SCLC Flashcards
(14 cards)
Presentatie SCLC
- Snelle doubling time en groei
- Vroege uitgebreide metastasering
- Paraneoplastisch syndromen
- 70% M+ bij diagnose
- Goede initiële respons op chemoRT, weinig long term survivors
- Snel fataal binnen 2-4m als onbehandeld
- Hoog risico op herval en distant M+
Symptomen SCLC
- Dyspneu, hoest, hemoptoë
- Heesheid
- Thoracale pijn, pulmonaire infectie
- Anorexie, dysfagie, gewichtsverlies
- Vermoeidheid
- Symptomen meta’s, paraneoplastische symptomen
Behandeling SCLC
Early stage = stage I-IIA = cT1-2 N0 M0 = Very limited: Lobectomie met LN-dissectie + adjuvant 4x cis-eto (pN0-1)/CRT (pN2 of R1/R2)
- Igv CI voor chirurgie: SBRT + sequentiële chemo igv perifeer SCLC N0
- Alternatief: concurrente CRT (CONVERT)+ adjuvant Durva 1j (ADRIATIC)
- Mediastinale staging noodzakelijk: chirurgie (mediastinoscopie of VATS) of EBUS/EUS-biopsie
- Geen PCI
Locally advanced = stage IIB-IIIC = cT3-4N0 of N1-3: CRT 4x cis-eto + RT 45Gy/1.5Gy (30 fracties, 2/dag = B.I.D) (Turrisi, CONVERT) + Durva consolidatie (ADRIATIC)
- RT-schema
- Turrisi: 45Gy/1.5Gy BID
- Alternatief: 60-70Gy/2Gy 1x/d
- Nieuw: 45Gy/1.5Gy BID + SIB tot 54Gy
- RT start met 1e of 2e cyclus chemo
Extensive disease = M+: Carbo-eto-Atezo 4x + Atezo maintenance of Cis/carbo-eto-Durva 4x + Durva maintenance
- Consolidatie RT verlaten (combinatie met SOC chemo-immuno niet bestudeerd)
Elderly: concurrente CRT cis-eto + 45Gy/1.5Gy BID of 60-70Gy/2Gy OD
- Zo nodig carbo ipv cis, sequentiële CRT of dosis RT verlagen
Limited vs extenstive stage SCLC
Limited (30%):
- Beperkt tot hemithorax (tumor en LN) -> M0
- Kan volledig behandeld worden met RT
Extensive (70%):
- Uitgebreider dan hemithorax -> ook contralat hemithorax, pleurale effusie -> M+
Beleid PCI bij SCLC.
- LD-SCLC: standard of care PCI, geen PCI in stage 1
Voordelen PCI: betere controle in hersenen, potential OS benefit
Side effects: alopecie, vermoeidheid, neurocognitieve effecten - ED-SCLC: Optional PCI vs close MRI follow-up
- Fractionatie: 25Gy/2.5Gy
- 3-6wks after chemo
- HA is optional
Welke factoren zijn geassocieerd met neurocognitieve decline na PCI?
RT factors:
- Daily dose >3Gy
- Higher total dose
Treatment:
- Concurrent chemo
- PCI
Patient:
- Age (+/- 60y)
- WHO
- Baseline neurocognitive impairment
Bespreek de behandeling bij locally advanced limited-stage SCLC.
Meta-analyse Pignon NEJM: chemoradio geeft betere OS dan chemo-only
- 25-30% minder LR, 5% winst in 2y-OS
- Maar onderschatting effect: oude staging (geen PET), zelden met cis, beperkte RT dosis (35-50Gy), split-course RT (break in het midden vd behandeling) sequentiële CRT, 2D-RT
Turrisi studie
- Randomisatie 45Gy/1.8Gy 1x/d vs 45Gy/1.5Gy 2x/d (= Turrisi schema)
- 6u tussen 2 fracties
- Concurrent cis-eto q3w x4
- PCI igv CR
- Outcome: betere 6y-OS met BID Turrisi schema
- Maar ook meer gr 3-4 oesofagitis (maar oudere RT-technieken )
- Cave RT dosis niet biologisch gelijkaardig, relatief lage dosis in standaardarm
CONVERT trial
- Randomisatie: 45Gy/30fx 2x/d (Turrisi) vs 66Gy/33fx 1x/d (concomitant cis-eto)
- Superiority studie (OD > BD)
- Outcome: geen OS-verschil tussen beide armen, BID doet het net iets beter -> Negatieve studie
- Maar betere overleving in beide armen dan historische controle (betere RT technieken, betere patiëntselectie door PET-staging)
- Verklaring: te lange OTT in OD-arm voor SCLC
- Significant meer gr3-4 neutropenie in BID, maar meer late oesophagitis, stricturen en fistulae in OD
Norway study: phase II RCT 60Gy BID vs 45Gy BID (Turrisi)
- Outcome: 20% verbetering in OS met 60Gy, geen verschil in toxiciteit en PFS
Chinese trial: phase III RCT 54 Gy SIB BID vs 45Gy BID (Turrisi)
- Significant betere OS, PFS en lokale PFS met 54Gy SIB, zonder toename in toxiciteit
Conclusie: hyperfractionatie en dosisescalatie verbeteren survival
Bespreek consolidatie thoracale RT bij ES-SCLC.
