Fall 11 - Magdalena Berg Flashcards
(139 cards)
1
Q
Vilka delar kan en ovariecykler delas in i?
A
Follikelfas och lutealfas
2
Q
Follkelfasen är mellan…
A
mensens första dag och ägglossning
3
Q
När börjar follikelmognaden inför ägglossning?
A
Follikelmognaden börjar några dagar innan mens när 5-10 primärfolliklar börjar växa till sig för att sedan bara ha en kandidat kvar efter 5-7 dagar.
4
Q
Hur sker ägglossningen som?
A
Ägglossning skiljer follikelfas och lutealfas och sker när follikelns vägg brister pga vätskan från granulosacellerna. Oocyten sköljs ut och fastnar på äggstockens yta med enkelskitat granulosalager vilket gör att fimbrierna kan fånga upp ägget.
5
Q
Vad händer under äggets mognad innan ägglossning?
A
Under denna mognad delar dom omgivna epitelcellerna sig och bildar granulosaceller samt ett slemskikt mellan som kallas zona pellucida.
Ovanför granulosacellerna finns tekaceller.
Granulosacellerna kommer producera vätska till follikelns inre vilket gör att oocyten ligger i ett vätskefyllt hålrum. När follikeln är mogen kommer den finnas vid äggstockens yta och ser ut som en utbuckning.
6
Q
Lutealfasen är mellan…
A
ägglossning till mensen börjar
7
Q
Vad händer med follikeln efter ägglossninng?
A
Efter ägglossning delar sig cellerna i follikelväggen och bildar en hormonbildande körtel, corpus luteum
8
Q
Vilka hormoner producerar corpus luteum?
A
Gulkroppen producerar östradiol och progesteron under 10-12 dagar om inget ägg befruktas
9
Q
Varför får man en högre kroppstemperatur vid ägglossningen?
A
Under denna period kommer kroppstemperaturen att stiga 0.5 grader pga progesteronökning som stimulerar hypotalamus
10
Q
Hur ser nivåerna ut av progesteron under olika faser av ovariecykeln?
A
Progesteron produceras främst i gulkroppen och finns i hög konc i lutealfasen.
11
Q
Hur ser nivåerna ut av LH under olika faser av ovariecykeln?
A
LH - ligger stabilt under nästan hela cykeln förutom en hög topp 10-15 h innan ägglossning. LH stimulerar follikelcellerna östrogenproduktion under follikelfasen och efter ägglossning hjälper LH till att omvandla granulosaceller och tekaceller till luteinceller.
12
Q
Hur ser nivåerna ut av FSH under olika faser av ovariecykeln?
A
FSH – ett par dagar innan mens kommer FSH att stiga då östrogen och progesteronproduktion i gulkroppen sjunker kraftigt. Denna ökning kommer att stimulera tillväxten av 5–10 primärfolliklar som vid tillväxt gör att östrogenproduktionen ökar -> negativ återkoppling som gör att FSH sjunker gradvis under sista delen av follikelfasen. Denna nivå är sedan låg under hela resten av cykeln med undantag för en kortvarig ökning under ägglossning. Låga konc i lutealfasen hindrar nya folliklar från att växa.
13
Q
Hur ser nivåerna ut av östrogen under olika faser av ovariecykeln?
A
Östradiol är viktigaste östrogenen och produceras främst av granulosacellerna under sista delen av follikelfasen och hela lutealfasen av gulkroppen. Har en topp ca 10-15 timmar innan ägglossning.
14
Q
Vilka celler producerar inhibin och vad har detta för effekt?
A
Äggstockarna producerar inhibin som hämmar hypofysens FSH-utsöndring. När folliklarna blir färre produceras mindre inhibin vilket gör att FSH ökar och stimulerar de kvarvarande folliklarna kraftigare.
15
Q
Vilka delar kan menscykeln delas in i?
A
- Menstruationsblödning
- Proliferationsfasen
- Sekretionsfasen
16
Q
Vad är det som orsakar menstruationsblödningen?
A
Om äggen inte befruktas kommer slemhinnan att avstötas pga minskad produktion av progesteron och östardiol från gulkropppen. Detta gör att artärerna som försörjer slemhinna får sammandragningar och slemhinnan dör samt blir det hål i artärerna som gör att en blödning stöter bort slemhinnan.
17
Q
Vad händer under proliferationsfasen och vad är det som stimulerar detta?
A
Under blödningen börjar follikelfasen och folliklarna växer. Detta gör att östardiolkoncentrationen gradvis stiger och stimulerar kvarvarande slemhinna till proliferation och snabb återuppbyggnad.
- Proliferationsfas som motsvarar follikelfasen i ovariet. Sker en östrogenberoende celldelning av stratum functionale
18
Q
Vad händer under sekretionsfasen och vad är det som stimulerar detta?
A
Efter ägglossning producerar äggstockarna mycket progesteron vilket stimulerar livmoderskörtlar till utsöndring. Sekretet är glykogenrikt och fungerar som näringsmedium för det befruktade ägget. Progesteron och östradiol stimulerar fortsatt tillväxt av kärlen i livmodern.
- Sekretionsfasen som motsvarar lutealfasen i ovariet. Sker endast en progesteronberoende differentiering av cellerna samt angiogenes
19
Q
Hur skiljer sig livmoderhalsen sekret under menscykeln och vad beror denna skillnad på?
A
Livmoderhalsens sekret stimuleras av progesteron och östradiol.
- Progesteron efter ägglossning stimulerar ett segt sekret som hindrar spermierna
- Östradiol vid ägglossning stimulerar ett tunnflytande sekret
20
Q
Vad är det som stimulerar ägglossning?
