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Tag 83 > Gesetzliche_Krankenversicherung_Brainscape > Flashcards

Flashcards in Gesetzliche_Krankenversicherung_Brainscape Deck (13)
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1
Q

Gesetzliche Krankenversicherung: Allgemeines

  • Funktion der GKV (1)
  • Leistung erfolgt nach welchem Prinzip? (2)
  • Wirtschaftlichkeitsgebot (1)
  • Kontrahierungszwang (1)
  • Sachleistungsprinzip (1)
A

Funktion der GKV: Versicherungsträger bei Krankheit und Arbeitsunfähigkeit

Leistung erfolgt nach welchem Prinzip?

  • generell Solidaritätsprinzip
  • Das Äquivalenzprinzip gilt nur bei folgenden Sachverhalten
  • —- Krankengeld
  • —- unterhaltsgeld
  • —- Übergangsgeld
  • —- Arbeitslosengeld

Wirtschaftlichkeitsgebot: §12 SGB V

  • —- Behandlung soll “das Maß des Notwendigen nicht überschreiten”
  • —- Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich sein

Kontrahierungszwang: gesetzliche Krankenkassen müssen jeden Beitrittswilligen aufnehmen, um Ablehnung von schwerkranken Personen zu vermeiden

Sachleistungsprinzip: Behandlung wird im Sinne von Dienstleistungen bereitgestellt, es werden nicht die Kosten erstattet

2
Q

Gesetzliche Krankenversicherung: Arbeitsunfähigkeit

  • wann liegt Arbeitsunfähigkeit vor? (1)
  • wann liegt keine Arbeitsunfähigkeit vor? (1)
  • wann muss Meldung bei der Krankenkasse erfolgen? (1)
  • Rpckdatierung möglich? (1)
A

wann liegt Arbeitsunfähigkeit vor?: §2

  • —- wenn der Versicherte wegen Krankheit seine zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der verschlimmerung der Erkrankung ausführen kann.
  • —- auch Rentner können arbeitsunfähig sein, wenn sie eine Erwerbstätigkeit ausüben

wann liegt keine Arbeitsunfähigkeit vor?: §3

  • —- wenn andere Gründe als Krankheit Ursache für Arbeitsverhinderung sind
  • —- bei Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege eines erkrankten Kindes

wann muss Meldung bei der Krankenkasse erfolgen?: §4: Arzt muss in 3 Tagen auf vereinbarten Vordrucken melden

Rpckdatierung möglich?: §5

  • —- nicht vor die erste Inanspruchnahme des Arztes
  • —- nach gewissenhafter Prüfung und nur ausnahmweise nur bis zwei Tage zulässig
3
Q

Gesetzliche Krankenversicherung: medizinischer Dienst der Krankenversicherung

  • wo geregelt? (1)
  • Prinzipien (3)
  • Aufgaben (2)
A

wo geregelt?: in §275ff, SGB V

Prinzipien

  • regionale Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen auf Landesebene
  • sozialmedizinischer Beratungs- und Begutachtungsdienst für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung
  • Ärzte des MDK sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen

Aufgaben

  • Begutachtung von Auffälligkeiten (insb. in den Bereichen Arbeitsunfähigkeit, Hilfsmittelverordnungen (Arznei.– Verbarn-, Hilfs-, Heilmittel), Rehamaßnahmen und häußliche Krankenpflege)
  • Beratung der GKV
  • —- Qualitätssicherungsprozesse, Krankenhausplanung
  • —- Beratung in Wirksamkeits- und Wirtschaftlichkeitsfragen
4
Q

Gesetzliche Krankenversicherung: Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)

  • Prinzipien (2)
  • Aufgaben (3)
A

Prinzipien

  • höchstes Selbstverwaltungsorgan im Gesundheitswesen
  • entscheided über viele Fragen der Gesundheitsversorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenkasse

Aufgaben

  • Erstellen und aktualisieren von Richtlinien
  • Leistungen mit unklarem medizinischem / wirtschaftlichem Nutzen einschränken
  • Entscheidung über Zulassung von neuen Diagnostiken, Therapien oder Medikamenten für die GKV
5
Q

Gesetzliche Krankenversicherung: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)

  • Prinzipien (2)
  • Finanzierung (1)
  • Aufgaben (1)
A

Prinzipien

  • unabhängiges wissenschaftliches Institut
  • Aufträge dürfen nur vom Bundesministerium für Gesundheit oder vom Gemeinsamen Bundesaussschuss angenommen werden

Finanzierung: über GKV

Aufgaben: in SGB V festgelegt

  • —- Schaden und Nutzen medizinischer Maßnahmen untersuchen und bewerten
  • —- allgemeinverständliche Gesundheitsinfos für alle Bürgerinnen und Bürger bereitstellen
6
Q

Gesetzliche Krankenversicherung: Anspruch auf Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln: Arzneimittel

  • was wird gezahlt, was nicht? (2)
  • wer legt fest, was GKV übernehmen MUSS? (1)
  • wie viel muss man zuzahlen? (4)
  • Arzneimittelverordnungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz (2)
A

was wird gezahlt, was nicht?

  • Grundsätzlich besteht Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln
  • nicht-verschreibungspflichtige Arzenimittel sind von der Versorgung ausgeschlossen (es gibt Ausnahmen)

wer legt fest, was GKV übernehmen MUSS?: Arzneimittel-Richtlinie des gemeinsamer Bundesausschusses

wie viel muss man zuzahlen?

