NSCLC Flashcards
(32 cards)
Symptomen NSCLC
- Respiratoir:
o Hoest, hemoptoë, dyspneu, lower respiratory infection
o Cave: nieuwe/veranderde respiratoire Sx > 3 weken in rokers > 40j! - Loco-regionale uitbreiding
o Thoracale pijn, SVC, dysfagie en braken, dysfonie, hik, Claude Bernard-Horner syndrome, Pancoast syndroom - Extra-thoracale meta’s
- Algemene Sx
o Asthenie, anorexie, gewichtsverlies - Paraneoplastisch syndroom (vnl in SCLC)
Paraneoplastische syndromen NSCLC
- Hypercalciëmie: hypersecretie PTH-related peptide
- SIADH
- Cushing: ACTH-like peptide
- Pierre-Marie Bamberger
- Lambert Eaton
Diagnose en staging NSCLC
- Beeldvorming
o Rx thorax/CT thorax (MRI thorax igv upper sulcus tumor)
o PET-CT
o CT/MRI hersenen - Biopsie
o Bronchoscopie
o EBUS
o Pleurapunctie
o Transthoracale biopsie
o Mediastinoscopie
o Pleuroscopie - Functionele evaluatie
o ECOG, labo
o ECG, TTE
o Longfunctie, ergospiro, longscintigrafie
Functionele evaluatie NSCLC
- ECOG + labo
- Cardiaal: ECG, TTE
- Pulmonaal: longfunctie, ergospiro, longscintigrafie
Classificatie longca
- NSCLC (85%)
o Adenoca
o SCC
o Large cell - SCLC (15%)
TNM classificatie longca.
T1a <1cm, T1b 1-2cm, T1c 2-3cm
T2a 3-4cm, T2b 4-5cm OF bronchusinvasie, atelectase, invasie viscerale pleura
T3 5-7cm OF thoraxwand, n phrenincus, pericard, pariëtale pleura OF andere nodulus zelfde lob
T4 > 7cm OF invasie carina/trachea, mediastinale pleura, hart, diafragma, gr ote vaten, trachea, n recurrens, oesofagus, wervel OF andere nodulus in andere ipsilaterale lob
N1: ipsi peribronchiale, hilaire of intrapulmonaire LN
N2a: 1 ipsi mediastinale en/of subcarinale LN; N2b: meerdere ipsi mediastinale en/of subcarinale LN
N3: contra mediastinale of hilaire LN, ipsi of contra scalene of supraclav LN
M1a: tumor in contra long, pleurale nodule of maligne pleurale effusie, pericardiale nodule of effusie
M1b: 1 extra-thoracale meta in 1 orgaan
M1c1: multiple extra-thoracale meta’s in 1 orgaan; M1c2: multiple extra-thoracale meta’s in
Wanneer dient een mediastinale LN-staging met EBUS te gebeuren?
Igv M0 EN
- Mediastinale LN positive op CT of PET-CT
- Mediastinale LN negative, MAAR N1, centrale tumor > 3cm
Bespreek de chirurgie voor NSCLC
Lobectomie of pneumonectomie dmv VATS of thoracotomie (Lung Cancer Study Group 1995)
- Alternatief: segmentectomie igv stadium IA < 2cm, GGO lesion, ADCis/ADCmi
Bespreek de LN-dissectie voor NSCLC
- Minimum 6 LN/station
- 3 mediastinale stations, incl. sub-carinaal
- Geen aangetaste LN in meest craniale LN
- Systematisch in stage II-IIIA, geen duidelijke aanbeveling in stage I
Bespreek chemotherapie voor NSCLC.