A
Mot slutet av follikelfasen, ca 24 h innan ägglossning, ökar östradiol kraftigt vilket är äggstockarnas signal till hypofysen om att follikelmognaden är klar. Den snabba ökningen ger en positiv återkoppling till hypotalamus vilket skiljer sig från normalfall då östradiol egentligen inhiberar hypotalamus.
Vid ägglossningen kommer LH-frisättningen att stimulera follikelruptur och ägglossning genom att stimulera frisättning av enzymer och prostaglandiner som bryter ned bindväv i follikelväggen samt stimulera GM runt follikeln att kontrahera och pressa ut oocyten
21
Q
Vad är den viktigaste faktorn för utveckling av cervixcancer?
A
Högrisk-HPV
22
Q
Vilka celler är det HPV infekterar?
A
HPVs infekterar oogena basalceller i kubiska epitelet med breaks eller omogna metaplastiska kubiska celler i kubiska-cylindriska junktionen
23
Q
Hur verkar E6 och E7 för att vara carcinogena?
A
- E7 binder till den aktiva formen av Rb och stimulerar nedbrytning genom proteasomen samt binder till och inhiberar p21 och p27. Då dessa tas bort ökar cellcykelprogressionen.
- E6 binder till p53 och prormotar nedbrytning genom proteasomen samt uuppreglerar telomeras. Då dessa tas bort ökar cellcykelprogressionen och hindrar cellen att laga sitt skadade DNA.
24
Q
Vad skiljer mellan hög- och lågrisk HPV?
A
I lågrisk kommer E7 att binda Rb med lägre affinitet samt misslyckas att binda E6.
25
Var sker metastasering av cervixcancer oftast?
1. Per continuitatem – direkt överväxt på omkringliggande organ
1. Kan ge kraftiga vaginala blödningar, fistlar, rektala blödningar, smärtor från, bäcken och rygg
2. Regionala lymfkörtlar – i lilla bäckenet
1. Kan orsaka tryck på nerver och uretär
3. Fjärrmetastasering
1. Ovanligt som debutsymptom
2. Spridning till lungor, lever och skelett
26
Vilka symptom kännetecknar PCOS?
* ökad testosteronproduktion, lågt SHBG och hirsutism
* abnormal menstruation
* polycystiska äggstockar
* kronisk anovulation och minskad fertilitet
27
Hur är klamydia uppbyggd?
Gramnegativ kockoid
28
Vilka serotyper av klamydia orsakar LGV?
**Serotyp L1, L2 och L3** – orsakar LGV
29
Vilken bakterie orsakar STIn "klamydia"?
Chlamydia trachomatis
30
Vad är det som är speciellt med klamydia?
*C. trachomatis* är speciell då den saknar egen ATP vilket gör att den fungerar som en parasit liksom virus. Bakterien behöver komma in i kroppens celler för att kunna överleva och dela sig. Bakterien infekterar framförallt kolumnära epitelceller genom att binda till heparinsulfat och i sällsynta fall immunceller.
31
Vilka 2 fomer i livcykeln finns klamydia i?
* Elementärkropp, EB, är den infektiösa formen och är mindre än RB. I denna form kan den inte replikera sig vilket betyder att den behöver infektera en cell
* Retikulärkropp, RB, är icke-infektiös men i replikerande form, dvs bakterien har tagit sig in i cellen och ligger och delar sig i upp till 1000 bakterier
32
Vad händer under klmaydias livscykeln?
Denna livscykel tar 2-3 dagar:
**Timme 0** – EB infekterar värdcellen
**Timme 12** – EB har omvandlats till RB och finns i en ”kärna” i cytoplasman. RB kan inte infektera annat
**Timme 20** – RB replikerar sig mycket och växer sig större
**Timme 30** – Bakterierna kommer att pressas ihop och utvecklas till EB igen
**Timme 48** – Epitelcellen brister eller så exocyteras alla EB som finns intracellulärt. Dessa är då infektiösa och kan infektera nya celler.
33
Hur märks genital klamydia av hos kvinnor som främst orsakas av Ba, D-K?
Hos kvinnor:
* Inga eller lindriga symptom
* Flytningar som ofta är illalukktande pga bakteriell vaginos
* Mellan- eller samlagsblödnigar pga inflammerade celler
* Miktionssveda
* Diffus lätt nedre bukvärk
34
Hur märks genital klamydia av hos män som främst orsakas av Ba, D-K?
Hos män:
* Inga eller lindriga symptom vanligast!
* Mukösa (genomskinliga, kanske opaque) dlytningar från urinröret
* Miktionssveda
* Diffusa obehagskänslor från urinröret
* Bitestikelinflammation
35
Vad är LGV och vilka symptom ges?
LGV - lymfogranuloma vanereum
Orsakas av L1-3 ett symptom (just nu pågår en spridning av L2 främst rektalt). Dessa påverkar lymfoida celler istället och ger sår, svullna lymfkörtlar med fistelbildningar samt proktit.
36
Vad händer under klamydias infektionsförlopp?
Infektionsförlopp kommer att aktivera inflammation och immunsvaret:
* Replikerade celler som exocyteras kommer kännas av TLR2/4 på närliggande epitel.
* Detta aktiverar intracellulär NOD och stimulerar produktion av IL-1, IL-8 samt IFN-beta som rekryterar immunceller.
* Rekryterade DC fångar upp agens och stimulerar TH1-svar som hjälper till att utbilda CTL. Neutrofiler och NK-celler kommer också att rekryteras till inflammationen
* CTL har möjlighet att läka ut infektionen men detta är beroende av nivån IFNgamma från TH1 -\> hög nivå gör att infektionen kan läka ut, låg nivå gör att infektionen blir persisterande.
* Starkt Th1-svar är viktigt för att läka ut infektionen.
