GKE pneumologie Flashcards
Piekstroommeting
=> PEF (met wright stroommeter): enkel eerste 1/10e sec van belang! 3x doen en hoogste waarde meenemen
ND: maakt geen verschil tss restr of obstruc longlijden + indien normaal, geen garantie voor normale functie
INDICATIES:
- therapie effect,
- voor dreigende exacerbatie,
- bij asthma voor en na B2-mimetica (ook handig bij diagnose!)
ABG (arteriële bloedgasmeting)
= Arterieel bloed in gehepariniseerde spuit
OPMETKING: capillair bloed is betrouwbaar voor pH en PaCO2 maar NIET voor PaO2
1) NORMAALWAARDEN: pH: 7,35 - 7,45 pO2: 75 - 100 mm Hg pCO2: 35 - 45 mm Hg HCO3- (bicarbonaat)/tCO2: 22 - 26 mmol/L Base Excess: -2 - 2 mmol/L O2 saturatie: 95 - 98% streefwaarde 100 %
2) kan ook bepaald worden voor opsporen van eventuele hemoglobinevarianten:
-Carboxymethemoglobine (CO-intox)
-Methemoglobine (door:
bepaalde medicijnen, zoals sulfonamiden;
exogene stoffen, zoals nitriet;
erfelijke factoren, zoals een deficiëntie van het NADH-methemoglobinereductase enzym of
sommige hemoglobinopathieën (b.v. HbM)
-Suflhemoglobine (medicamenteus vb sulfonamiden)
Pleurapunctie
- steeds thv BOVENZIJDE rib (aan onderzijde liggen V A N)
- onderzoek dit biochemisch:
EIW, glucose, LDH, hyaluron, bacteriol, cytologisch (aantal cellen, diff cellen, maligne cellen?) - eventueel daarna biopsie of pleuroscopie
Verdedigingsmechanismen van de longen
aerodynamisch,
mucociliair transport,
respiratoire reflexen,
niet-specifiek humoraal (Fe-bindende molec, complement C3C5, surfactant),
niet-specifiek cellulair (alveolaire macrofaag, neutrofiel granulocyten),
humorale immuno mechanismen (IgA, IgG (IgG2)),
cellulaire imm mechanismen (T-lymfocyten)
Statische longvolumina
= onafh van snelheid ademhalen
VC, RV, TLC (VC+RV), TV, FRC
Dynamische longvolumina
=snelheidsafhankelijk
ESW, Tiffeneau (ESW/VC), MAMV
acuut - subacuut- chronisch
Acuut : < 3w // subacuut: 3-8w // chronisch: > 8w
Tracheitis symptomen
- HOEST! (Van afwezig tot productief )
- retrosternale pijn
- 1a2 d koorts
- eventueel piepende/brommende ronchi
- vnl dr adenovirus, infl virus, mycoplasma
Tracheitis therapie
- meestal zelflimiterend
- symptomatisch, eventueel hoestwerend middel, warme dampen, geen mucolytica
- indien mycoplasma doe doxy, mino, marcrolide
Astma bronchiale pathologie
- diffuse luchtwegOBSTRUCTIE:
- Verdikking dr oedeem, hyperemie, cellul infiltratie;
- Samentrek bronch gladde spiercellen;
- Opstapelen secreties; chronische INFLAMMATIE van de luchtwegen; associatie met luchtwegHYPERRESPONSIVITEIT (overmatige reactie, bronchoconstrictie na stimuli),
- REVERSIEBEL
Types:
- intermittent,
- mild persisterend,
- matig persisterend en
- ernstig perst)
Vnl dominatie van T-lymfocyten, eosinofielen en mastcellen)
Ernst afh van dyspnoe, spreken, ADHfreq, pols/HR, PEF, O2 saturatie (<90% ernstig! Doe dan SABA en solumedrol)!
Astma bronchiale symptomen
- dyspnoe, piepende ADH, hoest, benauwdheid: vnl ’s nachts + vroege morgen, knn uitgelokt w dr prikkels
- diffuus verspreide piepende ADH
- nachtelijk dyspnoe aanval
- dyspnoe dr verhoogde lucthwegwrs
- horizontale stand ribben + sec ADHspier
- ‘ernstig’ vanaf verstoring nachtrust en ADL
astma bronchiale diagnostiek
- Aanval: verlengd expirium, wheezing!!
-anamnese!!
-ausc: verspreidde piepende rhonchie, intermittent
-PIEKSTROOMMETING!!
Hoge variatie
Reversibiliteit na toedienen sympathicomimeticum!
-spirometrie: reversibiliteit van 1secwaarde
-test niet-specifieke bronchiale reactie
-allergische astmacontrole (huid-test, RAST, bronchiale allergeenprovocatie)
Astma bronchiale therapie
*CAVE: geef GEEN propranolol (b-blokker) gezien meer luchtwegvernauwing; geef GEEN cholinerge stoffen gezien toename bronchoconstrictie
- CHRONISCH
* ONDERHOUDSTHERAPIE- inhalatiecorticoiden (ICS) !!! FLIXOTIDE > pulmicort, budesonide
- cromoglycaat
- langwerkende sympaticomimetica (bronchusverwijd + bescherm) STEEDS ASSOCIEËREN AAN cortico’s !!
