HCC en pancreas Flashcards
(31 cards)
Hoe wordt de Child-Pugh score berekend?
Serum bilirubine, serum albumine, ascites, PT-tijd/INR, hepatische encefalopathie
Work-up voor cirrose
- Child-Pugh score (leverfunctie)
- Portale hypertensie:
o Bloedplaatjes
o Fibroscan
o Oesofagusvarices (gastroscopie)
o Splenomegalie
o Transjugulaire meting HVPG (= hepatic-venous pressure gradient) - Performance score
- US + alfa-foetoproteïne -> screening voor HCC
Staging HCC
- Contrast-enhanced US (detectie en biopsie), CT lever met contrast (staging, vasculaire anatomie) of MRI lever
Wash-in/wash-out op CT met contrast; LI-RADS op MRI (hyperintens op arteriele fase, hypointens op veneuze fase, rond kapsel, groter letsel, groeit 50% of meer binnen 6m) - Biopsie igv onzekerheid obv beeldvorming of niet-cirrotische patiënt
- Alpha-foetoproteïne
- CT thorax-abdomen
- Hepatitis
- Alcohol navragen
- Work-up cirrose
BCLC HCC
- BCLC 0: 1 nodule max. 2cm
- BCLC A: 1-3 noduli max 3cm
- BCLC B: Multinodulair, irresecable
- BCLC C: Portale invasie of extrahepatische spread
- BCLC D: Eindstadium leverfalen
Stadia pancreasca
● Upfront M+ (50%)
● Locally advanced (25%)
● Borderline resectable (10%)
● Upfront resectable (15%)
TNM staging pancreasca
T1: <2cm; T2: 2-4cm; T3: > 4cm; T4: invasie coeliacus, AMS, common hepatic artery
N1: 1-3LN; N2: 4 of meer LN
Oorzaken HCC
Chronische hepatitis B/C (incidencie neemt af dankzij vaccins)
Cirrose:
* Alcohol
* NASH
* Hemochromatose
Behandeling HCC
- Resectie
o Voorwaarde: Child-Pugh A, geen portale hypertensie, 1cm resectiemarge
o Child-Pugh B of portale hypertensie geen absolute CI, Child-Pugh C wel - Levertransplant:
o Milaan criteria: 1 letsel < 5cm of max 3 letsels < 3cm, No extrahepatic manifestation, No macrovascular invasion - Thermal ablation
o RFA = radiofrequency ablation / MWA = microwave ablation
o Indicaties (vergelijkbare uitkomsten als resectie): Very early-stage disease <2cm, Early-stage HCC tot 3 letsels max 3cm - SBRT
o Alternatief voor thermal ablation: nabij grote bloedvaten/leverhilus, exofytisch letsel, nabij galblaas - Transarterial therapy
o TACE transarterial chemo-embolisation (doxorubicine, cisplatinum, mytomicine C + lipiodol) -> Embolisatiemateriaal (coils, gelatin, etc)
o SIRT (= selective internal RT) (Y90)
o Absolute CI: gedecompenseerde levercirrose, uitgebreide tumorburden, verminderde flow portal vein, nierfalen, technische CI - Systeemtherapie
o 1e lijn: Atezolizumab-bevacizumab (IMbrave 150 trial: HR 0.66, p = 0.0009 tov sorafenib)
o 2e lijn: Sorafenib, Lenvatinib
o Andere: Cabozantinib, Regorafenib, Ramucirumab
Bespreek SBRT voor HCC
Patiëntselectie:
- Max 5 letsels < 5cm
- Leverfunctie: Child-Pugh minimum B7-8
- Resterende levervolume-PTV > 1000cc
- Tumor visibiliteit (anatomische landmarks, clips)
- Afstand bowels en stomach > 5mm
Dosis minimum BED > 100Gy
- CP A: 5x10Gy of 3x15Gy
- CP B: 40Gy/5fx
Diagnose en staging pancreasca
● Locoregionaal: CT abdomen met contrast (3 fasen: zonder contrast, arteriële en veneuze fase; hypodens op veneuze fase), MRI met DWI (evaluatie vasculaire invasie, levermeta’s)
● APO: EUS + FNA/FNB, ERCP + brushing igv biliaire strictuur (biliaire drainage)
● Distant: CT thorax, PET-CT, exploratieve laparoscopie (peritoneale carcinomatose), CA19.9 en CEA
Presentatie pancreasca
● Icterus (head of uncinate process)
● Gewichtsverlies
● Epigastrische pijn met uitstraling naar rug
● Diabetes
● Steatorree
Behandeling pancreasca
- Upfront resectable: chirurgie + adjuvante chemo (CONKO-001): FOLFIRINOX (PRODIGE-24) of Gem-Abraxane (APACT)
o Geen voordeel NAT (NORPACT-1) - Borderline resectable/locally advanced: neoadjuvant FFX/Gem-abraxane +/- CRT -> chirurgie
- Metastatic
Bespreek de LI-RADS score voor HCC.