Om TH1-svaret är för svagt sker en kronisk immunaktivering som leder till fibros och skador:
* Rekryterade DC kommer att:
* Stimulera Th1-svar vilket ger CTL-aktivering som kommer bidra till fibros tillsammans med IFNgamma
* Stimulera Th2-svar som ger B-cellsrekrytering och bildande av AK. Om dessa AK finns i hög nivå finns tecken på kronisk inflammation.
37
Hur behandlas klamydia?
Makrolider (*Azitromycin*) binder till 50s på bakteriens ribosom och hindrar att mRNA översätts.
Tetracykliner (*Doxycyklin*) binder till 30s på bakteriens ribosom och förhindrar att aminoacyl tRNA binder in.
38
Vilka HPV är det som utgör mestadels av cancer?
HPV 18 & 16
39
Hur är HPVs genom uppbyggt?
ds/ss DNA
40
Vilka proteiner kodar HPVs genom för?
6 st NS proteiner och 2 st strukturella proteiner:
41
Vad gör E1 och E2?
E1 och E2 ser till att cellen replikerar virusets arvsmassa
42
Vad gör E4?
E4 stimulerar frisättning av viruset
43
Vad gör E5?
E5 stimulerar mitogena signaler genom att öka uttrycket av tillväxtfaktor-receptorer. Denna ökade signalering kommer ge fosforylering av Rb -\> fritt E2F -\> startar cellcykeln
44
Vad gör E6 och E7?
E6 och E7 är onkoproteiner som ser till att cellen inte går i apoptos
* E6 inhiberar p53 bla genom att metylera cellens DNA vilket hindrar RNA-uttryck samt stimulera degradering av p53 -\> stoppar apoptos
* E7 binder till den aktiva formen av Rb vilket hindrar den från att bli inaktiverad -\> E2F finns fritt
45
Hur ser infektionsförloppet ut vid HPV?
HPV kan endast infektera omogna celler och ett område som är speciellt känsligt är SC junction mellan endocervix och ectocervix. För att viruset ska komma ner till basalcellerna kärvs mikrosår. Efter infektionen kommer viruset att vandra upp med cellerna samtidigt som det mognar.
* Infektionen börjar med att vituset tar sig in i basalcellerna men komemr mha E1 och E2 inte integreras med genomet som hålls i cirkulär form.
* E1 och E2 underhåller geneomet samtidigt som E6 och E7 triggar den infekterade cellen att dela sig. E5 hjälper till att undvika immunförsvaret
* E1 och E2 kopierar genomet samtidigt som E4 förbereder för frisläpnnig
* L1 och L2 bildar en viruskapsid
* Dessa antigen riktar sig vaccinet mot
46
Hur undviker HPV immunförsvaret?
HPV undviker immunförsvaret genom:
* Viruset sprids cell till cell och inte via blodet vilket gör att väldigt lite virus exponeras
* Det sker ingen lys av cellen så inga inflammatoriska mediatorer kommer att produceras
47
Hur kontrollerar HPV immunförsvaret?
HPV kontrollerar immunförsvaret genom:
* E7 minskar transkription av MHC 1 samt TAP vilket ger en minskad antigenpresentation
* Uttrycket av adhesionsmolekyler såsom E-cadherin kommer att minska vilket hindrar aktivering av DC/LC
* E6 och E7 inhiberar TF för interferoner
* E6 och E7 inhiberar NFkappabeta -\> inga cytokiner
* Stimulerar byte av Th1 till Th2 vilket undertrycker kommunikationen med CTL
48
Hur kan kondylom delas in?
Akuminata
Papulösa
Platta
49
Hur är hepres uppbyggd?
* Ikosaedral
* Hölje
* Tegument med tegumenproteiner
* dsDNA
50
Hur ser infektionsförloppet ut vid herpes?
1. gB och gC på herpes binder till heparinsulfat på human cell
2. gD och gH-gL fäster som co-receptorer och gör att viruset fuserar
3. VP16 från herpes släpps ut och går in i cellkärnan – bildar immidiate early proteiner
4. Frisläppta partiklar tas upp av DC
5. DC aktiverar Th1-svar mha Il-1 & IL12 som utsöndrar IFNgamma (viktigt!)
51
Varför kanman få persisterande inflamation i slemhinnan vid herpes?
Immunförsvaret tar hand om och neutralizerar infektionen inom 2-12 h. Immuniteten finns dock endast kring den nerv som tidigare haft en infektion. Detta gör att man får persisterande infektioner i slemhinnan och ingen heltäckande immunitet.
52
Hur kan herpes undvika immunförsvaret?
HSV kan fly undan immunförsvaret genom:
* Cell-cellspridning vilket gör att det kan undankomma antikroppneutralisation
* HSV2s glycoproteinerna (gE/gI) inkorporeras i värdcellens membran och bildar komplec som binder Fc-delen på IgG -\> fångar upp ogivande IgG
* Komplement-medierade försörelse av virus/infekterade cellen stoppas av HDV2s som binder upp C3b från omgivningen
* MHC klass I presentation av antigen stoppas genom av virusproteiner binder till TAP
53
Vad skiljer mellan primär och initial herpes?
**Primär herpes** – inga antikroppar mot viruset
**Initial herpes** – ny infektion av herpes men tidigare antikroppar mot den andra sorten
54
Hur behandlas herpes?
* *Primär* ska behandlas med tablett valaciclovir 500 mg x2 i 5-10 dagar och lidocainkräm/xylocaingel/salva
* *Tätt recidiverande* ska behandlas med valaciclovir eller aciclovir i 6 månder eller längre
55
Hur fungerar acyklovir?
56
Hur mpnga ovulationer har en kvinna i snitt?
ca 450
57
Hur påverkar rökning ovariet?
