Mesothelioom en thymoom

Question 1

Diagnostiek mesothelioom

Answer 1

Voorkeur: IHC op chirurgisch specimen bekomen met thoracoscopie
- Chirurgisch specimen > cytologie
- Alternatief: pleurabiopt indien CI voor chirurgie

Imaging:
- Rx thorax en CT thorax/abdomen (met contrast)
- Igv behandeling met chirurgie en chemo: PET-CT (meta’s zeldzaam), EBUS/EUS (mediastinale staging)

Question 2

Behandeling mesothelioom

Answer 2

Chirurgie als optie in geselecteerde patiënten met limited disease (controversieel)
- Extrapleural pneumonectomy (EPP) = en-bloc resection pleura, ipsilateral lung, diaphragm and pericardium (high morbidity and mortality)
- Extended pleurectomy decortication (EPD) = visceral and parietal pleura

Systemische therapie in unresectable patients: chemo/immuno
- 1e lijn: Ipi-nivo of platinum-pemetrexed
- 2e lijn: Vinorelbine/gemcitabine of rechallenge pemetrexed

Question 3

Bespreek de symptomatische behandeling van dyspneu tgv pleura-effusie.

Answer 3

• Regelmatige thoracocenthese of therapeutic aspirations
• Permanent pleural catheter
• Drainage with pleurodesis
• Thoracoscopy with talc pleurodesis

Question 4

Bespreek de evidentie voor chirurgie in mesothelioom

Answer 4

• MARS trial: EPP na chemo vs no EPP -> geen survival benefit of surgery
  Maar underpowered om OS-benefit aan te tonen
• MARS 2 trial: slechtere survival en meer SAE’s igv EPD + chemo vs chemo-only
  Maar geen goede staging en surgery in low-volume centres

Conclusie:
- Rol surgery in mesothelioom is controversieel
- Geen gerandomiseerde studies die benefit surgery aantonen
- Hoge morbiditeit en mortaliteit met EPP
- Surgery can be considered in selected patients -> inclusie in trial, belang shared-decision making

Question 5

Bespreek RT voor mesothelioom.

Answer 5

Hemithoracale RT: RT op volledige ipsilaterale pleura >40Gy
- Erradicate microscopische ziekte post-op
- Maar geeft veel long toxiciteit
- Beter met IMRT en VMAT (tot 20% long toxiciteit)

Trimodality therapy
- SAKK, MARS trial: geen OS of PFS benefit met trimodality therapy, maar small sample size

Combinatie met pleurectomie decorticatie (long-sparend)
- Hoger risico op R1
- IMPRINT: phase 2 trial chemo + EPD + pleurale IMRT -> IMRT mogelijk en veilig
- SMART: neoadjuvant RT (5x5Gy) + EPP +/- CT -> acceptabele toxiciteit

Palliatieve RT
- Indicaties: pijn, hoest, dyspneu, compressie SVC, meta’s
- Fractionatie: 1x8Gy, 5x4Gy, 10x3Gy

Profylactische tract RT
- Indicatie: tract meta’s na diagnostische/therapeutische interventie
- 2 negatieve phase 3 RCT’s (SMART, PIT) and meta-analysis
- GEEN SOC meer profylactisch, wel igv symptomatische tract M+
- RT voor tract M+: 1x8Gy fotonen of elektronen
- (Profylactisch: 3x7Gy elektronenveld op surgical site incl scar)

Question 6

Bespreek de staging voor een thymoom.

Answer 6

• PET-CT
• Biopsie dmv VATS of TTP

Question 7

Bespreek de stadiëring van thymomen?

Answer 7

Masaoka staging system:
- I: completely encapsulated
- IIA: macroscopische invasie in omliggend vetweefsel/mediastinale pleura
- IIB: microscopische invasie in kapsel
- III: macroscopische invasie in omliggende organen
- IVA: pleura/pericard implant
- IVB: lymfogene/hematogene meta’s

Question 8

Bespreek de behandeling van thymustumoren.

Answer 8

Indeling thymoom vs thymuscarcinoom

Resectable: chirurgie als R0-resectie mogelijk
- Post-op behandeling afhankelijk van Masaoka stage, histologisch subtype en completeness resectie
Stage I -> geen PORT
Stage II-III -> conflicting evidence voor PORT, bij thymuscarcinoom ligt drempel lager
- Completeness resectie is belangrijkste prognostische factor voor lokale controle en survival
- Post-op RT igv R1/R2 (meta-analyse Jackson et al.)
Maar moeilijk om volledigheid resectie te bepalen want no clear section margin mogelijk in anterieur mediastinum

Unresectable: trimodality therapy
- Start met inductiechemo
- Als resectable geworden: surgery + post-op RT
- Als blijvend unresectable: definitieve CRT (platinum + 50-66Gy)

Chemo:
- Platinum-etoposide voor thymoom
- Platinum-paclitaxel voor thymusca
- Pemetrexed ook een optie in thymoom

Immuno: weinig evidentie, matige respons met IO-monotherapie, hoger risico op auto-immuunreactie in thymoom

Question 9

Bespreek de RT voor thymustumoren.

Answer 9

Volume
- CTV = Thymic space + anterior, superior and middle mediastinum
- Geen elective nodal irradiation
- Obv clips (onzekerheid volledigheid resectie), pathology/surgical report, preop imaging

Dosis
- R0: 45-50Gy
- R1: 50-54Gy
- R2: 60-66Gy

Normofractionatie (2Gy/fx)
Start binnen 3m
Toxiciteit: long, hart