Score om risico op HCC te beoordelen op MRI:
- Hyperintens op arteriele fase
- Hypointens op veneuze fase
- Glad, rond kapsel
- Groter letsel
- Groeit 50% of meer binnen 6m
Wat is de evidentie voor SBRT in HCC?
Fase 3:
- TACE + SBRT vs TACE-only
o Closed prematurely
o Veel betere 1y-LC met SBRT
- Sorafenib + SBRT vs Sorafenib-only
o Closed prematurely omdat Sorafenib geen SOC meer was (atezo-bev)
o Significant betere PFS
Meta-analyse International Stereotactic Radiosurgery Society
- Maar heterogene cohorte met advanced disease, porta trombose, grote variate in grootte letsels
- SBRT als last resort -> selection bias met meer advanced ziekte en slechtere patiënte
- Goede 1y-LC en PFS
- Grootte letsel heeft belangrijke impact op outcome: < of > 3cm
Meta-analyse toxiciteit
- Goede tolerantie: 5% gr 3 AE’s
Bespreek de patiëntenselectie voor SBRT in HCC.
Leverfunctie: Child Pugh B7-8
- Albumine -> dieet
- INR
- Bilirubine
- Ascites -> meer liver motion
- Encefalopathie
- Platelets > 75.000, CI: < 50.000
Resterend levervolume – PTV > 1000cc
Tumor visibiliteit
- Anatomische landmarks -> lever contours
- Coils of clips (interventional radiology
- Tumor op MR-linac
OAR’s
- Bowels en stomach > 5mm (geen direct contact)
Aantal en volume letsels -> ca. max 5 letsels < 5cm (afhankelijk van resterend levervolume)
Bespreek de planning voor SBRT in HCC.
Patiëntselectie:
- Max 5 letsels < 5cm
- Leverfunctie: Child-Pugh minimum B7-8
- Resterende levervolume-PTV > 1000cc
- Tumor visibiliteit (anatomische landmarks, clips)
- Afstand bowels en stomach > 5mm
Dosis minimum BED > 100Gy
- CP A: 5x10Gy of 3x15Gy
- CP B: 40Gy/5fx
CT sim:
- Nuchter
- Motion management: 4D-CT, ITV, midV; gating +/- DIBH; tracking
- Vacuümmatras, masker, abdominale compressie
- Arteriële fase (30sec), 2mm coupes
- MR met contrast (arteriële fase tumor enhancement, portale/late fase tumor washout)
Contouring:
- GTV (incl geïnfiltreerde vaten naast tumor)
- CTV = GTV + 5mm
- PTV: afhankelijk van motion management techniek
Stereotactische planning
- Steil dosisgradiënt
- D95% = 100% + overdosages
- 120-140% overdosage in GTV
OAR constraints:
- Digestive structures: maag, duodenum, bowel -> 5mm distance (indien nodig PTV onderdosage)
- Normale lever -> cirrose
- Igv bridging naar transplant -> sparen hilus!