Ägg försvinner snabbare av rökning (tros bero på minskad mikrocirkulation i ovariet samt ändrad estradiolmetabolism) och kommer därför tidigarelägga menopasuen
58
När påbörjas oogenesen?
Oogenesen börjar intrauterint vid fostervecka 6-8 och kommer fortsätta med att den primära oocyten påbörjar första meiosen under andra trimester men stannar i profas fram till puberteten.
59
När forsätter den första meiosen av oocyterna?
Meiotiska delningen fortsätter vid puberteten och den första ovulationen
60
När sker den andra meiotiska delningen av oocyten?
En ev. andra meotisk delning sker vid fertiliseringen.
61
Hur ser en primordialfollikel ut?
**Primordialfollikel** – primär oocyt med endast ett lager granulosaceller runt.
62
Hur ser en primärfollikel ut?
Primärfollikel – granulosacellerna har utvecklats och bildat FSH-receptorerr som är viktiga för tillväxt. Runt oocyten finns zona pellucida som skiljer oocyten mot granulosacellerna
63
Vilka receptorer har granulosa respektive tekacellerna?
Granulosacellerna är beroende av FSH för tillväxt och tecacellerna har LH-receptorer som stimulerar androgenproduktion i teca interna.
64
Vad är follikelns 2-cellsteori?
Granulosacellerna är beroende av FSH för tillväxt och tecacellerna har LH-receptorer som stimulerar androgenproduktion i teca interna. Androgenerna diffunderar in till granulosacellerna som aromatiserar hormonerna till östrogener. Detta kallas follikelns 2-cellsteori
65
Hur är en sekundär follikel uppbyggd?
**Sekundär folikel** (*vesikulär follikel)* – tecacellerna har rekryterats och kommer differentieras till teca interna och teca externa. Ett antrum skapas.
66
Hur är en tertiär follikel uppbyggd?
**Tertiär follikel** – oocyten är snart mogen och granulosa- samt tecacellerna har delat sig klart. Är 19-20 mm innan ovulation
67
Vilken follikel är det som blir dominant?
Den follikel med flest och känsligast FSH-receptorer är den som blir dominant.
68
Vad gör aktivin?
Aktivin produceras av granulosacellerna och stimulerar fler och känsligare FSH-receptorer samt uppreglering av LH-receptorer på granulosacellerna vilket är viktigt sedan i den luteiniserande fasen
69
När utsöndras GnRH och vad gör det?
En pulsatil utsöndring av GnRH från hypotalamus går genom portakretsloppet ca var 90:e minut. GnRH kommer att påverka hypofysens framlob att producera LH och FSH som stimulerar äggstockarna och bildning av könshormoner.
70
Hur sker den anovulatoriska blödningen?
Vid långvarig oavbruten östrogenpåverkan (tex utebliven ovulation) sker en fortsatt endometrieproliferation ⇒ fläckvisa nekroser ⇒ genombrottsblödning
71
Vad är en anovulatorisk blödning?
en blödning som inte har en ovulation innan
72
Hur leder övervikt till anovultaoriska blödningar?
**Övervikt** leder ofta till glesa menstruationer och glesa ovulationer pga ökad perifer omvandling av androgener till östrogener, minskad bildning av SHGB och ökade insulinnivåer.
73
Vad är metorragi?
Metorragi – blödning mellan menstrautionerna
74
Vad kan det finnas för orsak till metorragi?
* Kan bero på ovulationsblödning (fysiologisk), sviktande corpus luteum (ses som spotting), preventivmedel (oftast gestagena), symptom på andra sjukdomar (ex. STI, atypier etc) eller polyper
75
Vad är menorragi?
**Menorragi** *– stor blödning*
76
Vad kan menorragi bero på?
* Kan bero på myom/polyp, kopparspiral, LM (ex ASA), antikoagulantia, idiopatiska anledningar eller koagulationsrubbning
77
Vad är amenorré?
**Amenorré** – *utebliven blödning*
78
Hur kan amenorré delas upp?
Kan delas upp i _primä_r, dvs aldrig haft menstruation vid 16 års ålder men annan pubertal utveckling eller 14 års ålder med ingen pubertal utveckling, eller _sekundär_, dvs utebliven mens mer än 6 månader hos kvinna med tidigare regelbunden mens.
79
Vad är första steget för att utreda amenorré?
Vanligast är att man gör ett 12-dagars gestagenetest för att kolla om det förekommer en blödning efter detta vet man att anatomin och fysiologin stämmer överens.
80
Vad krävs för diagnosen PCOS?
För diagnos krävs minst två av tre kriterier:
1. Polycystiska ovarier, utseendet
2. Oligoamenorré
3. Klinisk eller laboratorisk hirsutism
81
Hur behandlas PCOS?
Överviktiga ska gå ned i vikt för att minska insulinnivåerna så att man får mindre ovariepåverkan.
Är man inte överviktig ger man p-piller då p-piller ökar SHBG-produktion och minskar androgen dominans samt får koll på blödningsmönstret
82
Vad beror PCOS på?
”Om det inte fungerar kan en dominans med thekaceller och deras androgenbildning kommer det bildas mer androgener som vill in i granulosacellen och de kommer läcka till blodet. Det som händer i cellen är att överskottet i granulosacellen omvanlar till hydrotestosttron som är mer potent och även hämmar aromatas. Folliklarna är så pass omogna att det inte finns aromatas från början så de t är ckså relevant. Detta leder att follikeltn inte kan proliferera vilket ger många små avtstannade folliklar”.
83
Hur kan höga stressnivåer påverka menstruationsmönstret?
Hypotalamisk nivå. GnRH pulsatiliteten glesar ut eller försvinner.?