- Combi: symbicort
- Theofylline: CAVE: spiegel volgen (nauwe therapeutisch-toxische marge)
- Leukotrienes: Montelukast
- Anti-IgE monoclonaal SC
- NOODMEDICATIE
- kortwerkende inhal sympaticomimeticum: VENTOLIN=salbutamol
- anticholinergica: werken trager, bij intolerantie voor sympaticomimeticum :DUOVENT, ATROVENT
- Indien onvoldoende effect doe anti-inflammatoir (orale cortico’s) in hoge dosis (met daarna evt. afbouwschema)
- ACUUT (exacerbatie)
-primair: herhaald aërosol met B2-agonist + vroeg cortico’s
a) mild-matig:
inh sympt 2-4p/20min
Na 1 u eventueel + 32 mg metylprednisolone
b) ernstig-arrestdreiging:
inh symp 4-10/20min + 32mg metylprednisolone direct
COPD pathologie
- typische presentatie: Blue blotter (dik), Pink puffer (mager)
- diffuse luchtwegobstructie
=> Vernauwing luchtwegen progressief door
1. Kleine luchtwegpathologie (obstructieve bronchiolitis)
2. Destructie longparenchym, verlies normale elastische eigenschappen (EMFYSEEM: abnormale verbreding alveolaire ruimten distaal van terminale bronchioli met destructie alveolaire wanden), EERDER IRREVERSIEBEL, associatie met abnormale ontstekingsreactie tov ingeademend schadelijke partikels en/of gassen . - Risico hoog:
1. Roken
2. Schadelijke stoffen
3. Alfa1-antitrypsinedeficiëntie - Verwikkelingen:
1. Acute exacerbatie
2. Acute respiratoire insufficiëntie
3. Chronisch Cor pulmonale
4. Pneumothorax (sec)
5. Reuzenbullae
COPD symptomen
Sinds jaren hoest met opgeven muceuse sputa
- dyspnoe
- lichte/matige hemoptoe
- diffuus verspreide piepende ADH, verminderd vesiculair ademgeruis
- clubbing
- horiz stand ribben (tongvormige thorax en toegenomen AP-diameter) + sec AHspieren
- slapeloosheid, gedaald intelect, hoofdpijn
A) Vroeg: hypersecretie + ophoesten ervan
B) Bij toenemen: dyspnoe dr luchtwegobstructie, hyperinflatie en verhoogde ademarbeid
+ ontstaan van art hypoxemie met cyanose (dr gestoorde ventilatie/perfusie verhouding; door COPD worden gedeelten long minder geventileerd en zonder aanpassen pulmale circulatie=> bloed onvoldoende geoxygineerd)
COPD diagnostiek
- lage ESW + sympt van dyspnoe en gedaalde inspanningstolerantie
- luchtwegenobstructie belangrijkste indicator voor verdere evolutie
- Vaak chronische hypoventilatie met dus daling pH, gestegen PCO2 en gestegen bicarbonaat
- Vaak stijging druk in de art pulmonalis (secundaire pulmale hypertensie!)
- Acute exacerbatie
LONGFUNCTIEMETING:
- neemt na inhalatie met bronchusverwijder max 10% toe
- Gedaalde piekflow en ESW
- gedaalde vitale capaciteit (VC)
- gestegen RV
- gestegen totale longcapaciteit (TLC)
- gedaalde Tiffenau (ESW/VC)
- gedaalde diffusie
BLOEDGAS: licht tot matig hypoxemie, zonder hypercapnie
Acute COPD exacerbatie
- vnl dr Strepto pneum, hemofil influen, moraxella cattar (the infernal three)
- aPCO2 stijgt snel,
- acute respiratoire acidose,
- arteriële hypoxemie snel,
- snelle alveolaire hypoxemie,
- relatief bruusk toename druk artaria pulmalis en
- acute RE hart decompenstatie
(oedeem OL, stuwing halsvenen, grote lever)
*CAVE opgelet bij O2 geven, gezien ongevoelig voor CO2 is O2 belangrijkste ventilatie prikkel
COPD therapie
- ESW < 1l => slechte prognose
- CAVE: geef bij exacerbatie niet teveel O2 gezien O2 enige drive is (chronische hypercapnie maakt AHcentrum ongevoelig voor te hoge CO2)
- Specifiek
• Alfa 1 antitrysine substitutie
• rookstop
2. Symptomatisch • Sympaticomimetica bv (I) salbutamol maar (II) langwerkend beter • Anticholinergica (duovent/atrovent) • Theofylline enkel bij hyperinflatie • Onderhoud met Corticoïden (III) • IV: zuurstof +/- OP
- Secundair
• Chronische zuurstof (terugbetaald)
• Hypercalorische voeding (cfr. pink puffer)
=> Indien stabiel COPD, behandeling afhankelijk van GOLD stadium samen met symptomen en risico’s:
A. SAMA/SABA (zo nodig) + aanpak RFn (roken, vaccinatie)
B. A + LABA/LAMA + revalidatie!!
C. ICS+LABA/LAMA (vanaf < 50%)
D. ICS+LABA/LAMA + chronisch O2/operatie
=> Exacerbatie:
- SAMA of SABA in nood
- EN D’OFFICE AB!!!!!!! (amoxicilline indien niet werkt amoxyclav),
- CAVE met O2
aspiratiepneumonie
- Vaak dr anaerobe kiemen: bacteroides, peptostreptococcus, fusobact
=> AB hieraan aanpassen - Vaak bij pt met gedaald bewustzijn, dysfagie of nasogast sonde
atelectase
- gedempte percussie
- streng te zien op RX
- deel van de long krijgt geen lucht meer en valt daardoor samen (collaps). Atelectase wordt meestal veroorzaakt door een obstructie (afsluiting) van een bronchus, één van de twee hoofdtakken van de trachea (luchtpijp) die rechtstreeks naar de longen leiden.
- Wanneer een luchtweg afgesloten raakt, wordt de lucht uit de alveoli in het bloed opgenomen, waardoor de alveoli ineenkrimpen. Het ingeklapte longweefsel vult zich meestal met bloed, cellen, serum en slijm en raakt geïnfecteerd.
Griep symtomen
- hoge koorts + rillingen
- hoofdpijn
- myalgie,
- alg malaise, verslagenheid
- anorexie,
- resp sympt: hoest, neusverstopping, pijnlijke keel
- soms erna 14d moe
griep diagnostiek
- weinig afwijkingen
- rode pharynxwand
- kiem: Influ A, para-infl 1-3, respir synt virus, adenovirus 3,4,5; mazelen, varicella, CMV, HIV
griep therapie
- 3-4d max 7d
- symptomatisch
- koorts + hoestwering
- voldoende vocht
- eventueel amantadine/zanamivir (anti-virale therapie)
-preventie: vaccin
Bronchiëctasieën symptomen
- ’s morgens en bij buigen ophoesten van grote hoeveelheden purulent sputum
- lichte/matige/massieve hemoptoe
- clubbing
Respiratoire insufficiëntie oorzaken
OORZAKEN verwikkeling van COPD of na pneumothorax, pneumonie, longembool, door falen ventilatie (pompfalen), dr verminderde activiteit ademcentra, verminderde kracht respiratoire spieren, stoornis thoraxwandmech, gestoorde pulm mecha bv COPD (stijging PaCO2) of falen oxygenatie (longfalen) (meest freq) dr ventilatie/perfusiestoornis, dr re/li shunt, O2spanning in ingead lucht te laag (daling PaO2) Postop, overdose farmaca, thoraxtrauma, astma, acuut longoedeem dr Li hartfalen, ARDS
Respiratoire insufficiëntie definitie en types en diagnostiek
= “onvoldoende gaswisseling in de longen”
=> Definieëring obv art bloedgassen!!!
