Föreläsning Diagnostik och farmakologisk behandling av neuropatisk smärta

Question 1

Vad är neuropatisk smärta?

Answer 1

Orsakas av skada eller sjukdom i nervsystemet

Kontrast till nociceptiv smärta

Question 2

Vilka olika neuropatisk smärta finns?

Answer 2

Postherpeutisk neuralgi

Smärtsam diabetespolyneuropati

Nervskada peroperativt eller post-traumatiskt

Långvarig radikulopati efter diskbråck

Post-stroke smärta

Ryggmärgssmärta

Question 3

Vilka är de 4 kriterierna för neuropatisk smärta?

Answer 3

1) Nervskada i anamnes
2) Smärtans utbredning är neuroanatomiskt rimlig utifrån den struktur som är skadad
3) Status i området: påverkad sensibilitet
4) Objektiva undersökningsfynd på nervskada: ex. MR, eller diabetesdiagnos om smärtsam diabetespolyneuropati

Question 4

Hur många kriterier måste vara uppfyllda för att klassas som neuropatisk smärta?

Answer 4

1+2 = möjlig neuropatisk smärta

1+2+3 = sannolik neuropatisk smärta

Alla fyra = “säker” neuropatisk smärta

Question 5

Vad innebär “projicerad” smärta?

Answer 5

Neuropatisk smärta projiceras till nervens eller nervrotens innervationsområde

Question 6

Vad innebär “sensoriskt status” vid neuropatisk smärta?

Answer 6

Bortfallssymtom:
- Sensibilitetsrubbning följer ofta dermatom/ de drabbade nervernas utbredningsområde

och/ eller

Retningsfenomen:
- Allodyni, hyperalgesi

Question 7

Hur behandlar man neuropatisk smärta?

Answer 7

Farmakologiskt

Avancerade metoder

• Ryggmärgsstimulering
• Intrathekal smärtlindring (ITA)
• Cannabinoider

Question 8

Vilka lm använder man mot neuropatisk smärta?

Answer 8

Linje 1: starkt rekommenderat

• Tricykliska antidepressiva
• SNRI
• Gabapentinoider

Linje 2: svagt rekommenderat

• Lidokainplåster
• Högkonc. capsaicinplåster för intermittent behandling
• Tramadol

Linje 3: svagt rekommenderat

• Starka opioider
• Lokal subkutan behandling med botulinumtoxin typ A

Question 9

När rekommenderas lidokainplåster, capsaicinplåster och botulinumtoxin typ A?

Answer 9

Endast för perifer neuropatisk smärta

Question 10

Vad kan sägas om antidepressiva som analgetika?

Answer 10

Länge känt att vissa antidepressiva har analgetisk effekt

Framförallt vid neuropatisk smärta

Tricykliska antidepressiva (TCA): bäst evidens

Förstahandsval: amitriptylin (TCA)

Question 11

Vad är amitriptylin?

Answer 11

Gammalt tricykliskt antidepressivt medel (TCA)

Mekanism:
- Blockerar återupptag av både serotonin, och noradrenalin vilket leder till förstärkning av nedstigande smärthämmande system

Se bild 115

Question 12

Vad har amitriptylin (TCA) för biverkningar?

Answer 12

Är en histaminantagonist:
=> leder till trötthet
- Df. bäst att ge lm. på kvällen

Antikolinerga biverkningar:

• Muntorrhet
• Förstoppning

Question 13

Hur stor dos ska man ta vid amitriptylin (TCA) i neuropatiskt smärtstillande syfte?

Answer 13

10-80 mg
= stor interindividuell variation pga. varierande biotillgänglighet: 30-60%

Detta är en lägre dos än vid depression

Långsam upptrappning för ökad compliance

Question 14

Vad ger genetisk polymorfism i CYP2D6 för påverkan på användandet av amitriptylin?

Answer 14

Ca 10% av vit befolkning är långsamma metaboliserare
=> mer lm i blodbanan => mer effekt

Enstaka är ultra-snabba metaboliserare
=> mindre lm i blodbanan => mindre effekt

Question 15

När fås effekt av amitriptylin?

Answer 15

Trappas upp långsamt

Effekt kommer gradvis

Olika tid till steady state (halveringstid varierar 10-50h)
= 5 halveringstider till steady state = 50-250h

Question 16

Vad kan sägas om SNRI på smärtindikation?

Answer 16

Varumärkesnamn: Duloxetin (Cymbalta)

30-120 mg/ dygn

Bättre tolerabilitet jmf med amitriptylin (TCA)

Question 17

Vilka antiepileptika lm finns mot neuropatisk smärta?

Answer 17

Gabapentin
= vid perifer neuropatisk smärta

Pregabalin
= vid perifer och central neuropatisk smärta

Karbamazepin
= vid tregeminusneuralgi

Question 18

Hur fungerar pregabalin och gabapentin?

Answer 18

1. Binder alfa-2-delta-subenhet på spänningsberoende kalciumkanaler presynaptiskt
2. Modulering av frisättning av excitatoriska neurotransmittorer

Question 19

Vad kan sägas om gabapentin?

Answer 19

Smärtindikation:
- Diabetesneuropati
- Postherpetisk neuralgi
= i praktiken alla former av perifer neuropatisk smärta

Terapeutiskt intervall: 1800-2400-3600 mg per dygn

Grov tumregel:
- 300 mg till natten, sedan öka med 300 mg vart tredje dygn till preliminär måldos 600 mg x 3

Halveringstid: 6h

Question 20

Vilka biverkningar ses vid gabapentin?

Answer 20

Biverkningar:

• Trötthet
• Synstörning
• Illamående

Question 21

Vad kan sägas om metabolism, absorption och biotillgänglighet hos gabapentin?

Answer 21

Absorption (upptag) är mättnadsbar och icke-linjär

Biotillgänglighet för gabapentin avtar vid högre doser

Ingen metabolism
= endast elimination via njurarna: håll koll på njurfunktionen

Question 22

Ska man sänka dos gabapentin vid njurinsufficiens?

Answer 22

Ja

pga. eliminering av lm går långsammare = högre koncentrationer i blodbanan = måste sänka doserna

Question 23

Vad kan sägas om pregabalin?

Answer 23

Indikation:
- Perifer & central neuropatisk smärta

Initial dos: 25-75 mg x 2

Dosintervall: 150-600 mg per dygn

Trappas upp: ex. veckovis

Halveringstid: 6h

Biotillgänglighet: > 90% oberoende av dos

Ingen metabolism
= endast elimination via njurarna: håll koll på njurfunktionen

Question 24

Ska man sänka dos pregabalin vid njurinsufficiens?

Answer 24

Ja

pga. eliminering av lm går långsammare = högre koncentrationer i blodbanan = måste sänka doserna

Question 25

Vilka biverkningar fås av pregabalin?

Answer 25

Trötthet och yrsel

Mest uttalat första 2-3v, sedan brukar det avta