IGRT met CBCT voor elke fractie: OARs veranderen van positie (nuchter!)
Bespreek de toxiciteit van SBRT voor HCC.
Acuut tijdens SBRT: meestal niets
- Vermoeidheid
- Nausea (nabijheid maag) -> Ondansetron, fasting conditions
Acuut na SBRT:
- Leverdecompensatie: RILD vs non-RILD
- Thrombopenie
Monitoring 2-3 weken na SBRT
- KO: gewicht/ascites, icterus, hepatomegalie, encefalopathie
- Labo: Child score, bilirubine, platelets, Hb (bloedingsrisico thv slokdarmvarices tgv verhoogde portale hypertensie)
Laat:
- Ribfractuur, thoracale pijn
- Maag-/darmulcus met bloeding (cave gr 4-5 AE)
- Pneumonie
- Leverfibrose
- Biliaire stenose
Bespreek het verschil tussen RILD en non-RILD.
RILD (zeer zeldzaam): tgv veno-occlusieve ziekte, vasculaire congestie
- Ascites +/-hepatomegalie, abdominale pijn, AP stijging, normaal bili (geen icterus)
Non-RILD: tgv radionecrose
- Cytolyse
- Child Pugh worsening
Risicofactoren pancreasca
● Leeftijd
● Familiale VG/mutaties (BRCA, Lynch, FAP, Peutz-Jeghers, etc.)
● Obesitas
● Diabetes
● Roken
● Chronische pancreatitis/precancereuze letsels (IPMN, etc)
High-risk patiënten -> regeluar screening met EUS, MRI en labo
Bespreek de presentatie van pancreasca.
● Icterus (head of uncinate process)
● Gewichtsverlies
● Epigastrische pijn met uitstraling naar rug
● Diabetes
● Steatorree
Bespreek de diagnostiek van pancreasca.
● Locoregionaal: CT abdomen met contrast (3 fasen: zonder contrast, arteriële en veneuze fase; hypodens op veneuze fase), MRI met DWI (evaluatie vasculaire invasie, levermeta’s)
● APO: EUS + FNA/FNB, ERCP + brushing igv biliaire strictuur (biliaire drainage)
● Distant: CT thorax, PET-CT, exploratieve laparoscopie (peritoneale carcinomatose), CA19.9 en CEA
Bespreek de verschillende vormen van pancreaschirurgie.
● Whipple = pancreaticoduodenectomy -> head of uncinate process (hoger risico op anastomoselek, langere hospitalisatie)
● Distal pancreatectomy +/- splenectomie -> body of tail
● Total pancreatectomy +/- splenectomie
+/- vasculaire resectie
Wat zijn de mogelijke complicaties na pancreaschirurgie?
Risico op complicaties 14%, hospital stay 12d
- Pancreasfistel, biliaire fistel, gastrojejunale fistel
- Delayed gastric emptying = gastroparese
- Bloeding (contact pancreassappen tgv fistel en lek met vasculaire ligatie kan aanleiding geven tot bloeding en hemorragische shock = nr 1 cause of death)
- Endocriene (diabetes) of exocriene insufficiëntie (steatorree)
Risicofactoren post-op mortaliteit: leeftijd, man, obesitas, malnutrititie (albumine) -> risk calculator
Belangrijkste gevolg -> delay of zelfs geen adjuvante chemo (meer herval!)
Bespreek de evidentie voor adjuvante chemo bij pancreasca.
4 RCT’s: CONKO-001, ESPAC-4, PRODIGE-24, APACT -> Verbetert OS
- CONKO-001: OS-benefit adjuvante chemo
- Huidige schema’s: mFOLFIRINOX (PRODIGE-24) en Gem-Abraxane/Nab-Paclitaxel (APACT)