A) art PO2 lager dan 60mmHg (opm: *indien chron resp insufficiëntie lager dan 45mmHG gevaar)
- Type 1 (I) respiratoire insufficiëntie:
PaO2 te laag
PaCO2 normaal of te laag - Type 2 (II) respiratoire insufficiëntie:
PaO2 te laag
PaCO2 te hoog (art PCO2 hoger dan 52 mmHg)
Respiratoire insufficiëntie symptomen
- lichte/matige hemoptoe
- bilaterale chemosis (conj oedeem)
- cyanose, tachycardie, verwardheid
- transpiratie,
- hypersalvatie,
- bronchiale hypersecretie
- Indien HYPERCAPNIE: tachycardie, hyptertensie, hoofdpijn, visusdaling door oedeem, spierkrampen, musc fibrillaties, flapping tremor
- Acute HYPOXEMIE: tachycardie, art hypertensie (dr meer circulerende catecholamines), druk stijging arterie pulmonalis (lokale reactie op alveolaire hypoxemie)
- CHRONISCH: pulm hypertensie RE-hart overbelasting, art hypertensie, stijging hematocriet
Respiratoire insufficiëntie therapie
- behandelen + wegnemen oorzaak
- verbeteren longfunctie via medicatie, fysiotherapie en aspiratie
- voldoende O2 en eventueel mechanische ventilatie; bij hypercapnie voorzichtig O2 geven
- kunstmatige ventilatie
ARDS: pathologie en diagnostiek
- diffuse schade pulm capillairen met toename permeabiliteit en dan longoedeem
- Pt met sepsis, na trauma, bij shock, na bloedtransfusie, vetembolie, pancreatitis
- TRIADE:
1. Hypoxemie
2. Gedaalde compliance, stijver
3. Diffuse longsluiering op RX
Psychogene hyperventilatie symptomen en diagnostiek
- dyspnoe, angst, moe, hartkloppingen, droge mond, retrosternaal klem, precordiale pijn, vingertintelingen, tetanie, syncope
- bloedgasafwijking:
- hoge pH
- lage pCO2
- normaal tot hoge pO2
- lage bicarbonaart bij chronisch
Atypische pneumonie symptomen
- thoracale pijn met pleuraal karakter: meer bij inademen, hoest, ADH inhibitie
- dyspnoe licht tot ernstig
- insidieus
- malaise, hoofdpijn
- vooraf rhinitis, keelpijn
- spierpijn
- hoest niet productief
bacteriële pneumonie (uit het ziekenhuis) symptomen
-thoracale pijn met pleuraal karakter: meer bij inademen, hoest, ADH inhibitie
-dyspnoe licht tot ernstig
-acuut zwaar ziek, rilkoorts
-productieve hoest
-pleurale pijn, ADHinhibitie
CAVE: cyanose, verwardheid
Nosocomiale pneumonie symptomen en kliniek
- thoracale pijn met pleuraal karakter: meer bij inademen, hoest, ADH inhibitie
- dyspnoe licht tot ernstig
- crepitaties of demping OF RX-infiltraat plus
MINSTENS 1 van volgende:
- purulent sputum
- isolatie MO
- isolatie virus
- diagnostische antistoftiter
- histopathologisch pos voor pneumonie
- KIEMEN: vnl GRAM-: pseudomonas aergino, staf aureus, klebs pneu, E coli, serra marce, enterobac, protues; minder freq: str pneu, aëroben, H influe, virus, legionella, protozao ,asper, candida
- indien COPD vnl S pneum en H infleu
Diagnostiek pneumonie
- stemfrenitus beter
- gedempte percussie
- ausc zones met verschrept bronchiaal geruis, crepitaties, evt ronchi
A) CAP (bacterieel);
Consolidatie met verscherpt ADgeruis, demping percussie, gestegen frenitus, crepitaties
-stijging aantal WBCf, sputum: kiemen, cultuur positief
-RX: verdichtingszone (vaak RE bo)
-kiem meest wrs: Strept pneum, Carapt denk H. influen; alcolici denk Kleibs en anaero (BWZ daling) ; ook stafyl aureus; M. catarallis (COPD)
Mengbeeld: legionella
B) atypische pneumonie -weinig consolidatie -verspreidde crepitaties -WBC matig gestegen, sputum neg -RX: diffuus verspreide(airbronchogram) bronchopneum infiltraten+ gelokaliseerd ISS infiltraat -kiem meest wrs: mycopl pneu, legionella, Chlaym pneu Ook virus: infl, adeno, varicella
C) Nosocomiale pneumonie -crepitaties of demping OF RX-infiltraat plus Minstens 1 van volgende: -purulent sputum -isolatie MO -isolatie virus -diagno antistoftiter -histopath pos voor pneumonie -KIEMEN: vnl GRAM-: pseudomonas aergino, staf aureus, klebs pneu, E coli, serra marce, enterobac, protues; minder freq: str pneu, aëroben, H influe, virus, legionella, protozao ,asper, candida -indien COPD vnl S pneum en H infleu
Therapie pneumonie
- Indien je verwekker niet kent moet strep pneumoniae zeker in AB spectrum zitten, penicilline dan ok!
