Gastro: Pancreatite Aguda

Question 1

Qual a definição de pancreatite aguda?

Answer 1

Processo inflamatório agudo que afeta o pâncreas, podendo envolver tecidos peripancreáticos e/ou outros órgãos.

Question 2

Quais são os dois subtipos de pancreatite aguda?

Answer 2

Pancreatite aguda edematosa intersticial: cursa com aumento difuso ou localizado do pâncreas secundário à edema inflamatório, sem ocorrência de necrose. Ocorre em 90% a 95% dos doentes e está associada à doença leve, com baixa morbimortalidade (cerca de 3%). Autolimitada, geralmente apresenta resolução em uma semana.

Pancreatite necrosante: há evolução para necrose do parênquima pancreático, dos tecidos peripancreáticos ou de ambos. Ocorre em 5% a 10% dos doentes e está associada a quadros graves, com elevada morbimor- talidade (cerca de 17% de mortalidade).

Question 3

Qual a principal causa de mortalidade nas primeiras duas semanas de pancreatite aguda?

Answer 3

Síndrome da resposta inflamatória sistêmica e falência orgânica

Question 4

Qual a principal causa de mortalidade na pancreatite aguda após duas semanas?

Answer 4

Sepse ou outras complicações

Question 5

Quais são as causas comuns de pancreatite aguda?

Answer 5

Litíase biliar

Álcool

Hipertrigliceridemia

CPRE

Medicamentos

Trauma abdominal

Hipercalcemia

Alterações anatômicas

Idiopática

Question 6

Quais são as três maiores causas de pancreatite aguda?

Answer 6

1- Pancreatite aguda biliar

2- Pancreatite aguda alcoólica

3- Pancreatite aguda idiopática

Question 7

Qual faixa etária e gênero a PA acomete mais?

Answer 7

50-70a

Mulheres

Question 8

Quais são os cálculos que mais ocasionam PA?

Answer 8

Aqueles menores que 5mm

Question 9

A PA por álcool é mais comum em qual faixa etária?

Answer 9

Homens jovens

Question 10

Quando a pancreatite pode estar relacionada à hipertrigliceridemia?

Answer 10

Quando triglicérides > 1000 mg/dL

Question 11

A PA é a principal complicação após CPRE. Como é a evolução da doença nesse caso?

Answer 11

90-95% é leve e autolimitada

Question 12

Como é a PA medicamentosa?

Answer 12

Excelente prognóstico

Question 13

Qual a principal causa de PA em crianças?

Answer 13

Trauma abdominal

Question 14

O que é a teoria da autodigestão?

Answer 14

Fisiopatologia da PA

Ativação das enzimas proteolíticas ainda no interior das células acinares – e, portanto, em pleno parênquima pancreático. Essas enzimas ativas, principalmente a tripsina (ativada pela catepsina B), seriam responsáveis pela digestão dos tecidos pancreáticos, peripancreáticos e, também, pela ativação de outras enzimas. Essa morte celular intensa levaria à ativação do complemento e à liberação de peptídeos de substâncias vasoativas, gerando vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular. A partir daí, seria instalado quadro de síndrome de resposta inflamatória sistêmica com potencial evolução para falência orgânica e coagulação intravascular disseminada. Quando falo em falência orgânica, isso significa falência de QUALQUER órgão ou sistema. Ou seja, caso a pancreatite aguda complete essa evolução, estaremos diante de um gravíssimo quadro com alto risco de desfecho fatal.

Question 15

Qual a clínica da PA?

Answer 15

Dor abdominal moderada a intensa no andar superior do abdome, com irradiação para o dorso ou em faixa, acompanhada de náuseas e vômitos

Question 16

Quais podem ser os achados no exame físico da PA?

Answer 16

SINAIS VITAIS: febre, taquicardia, hipotensão, taquipneia e hipoxemia podem ser surpreendidos, sobretudo em pacientes com quadro mais grave.

MUCOSA: icterícia pode ser evidenciada por esclera amarelada.