84
Vilken noninvasiv undersökning brukar man använda för att säkrare ställa diagnosen PCOS?
En av de viktigaste undersökningarna är ultraljud som utreder förekomst av cystor.
85
Beskriv ovariernas utseende makroskopiskt i genomskärning och histopatologiskt vid PCOS
Undersökningen ska visa att äggstockarna har minst tio cystor, 2-8 mm i diameter, och belägna runt äggstockens stroma
86
Vilka två områden på kroppen anses vara mindre beroende av hormoner för tillväxt av kroppsbehåring?
Underarmarnas baksida och underben räknas som mindre hormonberoende avseende hårväxt.
87
Beskriv mekanismerna hur kombinerat p-piller fungerar som behadnling både för antikonception och hur den skulle kunna leda till minskad kroppsbehåring
Kombinerade p-piller verkar genom att den negativa feed-backen som de tillförda hormonerna inducerar ger en hämning av ffa LH, men också FSH, vilket innebär att en ovulation inte kommer att äga rum och därigenom förhindras graviditet. Hämningen av LH och FSH leder även till en nedreglering av testosteron och indirekt dihydrotestosteron vilket kan förbättra hennes problem med ökad behåring
88
Vilken påverkan har thyroideahormoner på oocyterna?
Thyroideahormoner interagerar med både progesteron och östardiol och behövs för utmognad av oocyter. Har både en direkt och indirekt påverkan då hormonerna verkar på ovariet direkt på LH/hCG-receptrn och trofoblastdiff. samt på sekretion av bla prolaktin, GnRH, hypofysen och SHBG.
89
Vad räknas som postmenopausal blödning?
Blödning hos kvinna med menopaus mer än 12 månader sen
90
Vad finns det för orsaker till postmenopausal blödning?
* Endometriecancer
* Atrofi
* Infektion
* Polyper
* Cancer
* Idiopatisk
91
Vad upptäcks vid en cervixcancer-screening?
Vid screening sker cellprov med pap smear som 1) upptäcker precancerösa förändringar som behandlas och 2) upptäcker asymtomatisk cervixcancer i tidigt stadium som kan botas.
92
Vad orsakas cervixcancer av?
Cervixcancer orsakas av en persisterande infektion av hrHPV, oftast typ 16 och 18.
93
Vad är skillnaden mellan produktiv och transformerande HPV-infektion?
.
94
Vad är det som triggar en HPV-inducerad malign transformation?
Det som triggar en HPV-inducerad malign transformation är E6 och E7. Virusproteineran hämmar p53 och Rb och vilket ger transkription av E2F och okontrollerad celldelning. Om inte E6 fanns skulle det finnas en uppreglering av p53 vilket ger bromsning av cellcykeln. E6 degraderar p53 och detta hämmas vilket ger sämre apoptossvar. Utöver detta så sker många andra funktioner.
95
Vad finns det för riskfaktorer för cervixcancer?
* Tidig debut
* Ej använt kondom
* Många partners eller partner med många partners
* Nedsatt immunförsvar
* Rökning
* Samtida STI
* Långvarigt p-pillerbruk
* Många barnafödslar
* Viktigaste; EJ DELTAGIT I SCREENING!
96
Vilken är den primära respektive sekundära preventionen mot cervixcancer?
**Primär prevention** har som syfte att förhindra HPV-infektion vilket sker genom vaccination. Även kondom är en primär prevention.
**Sekundär prevention** är HPV-test vid screening med eller utan cytologiskt prov.
97
Vilka är symptomen på tidigt stadium av cervixcancer?
* Inga symptom oftast!
* Kontaktblödning
* Mellanblödning
* Ihållande flytningar
98
Dysplasier i cervix kan klassificeras enligt CIN. Redogör för CIN klassifikationen och hur den är relaterad till den i Sverige nya nomenklaturen Bethesda.
CIN I-III: lätt, måttlig, grav/ca in situ
Bethesda 2-gradig system: LGSIL (=CIN I) och HGSIL (=CIN II/CIN III)
99
Nämn minst 2 olika STI som klassificeras som allmänfarliga sjukdomar
Klamydia, gonorré, syfilis, HIV, hepatit B
100
Vilka olika åtgärder, har du som läkare, enligt smittskyddslagen, skyldighet att vidta om du diagnosticerar en STI som är allmänfarlig sjukdom?
1. Anmäla till smittskyddsläkare
2. Smittspåra
3. Ge behandling
4. Ge förhållningsregler i syfte att hindra smittspridning
5. Anmäla om pat utsätter andra för smittrisk
101
Varför är TZ och den så kallade squamous-columnar junction (SCJ) extra känsliga för infektion med högrisk-HPV?
TZ är körtelcellsepitel som är ersatt av metaplastiskt skivepitel. Det omogna epitelet är mer känsligt för infektioner, troligen p g a mikrosår som gör att viruspartiklarna lättare får tillgång till epitelets basalmembran varmed basalcellerna infekteras. Dessa infektioner är ofta **produktiva** och självläker i hög utsträckning.
En celltyp som troligen är mer mottaglig för HPV transformation och som inte självläker, är celler i den så kallade squamous-columnar junction (dvs gränsen mellan skivepitelceller och körtelcellsepitel). Dessa celler har embryonalt ursprung, och är stamcellsliknande celler. HPV infektion av dessa celler tror man inte självläker, utan **transformation** sker så småningom till invasiv cancer.
102
HGSIL kan vara ett förstadium till cervixcancer. Allmänt kräver utvecklingen av cancer i solida vävnader att ett antal barriärer övervinns och vissa tumöregenskaper utvecklas. Detta gör att cancerutveckling kan tillskrivas ett antal gemensamma kännetecken.
