Ginecología Flashcards
(250 cards)
1
Q
4 tejidos que intervienen en la fisiología reproductiva
A
Hipotálamo
Hipófisis
Ovario
Endometrio
2
Q
Fases del ciclo genital femenino
A
1) Hemorrágica o menstrual
2) Proliferativa o folicular
3) Secretora o lútea
3
Q
Los pulsos lentos de GnRH estimulan:
A
Segregación de FSH
4
Q
Los pulsos rápidos de GnRH estimulan:
A
Segregación de LH
5
Q
Estado que ocurre por la pérdida de la pulsatilidad de las neuronas productoras de GnRH
A
Hipoestrogenismo
6
Q
Fármacos que generan un estado de hipoestrogenismo
A
Análogos de GnRH
*Útiles para el tratamiento de endometriosis, miomatosis, pubertad precoz y reproducción asistida
7
Q
Neurotransmisores / péptidos con efecto estimulante sobre la GnRH
A
Glutamato
Noradrenalina
Endotelina
8
Q
Neurotransmisores / péptidos con efecto inhibitorio sobre la GnRH
A
Ácido y-aminobutírico
Dopamina
9
Q
Andrógeno principal en la mujer
A
Testosterona
10
Q
Andrógeno más potente en la mujer
A
Dihidrotestosterona
11
Q
Estrógeno principal en edad reproductiva
A
Estradiol (E2)
12
Q
Estrógeno principal en el climaterio
A
Estrona (E1)
13
Q
Estrógeno principal en el embarazo
A
Estriol (E3)
14
Q
Hormona dominante en la fase folicular (preovulatoria)
A
Estradiol
15
Q
Hormona dominante en la fase lútea (postovulatoria)
A
Progesterona
16
Q
Favorece la formación de genitales internos femeninos
A
Ausencia de cromosoma Y → permite desarrollo mulleriano
17
Q
Favorece la formación de genitales externos femeninos
A
Ausencia de andrógenos
18
Q
Hormonas implicadas en el desarrollo del vello axilar y pubiano
A
Andrógenos
19
Q
Definición de amenorrea primaria
A
Amenorrea a la edad de 13 años sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios
Amenorrea a la edad de 15 años con desarrollo de caracteres sexuales secundarios
20
Q
Causas genitales de amenorrea primaria
A
Disgenesia gonadal (Swyer, Turner, disgenesia gonadal mixta)
Síndrome de Rokitansky
Himen imperforado
Síndrome de Morris
Hiperplasia suprarrenal congénita
21
Q
Causa más frecuente de amenorrea primaria
A
Disgenesia gonadal
* De estas, la más habitual es el Síndrome de Turner
22
Q
Disgenesia gonadal - hallazgos
A
Atresia acelerada de ovocitos en vida fetal (ovarios con cintilas fibrosas - estría gonadal)
Genitales externos femeninos infantiles
Niveles elevados de FSH/LH
Se clasifica por cariotipo (Swyer, Turner, mixta)
23
Q
Síndrome de Swyer - clínica
A
Disgenesia gonadal pura
Cariotipo 46XY
No se expresa el cromosoma Y (actúa como 45X0)
NO tiene malformaciones asociadas
Riesgo de cáncer de ovario (+ gonadoblastoma)
24
Q
Síndrome de Turner - clínica
A
Cariotipo 45X0
90% no menstrúan
Talla baja
Pliegue cervical
Cúbito valgo
Riñón en herradura
Alteraciones cardiacas (coartación aórtica, aorta bicúspide, ducto arterioso persistente y estenosis de válvula pulmonar)
25
Síndrome de Turner - alteración cardiaca más frecuente
Coartación aórtica
**Realizar estudio de imagen cada 5 años para descartar CoAor
26
Síndrome de Turner - signo más frecuente encontrado en la adolescencia
Displasia ungueal
27
Síndrome de Turner - alteración sonográfica intrauterina
Higroma quístico
28
Disgenesia gonadal mixta - clínica
Mosaicismo
Cariotipo 45X0/46XY
Diversos fenotipos
Talla baja
1/3 tiene estigmas de Turner
29
Síndrome de Rokitansky - clínica
Cariotipo 46XX
Ovarios normales
Falta de permeabilización en conductos de Muller → útero rudimentario, no canalizado + agenesia de 2/3 superiores de vagina (corta, fondo de saco ciego)
Malformaciones renales, esqueléticas y auditivas
30
Presencia de DOAB cíclico + US con hematómetra (acumulación menstrual)
Dx: Himen imperforado
Tx: incisión y evacuación de contenido vaginal acumulado
31
Síndrome de Morris - clínica
Cariotipo 46XY
Feminización testicular → receptores no funcionales
Fenotipo femenino
Riesgo de disgerminoma testicular
32
Hiperplasia suprarrenal congénita - clínica
Cariotipo 46XX
Más común→ enzima 21-hidroxilasa (mutación CYP21A2)
Impide síntesis de cortisol y aldosterona
Estado de hiperandrogenismo→ virilización femenina + síndrome pierde-sal
33
Causas centrales de amenorrea primaria
Síndromes neurogerminales:
Kallman → mutación en KAL1 + ausencia de GnRH + amenorrea primaria + alteraciones de olfato
Laurence-Moon-Bield→ DM + discapacidad intelectual + hipogonadismo
Alstrom→ retinitis pigmentaria + sordera + nefropatía + hipogonadismo
Progeria → alopecia + catarata + atrofia muscular y cutánea + vejez prematura