  • 10% des Arzneimittelpreises
  • mindesten 5EUR
  • maximal 10EUR
  • alles über dem Festbetrag

Arzneimittelverordnungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz
- Senkung der Festbeträge –> Obergrenze für bestimmte Arzneimittel, die von der Krankenkasse gezahlt wird. : Kostet ein Arzneimittel so können Patienten auch Arzneimittel mit Kosten über dem Festbetrag ohne Mehrkosten erhalten.

7
Q

Gesetzliche Krankenversicherung: Anspruch auf Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln: Hilfsmittel: Ansprüche der Versicherten

  • Kontaktlinsen (1)
  • Rest (2)
A

Kontaktlinsen: nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen (Weitsichtigkeit > 8 dpt, …)

Rest

  • Anspruch auf Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel
  • sofern diese nötig sind, um Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, eine Behinderung zu verhindern oder auszugleichen
8
Q

Gesetzliche Krankenversicherung: Anspruch auf Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln: Heilmittel

  • was ist das? (5)
  • was ist es nicht? (1)
A

was ist das?

  • “persönlich zu erbringende medizinische Leistungen”
  • “Maßnahmen der physikalischen Therapie
  • “Maßnahmen der Podologischen Therapie”
  • “Maßnahmen der Stimm- Sprech und Sprachtherapie”
  • “Maßnahmen der Ergotherapie”

was ist es nicht?: Arzneimittel

9
Q

Gesetzliche Krankenversicherung: Lohnfortzahlung / Krankengeld: Entgeldfortzahlungsanspruch

  • Beschreibung (1)
  • unter welcher Bedingung besteht der Anspruch? (1)
  • wie lange besteht Anspruch? (1)
  • was passiert danach? (1)
  • wie viel Geld? (1)
  • krankes Kind (2)
A

Beschreibung: Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber

unter welcher Bedingung besteht der Anspruch?: Beschäftigungsverhältnis dauert länger als 4 Wochen

wie lange besteht Anspruch?: vom 1. Krankheitstag an über die Dauer von 6 Wochen

was passiert danach?: Arbeitnehmer macht Anspruch auf krankengeld gegenüber der Krankenkasse geltend

wie viel Geld?: normaler Lohn

krankes Kind

  • Anspruch auf bezahlte Freistellung zur Pflege eines erkrankten Kindes für 5 Arbeitstage pro Jahr
  • oft vertraglich ausgeschlossen –> dann muss Arbeitnehmer bei der Krankenkasse einen Antrag auf Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes stellen
10
Q

Gesetzliche Krankenversicherung: Lohnfortzahlung / Krankengeld: Krankengeld durch die Krankenkassen

  • Höhe (1)
  • wird ab wann bezahlt? (3)
  • wie lange wird bezahlt? (1)
  • bei Erkrankung eines Kindes (siehe gesonderte Lernkarte)
A

Höhe: 70% des letzten Bruttoeinkommens bis zur Beitragsbemessungsgrenze

wird ab wann bezahlt?

  • bei Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber direkt
  • sonst mit Feststellung der Arbeitsunfähigkeit
  • oder im Zuge einer ersten stationären Behandlungsmaßnahme (Krankenhausbehandlung oder Reha)

wie lange wird bezahlt?: 72 Wochen (genauer: in 3 Jahren besteht für maximal 78 Monate Anspruch)

11
Q

Gesetzliche Krankenversicherung: Kassenärztliche Vereinigung: Allgemeines

  • Beshcreibung (1)
  • Verwaltungsstruktur (1)
  • Aufgaben (3)
A

Beshcreibung: verwaltendes Organ aller Ärzte und Psychotherapeuten, die zur ambulanten Behandlung von Versicherten der GKV zugelassen sind.

Verwaltungsstruktur: Körperschaften öffentlichen Rechts, unterstehen den Landesministerien für Gesundheit

Aufgaben

  • Sicherstellung der ambulanten kassenärztlichen Versorgung
  • Vertretung der Rechte der Vertragsärzte ggü. den Krankenkassen
  • Abrechnung von ambulanten und belegärztlichen Leistungen
12
Q

Gesetzliche Krankenversicherung: Kassenärztliche Vereinigung: Abrechnung von ambulanten und belegärztlichen Leistungen: wer rechnet mit wem ab? (3)

A

wer rechnet mit wem ab?

  • Die Ärzte mit der KV. Der Arzt bekommt für seine Leistungen Punkte nach dem “Einheitlichen Bewertungsmasstab”
  • Die KV macht einen Gesamtvertrag mit den Krankenkassen.
  • Anschließend kann berechnet werden, wie viel Geld pro Punkt für den Arzt bei rauskommt
13
Q

Gesetzliche Krankenversicherung: Lohnfortzahlung / Krankengeld: Krankengeld durch die Krankenkassen: bei Erkrankung eines Kindes

  • Ansprüche gegenüber der Krankenkasse
  • —- unter welchen Umständen wird Krankengeld gezahlt? (1)
  • —- wie lange kann Krankengekd gezahlt werden? (3)
  • Ansprüche gegenüber dem Arbeitgeber (1)
A

Ansprüche gegenüber der Krankenkasse
- unter welchen Umständen wird Krankengeld gezahlt?: wenn ätzliche Zeugnis sagt, dass es notwendig ist und im Haushalt sonst niemand zu Hause ist. Das Kind muss