- NOOIT macrolide als eerste keuze (intracell + resistentie voor S pneu)
CAP 1 (zonder comorb, 60j of jonger): => Amoxy 1g 3x/d 5-8d /doxy
CAP2 (met comorb en/of ouder 60): => Amoxyclav 875/125 3x1/d 5-8d /cotrimoxazole (bactrim) Niet-IgG gem peni-allergie: cefuroxim IgG gem peni-allergie: Moxiflocaxine
CAP 3 (opname nodig maar CAP, indicatie: 2 of meer risicofact, cyanose, verward, bilateraal infiltr CURB-65): => amoxyclav 1g 4x/d IV of 2de gen cefalosporines (cefuroxmine 1.5g 3x/d IV 5-8d) ; PO: moxiflox 400mg 5-8d; al of niet met doxy of macrolide
CAP4 (ernstige CAP, opname IZ gezien respi insuffi (PaO2< 60mmHg, ADHfre >30/min, beademing nodig, multilob infil, shock <90/60mmHG, vasopres <4u, oligurie, ANI):
=>Amoxyclav OF 2-3de gen cefal of imipenem/cilast plus aminoglycoside plus erythromycine
Atypische pneumonie:
=> 2tot3w behandelen, doxy (eerste keuze bij mycopl, chlamydia, coxiella), roxythro, clarythro, macrolide (eerste keuze bij legionella)
VERMOEDEN indien geen betering na 48 u onder AB, deze AB toevoegen
NIEUW:
- moxifloxacine: AVELOX 400MG 1x/d 8-10d=> fluoroquinolone: zowel tegen bact als atyp, als 2de lijn bij CAP 1 en 2 indien geen betering na 3d beta-lactam; eerste keuze bij IgE beta-lactam allergie of intolerantie, minder resistentie risico
- levofloxacine: TAVANIC=> fluoroquinolone: zowel tegen bact als atyp
- niet-IgE allergie: cefuroxmine/axetil
- pneumococcenvaccin (23valent, zeker noodzakelijk bij SPLENECTOMIE)
Empirisch: combi van 3de generatie cefalosp of breedspectrum penicilline of clindamycine + aminoglycoside
CURB-65
is a clinical prediction rule that has been validated for predicting mortality in community-acquired pneumonia and infection of any site.
Each risk factor scores one point, for a maximum score of 5:
- Confusion of new onset (defined as an AMTS of 8 or less)
- Blood Urea nitrogen greater than 7 mmol/l (19 mg/dL)
- Respiratory rate of 30 breaths per minute or greater
- Blood pressure less than 90 mmHg systolic or diastolic blood pressure 60 mmHg or less
- Age 65 or older
A) The risk of death (pneumonia) at 30 days increases as the score increases: 0—0.6% 1—2.7% 2—6.8% 3—14.0% 4—27.8% 5—27.8%
The CURB-65 is used as a means of deciding the action that is needed to be taken for that patient.
0-1: Treat as an outpatient
2: Consider a short stay in hospital or watch very closely as an outpatient
3-5: Requires hospitalization with consideration as to whether they need to be in the intensive care unit
B) Patients with any type of infection (half of the patients had pneumonia), the risk of death increases as the score increases:
0 to 1 <5% mortality
2 to 3 < 10% mortality
4 to 5 15-30% mortality
Longabces symptomen
- bij doorbreken: ophoesten grote hoeveelheid etterig sputum (soms slechte geur)
- massieve hemoptoe
- beeld van acuut pneumonisch proces met koorts, alg malaise, hoest met purulente sputum, pleurale pijn,
Longabces diagnostiek en therapie
- essentieel radiologisch: verdichtingsbeeld met vloeistofspiegel
- therapie zoals pneumonie
Longfibrose en ISS aandoeningen pathologie
Vaak eindstadium longaandoeningen, ISS bepaalt elasticitiet en compliance van longen, opgebouwd uit structuur (collageen (gesynth dr mesenchymale cellen), elastine, proteoglycanen, glycoprot), vocht en cellen
Overmaat collagaan type I: stijfheid longen
Oorzaken:
1. pneumonie
2. inhalatie/inname toxische stof
3. beroepsinhalatie van organische of anorganische stof
4. bestraling
5. farmaca bv cytostatica, nitrofuradantoine overgevoeligheid
6. hemodynamisch tekort
7. ARDS
8. Eindstadium van RA, Lupus, vasculitiden, sarcoidose, goodpasture syndroom, eosinofiel pneum, syst sclerose
9. idiopatisch
Longfibrose en ISS aandoeningen symptomen
- dyspnoe dr verminder rekbaarheid long
- clubbing
- niet productieve hoest
Longfibrose en ISS aandoeningen diagnostiek
-symtomen: dyspneu, tachypnoe, cyanose kan, trommelstokvingers en fijne inspiratoire crepitaties
- RESTRICTIEVE longfunctiestoornis
- gedaalde diffusiecapaciteit
- ABG: hypoxemie en hypocapnie
- RX: verstrekte ISS tekening over longvelden, micronodulaire opaciteiten en kysti opheldering
- DIAGNOSE = kliniek + RX beeld en longfunctiepatroon
- Bij twijfel longbiopsie via fiberbronchoscopie of thoracoscopie of open longbiopsie
Longfibrose en ISS aandoeningen therapie
STEEDS proefbehandeling corticoïden
Indien na enkele maanden geen effect, eventueel proberen cyclofosfamide of azathioprine
emfyseem pathologie en symptomen
=Samensmelten van zones van panacinair emfyseem => BULLA (kan ook na infectie)
- dyspnoe dr verhoogde lucthwegweerstand
- tonvormige thorax
emfyseem diagnostiek
- bilateraal hypersonore/tympane percussie
- gedaald ademgeruis, verlengd expirium, soms brommend/piepend ronchi
longembolie pathologie
Steeds verwikkeling van DVT (meer dan 90%) vnl in vene proxi van kuit én DVT vnl gevolg van => TRIADE VAN VIRCHOW: -veneuze stase -schade venenwand -stijging stolbaarheid bloed
- types:
- Massaal (acute Re hart overlast, BDdaling, hypoxemie, hartstilstand)
- middelgroot
- herhaald klein
longembolie symptomen
- vnl: plotse dyspnoe, tachypneu, thoracal pijn, angst, retrostern oppressie, hoest, soms hemoptoe, soms syncope
- lichte/matige hemoptoe
- retrosternale pijn
longembolie diagnostiek
A) klinisch
- tachypneu >20/min
- ronchi, crepitaties en/of pleurawrijven
- tachycardie (>100/min)
- gallop-ritme, luide 2de pulm toon
- hypotens
- stuwing vv jugulares
- cyanose
- flebothrombose OL
- koorts
B) via aanvullende onderzoeken:
- labo, EKG, RX (50% normaal) aspecifiek
- EKG aspec repolarisatie kan, RV overlast S1Q3T3
- bloedgas: respi alkalose, hypocapnie, hypoxemie
- evt. ventilatieperfusie-scan (werking cf. wikipedia)
- NU: SPIRAAL CT longen met contrast , bij vermoeden massaal doe CT thorax meteen
- gouden standaard: pneumangiografie enkel bij twijfel
- D-dimeren: fibrine afbraak, sensitief maar niet specifiek
- echocardio: toont afwijkingen bij massaal LE
longembolie therapie
-IV heparine (preventive thrombusvorming + endogene fibrinolyse) 5000-10000 in bolus
=> controle aPTT vereist
OF
therapeutische dosis LMWH SC
-Daarnaast opstart PO antico’s
- Thrombolytica (actieve lyse van thrombi en embolen) voor pt met massaal longembool + hypoxemie en/of circulatoir falen
OF
trombectomie indien na 1u therapie nog gecompromitteerd bij voorkeur onder bypass
-CAVE: Absolute contra-indicaties:
actieve bloeding, recent CVA, neurochirurgie, IC trauma, GI bloeding
longinfarct symptomen
-thoracale pijn met pleuraal karakter: meer bij inademen, hoest, ADH inhibitie
longcarcinoom pathologie
A) EPITHELIAAL=>
1) benigne: adenoom, papilloom
Causale relatie tss blootstelling en ziekte:
Bradford-Hill criteria (bv teerfractie in tabaksrook): In rook carcinogenen binden met DNA in kern bronchiale mucosacellen => mutaties in oncogenen + inactivatie genen die coderen van controle van celgroei (tumorsuprgenen), ‘multiple hit’-theorie, meest bekend p53-mutatie (ontsnapping aan apoptose)
2) maligne:
- Kleincellig carcinoom: SCLC
- Niet-kleincellig: NSCLC
B) NIET-EPITHELIAAL=>
1) benigne:
2) maligne: sarcomen, lymfomen
Longcarcinoom symptomen
=> Door tumor zelf of door Meta’s of paraneoplastisch
- Hoest: ophoesten grote hoeveelheden dun kleurloos sputum,
- dyspnoe; unilaterale piepende ADH
- thoracale pijn,
- lichte/matige/massieve hemoptoe
- pleuravocht,
- dysfagie,
- VCS syndroom,
- supraclav of halsklieren,
- botpijn,
- hepatomegalie,
- centraal neurologische verschijnselen (hoofdpijn, syncope, epilepsie, gedragsveranderingen, papiloedeem),
- lokaal neurologische verschijnselen (Horner: sympathische streng ingroei, N recurrens uitval en hees, pancoast: tumor in sulcus superior:plexus brachialis ingroei, probleem dr N ulnaris aan uln zijde arm in LI longtop),
- PARANEOPLASTICH (cachexie, anemie, anorexie, clubbing-hypertrofische osteoarthropathie(HOP) dr Marie-Bambergersyndroom, hypercalciëmie, hypoNA-SIADH en Cushing dr SCLC, perifere neuropathie, LEMS dr SCLC, dementie, neurtis optica, TE-ziekte; MG en LEMS zien we vaak na thymoom: 2de meest frequente mediastinale tumor!!!!!)
LEMS syndroom
= Lambert-Eaton myastheen syndroom
- spierzwakte in de bovenbenen, stoornissen in het autonome zenuwstelsel en verminderde peesreflexen
- wordt veroorzaakt door antistoffen tegen calciumkanalen in de uiteinden van de zenuwen
- DE HELFT! van de personen met LEMS blijkt een longtumor te hebben, vrijwel altijd een zogenaamd kleincellig longcarcinoom: SCLC. (Op deze tumor zitten dezelfde calciumkanalen als op de zenuwuiteinden.)
- Diagnostiek: op basis van de klachten, neurologisch, spier-(EMG) en bloedonderzoek (antistoffen). EN uiteraard uitsluiten van SCLC
Pierre-Marie-Bamberger syndroom
= hypertrofische osteoarthropathie (HOP) syndroom
=> a medical condition combining CLUBBING AND PERIOSTITIS OF THE SMALL HAND JOINTS, especially the distal IP joints and the MCP joints. Distal expansion of the long bones as well as painful, swollen joints and synovial villous proliferation are often seen.
- primair of secundair aan longCA, ihb NSCLC !!
- Their presenting symptoms are sometimes only clubbing and painful ankles.
Vena Cave Superior (VCS) syndroom
= Dr Ca rechterbovenkwab met invasie VCS:
- vol/spanning hoofd + gelaat,
- dypnoe/orthopnoe,
- hoest
- zwelling gelaat en armen
- uitgezette venen,
- oedeem gelaat, hals, schouders en
- cyanose
Horner syndroom
= unilat ptose, asymmetrische pupil miose, enoftalmie, ipsilaterale daling zweetsecretie + ipsilaterale roodheid van het gelaat
=> dr invasie cervicale sympathicusstreng
Longcarcinoom diagnostiek
-eventueel opsporen met bronchoscoop
-RX thorax
-MAAR slechts diagnose na endoscopie via flexibele scoop + biopt voor centraal en perifeer
- Bij perifere lokatie kan ook CT/echo geleide punctie => Indien geen succes doe: Sputumcytologie, microscopisch onderzoek van biopten van klieren (bv mediastinale klieren), diagnostische thoracotomie
-TNM
Stadium I-II komt in aanmerking voor resectie (25-30%)!!!!