Prader-Willi → hipotonía + hipogonadismo + hipomentia + obesidad
34
Causas de amenorrea primaria y secundaria
Anorexia
Deporte
Psíquica (estrés, internamiento, embarazo psicológico)
Lesiones hipotálamo-hipófisis
35
Triada de amenorrea deportiva
Disfunción menstrual + falta de energía + baja densidad mineral ósea
36
Definición de amenorrea secundaria
Amenorrea por >3 ciclos menstruales en una mujer con periodos menstruales previos
37
Causa más frecuente de amenorrea secundaria
Embarazo
38
Causas uterinas de amenorrea secundaria
Síndrome de Asherman
39
Síndrome de Asherman - clínica
Sinequias uterinas → intervenciones quirúrgicas en endometrio o enfermedad pélvica inflamatoria
Amenorrea secundaria
Tx: resección de adherencias por histeroscopia
40
Causas ováricas de amenorrea secundaria
Insuficiencia ovárica prematura → agotamiento folicular <40 años + gonadotropinas elevadas (FSH >40) + estrógenos disminuidos
(Tx: TRH o reproducción asistida, dependiendo si desea o no embarazo)
Tumores ováricos de gran tamaño (destrucción de tejido sano)
41
Causas hormonales de amenorrea secundaria
Hipogonadismo hipogonadotrópico (deporte, anorexia, estrés)
Hiperprolactinemia
Síndrome de Sheehan
Adenomas hipofisiarios productores de hormonas
Alteraciones tiroideas o de esteroides
42
Abordaje de amenorreas
Test de progesterona
* Acetato de medroxiprogesterona 10 mg VO por día x 7-10 días
Test de estrógenos/progesterona
* Estrógenos equinos conjugados 1.25 mg VO por día x 21 días + progesterona
43
Ciclos anovulatorios - fisiopatología
No hay ruptura del folículo de Graaf → no hay cuerpo lúteo → no hay progesterona → no hay menstruación
Causas: menarca, SOP, obesidad
44
Síndrome de ovario poliquístico - etiopatogenia
Elevación de LH
Hiperplasia tecal → hiperandrogenismo ovárico
Alteración en P450c17 → hiperandrogenismo suprarrenal
Insulinorresistencia
45
Síndrome de ovario poliquístico - anatomía patológica ovárica
Macro→ Ovario agrandado, superficie lisa, color grisáceo
Micro→ Hiperplasia de la teca interna
46
Síndrome de ovario poliquístico - clínica
Anovulación 60% - trastornos menstruales
Hiperinsulinemia 60%
Hirsutismo 60%
Obesidad 50%
Infertilidad 40%
Acné 15%
47
Síndrome de ovario poliquístico - diagnóstico
2/3 criterios:
* Disfunción ovulatoria
* Hiperandrogenismo clínico o bioquímico
* Alteraciones sonográficas
48
Síndrome de ovario poliquístico - hallazgos ecográficos
+12 folículos con diámetros de 2-9mm
Volumen ovárico >10 ml
"Ovarios en patrón de rosario"
49
Síndrome de ovario poliquístico - hallazgos laboratoriales
Cociente LH/FSH >2 o relación 3:1
HOMA-IR >2.5
Componentes de síndrome metabólico (Glu >100, HDL <50, TGs >150)
50
Síndrome de ovario poliquístico - tratamiento
Pérdida de peso
Manejo de amenorrea → ACOs
Manejo de hirsutismo → ACOs +/- antiandrógeno (ej. espironolactona; asegurar anticoncepción efectiva para evitar riesgo de feminización o teratogenic sobre feto; suspender al menos 2 meses antes de buscar gestación)
Manejo de insulinorresistencia → metformina
Manejo de infertilidad (inducción de ovulación) → 1) letrozol o citrato de clomifeno; 2) gonadotropinas; 3) laparoscopia (destrucción ovárica parcial)
51
Síndrome de ovario poliquístico - riesgos aumentados por la enfermedad
Riesgo cardiovascular
Diabetes mellitus
Síndrome metabólico
Cáncer de mama
Cáncer de endometrio
52
Sangrado uterino anormal - definición
Cambios en regularidad, frecuencia, cantidad y duración del sangrado menstrual
53
Patrones normales del sangrado menstrual
Duración 3-8 días
Cantidad 5-80 ml
Frecuencia 24-38 días
54
SUA - Clasificación FIGO (PALM-COEIN)
55
SUA - Estudio de imagen inicial
Ultrasonido transvaginal
56
SUA - Estudio de imagen de elección
Histeroscopia
* Permite visualizar la cavidad endometrial y obtener biopsias
57
SUA - Indicaciones de histeroscopia
Mujeres perimenopáusicas o postmenopáusicas
Mujeres con aumento del grosor endometrial por ecografía:
* >16 mm premenopausia
* >12 mm perimenopausia
* >5 mm postmenopausia
58
SUA - Puntos de cohorte del grosor endometrial para realizar más estudios
* >16 mm premenopausia
* >12 mm perimenopausia
* >5 mm postmenopausia
59
SUA - Método de obtención de biopsias si no se dispone de histeroscopia
Legrado fraccionado (endometrial y endocervical)
60
SUA - Principal causa en mujeres posmenopáusicas
Atrofia
61
SUA - Abordaje
Exploración ginecológica
Laboratorios (tratar anemia ferropénica!)
