HC 7.2 Congenitale infecties

Question 1

Wat is het begrip congenitale infecties?

Answer 1

– Congenitale = intra-uteriene = prenatale infecties (voor de geboorte)
– Anders dan: Perinatale (tijdens de bevalling) of neonatale infecties: eerste 4 levensweken

Question 2

Waarom zijn congenitale infecties uniek?

Answer 2

– de leeftijd van optreden
– de verwekkers
– de klinische gevolgen
– de diagnostische problemen
– de preventieve mogelijkheden (landelijke richtlijnen voor screening en preventie)

Question 3

Wat zijn de manifestaties van congenitale infecties?

Answer 3

• groeiachterstanden, laag geboortegewicht
• congenitale malformaties
• fetal loss, stillbirhts

Question 4

Wat zijn de manifestaties van perinatale infecties?

Answer 4

• meningitis
• sepsis
• pneumonie
• vroeggeboorte

Question 5

Wat is de incidentie van virussen (congenitaal / perinataal / neonataal)?

Answer 5

Bij congenitaal komt CMV en het parvovirus B19 het meest voor. Bij perinataal en neonataal komt het enterovirus en HSV het meeste voor.

Question 6

Wat is de incidentie van bacteriën (congenitaal / perinataal / neonataal)?

Answer 6

Dus verwekkers na de geboorte zijn anders dan die je voor de geboorte hebt.

Question 7

Wat is de zwangerschapsscreening die we doen voor congenitale infecties?

Answer 7

12 weken screening op HIV, HBsAg en syfilis. Als we afwijkingen zien dan kijken we naar andere infecties: TORCHES screening.

Question 8

Wat is de incidentie van congenitale rubella? En wat zijn de risicogroepen?

Answer 8

– Risicogroepen: Ongevaccineerde jonge vrouwen (geen BMR vaccinatie)
– Incidentie:
o zeer zeldzame ziekte geworden (door goeie vaccinatiegraad)
o Congenitale Rubella Syndroom wordt met name nog als importziekte en tijdens epidemieën
o Laatste uitbraak in 2005 (door dalende vaccinatie graad): 370 gevallen van bevestigde rubella; minimaal 30 zwangere vrouwen; 13 CRI gevallen, waarvan 7 met congenitale afwijkingen

Question 9

Wat is de kliniek van de moeder bij congenitale rubella?

Answer 9

– Ongeveer 50 % subklinisch (die merken er niks van)
– prodromale symptomen: malaise, lichte verhoging, ‘lymfadenopathie’, keelpijn, hoest, conjunctivitis
– Daarna ‘huiduitslag’ beginnend in gezicht, verspreiding naar romp en later armen en benen
– Complicatie: arthralgie/artritis van vingers, polsen, knieën (‘gewrichtsklachten’)

Question 10

Wat is het beloop van congenitale rubella?

Answer 10

Als je als zwangere het virus oppakt betekend het niet dat je het doorgeeft naar het kind.
Als kind geinfecteerd raakt:
- Geen klachten
- Rubella syndroom: na geboorte al meteen tot uiting of later op leeftijd.
- Doodgeboorte
- Miskraam
En mogelijkheid om therapeutische abortus

Question 11

Waarom is eerder niet altijd beter bij congenitale rubella?

Answer 11

– 0-12 weken 100% risico op infectie van de foetus. Spontane abortus in 20% van de gevallen.
– 13-16 weken doofheid en retinopathie 15%
- >16 weken normale ontwikkeling, klein risico op doofheid en retinopathie
Hoe eerder je de infectie krijgt tijdens de zwangerschap, hoe erger het gevolg. Hoe eerder hoe meer aangeboren afwijkingen (m.n. CNS afwijkingen, oogafwijkingen).

Question 12

Wat is de kliniek van congenitale rubella bij het kind?