- Voor M
1. Disseminatie ONDERZOEK (anamnese, KO, labo, echo/CT buik, CT/MRI hersenen en botscinti bij verdenking botmeta’s, naaldpunctie)
2. Bij verdenking: botscinti en CT hersenen
3. PET-scan
- Bij NSCLC: dan intrathoracale stagering:
RX thorax, CT thorax met contrast, MRI mediastinum, PET-CT, bronchoscopie, mediastinoscopie, pleurapunctie/thoracoscopie, EUS, EBUS (echo met dan FNA (gerichte punctie))
EBUS
= Endo Bronchial Ultra Sound
endoscopische echografie vanuit de luchtpijp
=> echo met dan FNA (gerichte punctie)
EUS
= Endoscopic Ultra Sound.
endoscopische echografie vanuit de slokdarm
longcarcinoom therapie
- SCLC:
- voorkeur: 1ste lijn ChemoT met /zonder thoracale RT
- Hier stagiëring enkel disseminatie
- Beperkt of uitgebreid stadium - NSCLC:
- voorkeur is resectie bij stadium I-II of T3!
- Preop ESW>2l: geen problemen
- Segmentectomie of lobectomie: weinig functioneel verlies
- Pneumectomie: min postop FEV1 800-1000ml
(inschatten adhv longperfusiescintigrafie)
- Hypercapnie en hyoxemie => formele contra-indicatie!!
- Indien lokale uitbreiding:
=> doe best RT en chemoT
- Indien uitgezaaid: chemoT
Metastase in long, pathologie en respectievelijke symptomen
A) endobronchiale M:
- zelfde symptomen als bronchusCA
B) M parenchym:
- vaak zonder sympt
C) pleurale vochtuitstorting
D) Pleurale M; freq tumoren van borstvlies: vaak M van adenoCA gynaeco of mammair, of doorgroei van prim longCA
=> symtomen: Vaak start met maligne pleuritis met:
a) dyspnoe en
b) hoest, vaak niet zo op voorgrond gezien laattijdige groei dr thorax
metastase in long diagnostiek
- Weinig hulp
- Zoek andere plekken van M
A) parenchymateuze metastase
=> RX heel divers: indien solitaire nodule denk colon/nier CA!!!
B) pleurale vochtuitstorting
=> doe fiberbronchoscopie met biopsie voor diagnose!!!
C) pleurale metastase: op RX vocht, compressie long, pleura verdikking, verplaatsing mediastinum en of hart naar contralateraal
=>doe cytologisch onderzoek van vocht;
thoracoscopie diagnose VOORKEUR
longmetastase therapie
-Metastasectomie
Of hormonale R
OF chemoT
A) Indien lymfangitis carcinomatosa: diffuse groei in pulmonale lymfevaten=> doe O2 toedienen + prednisolone of diurectica
B) SCLC en NSCLC met pleurale meta’s => infaust!!!
Eventueel chemoT
C) Indien palliatief => pleurodese liever met scleroserend agens dan met talk
lymfangitis carcinomatosa
= inflammation of the lymph vessels (lymphangitis) caused by a malignancy. (< door disseminatie van tumorcellen doorheen lymfevaten OF door obstructie van lymfevaten)
-Breast, lung, stomach, pancreas, and prostate cancers are the most common tumors that result in lymphangitis. => mnemonic:
“Certain Cancers Spread By Plugging The Lymphatics” =
Cervical cancer, Colon cancer, stomach cancer, Breast cancer/Bronchiogenic carcinoma, Pancreas, Thyroid, Larynx.
- may show the presence of Kerley-B-lines on chest xray
Sarcoïdose pathologie
= systeemaandoening, aanwezigheid van niet-verkazende granulomen in talrijke organen ;
A) in de longen (90%):
vnl rond kleine luchtwegen, subpleuraal en tss lobuli
B) Extrapulmonaal:
- Oculair
- Huidafw
- Lymfeklierzwelling
- Lever
- Milt
- Hart
- Zenuwstelsel
- Endocrien
- Speekselklier
- Hypercalcemie en hypercalciurie
Sarcoïdose symptomen
- Granuloom meestal scherp afgelijnd, bestaat uit verschillende celtypes (lymfocyten, macrofagen, epitheel cellen en meerkernige reuzencellen), dynamisch
- Klachten zeer variabel, meest frequent=> hoest, dyspnoe, moe, gewichtsverlies, lymfeklierzwelling en huidletsels
- Start als:
A) acuut ziektebeeld bij jonge mensen met erythema nodosa, bilaterale hilaire lymfekliervergroting soms met malaise, koorts, gewrichtspijn of acute artritis + grote parotis en acute uveitis
OF
B) chronisch/recidiverend
Sarcoïdose diagnostiek
- Slechts zekerheid bij HISTOLOGISCH aantonen van granulomen
- Soms inspiratoire crepitaties
- RX kenmerkend!!!! Stadium 0: normaal Stadium 1: bilat hil lymfeadeno Stadium 2: bilat hil lymfe + longinfil Stadium 3: longinfilt Stadium 4: longfibrose
=> Diagnose: kliniek + RX + zekerheid is APD!! (long biopsie met flexibele scoop)
Sarcoïdose therapie
- Over het algemeen goedaardig, frequent spontane remissie
- R/Corticoïden!! Vanaf stadium II en III
- Soms ook antimalariamiddelen en immunosuppressiva
Mesothelioom pathologie en symptomen
= Maligniteit van de pleura, in 40-80% voorafgaand asbest via lymfebanen vastlopen in pleuraal bindweefsel; bestaat uit cellen met epitheloïde als fibroblastische kenmerken
- Eerst=> dyspnoe en diffuse of meer lokale pijn op de borst , heel geleidelijk, stijgt dr vochtophoping; pijn stijgt bij ingroei intercostale zenuwen
Mesothelioom diagnostiek
- KO: afplatting thorax aangedane zijde, scoliose convex nr aangedane zijde, dr vocht (bloederig exsudaat): gedempte percussie, frenitus zwak, gedaald ademgeruis
- Stel ingroei paravertebr sympatische streng en/of brachiale plexus=> Horner / Pancoast
- M eerst nr lymfe dan bijnier, wervelkolom, hersenen en lever
- Later op RX: pleurale plaques en vocht in de fissuur –pleuravocht zonder verplaatsing mediastinum
- CT: shrinking hemithorax + fissuur ingroei
- FNA of CT biopsie moeilijk
- Liever thoracoscopie
Mesothelioom therapie
- Gem overleving: 8-14m
- PALLIATIEF!
