Gynéco Flashcards
Définition aménorrhée primaire vs secondaire
primaire: pas de menstruation à 15 avec avec charactéristiques sexuelles secondaires (seins, poils, etc) OU pas de menstruations ni charactéristiques sexuelles secondaire à 13 ans
secondaire: cessation des menstruation durant 6 mois ou plus OU 3 cycles normaux et plus
Stades de la puberté (AGTPM)
A G T P M
Adrenarche: sécrétion androgènes surrénaliens
Gonadarche: sécrétion stéroides sexuels (8 ans)
Thélarche: développement seins (9 à 11 ans, Tanner 1 à 5)
Pubarche: poussée poil pubiens et axillaires (11-12 ans, Tanner 1 à 5)
Ménarche: 1ere menstruation (12 ans/2 ans après thélarche en moyenne)
Causes aménorrhée secondaire
central:
-hypothalamus (35%, baisse FSH/LH) =, stress, tumeur, Cushing, rx
-hypophyse (19%) = tumeur, lactation, Sheehan syndrom
périphérique:
-thyroide = hyper/hypo
-surrénales = tumeur
-ovaires (40%) = ménopause, insuffisance précoce, radiation, chimio, testostérone injections
-utérin (5%) = grossesse, sténose cervcale, Asherman syndrom
causes aménorrhée primaire
central:
-hypothalamus = constitutionnel, stress, tumeur,infiltration/infection/inflammation/irradiation, Kallman syndrom
-hypophyse = tumeur, primaire, hyperPRL, irradiation/chx
périphérique:
-thyroide = hyper/hypo
-surrénales = hyperplasie congénitale des surrénales, tumeur, cushing, addison
-ovaires = PCOS, insuffisance primaire, dysgénésie/insuffisance gonadienne, irradiation
-utérin = hymen imperforé, anomalie mullerienne
Définitions
-aménorrhée
-oligoménorrhée
-dysménorrhée
-menorrhagie
-metrorrhagie
-menometrorrhagie
-polymenorrhée
-aménorrhée: pas/plus de menses
-oligoménorrhée: peu de menses (cycles >35 jours)
-dysménorrhée: dlr pelvienne menstruelle
-menorrhagie: saignement menstruel prolongé (>7jrs) ou excessif (>80 cc) mais régulier
-metrorrhagie: saignement menstruel irrégulier
-menometrorrhagie: saigne bcp/longtemps à intervalles irréguliers
-polymenorrhée: saignement à intervalle de <21 jours
investigation aménorrhée primaire
1) bhcg
2) questionner présence de caractères sexuels secondaires
- présent = écho pelvien à la recherche
d’utérus.
-si absent = karyotype (46XX : agénésie mullérienne, 46XY : insensibilité aux androgènes, hyperplasie congénitale des surrénales)
- si présent (outflow obstruction) = vérifier hymen imperforé + septum vaginal (si pas obstruction, considérer autres causes / causes aménorrhée 2nd)
-absent = dosage FSH/LH
-si élevé (périphérique) = karyotype (46XX : insuffisance ovarienne primaire, 46XY : dysgénésie gonadique, 45X0 : Turner (dyskinésie gonadique))
- si bas/absent (central) = constitutionnel, fonctionnel ou kallman
syndrome de Kallman?
mx génétique et congénitale rare touchant les 2 sexes causé par déficit en GnRH. Donne hypogonadisme et anosmie.
Agénésie mulleriene?
malformation congénitale du tractus génital: absence d’utérus + 1/3 sup du vagin + ovaires normaux
insensibilité aux androgènes?
génétiquement homme donc pas d’OGI mais vu insensibilité aux androgènes (hormones mâles), il y a féminisation des OGE + absence de poils et phénotype donc féminin
Turner syndrom?
délétion d’un des chromosome X. Dx clinique avec phénotype pathognomonique: petite taille, cou palmé, trapu, thorax lage, mamelons très espacés
Insuffisance ovarienne primaire ?