Answer 12

– Prenataal:
o Intra-uteriene groeiretardatie
o Spontane abortus
– Neonataal: Congenital Rubella Syndrome (CRS)
o Huiduitslag, trombocytopenie, hepatitis/ hepatosplenomegalie, meningo-encefalitis, botafwijkingen, oogafwijkingen, cardiovasculaire afwijkingen
– Vroege kinderleeftijd en later:
o Trias: Oogafwijkingen (wo cataract), doofheid, cardiovasculaire afwijkingen + ontwikkelingsstoornissen, diabetes etc.
Het kan vroeg na geboorte er zijn of op latere leeftijd.

Question 13

Wat is de diagnostiek van congenitale rubella bij moeder en kind?

Answer 13

Moeder:
– Indien zwangere zich presenteert met klachten (exantheem)
1. IgM en IgG rubella (bij voorkeur samen met eerder serum en/of later serum). IgM tijdens de acute fase.
2. Keeluitstrijk voor rubellaviruskweek of rubellavirus PCR
Kind:
– Intra-uterien: Overweeg vruchtwaterpunctie bij besmetting < 20 weken zwangerschapsduur voor rubellavirus PCR. (wel risico op miskraam)
– Postnataal:
1. IgM bepaling (geen IgG bepaling omdat het alleen nog maar IgG heeft van de moeder)
2. urine en keeluitstrijk voor rubellaviruskweek en/of PCR

Question 14

Wat is de preventie en therapie bij congenitale rubella?

Answer 14

– Preventie: Vaccinatie !!
– Interventie: Zwangerschapsafbreking bij bewezen vroege intra-uteriene infectie
– Therapie: Geen therapie beschikbaar

Question 15

Wat zijn de kenmerken van een congenitale CMV infectie? En wat is de behandeling?

Answer 15

Bij 0,5% van de bevallingen treedt er een CMV infectie op. 10% daarvan is symptomatisch. 50% heeft blijvende schade en 5 overlijdt. 90% is asymptomatisch, daarvan kan bij 15% toch blijvende schade ontwikkelen.
Therapy: (Val)ganciclovir: we behandelen niet altijd alleen bij ernstige kliniek of CNS afwijkingen.

Question 16

Hoe krijg je een neonatale herpes simplex infectie? En welke huidafwijkingen kun je zien?

Answer 16

Neonatal herpes simplex virus (HSV) infection is acquired during the congenital (5%), peripartum (85%), or postpartum (10%)
(A, B, & C) Initial skin rash on arm & hand at birth; (D) Chorioretinal scarring, right eye; (E & F) Vesicular lesions, day of life 11, on hand & chest
We denken er vaak aan, het is moeilijk te diagnosticeren

Question 17

Wat is de prevalentie, incidentie en pathofysiologie van herpes neonatorum?

Answer 17

• Seroprevalentie HSV onder zwangeren 60-75% (hebben HSV doorgemaakt)
• Incidentie NL: 3,2 per 100.000 pasgeborenen
• Merendeel Herpes neonatorum HSV-1

Question 18

Wat is de kliniek van herpes neonatorum bij moeder en kind?

Answer 18

Moeder
* Herpes genitalis (HSV 1 of 2): blaasjes rond de genitalen
* Herpes labialis (HSV 1 of 2) moeder of omgeving (koortslip)
* Asymptomatisch (HSV bij de moeder zonder klachten)
Kind
Perinatale infectie uit zich in 1e 4 weken, meestal (40 %) al in 1e week
3 manifestaties;
1. Gelokaliseerde huid, oog en mond infectie
2. CZS infectie, slecht drinken, geprikkeld, suf, slap, convulsies, luierpijn
3. Gedissemineerde infectie: visceraal (hepatitis)

Question 19

Hoe vindt transmissie plaats van herpes neonatorum en wat is de kans op transmissie van herpes neonatorum?