ABDOME: dor leve à palpação ou dor intensa, a depender da gravidade da inflamação pancreática. Essa dor à palpação pode ocorrer não só na região epigástrica/abdome superior, mas em todo o abdome, de forma difusa.
Distensão abdominal e ruídos hidroaéreos abolidos ou reduzidos podem estar presentes.
Massa abdominal palpável (necrose pancreática encapsulada, pseudocisto pancreático ou pâncreas aumentado com coleções líquidas) pode existir.

DERMATOLÓGICO (observados em alguns pacientes):
Equimoses em flancos (sinal de Grey-Turner);
Equimose periumbilical (sinal de Cullen);
Equimoses na base do pênis (sinal de Fox);
Paniculite ou necrose nodular da gordura subcutânea, ocorrendo, sobretudo, nas extremidades.

Question 17

O que indicam os sinais de Cullen e Grey-turner?

Answer 17

Indicam mau prognóstico e hemorragia retroperitoneal

Question 18

O que indica o sinal de Cullen?

Answer 18

Equimose periumbilical

Hemorragia retroperitoneal

Question 19

O que indica o sinal de Grey-Turner?

Answer 19

Equimose em flancos

Hemorragia retroperitoneal

Question 20

Quais são os critérios para diagnóstico de PA? Quantos devo ter?

Answer 20

São necessários dois dos três critérios abaixo:

1. Achados clínicos típicos/compatíveis: dor abdominal no quadrante superior do abdome associado a náuseas e a vômitos;
2. Elevação de 3 ou mais vezes nos níveis séricos de AMILASE e/ou LIPASE;
3. Achados característicos nos exames de imagem.

Question 21

O que acontecem com as enzimas pancreáticas na fase inicial da PA?

Answer 21

Na fase inicial da pancreatite aguda, a síntese dessas enzimas é mantida, mas a secreção está bloqueada. Assim, essas enzimas saem das células acinares, onde são produzidas, para o espaço intersticial, atingindo a circulação sistêmica.

Question 22

Como estão os níveis de amilase na PA?

Answer 22

Aumenta em 6 a 12 horas após o início da pancreatite aguda, ou seja, eleva-se já nas primeiras 24 horas, com pico em 48 horas, e mantém-se elevada por cerca de 3 a 7 dias.

Não é achado obrigatório

Question 23

Como a lipase se encontra na PA?

Answer 23

Aumento da lipase inicia-se em 4 a 8 horas após o início dos sintomas da pancreatite aguda, com pico em 24 horas, e permanece elevada por 8 a 14 dias, quando retorna aos níveis habituais. Ou seja, a lipase começa a aumentar quase concomitantemente à amilase, mas permanece elevada por mais dias.

Question 24

Qual o marcador mais acurado, especifico e com maior janela diagnóstica no contexto da pancreatite aguda?

Answer 24

Lipase pancreática

Question 25

A amilase e lipase indicam prognóstico?

Answer 25

NÍVEIS MAIS ELEVADOS NÃO SIGNIFICAM PANCREATITE AGUDA MAIS GRAVE!

Question 26

Quais são os critérios preditores independentes de pancreatite aguda grave?

Answer 26

1) Hematócrito > 44%: critério independente para pancreatite aguda grave 2)Ureia > 20 mg/dL: preditor independente de mortalidade na pancreatite aguda grave 3) PCR ≥ 150 mg/dL no 3o dia: critério preditor de pancreatite aguda grave.

Question 27

Qual exame é obrigatório na admissão do paciente com PA?

Answer 27

Ultrassonografia de abdome Não é obrigatório para diagnóstico, mas é obrigatório para definir etiologia

Question 28

Em quanto tempo deve ser feita a US de abdome na PA?

Answer 28

48 de admissão

Question 29

Quando a TC de abdome deve ser solicitada na PA?

Answer 29

Em caso de dúvida diagnóstica Suspeita de complicações -> TC abdome com contraste após 72h do início dos sintomas

Question 30

O que o índice de gravidade por TC leva em consideração?