Redogör för vilka av dessa kännetecken som kan vara kopplade till både HGSIL och cervixcancer respektive unika för fullt utvecklad cervixcancer
Som gemensamma kännetecken på cancer räknas att cancercellerna kan skapa egen tillväxtstimulering, undkomma hämmande faktorer för celldelning, undkomma apoptos, övervinna begränsad delningskapacitet, utveckla förmåga till cellspridning (penetration i omgivande vävnad), stimulera angiogenes.
Senare har ytterligare egenskaper lagts till, såsom omställning av energimetabolismen och förmåga att undkomma immunförsvaret. Kronisk inflammation och genetisk instabilitet är promoverande faktorer.
Flertalet kännetecken kan kopplas till både HGSIL och cervixcancer (p53 och Rb inaktiverade, aktivt telomeras etc.) medan de invasiva egenskaperna är unika för cancern. Den genetiska instabiliteten kan bidra till att fler molekylära förändringar har ackumulerats i cervixcancern jämfört med förstadiet.
103
Ge tre exempel på familjer av proteiner det ofta handlar om då onkogener aktiveras vid cancer, samt ett exempel på ett onkogent protein i respektive klass.
Vanligt förekommande onkogener kodar för tillväxtfaktorreceptorer/ tyrosinkinasreceptorer ( t ex EGFR, HER2), kinaser medverkande vid signaltransduktion (t ex RAS, PI3-K) och transkriptionsfaktorer (t ex c-MYC, cyklin D1, β-catenin)
104
Redogör för minst 3 co-faktorer (förutom persisterande HPV infektion) och dess sannolika mekanismer, som bidrar till utvecklingen av cervixcancer.
* Nedsatt immunförsvar
* rökning (nikotin utsöndras i cx – mutagent))
* p. piller (friare sexliv, oskyddade samlag, hormonell tillväxtstimulering - estrogen driver mutation
* samtida STI (förstör slmh barriär, påverkar immunsvaret och förmågan att bli av med HPV ex. kron inflamm/infekt)
* otillräckligt deltagande i gynekologiska hälsokontrollen med cellprovtagning; tidigare cellförändringar
105
Hur fungerar HPV-vaccination?
Består av renade viruslika partiklar från L1-kapsidproteinet. Innehåller inget viralt DNA och kan inte infektera celler, föröka sig eller orsaka sjukdom.
Det finns inte något vetenskapligt underlag för att rekommendera HPV vaccination efter behandling av cellförändringar.
106
Du ser en kliniskt misstänkt cervixcancer, vad gör du för att bekräfta misstanken?
Du tar biopsi från den kliniskt misstänkta cervixcancern, skickar preparatet till patologen med begäran om snabbsvar. Informerar Eva om misstanken och faxar remiss till kvinnokliniken.
107
Ge en rimlig förklaring, på detaljerad nivå, till varför mutationer i TP53 och RB är sällsynta vid cervixcancer.
En mycket stor andel av all cervixcancer förutsätter infektion av högrisk-HPV. Virusproteinerna E6 och E7 hämmar p53 och RB på proteinnivå, så det finns inget funktionellt behov av inaktiverande mutationer. Cancerutvecklingen befrämjas genom att hämningen av RB medför försämrad cellcykelkontroll och genom att hämningen av p53 medför försämrat apoptossvar på onkogen stress
108
Utifrån kända spridningsvägar, förklara uppkomsten av minst 3 vanliga symtom vid cervixcancer.
**Per continuitatem** – kontaktblödningar, hydronefros, anemi, urinläckage
**Regionala lymfkörtelmetastaser** – ryggsmärta, bukvärk, ischiasliknande värk med utstrålning i ett ben, lymfödem
**Fjärrmetastasering** - hosta, andfåddhet, avmagring, smärtor
109
Vilka behandlingsalternativ finns vid lokaliserad cervixcancer, motivera val av behandling
Behandlingsalternativen är primäroperation med fertilitetsbevarande kirurgi (trakelektomi + borttagande av regionala lymfkörtlar) eller kirurgi med radikal hysterektomi (man tar bort hela uterus med närliggande vävnad + borttagande av regionala lymfkörtlar).
För patienter som inte kan genomgå kirurgi t.ex p g a hög ålder eller samsjuklighet rekommenderas primär strålbehandling med eller utan cytostatikabehandling.
110
Vilken är den huvudsakliga verkningsmekanismen för platinaföreningar?
Cisplatin orsakar DNA-skador genom korsbindningar inom DNAsträngen, huvudsakligen mellan intilliggande puriner. (Samgrupperas ibland med alkylerare.)
111
Vilka biverkningar kan uppkomma efter avslutad och hur kan livet komma att gestalta sig?
Psykosociala effekter – att få cancersjukdom innebär krisreaktion för patient och närstående, bearbetning tar tid. Under själva behandlingen har patienten i regel fullt upp men efter avslutad behandling, ibland flera månader efter kan krisreaktioner komma. Känsla av tomhet och att vara ”övergiven”; Identitet och självbild kan påverkas negativt, känsla av att vara mindre kvinnlig; Att inte kunna få barn kan utlösa relationsproblem och sorgsenhet/depression.
Ovarier – radiokemoterapi kommer leda till förtida menopaus. Svettningar, blodvallningar.
Tarmar ex. diaree, avföringsträngningar, läckage
Urinblåsa ex. urinläckage och trängningar
Lymfödem i benen
Mikrofrakturer från skelett i pelvis
Sexuell dysfunktion ex. smärta vid samlag, snäv vagina/mindre elastiskt
112
(Histologi) Vad omges ovariet av?
Ovariet omges av germinalepitel som är eneklskiktat skiveptel som gör att det kan glida mot annat.
113
(Histologi) Vilka 3 lager består salpinx av?