Answer 19

Transmissie:
1. Perinataal (genitaal)
2. Post-nataal (koortslip)
Transmissie kans:
- Vaginale bevalling bij primaire herpes genitalis: 50 % transmissie. Bij reactivatie herpes genitalis: kleine kans op transmissie. NB TRANSMISSIE KAN OOK ZONDER ULCERA (blaasjes) !!!
- Transmissie via koortslip: Alleen bij direct contact

Question 20

Wat zijn huidafwijkingen die we zien bij herpes neonatorum?

Answer 20

• Gegroepeerde blaasjes
• Lineaire distributie op de ledematen

Question 21

Wat is de diagnostiek bij herpes neonatorum?

Answer 21

Blaasje openmaken  vocht  virus identificeren
Moeder:
HSV kweek/PCR bij verdachte laesies zonder voorgeschiedenis van herpes genitalis
Kind:
- 24-48 uur na de bevalling: HSV kweek/PCR van keelwat, conjunctiva, evt. huid, liquor, serum/plasma.
- 0-4 weken post partum (bij huidbeeld, sepsis of insulten)
- BREED BEMONSTEREN !!!

Question 22

Wat is de preventie en therapie bij herpes neonatorum?

Answer 22

Preventie en therapie
Behandeling is sterk afhankelijk of de moeder wel of geen herpes heeft doorgemaakt. Moeder geen IgG antistoffen: keizersnee om te voorkomen dat het kind virus kan krijgen: anti-virale therapie starten (acyclovir) bij kind. Moeder wel IgG antistoffen: vaginale partus wel mogelijk maar dan start je niet op voorhand met anti-virale middelen.

Question 23

Wat is de kliniek van de moeder bij congenitale lues?

Answer 23

Drie belangrijke stadia
- Primaire syfilis (=lues I): (10-90 dagen) (oplopen van de bacterie)
Solitair, pijnloos ulcus meestal op de genitalia, in 60 – 90 % (indien onbehandeld) volgt hierop (ulcus verdwijnt meestal)
- Secundaire syfilis (=lues II): (6 wk-6mnd)
Maculopapuleus exantheem op romp, extremiteiten (incl. handpalmen en voetzolen). Soms condylomata lata. Vaak : malaise, koorts, spier- gewrichtspijn, lymfadenopathie
- Latente syfilis:
Geen klinische verschijnselen in de latente fase (bacteriën komen in een niche door het afweersysteem, je bent in evenwicht met je bacterie)
- Tertiaire syfilis:
Chronische ontstekingshaarden (gummata) in huid, slijmvliezen, botten en organen. Symptomen hangen af van de getroffen organen, evt. ook neurosyfilis

Question 24

Wat is de kliniek van het kind bij congenitale lues?

Answer 24

Belangrijk om te weten in welke fase je zit.
Foetus:
- Abortus / Intra-uteriene vruchtdood
- Intra-uteriene groeiretardatie
- Vroeg-geboorte
- Hydrops foetalis
Pasgeborene:
- 2/3 komt asyptomatisch: ter wereld, maar ontwikkelt symptomen in de eerste levensmaanden:
o Vroege symptomen: Rash, geelzucht, lymfadenopathie, hepatosplenomegalie, nefrotisch syndroom, meningitis, rhinitis
o Late symptomen (na 10 jaar): zadelneus, skeletafwijkingen, doofheid, mentale retardatie, Hutchinson tanden, interstitiele keratitis

Question 25

Wat is de transmissie route en wat is de kans op transmissie bij congenitale lues?

Answer 25

Verticale transmissie (T. pallidum kan de placenta passeren):
- Kan op elk moment tijdens de zwangerschap
- Kan vanaf het begin van de maternale infectie tot vele jaren daarna plaatsvinden, waarbij transmissie kans in de loop der jaren afneemt
Hoe meer bacteriën er systemisch rondgaan hoe groter de kans dat die bij de placenta komt. En je het overdraagt.
Transmissie kans:
* Bij primaire en secundaire syfilis ongeveer 50 %
* Bij vroege latente (<1 jaar) syfilis ongeveer 40 %
* Bij bij tertiaire syfilis (en late latente ongeveer 10%

Question 26

Wat is de diagnostiek bij lues?