Femme XX normale, mais ovaire non-fonctionnels car: x fragile, auto-immun, infection, radio/chimio
Investigation aménorrhée secondaire?
1) bhcg
2) hma (diète, stress, maladie chronique, poids)
3) TSH / PRL
Si PRL plus de 100 : scan/IRM (+ : adénome de l’hypophyse, - : considérer autres causes ou hyperPRL isolée)
Si moins de 100 ou avec sx : considérer Rx/IRC/production ectopique/stress
4) si TSH PRL N, test à la progestérone (pour évaluer présence d’oestrogènes)
5) si saignement de retrait (j2-7), dosage testostérone/DHEAS/17OHprogestérone.
Si testos haute, reste N : SOPK
Si DHEA haut : scan/écho abdo pour tumeur surrénale
Si 17-OH-proges haute : investigation pour hyperplasie congénitale des surrénales
6) si pas de saignement de retrait, test oestrogène+progestérone (est-ce que utérus répond à oestrogènes exogènes)
7) si saignement de retrait, dosage FSH/LH (car il y a vrm manque d’oestrogènes)
Si FSH/LH haut : insuffisance ovarienne précoce
Si FSH/LH bas : considérer causes centrales donc scan tête (si scan N : considérer mx chronique ou aménorrhée fonctionnelle. si scan aN : tumeur hypophyse, sheehan, tumeur hypothalamus)
8) si pas de saignement de retrait : outflow obstruction (Asherman, sténose cervicale, polype/fibrome obstructif) : hystéroscopie / hystérosalpingograme
physiopatho cycle menstruel?
Cycle commence le 1er jour des menstruations
L’hypothalamus sécrète la GnRH qui stimule l’hypophyse à sécréter la FSH/LH qui stimule les ovaires à sécréter l’oestrogène/progestérone.
L’oestrogène sert dans la phase folliculaire (14 premiers jours) pour faire murir les follicules et épaissir l’endomètre en augmentant sa vascularisaton. Oestrogènes augmentent en donnant feedback positif au cerveau.
À un certain niveau, stimule sécrétion massive de LH, qui donne ovulation max 48h plus tard.
Le corps jaune (follicule qui a libéré l’ovocyte) sécrète la progestérone qui maintient/continue d’épaissir l’endomètre pour préparer l’arriver de l’embryon.
Éventuellement le corps jaune devient le corps blanc et cesse de sécréter de la progestérone.
S’il n’y pas fécondation, il n’y a pas de relève (embryon) de sécrétion d’hormones pour entretenir endomètre épais donc menstruations et cycle recommence.
phase menstruelle: 1-4d (retrait progestérone)
phase folliculaire: 5-13d (FSH+oestrogène)
ovulation: d14 (LH)
phase lutéale: 15-28d (progestérone)
définition de la dysménorrhée?
primaire = douleur menstruelles sans causes organiques, présent à chaque menstruation du à augmentation des prostaglandines dans cycles ovulatoires, localisé abdomen bas irradie ad dos/cuisse/vulve, commence 1-4h après menses et dure 8-72h, peut être avec No/Vo, Do, céphalée, fatigue, pire dans la 20aine, diminue dans 30aine/1er enfant, EP souvent normal
secondaire = douleur menstruelle causé par atteinte organique, causes multiples, début dlr avant menstruations, avec ballonnement, lourdeur pelvienne, dlr dos, +/- infertilité +/- dyspareunie +/- dyschésie, pire avec l’âge, EP souvent normal
causes dyménorrhée 2aire? (8)
-endométriose
-adenomyosie
-leiomyomes utérins
-DIU non-hormonal
-PID
-kystes ovariens
-flux obtrué
-malformations utérines congénitales
tx dysménorhée primaire ?