Answer 30

Achados da TC graduado de A a E (critérios de Balthazar) + percentual de necrose do parênquima pancreático identificado por TC: A - Pâncreas normal - 0 pontos B - Aumento focal ou difuso do pâncreas - 1 ponto C - Inflamação peripancreática associada a anomalias pancreáticas - 2 pontos D - Coleção líquida em apenas uma localização - 3 pontos E - Duas ou mais coleções líquidas e/ou gás no pâncreas e adjacências - 4 pontos Nenhuma - Ausência de necrose pancreática - 0 pontos < 30% - Necrose de < 30% do pâncreas - 2 pontos 30% - 50% - Necrose de 30% a 50% do pâncreas - 4 pontos > 50% - Necrose de > 50% do pâncreas - 6 pontos Índice de Severidade por TC – Cálculo: Somatório das duas pontuações acima 0 - 0 – 1 pontos 8% - 3% - 2 – 3 pontos 35% - 6% - 4 – 6 pontos 92% - 17% 7 – 10 pontos

Question 31

Quanto maior a pontuação no ÍNDICE DE SEVERIDADE POR TC, maior será…?

Answer 31

Morbimortalidade da pancreatite aguda.

Question 32

Quais são os fatores de risco para gravidade na PA?

Answer 32

Mnemônico CAIO C -> comorbidade A -> alcoolismo I -> idade O -> obesidade

Question 33

O que os critérios de Ranson avaliam na admissão?

Answer 33

Á -> AST (TGO) > 250 G -> Glicose > 200 I -> idade > 55 anos L -> LDH > 350 L -> Leucócitos > 16000

Question 34

O que os critérios avaliam nas primeiras 48 horas na etiologia não biliar?

Answer 34

Aumento de ureia > 10 Queda de Ht > 10 Perda de líquido estimada > 6L BE < - 4 Ca < 8 PaO2 < 60

Question 35

O que os critérios de Ranson avaliam nas primeiras 48h na PA de etiologia biliar?

Answer 35

Aumento de ureia > 4 Queda de Ht > 10 Perda de líquido estimada > 4L BE > -5 Ca < 8 PaO2 < 60 Mnemônico: Urgente -> ureia (falência renal) Hoje -> hematócrito (falência circulatória) Li -> perda de líquidos (falência circulatória) BElíssimo -> BE (falência renal) CApítulo -> Cálcio de PAncreatite -> PaO2 (falência respiratória)

Question 36

Quando a pancreatite é considerada grave?

Answer 36

QUANDO 3 OU MAIS CRITÉRIOS DE RANSON ESTIVEREM PRESENTES!

Question 37

Qual a principal crítica aos critérios de Ranson?

Answer 37

Não prevê totalmente o potencial de gravidade da pancreatite aguda na admissão, uma vez que seis dos critérios só são avaliados após 48 horas.

Question 38

Como são os valores preditivos dos critérios de Ranson?

Answer 38

VALOR PREDITIVO POSITIVO: 50% (considerado baixo) VALOR PREDITIVO NEGATIVO: 90% (considerado alto) → esses critérios são, portanto, utilizados para descartar casos graves de pancreatite aguda.

Question 39

O que é o escore de APACHE II?

Answer 39

escore complexo, mas com a vantagem de que pode ser completamente aplicado na admissão ou em qualquer momento da internação do paciente, ao contrário do escore de Ranson, que precisa de pelo menos 48 horas para ser calculado. O APACHE II baseia-se na idade, em comorbidades e em 12 medidas fisiológicas. É um escore destinado não só à pancreatite aguda, mas a qualquer outro doente crítico, sendo o mais amplamente validado dentre os escores preditores de gravidade na pancreatite aguda. Visto que é um escore extremamente complexo, felizmente, não há a necessidade de o decorar.

Question 40

Quando a pancreatite aguda é considerada grave pelo APACHE II?

Answer 40

> ou = a 8

Question 41

O que é a classificação de Atlanta?

Answer 41

Classifica a pancreatite aguda quanto à gravidade

Question 42

Como é classificada a pancreatite aguda leve na classificação de Atlanta?

Answer 42

Ausência de falência orgânica Ausência de complicações locais ou sistêmicas

Question 43

Como é descrita a pancreatite aguda moderadamente grave na classificação de Atlanta?

Answer 43

Falência orgânica reversível em 48 horas (falência orgânica transitória) E/OU Presença de complicações locais ou sistêmicas

Question 44

Como é descrita a pancreatite aguda grave na classificação de Atlanta?