Answer 26

Treponemale testen:
* “treponemale” detectie van antilichamen: specifiek gericht tegen Treponema pallidum. Zeer specifiek voor syphilis
* Indien positief: eens positief, altijd positief (serologisch litteken): je blijft de positiviteit je gehele leven houden.
“nontreponemale” antilichamen: niet specifiek gericht tegen Treponema pallidum. -Cardiolipinen komen vrij tijdens de infectie-
- Als je een infectie hebt komt het vrij.
- Als deze testen positief zijn, houdt het in dat je een actieve lues hebt. Als je behandeld gaan de nontreponemale testen naar beneden –> negatief.
o Kan ook een latente infectie zijn !!!!!!
Positief bij: actieve lues. Soms ook bij:
* iv drugs
* Zwangerschap
* Lyme disease
* Autoimmuun ziekten
- Treponemale antistoffen blijven positief na behandeling en gedurende het leven
- Non-treponemale antilichamen verdwijnen bij een goed behandelde persoon
- Meten na behandeling van titerdaling VDRL/RPR

Question 27

Wat voor diagnostiek doe je bij moeder en wat doe je bij kind bij congenitale lues?

Answer 27

Moeder:
Screening van alle zwangeren in NL met Treponemale serologie: Screening Elisa (TPHA)
Kind:
1. Klinisch beeld (2/3e asymptomatisch) + positieve serologie moeder
2. IgM immunoblot evt. op meerder momenten na geboorte (bloed van het kind): belangrijkste marker
3. VDRL titer bij kind vergelijken met moeder: een > 4-voudig hogere titer bij kind is aanwijzing voor congenitale syfilis, lagere titer sluit infectie echter niet uit.
4. Treponemale (TPHA) titer beloop (ze moeten even hoog zijn bij moeder als kind, bij moeder blijft dit hoog, bij kind daalt dit langzaam (die wast dit uit))
(VDRL: Venereal disease research laboratory test)

Question 28

Wat is de preventie, therapie en follow up bij congenitale lues?

Answer 28

Preventie:
- Maternale infectie: condoom gebruik
- Maternale screening in 13e zwangerschapsweek en evt. later nogmaals, gevolgd door behandeling
Therapie:
- Zwangere: benzylpenicilline 2,4 miljoen IE i.m. op dag 1, 8 en 15
- Congenitale syfilis (behandeling kind): benzylpenicilline 150.000 IE/dag iv voor 10-14 dagen
Follow-up:
- Zwangere: VDRL 1e jaar 3 maandelijks, 2e jaar 6 maandelijks
- Pasgeborene: VDRL 3 maandelijks gedurende 2 jaar

Question 29

Wat zijn de kenmerken van hepB?

Answer 29

• Hepatitis B dragerschap: HBsAg positief
• Wordt gescreend in 1e trimester zwangerschap
• Grote kans op verticale transmissie zonder interventie
• Zeer grote kans op transmissie bij HBeAg positiviteit (DNA van de bacterie)
• Preventie door actieve (kind vaccineren) en passieve vaccinatie (als kind geboren is meteen antistoffen geven)
• Is onderdeel van het Rijksvaccinatieprogramma

Question 30

Wat is een chronische HepB infectie?

Answer 30

Als het HBeAg positief blijft grotere kans op transmissie bij positief HBeAg. Normale gesproken daalt het HBeAg.

Question 31

Wat zijn de symptomen van een HepB infectie?

Answer 31

Zwangere
- Acute hepatitis B: als niet zwangere
- Chronische hepatitis B infectie: asymptomatisch
Pasgeborene
- ± 4% klinische symptomen.
- ± 0,4% fulminante hepatitis rond de 3e levensmaand, vaak fataal
- In de meeste geïnfecteerde neonaten ontstaat een HBsAg-dragerschap.
- Indien onbehandeld overlijdt 30-35% van de chronische dragers tussen het 20e en 60e levensjaar aan de gevolgen van cirrose of HCC.