Salpinx består av 3 olika lager:
* Innerst är endosalpix som består av veckad mukosa med cylindriska, cilierade celler och cylindriska, sekretoriska celler och underliggande lamina propria.
* Under ligger myosalpinx som är 2 muskellager; ett inre cirkulärt och ett yttre longitudinellt
* Ytterst är mesosalpinx som är serosa, enkelt skivepitel.
114
(Histologi) Vilka 3 lager består uterus av?
* Endometrium är innerst och består av cylindriskt epitel som bildar körtlar
* Myometrium består av glatt muskulatur i 3 lager där det mellersta är tjockast och innehåller mest kärl.
* Perimetrium är serosa och består av enkelt skivepitel
115
Vilka 2 lager kan endometriet delas in i?
* Stratum basale finns alltid där och är mer cellulärt histologiskst
* Stratum functionale uppkommer för implantation och är det som kommer ut vid mens. Är mer luckert histologiskt
116
Hur ändras stratum fuctionale histologiskt i dom olika faserna?
* *Proliferationsfasen* är i menscykelns dag 5-15 där stratum funktionale växer. Man ser raka körtlar och inga RBK hör
* *Sekretorisk fas* är när endomteriumet är som tjockast och man kan se spiralformade körtlar med mukus
* *Menstuationsfasen* pågår i ca 5 dagar och man ser mycket blödning och nekros
117
(Histologi) Hur är vagina uppbyggt?
Består av mucosa (icke-keratiniserat, startifierat skivepitel) med glykogen och underliggande lamina propria som går upp i rugae.
Under ligger muscularis där det yttersta lagret går upp och samman med uterus muskulatur. Man kan även se vågig struktur med stora celler vilket är nerver
Omges av adventitia
118
Vad är parametrium/perimetrium?
Parametriet är den bindväv/fettväv som omger livmodern. I denna vävnad finns t.ex även lymfbanor och kärl. Arteria uterina går igenom parametriet. Vävnaden är således inte en del av uterusväggen. Utbreder sig lateralt om uterus.
Perimetrium är det yttersta lagret, serosan, av uterusväggen
119
Diskutera hur en för närvarande stressiga livsföring teoretiskt kan tänkas påverka menstruationsmönster
Hypotalamisk nivå. GnRH pulsatiliteten glesar ut eller försvinner
120
Vilken noninvasiv undersökning brukar man använda för att säkrare ställa diagnosen PCOS?
En av de viktigaste undersökningarna är ultraljud som utreder förekomst av cystor
121
Beskriv ovariernas utseende makroskopiskt i genomskärning och histopatologiskt vid PCOS
Undersökningen ska visa att äggstockarna har minst tio cystor, 2-8 mm i diameter, och belägna runt äggstockens stroma.
122
Kan du räkna upp 4 orsaker (fysiologiska eller patologiska) till hyperprolaktinemi?
Graviditet, amning, stresspåslag, beröring av bröstkorgen, prolaktinom, leversvikt, njursvikt, dopaminantagonister, p-piller mfl
123
Hur skiljer sig regleringen och frisättningen av FSH och LH jämfört med prolaktinbildning.
Hypofysens framlobshormoner har, med undantag av prolaktin, överordnade, hypotalamiska hormon som stimulerar insöndringen. För prolaktin är det överordnade, hypothalamiska hormonet (dopamin) istället hämmande, dvs ökad dopamininsöndring hämmar prolaktinbildning.
124
Prolaktin och TSH tas vid utredning av amenorré. Förklara hur en hypotyreos kan leda till hyperprolaktinemi. Förklara på hypofys och hypotalamusnivå
Underfunktion av thyroidea (minskad frisättning av thyroideahomon) leder till ökad stimulans av TRH (thyrotropin releasing hormone) från hypothalamus som i sin tur leder till ökad frisättning av TSH (thyroid stimulating hormone) och prolaktin från hypofysen. Prolaktin stiger då och kan orsaka blödningsrubbning och även galaktorré (mjölksekretion från brösten).
125
Varför ger man tillägg med gestagen till östrogenbehandling?
Man lägger till Gestagen för att minska cancerrisk i endometriet. Enbart östradiolbehandling leder till proliferation av endometriet, med risk för atypi, utveckling av dysplasi och så småningom cancerutveckling. Gestagen ges för att motverka detta
126
Vilka effekter har gestagen på endometriet på cell och molekylär nivå?
1. Verkar antimitotiskt.
2. Hämmar östrogena tillväxtfrämjande effekterna och (ökningen av) östrogenreceptorantalet.
3. Omvandlar östrogen till E1SO4 (genom att stimulera produktion av det enzym som krävs för omvandlingen), vilken har mycket lägre potens än E2 (östradiol) och istället utsöndras till cirkulationen.
127
Ägganlagen i äggstocken minskar succesivt med stigande ålder. Diskutera utefter dina kunskaper varför det är så?
De flesta ägganlag går i atresi, en form av programmerad apoptos. En andel utvecklas så klart i menscykeln och ovulerar respektive tillbakabildas under inverkan av könshormonerna, men de flesta går i atresi, så även under fosterlivet.
128
Varför innebär fetma en ökad risk för utveckling av endometriecancer?
Ökad perifer östrogen produktion: adipocyterna uttrycker aromatas som omvandlar androgener till östrogen. Östrogen har en tillväxtstimulerande proliferativ effekt på endometriet. När endometriet exponeras för östrogen, utan gestagen tillägg, ökar risken för hyperplasi och endometriecancer (enkel hyperplasi, komplex hyperplasi, komplex atypisk hyperplasi -låggradig endometrioid cancer).