Answer 44

Falência orgânica não-reversível em 48 horas (falência orgânica persistente)

Question 45

Quais são os indicativos de falência orgânica? (4)

Answer 45

PAS < 90 mmHg PaO2 <60 mmHg Cr > 2mg/dL, após ressuscitação volêmica Sangramento gastrointestinal superior a 500mL em 24 horas

Question 46

Quais são as complicações locais da PA?

Answer 46

Coleção fluida peripancreática aguda Pseudocientífico pancreático Coleção necrótica aguda Coleção pós-necrótica aguda ou walled-off

Question 47

Quais são as complicações locais da pancreatite aguda?

Answer 47

> Coleção fluida peripancreática aguda; > Pseudocisto pancreático; > Coleção necrótica aguda; > Coleção pós-necrótica aguda ou walled-off.

Question 48

Quando desconfiar de pancreatite aguda complicada?

Answer 48

> Persistência ou recorrência da dor abdominal; > Novo aumento nos níveis séricos das enzimas pancreáticas (amilase e lipase); > Piora da disfunção orgânica; > Piora clínica do doente: sinais de sepse, como febre, leucocitose etc.

Question 49

Qual exame solicitar na suspeita de PA complicada?

Answer 49

TC abdome com contraste

Question 50

A coleção fluida peripancreática aguda (CFPA) e a coleção necrótica aguda (CNA) ocorrem quando?

Answer 50

Precocemente < 4 semanas

Question 51

Quais as características da coleção fluida peripancreática aguda (CFPA) e coleção necrótica aguda (CNA)? Qual a diferença entre elas?

Answer 51

Se caracterizam por serem coleções fluidas sem paredes bem definidas. A diferença entre elas é que, na CFPA, não há necrose, enquanto na CNA, há quantidade variável de material necrótico associada.

Question 52

Qual a prevalência do pseudocisto pancreático?

Answer 52

5 a15% dos portadores de PA vão evoluir com cisto

Question 53

Qual a definição de pseudocisto pancreático?

Answer 53

Coleção “encapsulada” de conteúdo líquido que ocorre após 4 semanas do início dos sintomas de pancreatite aguda, o que o caracteriza como uma complicação tardia. Recebe o nome de “pseudocisto” porque sua cápsula não é verdadeira, mas formada por debris inflamatórios e por fibrose.

Question 54

Como o pseudocisto pancreático se apresenta na TC de abdome?

Answer 54

Coleção redonda ou oval bem delimitada, homogênea e com densidade de fluido

Question 55

Quais são as possíveis complicações do pseudocisto pancreático?

Answer 55

INFECÇÃO HEMORRAGIA FÍSTULA PANCREÁTICA OBSTRUÇÃO GASTRODUODENAL OU BILIAR PSEUDOANEURISMA

Question 56

Qual a evolução natural do pseudocisto pancreático?

Answer 56

A maioria (70%) regride espontaneamente

Question 57

O que é a Necrose pancreática delimitada/murada ou walled-off necrosis (WON)?

Answer 57

coleção necrótica pancreática e/ou peripancreática que contém parede inflamatória bem definida, fibrótica e espessa

Question 58

Quando a WON surge?

Answer 58

Após 4 semanas do início de uma PA necrosante Surge a partir do tecido pancreático ou peripancreático necrótico, podendo ser múltipla e cursar com infecção

Question 59

Onde a WON é mais comum?

Answer 59

mais comum na cauda e no corpo do pâncreas

Question 60

Como a WON se apresenta na TC de abdome?

Answer 60

Na tomografia computadorizada, apresenta-se como uma coleção fluida heterogênea com parede bem definida.

Question 61

Quando desconfiar de PA com necrose infectada?

Answer 61

Na presença de GÁS no interior da coleção, evidenciado por TC contrastada. Atenção! Importante pontuar que, na presença de manipulação cirúrgica prévia, podemos encontrar gás na ausência de infecção

Question 62

O que devemos fazer em caso de dúvida de uma necrose pancreática infectada?

Answer 62

Realizar aspiração com agulha fina do conteúdo necrótico, com posterior envio do material para CULTURA.

Question 63

Quais são os principais patógenos envolvidos na necrose pancreática infectada?

Answer 63

Bactérias gram-negativas Escherichia coli e a Pseudomonas aeruginosa

Question 64

Quais coleções são encontradas em < 4 semanas na pancreatite aguda edematosa?