-AINS
-suppression hormonale (COC, DIU, etc)
-non-pharmaco (sport, chaleur, TENS)
-si 2aire, tx cause
*considérer écho pelvien si dysm avec hx suspecte et/ou EP anormal et/ou échec AINS/COC
âge moyen ménarche / ménopause
ménarche = 12 ans
ménopause = 51 ans
cycle menstruel normal
durée: 7 jours et moins
quantité: 20 à 80 cc
cycle: 21 à 35 jours
DDX saignement vaginal anormal (anormal selon moment, quantité ou fréquence)
préménarche: vulvovaginal, trauma, abuse, CE
pré-ménopause
OVULATOIRE
INTERMENSTRUEL :
infection (cervicite, endométrite, STI, vaginites)
masse bénigne (polype, fibrome, ectropion)
masse maligne
vulvovaginal (infection, dermatose)
MÉNORRAGIE
néo
coagulopathie
Endométrite
HypoT4
ANOVULATOIRE
ÂGE
cycles anovulatoires de périménopause
axe HHO immature
ENDOCRINO
thyroïde
mx chronique,
néo sécrétant hormones
AUTRES
sopk, perte de poids, stress, structurel
post-ménopause:
CANCER DE L’ENDOMÈTRE JUSQU’À PREUVE DU CONTRAIRE
sinon vulvovaginal, mx bénin/malin, vulvovaginal, HRT, anticoagulant
Investigations saignement vaginal anormal chez femme non-enceinte?
1) Bhcg + FSC + Signes vitaux +/- ferritine
2) Hx + E/P +/- cultures cervicales
Si utérus élargi : écho transvaginale +/- hystéroscopie = fibrome, polype, adénomyose, néo
3) dosage de la progestérone entre jour 21 et 23 pour déterminer si cycles +/- ovulatoire si préménopause
-ovulatoire (P augmentée)
a. ménorragie = bilan coag +
hépatique
aN : coagulopathie, tb hépatique, IRC
N : écho TV +/- bx endomètre = si aN : patho endométriale, fibrome, polype
b. intermenstruel = examen pelvien, cyto/culture cervical aN : abus, trauma, infection, patho cervicale, mx vulvaire N : écho TV +/- bx endomètre = si aN : patho endométriale, fibrome, polype
-anovulatoire (P basse)
a.préménopausal = TSH/PRL
aN : hypo/hyperT4, hyperPRL
N : évaluation SOPK, dysfonction hypothalamique et si N : écho TV +/- bx endomètre = si aN : patho endométriale, fibrome, polype
4) ménopause = biopsie endomètre
si N : considérer hystéroscopie
indication pour écho pelvien en gynéco?
-élargissement de l’utérus à l’E/P
-toute femme enceinte qui saigne
-saignement vaginal anormal persistant
indications pour biopsie de l’endomètre?
-toute femme ménopausée qui saigne
-femme de >40 ans qui saigne
-femme avec risque de cancer de l’endomère élevé
-saignement vaginal anormal persistent malgré tx rx x >3 mois
-femme ménopausée avec endomètre > 11 mm à écho TV
-suivi femme connue hyperplasie endomètre ou pap test anormal d’origine endomètre
tx saignement vaginal anormal?
anovulatoire
-COC
-progestérone cyclique (retrait q 3 mois): metdroxyprogesterone acetate (provera) ou nerthindrone acetate (aygestin)
ovulatoire:
-ains (dès jour 1 des règles)
-antifribrinolytiques (empêche de défaire les caillots): acide tranexamic
-DIU levonorgestrel (Mirena)
définition syndrome prémenstruel ?
expérience mensuelle régulière de sx physiologique, émotionnel et comportemental précédant le début des menstruation puis qui se règle en quelques jours
dysphorie prémenstruel = forme la plus sévère du spectre, surtt sx humeur (3 à 8% des femmes vs ad 75% des femmes qui ont PMS)
quoi faire si abus sexuel suspecté?
si mineur, MD obligé de le reporté
si adulte, à la discrétion du patient, avec son consentement toujours
tx du syndrome prémenstruel?
