Ca++ y de P siempre debe dar entre 35 y 45
El cuerpo tiene varios mecanismos para siempre intentar de mantener este valor

60
Q

Que pasa con el P en la ERC? cual es la consecuencia con el Ca++?

A

ERC con VFG entre 50 - 60 mg/min –> fosfato aumenta –> HIPERFOSFATEMIA

Para mantener el producto P - Ca++, como aumento el P, el cuerpo comienza a eliminar mas Ca++ –>disminución del Ca++ plasmatico aumenta los niveles de PTH

Ademas, el P en si inhibe la producción de calcitriol –> por ende, disminuye la absorción intestinal de Ca++

Ca++ sigue disminuyendo, y por ende PTH sigue aumentando, pero la hiperfosfatemia sigue manteniendo el Ca++ bajo

61
Q

Que factores favorecen la hipocalcemia en ERC?

A
  • Hiperfosfatemia
  • Baja reabsorción intestinal por disminución del calcitriol
  • Disminucion de la reabsorción renal de Ca++ por el daño tubular
62
Q

Entonces, en ERC hay hiperparatiroidismo secundario, con que valor de P y Ca++?

A

Hiperparatiroidismo secundario con hiperfosfatemia e hipocalcemia

63
Q

Cual es el objetivo ppal del TTO de las alteraciones del P y Ca++ en ERC?

A

Reducir el hiperparatiroidismo, siendo el primer paso reducir la hiperfosfatemia

64
Q

TTO para disminuir la hiperfosfatemia

A
  1. Restricción dietaria, siendo el objetivo de consumo menos de 900 mg de P al día –> se logra privando al px de alimentos innecesarios como bebidas, cecinas y golosinas.
  2. Uso de quelantes de fosfato para disminuir su absorción. Su ingesta se debe asociar al consumo de alimentos para que haya efecto quelante
65
Q

Que quelantes de fosfato se pueden usar?

A

Cálcicos:
- Carbonato de Ca++ 500 mg a 1 gr, 3 veces al día
- Citrato de Ca++

No cálcicos:
- Sevelamer –> ha demostrado ventaja por sobre los cálcicos, pero son mas caros

66
Q

Una vez logrado disminuir la fosfatemia, que TTO se debe considerar?

A

Evaluar uso de Vit D

67
Q

En que pacientes se evalua el uso de Vit D? que esquema de TTO se usa?

A

En px ERC etapa 3 a 5, sin hemodiálisis, con niveles de Vit D menor a 30

Esquema –> ergocalciferol o colecalciferol 50.000 UI semanales por 8 semanas, y luego 50.000 UI mensuales

68
Q

En que px NO se debe aportar Vit D?

A

Px con fosfato elevado o Ca++ mayor a 9,5

69
Q

Cuales son las metas de TTO de Ca++ y P en ERC etapa 3 a 4?

A
  • Normocalcemia
  • Fosfato entre 2,7 y 4,6
70
Q

Cuales son las metas de TTO de Ca++ y P en ERC etapa 5 (sin HD)?

A
  • Calcio entre 8,4 y 9,5
  • Fosfato entre 3,5 y 5,5
71
Q

Cual es la meta de TTO de iPTH, Ca++ y P en px en HD?

A

iPTH –> entre 150 y 300 pg/ml
P –> 3,5 - 5.5
Ca++ –> 8,4 a 9,5

72
Q

En un paciente en HD, a que se asocian los niveles de iPTH?

A

Se asocian a enfermedad ósea:

  • iPTH mayor a 300 –> osteítis fibrosa quística (hiperparatiroidismo secundario)
  • iPTH menor a 150 –> enfermedad ósea dinámica (exceso de supresión de la PTH)
73
Q

Como es la anemia que presentan los px con ERC?

A

Anemia normocítica normocrómica
(anemia de enfermedades crónicas)

74
Q

Bajo que nivel del VFG comienza a aparecer la anemia?

A

Bajo 60 ml/min

75
Q

Cuales son los mecanismos FP de la anemia en ERC?

A
  1. Disminucion de la masa renal implica menor producción de eritropoyetina
  2. Uremia en la médula genera resistencia a la acción de la EPO
  3. Disminuye la VM del GR por hemólisis
  4. Hay ferropenia por perdidas insensibles
76
Q

Cual es la implicancia de la anemia en los px con ERC?