Ultrasonido
Colposcopia
Citología
*Histeroscopia
*Laparoscopia
62
SUA - tratamiento no hormonal para cohibir la hemorragia
Antifibrinolíticos (ácido tranexámico) >>> superiores a AINEs (ácido mefenámico, ibuprofeno, naproxeno)
63
SUA - tratamientos hormonales para cohibir la hemorragia
Estrógenos equinos conjugados → útil en hemorragia aguda y en endometrio atrófico
Estrógenos + progestágenos (etinilestradiol + acetato de noretisterona) → útil en hemorragia moderada (además normaliza ciclo + MPF)
Acetato de norentindrona (en 2da mitad del ciclo)→ útil en endometrios hiperplásicos proliferativos
DIU-LNG → máximo beneficio >6 meses de uso (además MPF + ↓ incidencia eventos trombóticos)
64
SUA - indicaciones para tratamiento quirúrgico para cohibir la hemorragia
Falla a tratamiento médico
Contraindicaciones farmacológicas
Anemia con alteraciones hemodinámicas
Impacto en calidad de vida
65
SUA - tratamiento quirúrgico para cohibir la hemorragia
Legrado endometrial
Ablación-resección endometrial → destruye y extirpa endometrio, incluyendo 1-3 mm de miometrio para destruir endometrio basal y reducir sangrado o producir amenorrea
*Útil cuando fracasa tx médico en >40 años, tamaño uterino <11 cm, sin anomalías anatómicas o histológicas, con enfermedades sistémicas que aumentan el riesgo anestésico y sin deseos de embarazo posterior
Histerectomía → definitivo; útil cuando tx médico falla, anemia secundaria a hemorragia, sin deseos de embarazo o con hiperplasia endometrial atípica
66
SUA - tratamiento para evitar recidivas
*Cuando se contiene el episodio agudo, se debe regularizar el ciclo*
Si se desea embarazo→ inducción de ovulación (letrozol, clomifeno, gonadotropinas, laparoscopia)
Si no se desea embarazo→ ACOs 3-6 meses
Sangrado postmenopáusico recidivante→ histerectomía
67
Tipos de secreciones del pezón
Secreción grumosa → frecuente en perimenopausia, menopausia o mastopatía fibroquística
Secreción purulenta → mastitis
Secreción acuosa → lesión maligna
Secreción serosa, serosanguinolenta o hemorrágicas → unilateral (papiloma intraductal, ectasia del conducto, carcinoma, fibroquística); bilateral (adenoma hipofisiario)
Secreción lechosa → hiperprolactinemia o lactancia
68
Estudios de utilidad para evaluar secreciones del pezón
Mamografía
Ultrasonido mamario
Citología de la secreción
69
La mayor parte de casos de telorrea son de patología benigna
Verdadero
70
Mastitis puerperal - agente causante
Forma más común de mastitis
Infección por Staphylococcus aureus; secundaria a lesiones del pezón
71
Mastitis puerperal - clínica
Mastalgia + inflamación mamaria + fiebre
DxD: carcinoma inflamatorio (no tiene fiebre o cambios cutáneos)
72
Mastitis puerperal - tratamiento
Compresas frías
Extracción láctea constante
AINEs (ibuprofeno más eficaz)
Dicloxacilina
* Ante alergia: eritromicina o clindamicina
73
Medicamentos a evitar en madres lactantes de RN <30 días
TMP/SMX - riesgo de kernicterus
74
Mastitis - estudio a realizar ante recurrencia o falla de tratamiento
Evaluar respuesta a 72 hrs post-tx
Ultrasonido +/- biopsia
75
Absceso mamario por mastitis - clínica
Inmunocompromiso o falla de respuesta a tx
Masa fluctuante, con crepitación y cambios eritematosos
Fiebre
Realizar US:
<2.5 cm → anestesia local + aspiración con jeringa
>2.5 cm → anestesia general + drenaje abierto
Mandar cultivo de drenaje + antibiograma
76
Mastopatía fibroquística - incidencia
Patología de mama más frecuente entre 30-50 años
Influencia hormonal (persiste en años reproductivos y desaparece en menopausia)
77
Mastopatía fibroquística - clínica
Mastodinia bilateral (mastalgia cíclica que aumenta en periodo premenstrual y se alivia tras menstruación)
Nódulos palpables o inducción mamaria
78
Tipos de lesiones mamarias acorde a la existencia de proliferación del componente epitelial y atipia
No proliferativa (68%)
Proliferativa sin atipia (26%)
Proliferativa con atipia (4%)
79
Mastopatía fibroquística - diagnóstico
Clínica
Ultrasonido y mamografía (presencia de masas firmes rigidas de ecogenicidad heterogénea)
*Formas nodular-quística: aspiración + citología + histología (50% resulta terapéutico tras el drenaje del contenido)
80
Mastopatía fibroquística - tratamiento
Control de mastodinia → AINEs o progesterona tópica en 2da fase del ciclo
81
Tumores benignos de la mama - tipos de contenido
Constituyen 20% casos de patología mamaria
Contenido sólido (fibroadenoma, lesiones papilares, etc.)
Contenido líquido (quistes, ectasia ductal, galactocele, etc.)
82
Fibroadenoma - clínica
Tumor benigno mamario más frecuente
Mayor incidencia en 15-35 años
Pseudoencapsulado, bien delimitado, móvil, esférico/ovoide
20% casos son múltiples
Dependiente de estrógenos (aumenta ante ACOs, embarazo, lactancia y TRH)
83
Fibroadenoma - estudio de elección en jóvenes
Ultrasonido mamario
84
Fibroadenoma - hallazgos ecográficos
Nódulo sólido, regular, de bordes bien delimitados, ovoide, hipoecoico
*Puede tener calcificaciones grandes, gruesas, que aumentan con el tiempo
85
Fibroadenoma - hallazgo mamográfico de calcificaciones
Forma de "palomitas de maíz"
86
Fibroadenoma - indicaciones de extirpación quirúrgica
Tamaño >2 cm
Rápido crecimiento
Cambio de características ecográficas
Duda diagnóstica
Cancerofobia
Si produce dolor significativo
Mayores de >35 años
87
Fibroadenoma - conducta a seguir si no se extirpa quirúrgicamente
Seguimiento clínico y por imagen anual
88
Adenoma mamario - clínica
No es frecuente
Afecta mujeres jóvenes
Tumor bien delimitado, compuesto de elementos epiteliales + estroma escaso
Tx: extirpación de lesión
89
Papiloma intraductal - clínica de papiloma solitario
Afectan un conducto galactóforo
Causa más frecuente de telorrea
Telorrea serosanguinolenta unilateral espontánea, sin tumor palpable
Tx: extirpación de la zona, previa localización del conducto
10% probabilidad de progresión a malignidad
90
Papiloma intraductal - clínica de papilomatosis múltiple
Afecta al menos 5 conductos galactóforos
Se origina en unidades lobulillares terminales
Afecta a mujeres más jóvenes
No hay telorrea asociada
Tx: exégesis quirúrgico de una zona amplia alrededor de la lesión
Se asocia a hiperplasia epitelial atípica
40% casos se asocia con cáncer de mama
91
Quiste mamario - clínica
Frecuentes
Presentes en contexto de mastopatía fibroquística
Máxima incidencia 40-50 años
