Fall 12 - Britta Carlsson

Question 1

Vilken är bröstets funktionella enhet?

Answer 1

Bröst består av tubuloalveolära körtlar vilken är den funktionella enheten i bröstvävnad och är en typ av modifierade svettkörtel.

Question 2

Hur många tuboalveolära körtlar finns det i varje bröst?

Answer 2

Det finns ca 15-20 lober av dessa i varje bröst

Question 3

Vad består en tuboalveolär körtel av?

Answer 3

En tubuloalveolär körtlel består av extralobulär terminal gång och en lobul som innehåller en intralobulär terminal gång.

Question 4

Vad skiljer mellan uppbyggnaden av ett aktivr vs inaktivt bröst?

Answer 4

I ett aktivt bröst finns det mer aktiva körtlar och mindre stroma. Dom aktiva körtlarna som producerar mjölk kallas alveoli och omges av myoepiteliala celler som kan pressa ut mjölk.

Question 5

Terminala gångarna består av…

Answer 5

enkelt kubiskt epitel

Question 6

Vad kommer efter dom extralobulära terminala gångarna?

Answer 6

Efter dom extralobulära terminala gångarna samlas det till laktifera gångar som samlas in i laktifert sinus vilket är en vidgning. Här övergår det till dubbelskiktat kubiskt epitel som vid bröstvårtan övergår till skivepitel

Question 7

Vilka hormoner är främst viktiga för bröstutveckling?

Answer 7

Man brukar säga att östrogen är viktigt för utvecklingen av mjölkgångar och förgrening av dessa medan progesteron är viktigt för utveckling av alveoli (körtelvävnaden) i bröstvävnaden.

Question 8

Vad finns det för riskfaktorer för bröstcancer?

Answer 8

• Menarche före 12 års ålder
• Monopaus efter 55 års ålder
• Högt serum-östradiol
• Högt serum-testo
• Postmenopausalt BMI >25
• Pågående behandling med preventivmedel ökar risken med 25%
• Behandling efter klimakterier ger en 35% riskökning vid 5-10 år av behandling

Question 9

Hur utreds bröstcancer icke-invasivt?

Answer 9

Non-invasiv diagnostik av maligna tumörer omfattar radiologiska, isotopbaserade, morfologiska (exfoliativ cytologi), liksom biokemiska (tumörmarkörer) metoder.

Question 10

Hur utreds bröstcancer invasivt?

Answer 10

Vid invasiv diagnostik uthämtas material från tumören med en tunn nål eller genom att ett vävnadsstycke avlägsnas (finnålsbiopsi eller excisionsbiopsi) med efterföljande mikroskopisk undersökning.

Question 11

Hur fungerar tamoxifen?

Answer 11

Tamoxifen är en partiell östrogenagonist och ett antiöstrogen, som konkurrerar med kroppsegna östrogener om bindning till en specifik östrogenreceptor.

Det bildade komplexet tamoxifen + receptor binds därefter till DNA och hämmar cellens tillväxt genom blockering av tumörcellernas cellcykel i G1-fas

Question 12

90% av ovarietumörerna är…

Answer 12

epiteliala ovairetumörer, EOC

Question 13

Vad finns det för histologiska subtyper av EOC?

Answer 13

Histopatologiska subtyper av EOC:

• Höggradig serös – utgör 70% av fallen
• Endometroid – 10%
• Klarcellig – 10%
• Låggradig serös – 5%
• Mucinös – 3%

Question 14

EOC kan delas in i…

Answer 14

Typ I och Typ II

Question 15

Vad karaktäriserar typ I EOC?

Answer 15

• Typ I är ofta långsamt växande med låg proliferationshastiget och vanligen lokaliserat till ett ovarium. Dessa svarar sämre på cytostatikabehandling men har en bättre prognos

Question 16

Vilka histopatologiska subtyper ingår i typ I EOC?

Answer 16

Låggradig serös, mucinös, låggradig endometroid, klarcellig

Question 17

Vad käraktäriserar typ II EOC?

Answer 17

Typ II är mer snabbväxande och har en hög proliferatioshastighet. Diagnostiseras ofta i sent stadie när sjukdomen finns spridd i bukhålan. Svarar mycket bra på cytostatikabehandling initialt men problemet är förvärvad cytostatikaresistens vilket ger hög dödlighet och återfall

Question 18

Vilka histopatologiska subtyper ingår i typ II EOC?