SHBG (sex-hormone globulin) nivåerna är lägre hos obesa kvinnor: vilket medför högre halt av det obundna biologiskt aktiva östrogenet
Lägre nivåer av insulin-bindande globuliner samt insulinresistens leder till högre halt av fritt insulin och ökad biotillgänglighet av insulin-like growth factor (IGF): insulin och IGF har proliferativ effekt på endometriet (via IGF- 1R).
Fettvävnad utsöndrar inflammatoriska faktorer så kallade adipokiner, vilka delvis ansvarar för insulinresistensen vid obesitas. Adiponectin, produceras också av fettvävnad, och har en hämmande effekt på proliferation. Nivåerna av adiponectin är inverst korrelerade till mängden fett.
129
Hur stor är incidensen och hur har incidensutvecklingen sett ut de senaste decennierna i Sverige för endometriecancer i relation till cervix- och ovarialcancer?
Endometriecancer är den vanligaste gynekologiska cancerformen i Sverige, följt av ovarialcancer, och incidensen har ökat medan incidensen för cervixcancer och ovarialcancer har minskat.
130
Förklara så noga du kan hur och varför en hög dosering av östogenpreparat kan ge upphov till ett förtjockat endometrium!
Överdosering av östrogenbehandling har lett till en ensidig stimulering av proliferationen i endometriet eftersom inget gestagen eller naturligt progesteron har tillförts. Östrogen signalerar via nukleära receptorer. Östrogenet diffunderar in i cellen, binder till receptorn som dimeriserar med annan ER, aktiverar co-aktivatorer och binder till specifika sekvenser av DNA, varvid ett stort antal gener transkriberas, däribland flera som stimulerar cellproliferation.
131
Förklara på vilka sätt detta tillägg av gestagen motverkar endometrieproliferation.
Hade man tillsatt gestagen hade detta motverkat östrogeneffekten via nedreglering av ER samt induktion av enzymer som metaboliserar östradiol till mindre aktiva östrogenformer (såsom HSD17B2).
132
”Adenocarcinom av endometrioid typ, FIGO-grad 2. DNA-aneuploid, S- fasfraktion 6%”.
Utifrån utlåtandet, förklara med andra ord tumörens ursprung och egenskaper.
Adenocarcinom innebär att cancern har sitt ursprung i körtelcellerna i endometriet.
FIGO-grad 2 innebär att tumören är måttligt differentierad, dvs den har måttliga likheter med det normala endometriet.
Cellproliferationen i tumören är låg/måttlig (6%), men tumören kan ha större kromosomala förändringar som avspeglas genom avvikande cellulär DNA-mängd (aneuploid).
133
Vilken är den huvudsakliga mekanismen bakom celldöd vid strålbehandling och vad är syftet med att ge flera korta behandlingar istället för att ge färre behandlingar med en högre dos?
Huvudsakligen genom så kallad indirekt jonisering – fotonstrålningen orsakar radiolys av vattenmolekyler så att fria hydroxylradikaler bildas och som i sin tur orsakar dubbelsträngsbrott på cellkärnans DNA vilket leder till celldöd (apoptos).
Radiobiologins 4R: Fraktionering ges för att minska risken för sena biverkningar hos patienten genom att friska celler hinner Reparera DNA-skador och genom återväxt (Repopulation) mellan frakionerna (minst 6 timmar mellan varje fraktion). Vidare kommer celler som är vilande vid en fraktion komma in i nästa fas i cellcykeln vid kommande fraktioner och vara mer strålkänsliga (Redistribution) samt att hypoxiska celler kan hinna bli bättre syresatta (Reoxygenering) pga minskad tumörbörda.
134
Hur fungerar PD-1 blockad mot cancer?
T-celler uttrycker PD-1, som då den binds av PD-1/2 ligand (B7- familjen) inhiberar T-cellen, vilket är ett skydd mot autoimmunitet och vävnadsskada, men kan också innebära fri lejd för cancerceller som annars skulle dödats av T-cellen. Cancercellerna kan t.ex. undkomma immunförsvaret genom att just uttrycka ligander som binder till PD-1 och därmed inaktivera T- celler. Genom att blockera PD-1 så att liganden inte tillåts binda, förhindras cancercellen att smita undan T-cellsattacken
135
Varför har PD-1-blockad god förutsättning att ge effekt då tumören kännetecknas av mikrosattellitinstabilitet?
MSI bidrar till hög frekvens mutationer, vilket medför att många ”främmande” peptider exponeras för immunförsvaret. Tumören gör sig därmed extra synlig för T-cellerna som i frånvaro av PD-1-medierad inhibering kan döda tumörcellerna. Cancercellerna kan undkomma immunförsvaret genom att inaktivera T-celler och en mekanism för detta är att uttrycka ligander som binder till PD-1. Genom PD-1-blockaden reaktiveras T-cellerna och därmed immunförsvarets antitumorala effekter.
136
Varför kan hård träning och lågt BMI påverka mensen?
Opioider, ex Beta-endorfin, som utsöndras vid fysisk träning har en negativ feedback på GnRH-pulsen tillsammans med ghrelin.
För att pulsen ska fungera krävs också leptin som producerar i fettväv.
137
Varför löper en överviktig kvinna ökad risk att få endometriecancer?
Aromatas i fettväv ger en prodiktion av östrogen som påverkar endometriet till celldelning om det inte finns progesteron -\> ökad risk för endometriecancer
138
Varför kommer inte menopaus 20 år senare om man ätit p-piller i 20 år?
Det sker en spontan återgång av äggen oavsett om dom "används" eller inte
139
Varför är risken för tvillingar ökad om man stimulerar ägglossningarna?
En ökad FSH-nivå gör att fler än den dominata follikeln kan stimuleras -\> risk att det sker ägglossning av fler än ett ägg