Indoloros, redondeados, lisos, móviles, no adheridos, sensibles, fluctúan con presión
US: nódulos anecoicos, bien delimitados, regulares y con refuerzo posterior
92
Galactocele - clínica
Variedad de quiste mamario
Contenido lácteo en mamas lactantes que cesan su actividad
93
Criterios de referencia a segundo nivel en patología de mama
Persistencia de mastalgia tras 4-6 meses de tratamiento
Descarga del pezón
Mastalgia después de 2 consultas de seguimiento
Modelo de Gail >1.6 (riesgo oncológico)
94
Tratamiento de soporte ante mastalgia
Dieta libre de metilxantinas (té, café, chocolate)
Evitar manipulación y traumatismos en mama
Uso de ropa ligera sobre el tórax
AINEs
95
Menopausia - definición
Cese de los periodos menstruales en una mujer, con >12 meses consecutivos de amenorrea
96
Climaterio - definición
Signos y síntomas que se presentan en la transición a la menopausia
97
Menopausia - edad promedio en la que ocurre en la mujer mexicana
49 años
98
Menopausia - factores que disminuyen
HDL → aumenta riesgo cardiovascular
Colágeno → fragilidad de mucosa vaginal (sequedad, dispareunia, +IVUs, urgencia miccional, incontinencia)
Serotonina → cambios en estado de ánimo, alteración vigilia-sueño, disminución de líbido
99
Menopausia - factores que aumentan
Resistencia a insulina
Resorción ósea (osteoporosis)
Sobreexpresión de receptores 5HT2a (bochornos)
100
Menopausia - modificaciones endocrinas en la premenopausia
101
Menopausia - modificaciones endocrinas en la postmenopausia
102
Menopausia - clasificación de Straw
103
Menopausia - estudios de laboratorio y gabinete adecuados a realizar
Glucosa sérica
Perfil de lípidos
EGO
TSH y PRL sérica
Citología cervical
Mastografía basal
US pélvico
Densitometría ósea
104
Menopausia - diagnóstico
Amenorrea por 1 año acompañada de síndrome climatérico
En caso de falla ovárica prematura: FSH >40 mU/ml y estradiol <20 pg/ml
105
Menopausia - medidas generales de tratamiento
Realizar ejercicio físico moderado
Dieta rica en productos lácteos, pescado y fruta
Disminución de ingesta de sal y grasa
Evitar ingesta de café, alcohol y tabaco
106
Menopausia - indicaciones para uso de terapia hormonal
Síntomas vasomotores
Síntomas de atrofia vulvar y vaginal (vía de administración local)
Síntomas climatéricos + prevención de osteoporosis
THR → indicada en mujeres sintomáticas, en la mínima dosis eficaz y durante el menor tiempo posible
107
Para la prevención de osteoporosis, si la mujer NO presenta síntomas climatéricos, deben considerarse otras terapias alternativas a la terapia hormonal sustitutiva
Verdadero
108
Menopausia - contraindicaciones a la terapia hormonal con estrógenos
Cáncer hormonodependiente (endometrio y mama)
Sangrado uterino anormal
TVP/TEP
Insuficiencia hepática
Litiasis vesicular
Trombofilias
Dislipidemias
109
Menopausia - riesgos de la terapia hormonal con estrógenos
Estrógenos solos → CaEndometrio, tromboembolismo venoso
Estrógenos combinados → CaMama, cardiopatía isquémica, enfermedad coronaria, tromboembolismo venoso, EVC
110
Nunca se debe administrar estrógenos sin asociar progestágenos, excepto en histerectomizadas
Verdadero
111
Menopausia - efectos de tibolona
Reduce riesgo de fracturas vertebrales
Redice riesgo de CaMama y CaEndometrio
Aumenta riesgo de EVC (especialmente si >70 años)
112
Menopausia - efectos de moduladores selectivos de receptores estrogénicos (SERM ej raloxifeno)
Agonista estrogénico en hueso (prevención de osteoporosis)
Antiestrogénico a nivel del endometrio (no induce hiperplasia)
Aumenta síntomas vasomotores y atrofia urogenital
Aumenta riesgo de tromboembolismo venoso
113
Menopausia - manejo en mujeres que no pueden usar THR y padecen síndrome climatérico
Fitoestrógenos (se unen a receptores de estrógenos)
114
Enfermedad pélvica inflamatoria - definición
Infección bacteriana ascendente que procede del cérvix y afecta el aparato reproductor superior (útero, oviductos y ovarios)
115
Enfermedad pélvica inflamatoria - etiología principal
Polimicrobiana
- Países desarrollados: Chlamydia trachomatis
- Países subdesarrollados: Neisseria gonorrhoeae
- Usuarias de DIU: Actinomyces israelii
116
Enfermedad pélvica inflamatoria - factores de riesgo
Múltiples parejas sexuales (>4)
Sexo sin protección
Antecedente de ITS o EPI
Edad 15-25 años
Dispositivos intrauterinos (3 semanas post-inserción)
Disbiosis vaginal
*ACOs disminuyen incidencia
117
Enfermedad pélvica inflamatoria - clínica
Dolor pélvico + dolor a la movilización cervical + dolor uterino y anexial + colporrea + síntomas sistémicos
15% absceso tuboovárico
118
Enfermedad pélvica inflamatoria - abordaje
Realizar USTV Doppler
Microscopia de flujo vaginal (aumento de glóbulos blancos)
Pruebas NAAT para microorganismos
Descartar embarazo y otras ITS
*Considerar laparoscopia después de 72 hrs de manejo sin mejoría
119
Enfermedad pélvica inflamatoria - hallazgos en US Doppler
Aumento de la circulación por hipertermia en las paredes o tabiques incompletos en las trompas de Falopio (signo de la rueda dentada)
120
Enfermedad pélvica inflamatoria - clasificación de Monif
A partir del grado 2 se requiere manejo intrahospitalario
121
Enfermedad pélvica inflamatoria -tratamiento ambulatorio
Ceftriaxona + doxiciclina
Si la paciente fue intervenida qx (2 semanas previas), tiene vaginosis bacteriana, o sospecha de anaerobios → agregar metronidazol
Tratamiento por 14 días
122
Enfermedad pélvica inflamatoria - tratamiento intrahospitalario
Cefotetan IV + doxiciclina VO
o Clindamicina + gentamicina IV
Si la paciente fue intervenida qx (2 semanas previas), tiene vaginosis bacteriana, o absceso tuboovárico→ agregar metronidazol
Continuar tratamiento parenteral hasta mejoría clínica y hacer transición a manejo ambulatorio (doxiciclina +/- metronidazol x 14 días)
123
Enfermedad pélvica inflamatoria - criterios de hospitalización
Clínica moderada-grave (Tº, N/V, dolor intenso, absceso)
Probabilidad de realizar intervención quirúrgica
Embarazo (tx: cefoxitina IV + azitromicina VO 1g DU)
Falta de respuesta post- 72hrs de tratamiento
Incapacidad para seguimiento, no adherencia o tolerancia a tratamiento
124
Enfermedad pélvica inflamatoria - tratamiento a pareja sexual
Tratar si hubo contacto sexual durante los 60 días previos al inicio de los síntomas
Ceftriaxona 500 mg IM + azitromicina VO 1g DU (o doxiciclina 100 mg c/12h x 7 días)
125
Enfermedad pélvica inflamatoria - justificación para el retiro del DIU