non-pharmaco
-education
-diète
-suppléments vits
-exercices
-psychothérapie
-relaxation
pharmaco
-AINS (dlr)
-ISRS (citalopram, sertraline, fluoxetine) (14 jours avant règles ou DIE)
-COC
-spironolactone (seulement durant phase lutéale pour dlr sein et rétention d’eau)
C-I contraceptif oraux combinés?
absolus:
-<6sem post-partum qui allaite
-cancer du sein actif
-fumeuse >35 ans, >15 cig DIE
-HTA non contrôlée
-hx de TP/EP
-mx cardiaque ischémique + valvulaire
-Db avec atteinte organes cibles (yeux,nerfs,reins)
-migraines avec sx neuro focaux
-cirrhose sévère
-tumeur hépatique
-sgmnt vaginal anormal non-dx
-thrombophilie
-grossesse
relatives:
fumeuse >35 ans <15 cig die, HTA controlée (<160/100), migraineuse >35 ans, mx biliaire symptomatique, cirrhose légère, cholestase 2aire à CO, rx qui interfèrent
méthodes de contraception? (5 classes)
Méthode naturelle:
-abstinence périodique: calendrier (pas de sexe entre jour 8 et 10 car ovulation), ovulation (surveillance mucus péri-ovulation), symptothermal (calendrier + ovulation + surveillance température qui augmente de 0.5 apres ovulation)
-aménorrhée lactationnelle (temporaire, en PP, seulement femme qui allaite)
-retrait
Méthode barrières:
-condom masculin/féminin
-diaphragm (avec spermicide)
-bouchon (cap) cervical (avec spermicide)
-éponge qui contient spermicide
-spermicide
Méthode hormonale:
-Combiné: oral, patch (evra), anneau vaginal (nuvaring)
-Progestatif: injectable (depoprovera, lonf retour à la fertilité), oral (norethindrone ou micronor)
Dispositif intrautérin
-stérilet de cuivre
-stérilet de levonorgestrel
Implant sous-cutané (nexplanon/implanon : juste progestérone): nouveau au Canada
considérations pour la contraception hormonales ?
-à commencer durant les 1ers jours de menstruation / moins de 5 jours depuis début menstruations / à tout moment mais double protection pour 10 jours
-effet contraceptif principal = progestérone
-cause fréquente d’arrêt = saignement anormal, si >3 mois = à investiguer
-pas besoin de pauses, sécuritaire en continu
-pas besoin d’examen pelvien ou bilans pour débuter pilule
quels sont les candidates pour contraception à la progestérone uniquement ?
-CI aux oestrogènes (donc COC)
-fumeuse >35 ans
-migraines
-allaitement
-endométriose
-anémie falciforme
-rx anticonvulsivant
-compliance pilule DIE difficile
C-I contraception avec progestérone ?
absolu = PUB
-pregnancy suspected/known
-unexplaines vaginal bleeding
-breast cancer
relatif = ASH
-active hépatite virale
-severe cirrhosis
-hepatica adenoma
C-I dispositif intrautérin de contraception?
absolu:
-grossesse
-<3 mois post PIS/ITS
-infection PP
-post avortement septique
-anomalie utérine structurelle
-sgmnt vaginal anormal
-mx trophoblastique maligne
-pour cuivre: allergie, mx de wilson
-pour hormone: breast cancer
relatif:
-FDR ITS/HIV
-HIV +
-altered immunité
-rx stéroides
-48h à 1 mois PP
-cancer ovarien
-mx trophoblastique gestiationelle bénigne
Seule C-I de la contraception d’urgence?
Grossesse
car ça sera inneficace
Catégories de contraception d’urgence ?
-PLAN B
2 CO levonorgestrel 750 ug x1 ou 1 co x2 à 12h d’intervalle ad 72h post-relation
-YUZPE
100 ug estrogen + 500 ug levonorgestrel x1 à 12h d’intervalle ou les 2 en même temps, not available anymore au canada) ad 72h
-ELLA
1 co d’acétate d’ulipristal 30mg ad 5 jours
(mieux que plan B)
-Stérilet en cuivre : ad 5-7 jours post-relation
nomme 2 formes de contraception permanente ? (2)
-ligature des trompes de faloppe
-vasectomie
c’est quoi la ménopause ?