A
  • Genera deterioro de la calidad de vida
  • Aumenta incidencia de enf CV, de hospitalizaciones, de deterioro cognitivo y de mortalidad
77
Q

Cual es la meta del TTO de la anemia?

A

Alcanzar una Hb entre 10 y 11,5 mg/dl

**OJO QUE EL OBJETIVO NO ES NORMALIZAR LA HB, SINO LLEGAR A ESOS RANGOS

78
Q

Por qué no se busca normalizar la Hb en el TTO de anemia en ERC?

A

Porque se ha visto que la normalización de la Hb se asocia a mayor riesgo de stroke, HTA y trombosis de accesos vasculares

79
Q

Cual es el examen de elección para evaluar posible anemia en px con ERC?

A

Cinetica de fierro, para evaluar los depósitos del mineral

80
Q

Cuales son los posibles hallazgos de la cinética del fierro en px SIN HD? cual es el TTO?

A
  1. Ferropenia sin anemia –> Sat de transferrina menor a 20% y ferritina menor a 100 ng/ml
  2. Anemia y ferropenia –> Hb menor a 10 mg/dl, Sat de transferrina menor a 30% y ferritina menor a 500 ng/ml

TTO –> en ambos casos, aportar fierro VIA ORAL (sulfato ferroso en dosis habitual)

81
Q

Cuales son los posibles hallazgos de la cinética del fierro en px CON HD? cual es el TTO?

A
  1. Ferropenia sin anemia –> Sat de transferrina menor a 20% y ferritina menor a 200 ng/ml
  2. Anemia y ferropenia –> Hb menor a 10 mg/dl, Sat de transferrina menor a 30% y ferritina menor a 500 ng/ml

TTO –> en ambos casos, aportar fierro VIA ENDOVENOSA

82
Q

Cual es la forma mas habitual de aporte de fierro endovenoso?

A

Hierro sacarosa (VENOFER)
–> 0,25% riesgo de reacciones de hipersensibilidad

83
Q

Que formula de fierro endovenoso se debería evitar? por que?

A

El dextrano, ya que tiene alto riesgo de anafilaxis (2%)

84
Q

Que se debe medir SIEMPRE antes de prescribir EPO?

A

Cinetica de fierro

85
Q

Cuando esta indicada la prescripción de EPO?

A

Cuando Hb es menor a 10 pese a Sat de transferrina mayor a 25 y ferritina mayor a 200

Excepción –> historia de neoplasia reciente o stroke

86
Q

Por que vía se administra la EPO?

A

Vía subcutánea, ya que permite reducir en un 30% la dosis

87
Q

Ante que VFG se debe hacer derivación a neurólogo para eventual ingreso a HD?

A

VFG bajo 30 ml/min

88
Q

Cuando se recomienda la confección de un acceso para HD?

A

Con VFG entre 20 - 25 ml/min
**Ojala 6 meses antes del ingreso a TRR

89
Q

Según la guia GES, cuales son los valores de lab para iniciar la TRR?

A
  • Px DM –> clearance menor a 15
  • Px no DM –> clearance menor a 10
90
Q

Que opciones de TRR hay? cual es la mas usada en chile?

A

TRR –> hemodiálisis o peritoneodialisis
**En chile es mas usada la HD porque hay mayor disponibilidad

91
Q

Cuando se prefiere la PD por sobre la HD?

A
  • Agotamiento de accesos vasculares
  • Portadores de VHB
  • Ruralidad extrema
92
Q

Cual es el ppal acceso vascular utilizado?

A

Las fistulas –> comunicacional arteria - vena.
Como la arteria tiene presion, la comunicación va a engrosar y madurar. Esto facilita la puncion multiple en el mismo sitio

93
Q

Cual es el tiempo de maduración de las fístulas?

A

4 a 6 semanas

94
Q

Que cuidados hay que tener en relación a las fístulas?

A
  • Evitar puncionar el brazo seleccionado para el aceso
  • Evitar tomar la PA en el brazo seleccionado
  • Realizar mapeo venoso de la extremidad con ecoDoppler
95
Q

Por que los px con ERC son hipervolemicos? como se manifiesta esto?

A

Porque como su VFG está reducida, tienen mayor activación del SRAA y por ende mayor reabsorción hidrosalina

Manifestaciones –> edema e HTA

96
Q

Cual es el manejo recomendado para la hipervolemia?

A
  • Restricción de Na+ en la dieta
  • Diuréticos de asa

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