Casos graves o ausencia de mejoría tras 24-48 hrs de tratamiento
126
Enfermedad pélvica inflamatoria - justificación de manejo quirúrgico (laparoscopia)
Infección grave que pone en peligro la vida
Absceso tuboovárico roto
Drenaje de absceso en el fondo de saco de Douglas
Absceso persistente
Falla a tratamiento ambulatorio
Falla a tratamiento intrahospitalario por 72 horas
127
Enfermedad pélvica inflamatoria - secuelas a largo plazo
Dolor pélvico crónico (30%)
Infertilidad de origen tubárico
Embarazo ectópico
Recurrencia de enfermedad
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (10%)
128
Enfermedad pélvica inflamatoria - clínica de Fitz-Hugh-Curtis
CC: dolor en HCD exacerbado durante el movimiento y la tos
Perihepatitis por adherencias fibrosas entre la cápsula hepática y diafragma
Asociada salpingitis gonocócica o Chlamydia
129
Tuberculosis genital - etiología
Infección primaria en pulmón (Mycobacterium tuberculosis) con diseminación hematógena hasta el aparato genital
Afecta trompa (100%), seguida de ovario
130
Tuberculosis genital - clínica
50% asintomática
50% dolor abdominal o pélvico
25% alteraciones menstruales
20% infertilidad tubárica
10% tuberculosis pulmonar concomitante
131
Tuberculosis genital - síndrome de Netter
Oclusión de cavidad uterina como secuela de endometritis tuberculosa
132
Tuberculosis genital - cuándo sospecharla
Paciente con salpingitis que no responde a antibioticoterapia convencional
133
Tuberculosis genital - método diagnóstico
Microlegrado uterino → células gigantes, granulomas y necrosis caseosa
134
Tuberculosis genital - hallazgo en examen directo de las trompas
Imagen de "bolsa de tabaco" → extremos distales evertidos
135
Tuberculosis genital - esquema de tratamiento
Isoniacida 75mg + rifampicina 150mg + pirazinamida 400mg + etambutol 300mg
136
Tuberculosis genital - indicaciones quirúrgicas
Masa pélvica persistente
Organismos resistentes
Cultivos se mantienen positivos
137
Osteoporosis - factores de riesgo
Raza caucásica
Climaterio
Postmenopausia
Menopausia <45 años
Edad >65 años
Antecedente de fracturas por fragilidad
Uso de esteroides, fenobarbital y fenitoína
IMC <19 kg/m2
Ooforectomía temprana
Enfermedades inflamatorias intestinales
Artritis reumatoide
Hiperparatiroidismo
Hipogonadismo
Síndromes de malabsorción
Uso de alcohol, café o esteroides
Vida sedentaria
138
Osteoporosis - porcentaje de pérdida de masa ósea durante el climaterio
70%
139
Osteoporosis - hallazgos en T-score
140
Malformaciones congénitas uterinas - forma anormal más común
Útero arcuato (12% casos)
141
Malformaciones congénitas uterinas - principal causa de aborto dentro de las malformaciones uterinas
Útero septado (0.5% casos)
142
Malformaciones congénitas uterinas - estudio de imagen inicial
USTV
143
Malformaciones congénitas uterinas - estudio de imagen para corroborar
RMN pélvica
144
Malformaciones congénitas uterinas - generalidades de tratamiento
Subsepto o septo (0.4-0.5% casos)→ resección histeroscópica
Unicorne (0.4%)→ no recomendado
Bicorne y didelfo (0.1%)→ metroplastia laparoscópica (sólo en casos de mal historial obstétrico, ej: abortos múltiples)
145
Endometriosis - definición
Presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina
146
Endometriosis - factores de riesgo
Antecedente familiar
Menarca temprana
Retardo en la edad de inicio de paridad
Ciclos cortos (<26 años)
Nuliparidad
IMC bajo
Alto consumo de grasas trans
*Recordar que es una patología estrógeno-dependiente
147
Endometriosis - factores protectores
Tabaco
Multiparidad
Lactancia materna
Menarca tardía
Ejercicio
Consumo de verduras, frutas y ácidos grasos omega-3 de cadena larga
148
Endometriosis - teorías de aparición
Trasplante retrógrado o de Sampson → menstruación retrógrada por salpinges hacia cavidad abdominal + implante de tejido endometrial
Embrionaria mulleriana → desarrollo in situ por restos mullerianos o del conducto de Wolff, o por metaplasia del tejido peritoneal u ovárico
Metaplasia celómica o de Meyer→ células pluripotenciales en peritoneo parietal que se transforman en tejido endometrial
149
Endometriosis - órganos por orden de afectación
Ovario ("quistes de chocolate" → sangre con contenido marrón oscuro)
Fondo de saco
Ligamento ancho
Ligamentos Utero-sacros
Útero
Salpinges
Colon sigmoides y apéndice
Ligamentos redondos
150
Endometriosis - clasificación topográfica
1. Superficial o peritoneal
2. Ovárica o endometrioma
3. Profunda y extrapélvica
151
Endometriosis - clínica
Dismenorrea
Dispareunia
Infertilidad (adherencias)
*Catamenial: neumotórax espontáneo durante la menstruación
152
En endometriosis, la cantidad de dolor no refleja la gravedad de la enfermedad
Verdadero
153
Endometriosis - hallazgos en la exploración física
Dolor pélvico
Útero fijo en retroversión forzada
Ligamentos útero-sacros dolorosos
Ovarios aumentados de tamaño
154
Endometriosis - estudio diagnóstico
Laparoscopia
*Se encuentran lesiones con aspecto de quemadura de pólvora
155
Endometriosis - hallazgos histológicos
Epitelio endometrial
Glándulas y estroma endometrial (OBLIGATORIO)
Macrófagos con hemosiderina
156
Endometriosis - tratamiento farmacológico de primera línea para disminuir estrógenos
ACOs (etinilestradiol 15mg + etonorgestrel 120mg)
Progestágenos orales, implante subdérmico de etonorgestrel o DIU-LNG
Segunda línea --> antagonistas o agonistas de GnRH, o inhibidores de aromatiza
157
Endometriosis - tratamiento quirúrgico
Laparoscopia → mejor
Cirugía radical (histerectomía total + doble anexectomía) → indicada cuando no se controla con laparoscopia (conservador) o tratamiento médico
158
Endometriosis - consideraciones del dolor y tratamiento quirúrgico
El dolor recurre en 2/3 de pacientes a 2 años post-quirúrgicos
159
Endometriosis - tipos de cáncer con riesgo a desarrollar
Cáncer de ovario de células claras, endometrioide y seroso de bajo grado (en mujeres con endometriosis ovárica)
160
Adenomiosis - definición
Presencia de tejido endometrial dentro del miometrio
161
Adenomiosis - clasificación topográfica
Focal (adenomiosis de Cullen) → pequeños focos o nódulos endometriales, mal delimitados, no encapsulados
Difusa → múltiples criptas glandulares, útero aumentado de tamaño, más frecuente en pared posterior uterina
162
Adenomiosis - factores de riesgo
Estados de hiperestrogenismo
Cirugía uterina previa (ej legrado, miomectomía, cesárea, etc.)