12 mois d’aménorrhée (état d’hypoestrogénisme car plus d’ovulation, FSH/LH élevés tho (FSH plus de 40))
-naturel: en moyenne à 51 ans
-induit: ovariectomie ou médicamenteux
-prématuré: <40 ans, insuffisance ovarienne précoce
symptômes de la ménopause et traitements?
-boufée de chaleur
tx: réassurance, lifestyle changes (fan, exercice, poids), PSN (black cohosh, herbes chinoises, etc), ISRS, progestatif, HRT
-atrophie urogénitale: sécheresse vaginale, dyspareunie/sgmt post-coitaux, prurit, pertes légères, dysurie, constipation
tx: réassurance, lifestyle changes (fan, exercice, poids), hydratant vaginal, oestrogènes vaginal
-ostéoporose (risque élevé de fracture de fragilité)
tx: évaluation, Vit D, calcium, biphosphanates, SERM (selective estrogenix recptors modulators), calcitonine, oestrogènes
-peau mince
-réduction des seins
-insomnie
-anxiété, sautes d’humeur, diff cognitives
C’est quoi l’HRT (indication, C-I, régimes) ?
hormonal replacement therapy
plusieurs régimes:
-E+P et E, E+P seul, E seul
*Jamais donner E seul à femme ayant utérus
*Jamais donner P seul à femme avec néo sein
*Jamais prescrire juste pour prévenir mx cardiaque
Indications
-usage court-terme (moins de 5 ans): OK pour sx ménopause vasomoteurs (bouffée de chaleur) modéré à sévère, indication principale, à éviter si mx coronarienne/vasculaire
-usage long terme uniquement chez femmes avec risques de grave d’ostéoporose/ostéopénie, si risque faible = ne devrait pas être la seule indication, ne pas donner si MCAS/MVAS, néo sein ou ATCD fam néo seins génétiques
C-I
ET = CULT
-cancer
-undiagnosed vaginal bleeding
-liver disease
-thromboemblic disease (active)
PT = PUB
-pregnancy
-undiagnosed vaginal bleeding
-breast cancer
-Risques: mx biliaire, ovarian cancer, breast cancer, pire si usage prolongé
Causes de vaginites (inflammation muqueuse vaginale/vulvaire) (infectieux et non-infectieux)
infectieux
-vaginose bactérienne
-vaginite à levures (candidose)
-trichomonase
non-infectieux
-vaginite atrophique
-irritation
-allergie/dermatite
-néoplasique
3 causes principales des vulvovaginites infectieuses + tableau clinique + tx ?
1) Vaginose bactérienne
-pertes homogènes, grises et fines malodorantes, odeur de poisson, pire aux menses + coït, +/- prurit/érythème/oedème
-Critère d’Amsel (3/4): pertes fines et homogènes, clue cells au microscope, Whiff test + au test au KOH, pH vaginal >4.5
-risque augmenté de naissance préterme donc tjrs traiter en grossesse
-tx: metronidazole PO ou intravag ou clindamycin intra-vaginal
2) Vaginite à levures (candidose)
-prurit vulvovaginal avec pertes blanches flocconeuse (fromage cottage), érythème, oedème, dysurie, +/- dyspareunie
culture de levure +, pH vaginal normal
-associé à usage ATB récent, diabète, immunosuppression
-tx: fluconazole PO ou clotrimazole intravag (canestan)
3) Trichomonas
-prurit vulvovaginal, dyspareunie, “strawberry cervix”, pertes jaune/verte mousseuses + malodorantes, dysurie, pire durant ou immédiatement après règles
-culture trichomonas +, pH 5-6, GB ++ et trich au microscope
-tx: metronidazole PO
-considéré comme une ITSS alors traité les partenaires aussi!!!