Answer 18

höggradig serös, höggradig endometroid, odifferentierade carcinosarkom

Question 19

Hur kan ovarialcancer stadieindelas?

Answer 19

Stadieindelning enligt FIGO:

• I – enbart ovarierna
• II – Ett eller båda ovarierna + metastaser i lilla bäckenet
• III – Ett eller båda ovarierna och histologiskt verifierade metastaser i peritoneum
• IV – Fjärrmetastaser eller pleuravätska med maligna celler

Question 20

Hur uppkommer höggradig serös cancer?

Answer 20

Typ 2 utgörs nästan bara av höggradig serös och kommer från tubuli. All BRCA-muterad serös cancer och 60% av dom sporadiskt uppkomna har förstadium i tubans fimbrier som heter STIC, serös tubar intraepitelial carcinom. STIC utvecklas vidare på platsen vilket ger tubarcancer eller exfolieras och ivagineras i ovariet vilket ger ovarialcancer eller exfolieras och implanteras i peritoneum vilket ger peritonealcancer.

En mindre andel höggradig serös cancer utvecklas på annat sett än via STIC men har ändå ursprung i tuban. Normala tubara epitelceller kan exfolieras och implanteras på platsen på ovariet där ovulationen sker. Kortikala inklusionscystor bildas under inverkan av immunologiska och hormonella mediatorer och kan därefter utvecklas till serös cancer

Question 21

Hur uppkommer en låggradig serös OC?

Answer 21

Låggradig serös cancer har ursprung i tuban men uppkommer via förstadiet som är en papillär tubar hyperplasi som vid samband med ovulationen eller vid invagination av ovarialepitelet implanteras i ovariet. Detta blir atypisk och bildar så småningom en atypisk proliferativ serös tumör som blir en serös borderlinetumör och till sist låggradig serös ovarialcancer

Question 22

Hur ska man inititalt utreda vid misstänkt OC?

Answer 22

Vid symptom som ger misstanke om ovarialcancer ska utredning innefatta:

• Anamnes inklusive ärftlighet
• Gynekologisk bimanuell undersökning
• Vaginalt ultraljud
• Serum CA-125
• RMI (Risk of malignacy index; menopausal status x CA-125 c ultraljud)

Question 23

Hur behandlas tidigt stadium av OC?

Answer 23

Tidigt stadium, stadium I – Primärkirurgi samt postop. Cytostatika vid risk för hög recidivitet

Question 24

Hur behandlas sent stadium av OC?

Answer 24

Avancerat stadium, stadium II-IV – Primärkirurgi + postoperativ carboplatin/paklitaxel + ev. vid högrisk ska bevacizumab (angiogeneshämmare) tsm med cytostatika i 15 mån

Question 25

Hur fungerar PARP-hämmare vid OC?

Answer 25

PARP-hämmare är den enda målinriktade behandlingen vid OC och används vid fall som är ”platinum-känsliga”. Karaktäristiskt för OC är att recidiviven kommer allt oftare och blir till slut platinumresistens och därefter multiresistent mot behandling vilket kommer leda till död. Detta kan dock fortgå i många år, upp till 10, och räknas då som en kronisk sjukdom. * PARP-enzymen reparerar enkelsträngat brott genom base excision repair. Om denna hämmas kan ingen reparation ske och under replikationen kommer oreparerade enkelsträngade brott att konverteras till dubbelsträngat brott. Detta kommer i en normal cell att lagas med homolog rekombination men i cancercellerna med BRCA-mutation kan detta inte ske -\> celldöd

Question 26

Vilka kliniska fynd förutom knäl i bröstet är vanligt vid bröstcancer?

Answer 26

Vanliga kliniska fyndet är förutom knöl i bröstet är: knöl i armhålan, förstorat och hårt bröst, hudrodnad och "apelsinhud", indragningar i huden, blod eller vätska från bröstvårtan.

Question 27

Hur du vill utreda en knöl i börstet ytterligare för att bekräfta bröstcancer?

Answer 27

Mammografi och finnålspunktion

Question 28

Vilken skillnad i bedömning/information med avseende på malignitet i bröstet kan ett vävnadsprov ge jämfört med finnålspunktion?