*Puede coexistir con otras patologías → endometriosis o miomatosis
163
Adenomiosis - clínica
Alteraciones menstruales
Dismenorrea
Dolor pélvico
164
Adenomiosis - hallazgos en la exploración física
Útero simétricamente agrandado, globular, pantanoso
165
Adenomiosis - hallazgos ecográficos
Pérdida de borde claro endomiometrial
Miometrio poliquístico en "panal de abeja" o "manchas de leopardo"
Aumento de vascularidad en miometrio
166
Adenomiosis - método diagnóstico definitivo
Histopatología
167
Adenomiosis - tratamiento para controlar dolor y sangrado
AINEs
ACOs o DIU-LNG
Segunda línea → análogos GnRH o inhibidor de aromatasa
168
Adenomiosis - opciones de tratamiento quirúrgico
Ablación endometrial
Embolización de arteria uterina
Histerectomía → definitivo
169
Tumor más frecuente de todo el tracto genital femenino
Mioma
*También es el tumor benigno más frecuente en la mujer
170
Miomatosis uterina - edad de máxima incidencia
35-54 años (90% casos)
171
Miomatosis uterina - factores de riesgo
Raza afroamericana (prevalencia del 50%)
Familiares de 1er grado (especialmente si <45 años)
Nuliparidad
Obesidad y sobrepeso (+ estrona)
Menarca temprana
Menopausia tardía
Embarazo
Tumores ováricos productores de estrógeno
Consumo de carnes rojas, lácteos, alimentos con alto índice glucémico
Ingesta de cerveza
*Recordar que es una patología sensible a estrógenos
172
Miomatosis uterina - clasificación por localización
Submucosos
Intramurales
Subserosos
Otros
173
Miomatosis uterina - clasificación FIGO
174
Miomatosis uterina - cambio degenerativo más frecuente
Degeneración hialina (sucede más frecuente en los subserosos)
175
Miomatosis uterina - cambio degenerativo más común en menopáusicas
Degeneración por calcificación
176
Miomatosis uterina - cambio degenerativo más frecuente durante el embarazo
Degeneración roja (ocurre por infarto muscular agudo por rápido crecimiento → provoca dolor e irritación peritoneal)
177
Miomatosis uterina - clínica
Asintomático 50%
Sangrado uterino anormal (síntoma más frecuente)
Dolor pélvico crónico
Síntomas de compresión (vejiga, recto, uréteres e intestino)
Infertilidad
Síndrome anémico
178
Miomatosis uterina - riesgos obstétricos en mujeres con miomectomía
Placenta previa
Acretismo placentario
Rotura uterina
179
Miomatosis uterina - riesgos obstétricos
Infertilidad
Crecimiento del mioma durante el embarazo (20% casos)
Degeneración roja del mioma
Aumenta riesgo de aborto, PP, RPM, DPPN, RCIU, presentación fetal anormal (transversa o pélvica), hemorragia, etc.