Answer 64

Coleção fluida peripancreática aguda

Question 65

Quais coleções são encontradas em > 4 semanas na pancreatite aguda edematosa?

Answer 65

Pseudocisto pancreático

Question 66

Quais coleções são encontradas em < 4 semanas na pancreatite aguda necrosante ?

Answer 66

Coleção necrótica aguda

Question 67

Quais coleções são encontradas em > 4 semanas na pancreatite aguda necrosante ?

Answer 67

Necrose pancreática murada ou walled-off necrosis

Question 68

Quais são os três pilares do tto da PA aguda?

Answer 68

1. Ressuscitação volêmica com cristalóides: 12-24h 2. Controle álgidos agressivo nas primeiras 24h (não há restrição para uso de opioides) 3. Manejo dietético

Question 69

Como deve ser a dieta na pancreatite aguda leve?

Answer 69

Dieta oral assim que controle da dor, náuseas e vômitos e ausência de íleo paralítico

Question 70

Como deve ser a dieta na PA grave?

Answer 70

Instituição precoce de dieta enteral (tanto faz a posição da sonda)

Question 71

Quando deve ser feita a antibioticoterapia na PA?

Answer 71

NÃO se recomenda o uso PROFILÁTICO de antibióticos no contexto da pancreatite aguda, já que que se evidenciou que essa medida não promove melhoria na morbimortalidade desses doentes. Assim, o uso de antibióticos só será instituído na VIGÊNCIA DE INFECÇÃO.

Question 72

Qual ATB utilizado na PA infectada?

Answer 72

gram-negativos, com destaque para as espécies Escherichia coli e a Pseudomonas aeruginosa Carbapenêmicos (principalmente imipenem)

Question 73

Qual a conduta para pseudocisto pancreático?

Answer 73

Expectante! Drenagem endoscópica (procedimento de escolha) ou percutânea guiada por tomografia computadorizada ou por ultrassonografia —> se infecção, crescimento ou sintomas

Question 74

Quando a drenagem endoscópica transgástrica ou transduodenal estão indicadas?

Answer 74

Pseudocistos em contato íntimo (< 1 cm) com o estômago e com o duodeno, respectivamente.

Question 75

Como deve ser a drenagem de pseudocistos que se comunicam com o dueto pancreático principal?

Answer 75

Drenagem transpapilar. Na vigência de estenose do ducto pancreático associada ao pseudocisto, indica-se dilatação endoscópica com colocação de stent.

Question 76

Qual deve ser a abordagem no pseudocisto pancreático se falha dos métodos endoscópicos?

Answer 76

Cistogastrostomia Cistoduodenostomia Cistojejunostomia em Y de Roux -> indicada apenas para pseudocistos que não estão em contato com o estômago ou com o duodeno.

Question 77

Qual a conduta para necrose estéril?

Answer 77

EXPECTANTE SEM ANTIBIOTICOPROFILAXIA!!!

Question 78

Quando deve ser feita necrosectomia na necrose estéril?

Answer 78

Persistência da dor abdominal que impeça alimentação oral e/ou persistência das disfunções orgânicas. Nesses casos, o ideal é que a cirurgia seja adiada em pelo menos 10 dias para que haja melhor organização do processo inflamatório com delimitação dos tecidos sadios. O período ideal para realização da necrosectomia é após 4 semanas do início dos sintomas.

Question 79

Qual a conduta para necrose infectada?

Answer 79

ATB intravenoso (carbapenêmico) + punção para cultura + drenagem percutânea Se falha: necrosectomia minimamente invasiva ou via aberta

Question 80

Quando realizar colecistectomia?

Answer 80

é indicada a TODOS os portadores de pancreatite aguda de etiologia biliar. De preferência, na mesma internação da PA. Se coleções: adiar até melhora

Question 81

Quando realizar CPRE com papilotomia?

Answer 81

Não se recomenda a realização da CPRE com papilotomia na emergência para todos os pacientes com pancreatite aguda de etiologia biliar. Tal procedimento é indicado para pacientes com colangite (lembre-se da tríade de Charcot: icterícia, febre e dor abdominal) ou obstrução do ducto biliar comum.