- ChemoT lijkt overleving te beïnvloeden
- Radicale heelkunde zeldzaam, Adj chemo of RT aangewezen
- Pariëtale pleurectomie beste lokale controle
- RT enkel ter preventie pijnlijke massa’s en VCS compressie
- Doe pleurodese bij vochtuitstorting (met sceloreserend agens bij voorkeur ipv talk)
Pleuritis pathologie
= Pleuritis (pleura-ontsteking):
A) sicca (droog),
B) exsudativa (met vocht)
- Vocht normaal: 5-20ml met EIW minder dan 2g/dl, bepaald dr hydrostatische en oncotische druk en lymfedrainage pleura (van pariëtaal nr visceraal)
=> Vochtuitstorting door:
- gestegen hydrostatische druk in systeem
- gestegen druk pulm circulatie zo neemt absorptie af
- obstructie lymfedrainage dr maligniteit
- hypoproteïnemie
- gestegen permeabiliteit van capillairen dr inflammatie of onderbreking capillair endotheel
=> types vocht: - Transudaat dr: CV aandoening (hartfalen, pericarditis, VCS-obstructie), hypo-album (cirrose, nefrotisch syndroom, ondervoeding)
- Exsudaat dr:
maligniteit, longembolie, tbc, pneumonie, abces, RA, trauma, subdiafragmatische aandoening
Transudaat versus exsudaat
- Oorzaken:
Transsudaat => ↑ Hydrostatische druk, ↓ osmotische druk = OORZAAK ligt elders (niet lokaal!)
Exsudaat => verhoogde vaatpermeabiliteit bij ontsteking
= PLAATSELIJKE OORZAAK vb ontsteking - Uiterlijk:
Transudaat: Helder
exsudaat: Troebel
-Dichtheid (= massa/volume):
transsudaat < 1.012
exsudaat > 1.020
- Eiwit:
transudaat: < 2.5 g/dL
exsudaat: > 2.9 g/dL - Eiwit in vloeistof/eiwit in serum:
transudaat < 0.5
exsudaat > 0.5 - Albumine in het bloed/albumine in het serum:
transudaat > 1.2 g/dL
exsudaat < 1.2 g/dL - LDH in vloeistof/LDH in het serum:
transudaat < 0.6 of < ⅔
exsudaat> 0.6[3] of > ⅔ - Cholesterol:
transudaat < 45 mg/dL
exsudaat: > 45 mg/dL
Pleuritis symptomen
- inhibitie DYSPNEU
- soms thoracale pijn met pleuraal karakter: meer bij inademen, hoest, ADH inhibitie; eventueel met gerefereerde schouderpijn
Pleuritis diagnostiek
- klinisch: gedaald geruis aan aangetaste zijde + gedempte percussie + gedaalde frenitus
- RX! Afgestompte CD sinus!!
- pleurapunctie:
- *BIOCHEMISCH onderzoek: Exsudaat versus Transudaat (cfr. supra)
- *CYTOLOGISCH onderzoek: MALIGNITEIT?!
- *BACTERIOLOGISCH onderzoek
- pleurabiopsie: Indien diagnostische pleurale aspiratie uitgevoerd wordt
- thoracoscopie
Pleura-emyeem
= ophoping van etter in pleuraholte als gevolg van longinfectie (abces, pneumonie, tbc, fungusinfectie)
Diagnostiek:
- Punctaat ziet er macroscopisch purulent uit
- slechtere stemfrenitus
- gedempte percussie
- verminderde auscultatie
Therapie:
- ADEQUATE DRAINAGE is noodzaak!!!
- PUNCTIE met toedienen van INTRAPLEURALE AB!!
=> VOORKEUR = DRAIN met LOKALE EN ALGEMENE AB!
Pneumo-thorax pathologie
vrij lucht in pleuraholte:
- Spontaan: primair of secundair
- Traumatisch
CAVE HEMOTHORAX:
dr trauma, longinfarct of maligniteit
CAVE CHYLOTHORAX:
opstapelen in pleuraholte van lymfe uit ductus thoracicus dr schade of obstructie
CAVE SPANNINGSPNEUMOTHORAX (cfr. infra)
Pneumothorax symptomen
- UNILAT thoracale pijn met pleuraal karakter: meer bij inademen, hoest, ADH inhibitie
- dyspneu kan
Pneumothorax diagnostiek
- slechtere stemfrenitus
- unilaterale hypersonore/tympane percussie
- verminderd ademgeruis aangetaste zijde
- OPGELET: RX IN EXPIRATIE !!!!!!!!!!
Pneumothorax therapie
- Afwachten indien primair, 8d
- O2 toedienen (dan daling totale gasdruk in bloed, zo absorptie gas uit pleuraholte versneld
- enkelvoudige aspiratie (ventraal 2IC midclav !!)
- thoraxdrain met aspiratie en waterslot
- chemische pleurodese
- chirurgie
Spanningspneumothorax symptomen
=URGENTIE!
- dysnoe
- tachycardie
- zweten
- cyanose
- hypotens
Spanningspneumothorax diagnostiek en therapie
- slechtere stemfrenitus
- unilaterale hypersonore/tympane percussie
- verminderd ademgeruis aangetaste zijde
- OPGELET: RX IN EXPIRATIE !!!!!!!!!!
- ALTIJD NOOD AAN THORAXDRAIN met waterslot!!
Slaapapneu syndroom (ihb OSAS), pathologie
tijdens REM-slaapfase, normaal niet meer dan 5 apneu per uur
OORZAKEN:
- centraal (afw zenuwimpuls nr ADHspieren, CheyneStokes AH bij hartfalen of CVA)
- obstructief
- gemengd
TYPISCH: zwaarlijvige man middelbare leeftijd
OSAS symptomen
- snurken
- geluidloze passages => BELANG VAN HETERO-ANAMNESE (partner)
- pt schrikt wakker (zeldzaam)
- eerder meermaals micro-arousal
- slaperig overdag
- frequent ontwaken
- onverkwikkende slaap
- karakterstoornis, gedaald intelect
- hoofdpijn
- nycturie en enuresis
- moe, lusteloos, concentratiemoeilijkheden
- anatomische vernauwing (macroglossie, pharynxafwijkingen e.d.)