Mayor índice de cesárea
*Son embarazos de alto riesgo
180
Miomatosis uterina - estudio de imagen inicial
US vías transvaginal y transabdominal
181
Miomatosis uterina - estudio de imagen para miomas submucosos
Histeroscopia
*Realizar en casos donde los estudios no son concluyentes, o para dx/tx submucosos
182
Miomatosis uterina - estudio de imagen ante casos con dificultad para realizar el diagnóstico
RMN pélvica con y sin contraste
183
Miomatosis uterina - indicaciones para mantener conducta expectante
Miomas pequeños y asintomáticos → realizar revisiones periódicas cada 6m-1a
184
Miomatosis uterina - indicaciones para tratamiento con análogos de GnRH
Uso temporal (máximo 6 meses) previo a cirugía (disminuyen el tamaño de la pieza a resecar → mejora la pérdida hemática intraoperatoria)
185
Miomatosis uterina - tratamiento para disminuir la hemorragia
Ácido tranexámico >>> AINEs
DIU-LNG → reduce 85% a los 3 meses, útiles en pacientes con alto riesgo quirúrgico, perimenopáusicas o con deseo de conservar el útero
*Reducen la pérdida menstrual, pero no afectan el tamaño del mioma
186
Miomatosis uterina - utilidad de la escala de STEP-W y Lasmar
Pronóstico de dificultad de extirpación del mioma
187
Miomatosis uterina - indicaciones de manejo conservador (miomectomía)
Sin paridad satisfecha, sintomáticas y/o miomas de >6cm
La laparotomía vía abdominal es la técnica de elección
*Vía depende de localización
188
Miomatosis uterina - alternativa a miomectomía
Embolización
Indicado en miomas sintomáticos muy vasculamrizados y no pediculados (fundamentalmente intramurales) o miomas recidivantes ya sometidos a cirugía
189
Miomatosis uterina - indicaciones de histerectomía
Deseos reproductivos cumplidos, sintomáticas y de gran tamaño, o si fracasa el manejo conservador
190
Miomatosis uterina - riesgo de recurrencia de miomas operados
10% a 5 años y 27% a 14 años
191
Causa más frecuente de histerectomía
Miomatosis
192
Pólipos endometriales - riesgo de transformación maligna
Rara (<5%)
Se asocia con adenocarcinoma de endometrio en 10-30% casos
193
Pólipos endometriales - síntoma más habitual
Edad 30-60 años
Sangrado uterino anormal
Muchas veces son asintomáticos
194
Pólipos endometriales - tratamiento
Extirpación quirúrgica mediante histeroscopia + estudio histopatológico
195
Hiperplasia endometrial - factores de riesgo
Ciclos anovulatorios
Posmenopáusicas
Obesidad
Nuliparidad
Historia familiar de cáncer de endometrio o colon
DM2/HTA
Terapia con tamoxifeno
Terapia hormonal estrogénica
*Recordar que es una patología sensible a estrógenos
196
Hiperplasia endometrial - subtipo histológico precursor del carcinoma endometrioide
Hiperplasia compleja con atipia
197
Hiperplasia endometrial - potencial evolutivo a carcinoma endometrial en las hiperplasias sin atipia
Simple - 1%
Compleja (hacinamiento glandular, patrón "espalda con espalda") - 3%
198
Hiperplasia endometrial - potencial evolutivo a carcinoma endometrial en las hiperplasias con atipia
Simple - 8%
Compleja - 29%
199
Hiperplasia endometrial - método diagnóstico de elección
Histeroscopia + biopsia
200
Hiperplasia endometrial - corte ecográfico para sospechar
Premenopáusicas >15 mm
Posmenopáusicas >4-5 mm
201
Hiperplasia endometrial - tratamiento en posmenopáusicas con hiperplasia con atipia
Histerectomía + salpingooforectomía bilateral
202
Hiperplasia endometrial - tratamiento ante hiperplasia sin atipia
Progestágenos con seguimiento US 3-6 meses
203
Hiperplasia endometrial - tratamiento en premenopáusicas con hiperplasia con atipia
Paridad NO satisfecha → progestágenos + muestreo endometrial regular
Paridad satisfecha, o si persiste la hiperplasia a pesar del manejo conservador → histerectomía +/- salpingooforectomía
204
Prolapso de órganos pélvicos - factores de riesgo
Embarazo y parto (75%)
Obesidad (50%)
Otros: alteraciones del colágeno, raza latina y blanca, constipación crónica, ejercicio físico intenso, tos crónica, historia familiar, etc.
205
Prolapso de órganos pélvicos - clasificación POP-Q
Estadio 0: no hay prolapso
Estadio I: punto de mayor prolapso a -1 cm (por encima del himen)
Estadio II: entre -1cm y +1cm del himen
Estadio III: +1 cm del himen pero NO mayor que la longitud total de la vagina (-2cm)
Estadio IV: punto de mayor propaso al menos la longitud total de la vagina (-2cm)
206
Prolapso de órganos pélvicos - clínica
Sensación de abultamiento o protrusión vaginal
Síntomas urinarios → incontinencia (+ esfuerzo)
207
Prolapso de órganos pélvicos - tratamiento conservador
Intervenciones físicas (ejercicios de Kegel, estimulación eléctrica y biorretroalimentación) +
Intervenciones del estilo de vida (pérdida de peso, reducción de ejercicios violentos, tratamiento de estreñimiento y disminuir el tabaquismo)
208
Prolapso de órganos pélvicos - indicaciones de tratamiento conservador ante prolapso leve (grados I y II)
Mujeres sintomáticas + sin paridad satisfecha
Mujeres sintomáticas + alto riesgo quirúrgico
Mujeres sintomáticas + no desean cirugía
209
Prolapso de órganos pélvicos - tratamiento ante prolapso moderado-grave (grados III y IV)
Quirúrgico
^Depende del tipo de defecto
210
Tipo de epitelio del exocérvix
Escamoso plano estratificado
211
Tipo de epitelio del endocérvix
Glandular cilíndrico
212
Zona donde habitualmente inician las lesiones pre-cancerosas del cérvix
Zona de transición del exo al endo cérvix
213
Cervicitis - clínica
Factores de riesgo → infecciones, instrumentación, coito, parto, eversión de la mucosa
Casos crónicos → colporrea abundante
214
Ectropión (eversión glandular) - clínica
Exposición del epitelio glandular a cavidad vaginal
FR: uso de DIU, ACOs, trauma cervical por coito o desgarros
CC: asintomática, colporrea o sangrado postcoital
Tx: acidificación del medio vaginal (usualmente no requiere tx)
215
Metaplasia cervical - etiología
Sustitución de epitelio del exocérvix al endocérvix
NO representa riesgo de neoplasia
Ocurre por estímulos o agresiones externas a un epitelio no preparado