Yugoslavia phase III trial, CREST, NRG-RTOG: OS-winst met consolidatie thoracale RT in extensive disease SCLC
-> Verlaten owv standard-of-care chemo-immuno en combinatie RT-immuno niet bestudeerd
2 lopende studies met maintenance immuno + consolidatie RT:
Treasure trial: phase II RCT atezo maintenance + consolidatie thoracale RT vs atezo-only
- Discontinued owv meer gr5 SAE’s met RT
Raptor trial: phase II/III RCT atezo maintenance + consolidatie RT vs atezo-only
- Thoracale en extra-thoracale RT, max 5 lokalisaties
Bespreek het RT-volume voor SCLC.
Enkel PET+ positieve LN, geen profylactische LN-regio’s
Na inductie-chemo
- T = residuele tumorvolume na CT
- N = positieve LN voor CT
Igv concurrente CRT
- GTV zoals NSCLC
- PET-CT voor LN en GTV
-> Gelijkaardig aan NSCLC
Bespreek de dosis voor PCI.
RCT Le Pechoux et al. - Lancet: 25Gy/10fx (standaard) vs 36Gy/18fx of 36Gy/24fx BID (hogere dosis)
- Geen groot OS-benefit van hogere dosis
-> 25Gy/2.5Gy is standard-of-care
Bespreek hippocampal avoidance PCI.
Rationale: hippocampus bevat neurogene stemcellen die belangrijk zijn voor geheugen, maar ook zeer gevoelig zijn aan RT
HAPCI studie: randomisatie PCI met HA vs zonder
- Geen benefit in HVLT en andere neurocognitieve tests
- Geen verschil in BM
NRG-CC001 studie: randomisatie WBRT + memantine +/- HA in hersenmeta’s
- Wel significant betere neurocongitieve functie
- Geen verschil in OS of intracranial PFS
PREMER studie: randomisatie PCI in SCLC met vs zonder HA
- Betere neurocognitieve functie op 3m
NRG-CC003 studie (ongoing): randomisatie PCI in SCLC met vs zonder HA
Bespreek de evidentie rond WBRT vs SFRT voor hersenmeta’s.
- FIRE-SCLC cohort: betere OS met SFRT tov WBRT voor SCLC patiënten met limited BM’s
- NRG-CC009 (ongoing): randomisatie tussen SFRT vs HA-WBRT voor max 10 BM’s in SCLC
Bespreek de evidentie omtrent PCI in SCLC.
Pre-MRI studies:
Aupérin meta-analyse RCT’s in LS-SCLC
- Outcome: PCI na CR -> significant betere OS/DFS en significant minder BM na PCI
- Dose-response relationship
- Timing is belangrijk: hoe later hoe minder effect
- Benefit in limited stage disease, benefit zeer beperkt in stage I -> geen PCI
- Grote variatie in dosissen
-> PCI standard-of-care for LD-SCLC na CR
EORTC RCT Slotman et al. in ES-SCLC
- RCT: ES-SCLC gerandomiseerd tussen PCI vs no PCI
- Outcome: PCI vermindert aantal symptomatische BM, verbetert DFS en OS in ED-SCLC
- Meer kans op 2e-3e lijn chemo
- Maar slechtere QoL!
- Limitations:
- No standard brain imaging for staging or FU
- Different concurrent chemo
- Response assessment
- Large variation in dose-fractionation schedule
-> PCI SOC for ED-SCLC
MRI-studies:
- MRI detecteert veel meer BM’s -> resultaten earlier studies mogen niet worden geëxtrapoleerd naar MRI-tijdperk
Japanese phase III RCT: randomisatie MRI surveillance vs PCI
- Outcome: significant minder BM’s, MAAR slechtere OS/PFS met PCI (niet significant) -> early termination of trial
- No impact on MMSE
- Pro’s: absence of BM’s assessed by MRI, standardized PCI, standardized MRI follow-up
- Majority of observation group krijgt uiteindelijk RT voor BM’s
-> PCI abandoned by a lot of centres, optional for ED-SCLC
Meta-analysis in ES and LD-SCLC (Gaebe)
- Minder BM’s with PCI
- OS-benefit for PCI in LD and ED-SCLC, MAAR NIET in studies met MRI staging
ADRIATIC
- Phase III RCT consolidatie durva 2j na cCRT vs placebo in SCLC
- OS-benefit in patiënten die ook PCI kregen
Ongoing:
PRIMALung en MAVERICK: RCT’s in LS en ES-SCLC, randomisatie tussen PCI vs no PCI in patiënten zonder BM’s op baseline MRI
Bespreek de behandeling van early stage I-IIA SCLC.
Voorkeur: Lobectomie met LN-dissectie + adjuvant 4x cis-eto / CRT (< 5% SCLC)
- Mediastinale staging noodzakelijk: chirurgie (mediastinoscopie of VATS) of EBUS/EUS-biopsie
1) Lobectomie met LN-dissectie + adjuvant 4x cis-eto (pN0-1)/CRT (pN2 of R1/R2)
- Segment of wigresectie niet voldoende!
- Lung Cancer Study Group: RCT geen voordeel van chirurgie in LS-SCLC -> maar slechts klein aandeel stage I, suboptimale chirurgie en chemo
- Adjuvant 4 cycli cis-eto (retrospectieve studies)
2) Igv CI voor chirurgie: SBRT + sequentiële chemo (Verma, multicentric analysis)
- SBRT betere survival dan concurrente CRT
- Igv oudere ptn: comorbiditeiten, poor functional status, slechte longfunctie, voorkeur geen chirurgie
- Indicatie: perifeer SCLC N0 (anders veel toxiciteit thv bronchus)
- Mediastinale staging
3) Alternatief: Concurrente CRT + adjuvant Durva 1j (ADRIATIC)
Geen PCI (laag risico op hersenmeta’s in T1-2)