Answer 28

Ett vävnadsprov kan, till skillnad från ett cytologiskt prov, ge information om: * invasivitet (cytologi kan inte skilja invasivitet från ca in situ då enbart lösryckta celler finns att bedömas), * tumörens typ och differentieringsgrad * tumörkarakteristika såsom hormonreceptorer, och andra biomarkörer (t.ex. Her2-status och Ki-67) är lättare att bestämma på vävnadsprov jämfört med cytologiskt prov.

Question 29

Nämn minst tre vanliga epidemiologiska riskfaktorer för bröstcancer

Answer 29

* hög ålder * född i högriskland * benign bröstsjukdom med atypi * täta bröst på mammografi * tidigare bröstcancer * joniserande strålning * första partus efter 30 årsålder * ingen amning * tidig menarche och sen menopaus * fetma (BMI \>27) * familjehistoria av bröstcancer, ovarialcancer eller endometriecancer * exogent tillförda könshormoner (p. piller och hormonell substitutions- behandling)

Question 30

Redogör för minst tre bakomliggande mekanismer varför könshormoner ökar risken för bröstcancer

Answer 30

* Könshormoner ökar risken genom att öka cellproliferation direkt via ER, indirekt via stimulering av IGF-1 och/eller via förändrad balans fria radikaler/ antioxidanter. * Könshormoner har effekt på inflammation, östrogen stimulerar invasion av immunceller i bröstvävnad. I inflammatoriska cytokiner kan påverka lokal östrogensyntes via enzymer som ökar nivåerna av E2 lokalt. * Östrogen stimulerar angiogenes och invasion. * Östrogen är klassat som ett carcinogen och bidrar till mutationer och genetisk instabilitet

Question 31

Enligt klassifikation av bröstcancer, vad betyder p, T, N och M?

Answer 31

p betyder att stadieindelningen är histopatologisk, T anger tumörstorlek, N lymfkörtelstatus och M anger fjärrmetastasering

Question 32

Vilken önskvärd effekt har behandlingen med aromatashämmare och hur verkar den?

Answer 32

Syftet med behandlingen med aromatashämmare är att hindra att östrogen stimulerar cancerprogress. Hämningen av aromatas motverkar omvandlingen av androgener till östrogener.

Question 33

Vad innebär det att metastaserna är osteolytiska och hur samverkar tumörcellerna med andra celler i benet vid bildandet av metastasen?

Answer 33

En osteolytisk metastas visar på ökad osteoklastaktivitet och benupplösning, varvid tumörcellerna upptar det frigjorda utrymmet. Osteoklasterna aktiveras av RANKL som uttrycks av osteoblasterna, som i sin tur stimulerats av tumörcellerna (en stimulerande faktor är PTHrP). I denna process frigörs samtidigt från extracellulärt matrix tillväxtfaktorer som stimulerar tumörcellerna. En slags ond cirkel kommer till stånd.

Question 34

Hur utövar östrogen respektive ett peptidhormon sin verkan på cellulär nivå för att stimulera celldelning?

Answer 34

Östrogen är ett steroidhormon som passerar cellmembranet och binder till intracellulära receptorer. Dessa binder till specifika sekvenser i DNA och reglerar transkriptionen av många gener. Ett peptidhormon binder till cellulära receptorer, t ex tyrosinkinasreceptorer, vilka vid ligandbindningen orsakar signalkaskader (MAP-kinaser, PI3K/Akt) som i sin tur kan aktivera translations- och transkriptionsfaktorer. I båda fallen kan transkriptionen av gener som kodar för cellcykelregulatorer, t ex cyklin D1 och c-myc, öka

Question 35

Vilka kliniska undersökningsfynd vid fysikalisk undersökning (=status) skulle inge misstanke om att hon har en elakartad knöl i bröstet (cancer)?

Answer 35

En stor, hård, oregelbunden knöl i bröstet eller förstorade regionala lymfkörtlar skulle inge misstanke om att hon har en elakartad knöl i bröstet.

Question 36

Vilka olika behandlingsprinciper, utöver kirurgi, tillämpas vid bröstcancer?

Answer 36

Utöver kirurgi tillämpas strålbehandling, cytostatikaterapi, endokrinterapi och behandling riktad mot receptorn HER2.