216
Tumoración benigna cervical más frecuente
Pólipo cervical
217
Pólipo cervical - clínica
FR: infecciones crónicas (más importante)
CC: asintomáticos o SUA
Tx: extirpación qx
Bajo riesgo de malignización
218
Quistes cervicales - clínica
FR: congénitos o microtraumas
Más frecuentes: quistes de Naboth (obstrucción del drenaje de las glándulas cervicales)
219
Lesiones intraepiteliales cervicales - factores de riesgo
VPH
Bajo nivel socioeconómico
Alteraciones inmunológicas
Múltiples parejas sexuales
Uso de ACOs >5 años
Tabaquismo
220
Lesiones intraepiteliales cervicales - clasificación
221
Lesiones intraepiteliales cervicales - algoritmo diagnóstico y tratamiento
Recordar que las lesiones de bajo grado tienen bajo potencial de malignidad y pueden vigilarse si son jóvenes, en la mayoría tienden a negativizar
222
Cáncer de cérvix - factores de riesgo
Infección por VPH
Múltiples parejas sexuales
Infección por VHS-2
IVSA a edad temprana
Vida sexual sin protección
Falta de tamizaje
Bajo nivel socioeconómico
Multiparidad
Inmunosupresión crónica (+ trasplante renal o VIH)
Tabaquismo
Desnutrición
223
Cáncer de cérvix - características de VPH
Virus de DNA
FR más importante
95-99% casos
Serotipos malignos: 16, 18, 31, 33, 52, 58
Proteínas oncogénicas:
- E6: inhibe p53
- E7: inhibe pRB
224
Cáncer de cérvix - tipos histológicos
80% epidermoide
- Células grandes queratinizado
- Células grandes no queratinizado
20% adenocarcinoma
225
Cáncer de cérvix - clínica
Asintomático
SUA (síntoma más común)
Sangrado postcoital
Flujo serohemático, seropurulento o mucoso
Dolor pélvico
*En etapas avanzadas, el sangrado es continuo → "agua de lavar carne" (sangre + flujo)
226
Factores de riesgo en cánceres ginecológicos
227
Cáncer de cérvix - método más efectivo en cibrado
Citología cervicovaginal o test de Papanicolaou
*Disminuye incidencia y mortalidad
228
Cáncer de cérvix - edad para realizar tamizaje
25-65 años
229
Cáncer de cérvix - tamizaje
25-29 años → citología anual por 2 años
- 2 resultados negativos consecutivos → próximo tamizaje a los 3 años
30-64 años → VPH-AR cada 5 años
230
Cáncer de cérvix - algoritmo de tamizaje en mujeres de 24-29 años
ASCUS - células escamosas atípicas de significado indeterminado
LEIBG - lesión escamosa intraepitelial de bajo grado
LEIAG - lesión escamosa intraepitelial de alto grado
CGA - células glandulares atípicas
ASCH - células de significado indeterminado y no pueden excluir LEIAG
231
Cáncer de cérvix - algoritmo de tamizaje en mujeres de 30-64 años
232
Cáncer de cérvix - indicaciones para colposcopia
Citología con LIE o cáncer
*Se agrega ácido acético + lugol
*NO es diagnóstica, es una guía para realizar biopsia
233
Cáncer de cérvix - vías de diseminación
Extensión directa
Vía linfática
Vía hematógena
234
Cáncer de cérvix - lugares de metástasis por diseminación vascular
Pulmón
Óseo
Ganglios paraaórticos
Cavidad abdominal
Ganglios supraclaviculares
235
Cáncer de cérvix - principal factor pronóstico
Estadio clínico
236
Cáncer de cérvix - factores de mal pronóstico
Tamaño tumoral grande
Profundidad de la invasión tumoral
Invasión linfática y vascular
Existencia de adenopatías
237
Cáncer de cérvix - momento en el que se debe realizar la estadificación
Pre-quirúrgica
238
Cáncer de cérvix - consideraciones para tratamiento quirúrgico
Tamaño <4 cm y sin afectación a parametrios
*A partir de estas características, el tratamiento estándar es QT+RT
239
Cáncer de cérvix - tratamiento en estadio 0 ("in situ")
Conservador o definitivo según la paridad
Deseo de maternidad → conización
Paridad satisfecha → histerectomía
240
Cáncer de cérvix - tratamiento en estadio 1A1 (invasión estromal <3 mm)
Deseo de maternidad → conización o traquelectomía
Paridad satisfecha → conización o histerectomía tipo A
Ante contraindicación quirúrgica → braquiterapia
241
Cáncer de cérvix - tratamiento en estadio 1A2 (invasión estromal >3 y <5 mm)
Deseo de maternidad → conización + linfadenectomía pélvica
Paridad satisfecha → histerectomía tipo A + linfadenectomía pélvica
Ante contraindicación quirúrgica → QT+RT
242
Cáncer de cérvix - tratamiento en estadio 1B1 (invasión estromal >5mm y <2cm)
Deseo de maternidad → traquelectomía + linfadenectomía pélvica
Paridad satisfecha → histerectomía radical o tipo C + linfadenectomía pélvica
Ante contraindicación quirúrgica → QT+RT + braquiterapia
243
Cáncer de cérvix - tratamiento en estadio 1B2 (invasión estromal >2cm y <4cm) y 2A1 (invasión uterina <4cm)
Quirúrgico→ histerectomía radical tipo C + linfadenectomía pélvica y paraaórtica
Ante contraindicación quirúrgica → QT+RT + braquiterapia intracavitaria
244
Cáncer de cérvix - tratamiento en estadio:
1B3 (invasión estromal >4cm)
2A2 (uterino >4cm)
2B (parametrio)
3 (vagina, pared pélvica, ganglios pélvicos y paraaórticos) y
4A (órganos pélvicos adyacentes)
QT+RT
245
Cáncer de cérvix - tratamiento en estadio 4B (extensión extrapélvica)
Paliativo
QT+RT para disminuir síntomas/mejorar calidad de vida
246
Cáncer de cérvix - seguimiento en pacientes con neoplasia tratada
<2 años → cada 3-6 meses
2-5 años → cada 6-12 meses
>5 años → anuales
Realizar citología anual y colposcopia si posible
247
Cáncer de cérvix - triada de hallazgos clínicos asociados con cáncer cervical invasivo
Dolor ciático + hidrouréter + edema en extremidad inferior
248
Cáncer de cérvix - 5 categorías de Bethesda para clasificar las anormalidades en la citología cervical
Células escamosas atípicas de significado indeterminado
Células escamosas atípicas de significado indeterminado que no pueden excluir una lesión de alto grado
Lesión intraepitelial de bajo grado
Lesión intraepitelial de alto grado
Carcinoma escamoso
249
Condiciones que llevan a falsos positivos en VDRL
P-VDRL
Pregnancy
Viral (EBV, hepatitis)
Drugs (clorpromazina, procainamida)
Rheumatic fever
LEG/SAAF
250
Mastopatía fibroquística - factor de riesgo y factor protector
FR: ciclos menstruales regulares y prolongados
FP: uso de ACOs