OSAS diagnostiek
- apnoe-index > 5/u
- “slaaponderzoek”: POLYSOMNOGRAFIE = EEG, EOG (oculair), EMG, videomonitoring
ERNST:
- het aantal ademstilstanden per uur (in AHI)
- de ernst van uw slaperigheid.
- Aantal ademstilstanden per uur (apneu/hypopneu-index, AHI):
5-15: licht OSAS
15-30: matig OSAS
30: ernstig OSAS.
- Slaperigheid, dat wil zeggen in slaap vallen in situaties waarbij aandacht vereist is: weinig aandacht (bijvoorbeeld televisie kijken): licht OSAS nodige aandacht (bijvoorbeeld vergaderen): matig OSAS grote aandacht (bijvoorbeeld autorijden): ernstig OSAS.
OSAS therapie
- algemeen: geen alcohol, geen hypnotica/sedativa, gewichtsreductie, slaaphouding (geen ruglig), rookstop
- CPAP: nasale continue positieve druk beademing
-eventueel:
NKO => correctie anatomische afwijkingen, uvulopalatopharyngoplastie
APAP (wisselende druk)
Bilevel (zeer hoge drukken, verlaagde uitademdruk )
Tuberculose pathologie
- transmissie via lucht, inademen tuberkelbacil, fagocytose dr macrofagen
- CAVE hoest! Zeker indien caverneuze TBC !! cellulaire immuniteit (T-lymfocyt!)
- primo infectie
- latentie met reactivatie (secundair of ftise)
- CAVE niet pulmonale TBC: lymfekliertbc, genito-urinaire tbc, aantasting beenderen/gewrichten, tbc meningitis
- screening met Tuberculinetest: \+ indien actief of genezen (17-18mm) Minder dan 5 mm geen contact Tussen 5-9mm: atyp mycobact contact CACE: Vals negatief: vaccinatie met leven geattenueerd virus
tuberculose symptomen
-lichte/matige/massieve hemoptoe
-HOEST! (van afwezig tot productief)
-CAVE: aspergillus infectie bij oudere tuberculose caverne en hemoptoe
-zeldzaam pleurale pijn
-algemene symptomen:
koorts, gewichtsverlies, malaise, pneumothorax, dyspnoe
Tuberculose diagnostiek
-kliniek weinig specifiek, soms ronchi, soms consolidatie
-sputumstaal onderzoeken op mycobact tuberculosis
= DEFINITIEF
- Eventueel via hypertoon zout, maagsaptubage, fiberbronchscopie via ZIEHLNIELSEN kleuring zoeken naar gram neg staven (GNS)
- RADIOLOGIE!!! (RX, maar BEST te zien op CT)
=> VOLGENS TYPES:
A) primaire TBC:
longinfiltraat in midden/onderveld + hilaire adenopathie +/- atelectase tgv compressie dr lymfeklieren (thv midden rechts), in een letsel kan holtebeeld ontstaan
Bij genezing: calcificaties thv letsel +klier
B) secundaire/reactieve TBC:
afwijking bovengebieden, apicodorsaal boven of apex onder, allerlei RX afwijkingen
Miliair beeld: hematogene uitzaaiing over beide velden met micronodulair infiltraat
Tuberculose therapie
TUBERCULINESTATICA:
1) Isoniazide/INH (bactericide, vnl intra):
CAVE: hepatitis, overgevoelig, perifere polyneuritis bij vit B6-deficiëntie, artritis, centraal nerveus
2) Rifampicine (bactericide, intra en extra):
CAVE: oranje urine, leverstoornis, overgevoelig ,GI symptomen
3) Pyrazinamide (bactericide):
CAVE: stijging urinezuur, hepatotoxisch
4) Ethambutol (bacteriostatisch):
CAVE retrobulbaire neurtitis!
SCHEMA’s:
- Mild
=> Eerste 2 maand : R I P, dan 4 maand R I
- Ernstig
=> Eerste 2 maand : R I P, dan 7 maand R I - Bij veel resistentie (omgeving)
=> R I P en E
-Latent
=> doe 6 maand I
*CAVE:
Bij levertoxiciteit (labo monitoring) na 1 maand
=> STOP I en vervang dr E
*BCG vaccin
=> 10-15j bescherming, ENKEL in landen met hoge TBC incidentie!!!
*OPMERKING
Na 2w chemo ben je niet meer infectieus, zolang isolatie
Allergische bronchopulmonale aspergillose, symtomen
- astmatisch
- endobronchiale groei
- recidiverende vluchtige longinfiltraten
- koorts
- BRONCHUSDEFORMATIE!!
syndroom van Tietze
= ontsteking ribkraakbeen: costochondritis, niet frequent
R/ NSAID, lokale infiltratie
Extrinsieke allergische alveolitis, pathologie
= dr inhalatie ORGANISCH materiaal waarbij immunologische reactie ontstaat, patho vnl thv alveoli en meest distale bronchioli
MEEST FREQ: duivenmelkerslong, boerenlong, luchtbevochtigersziekte
Extrinsieke allergische alveolitis, symptomen
Acuut => Respiratoire en systemische klachten:
- dyspneu,
- droge hoest,
- rillingen,
- koorts,
- malaise,
- spierpijn duren 12-24u dan spontaan weg
Extrinsieke allergische alveolitis, diagnostiek
- adhmoeilijkheden, cyanose
- Auscultatie: fijne inspiratoire crepitaties vnl thv van longbasis ook in niet acute periode
DIAGNOSE= Kliniek + aantonen precipiterende antilichamen !!
Extrinsieke allergische alveolitis, therapie
- STOP elke expositie (MEEST FREQ: duivenmelkerslong, boerenlong, luchtbevochtigersziekte) ,
- bij verdwijnen symptomen niets verder nodig
- Toch geen volledig herstel?
=> CORTICOIDEN kuur
mogelijke gevolgen van asbest (5)
- Asbetose (diffuse ISS fibrose)
- Pleurale calcificaties
- Pleurale verdikking
- Mesothelioom
- Brochuscarcinoom