- Adjuvant cis-vinorelbine 3-4 cycli voor stage II-III (LACE meta-analyse, CALGB-studie)
o Te overwegen igv stage IB T = 4cm, NIET als T < 4cm
o Start binnen 2m na chirurgie - Neoadjuvant chemo in stage II-III (NSCLC Meta-analysis Collaborative Group) (meta-analyse: vergelijkbare OS met chemo neodjuvant vs advjuvant -> voorkeur adjuvant)
Immuuntherapie voor NSCLC
- Adjuvant atezolizumab als PD-L1 ≥ 50% (IMpower) of pembrolizumab als PD-L1 < 50% (KEYNOTE) in stage IB-III
- Neoadjuvant nivolumab + chemo in stage II-III (CheckMate)
- Peri-op pembrolizumab in stage II-III (KEYNOTE)
Bespreek RT voor NSCLC
- Adjuvante RT igv R1 of R2
o NIET igv pN2 (LungART)
o Als ook adjuvante chemo -> wachten tot 4-6wk na chemo - CRT igv unresectable stage III of resectable stage III met multistation N2 of N3
o Concomitant beter dan sequentieel (meer oesofageale toxiciteit, sequentieel in less fit patiënten)
o Cisplatinum-etoposide, cis-pemetrexed igv non-SCC, cis-vinorelbine
o Voor stage III N2 geen duidelijk benefit tov chirurgie (keuze varieert)
o Adjuvant 1j consolidatie durva als TPS ≥ 1% (PACIFIC) - Neoadjuvante RT igv Pancoast of sulcus superior tumor (SAKK)
- Fractionatie: 60Gy/2Gy (RTOG, CHART, SOCCAR) -> UZL:
o Concurrente CRT 66Gy/2Gy
o Sequentiële CRT: 66Gy/2.75Gy
o Post-op: 60Gy/2Gy
o Neoadjuvant: 45Gy/1.8Gy
Indicaties SBRT bij NSCLC
- Igv cT1-2 (0-5cm), evt T4 igv inoperabele patient of alternatief voor chirurgie
- Igv oligometastatic disease
Bespreek de verschillende LN-niveaus bij longca.
1: Laag-cervicaal, supraclav en sternal notch
2R en 2L: Upper tracheal
4R en 4L: Paratracheaal
6: Para-aortisch
7: Subcarinaal
8: Para-oesofageaal
10: Hilair, buiten mediastinum
Bespreek de evidentie rond RT fractionatie.
Dosis: 60Gy obv RTOG-studie
- Betere OS dan 40 en 50Gy
Dosis escalation: RTOG-studie: 60Gy/2Gy vs 74Gy/2Gy -> slechtere OS en local control met 74Gy
- Vermoedelijk te wijten aan meer cardiale toxiciteit
Hyperfractionated RT: CHART studie: 60Gy/2Gy vs 54Gy/1.5Gy 3fx/dag in 12 days
- Betere local control en 2.5% OS-winst op 5j met hyperfractionated RT (3x/d en tijdens weekend)
Hypofractionated RT:
- SOCCAR: 55Gy/2.75Gy
- Real world cohort: hypofractionated RT deed het slechter dan CHART of 2Gy/fx
- CALGB studie: max getolereerde dosis hypofractionated RT is 60Gy in 2.5Gy/fx
PET-boost trial: isotoxic integrated boost op PET-positive tumor
- Outcome: goede lokale controle, maar hoge toxiciteit met fatale pulmonale bloedingen en oesofageale fistels
Selective nodal irradiation: randomisatie enkel PET-positieve LN vs elective nodal irradiation (PET-plan studie)
- Outcome: betere lokale controle en OS met selective nodal irradiation op PET-positieve LN, vergelijkbare toxiciteit
Voordelen dosis-escalatie gaan verloren in combinatie met chemo
Bespreek de treatment planning voor long RT.
- PET-CT ipv CT: vermindert interobserver variabiliteit en helpt bij intekenen LN en GTVp
o Binnen 3wk voor start RT - Selective nodal irradiation ipv elective
o Hogere dosis mogelijk in selective nodal irradiation -> betere respons en OS, wel meer isolated nodal failure (<5%), minder pneumonitis (PET-plan studie) - GTVn
o Obv PET, CT en EBUS
o Maar EBUS kan vals-negatief zijn, indien verdacht op PET toch mee te nemen
o Als PET en EBUS negatief, dan LN niet mee nemen
o Obv pre-op chemo beeldvorming - CTVn: 5-6mm marge rondom GTVn, gecropped op normal tissue
Bespreek de toxiciteit van long RT.
Oesofagitis
- Risicofactor: aggressievere RT, concurrente chemo, oudere patiënt, bestaande dysfagie, dosis en volume
- Dosis-volume effect (QUANTEC data)
- Constraints: Dmean 34Gy, Dmax 76Gy
Pneumonitis
- Dosis-volume effect
- Scoring is moeilijk, volume varieert tijdens RT
- Constraints: V20 < 35cc, MLD < 20Gy, central bronchi Dmax 80Gy
Cardiac toxicity
Wat zijn de indicaties voor SBRT bij NSCLC?
- T1-2 (0-5cm), evt tot T3
- Standaard voor inoperabele patiënten, optioneel voor operabele patiënten die chirurgie weigeren
Bespreek de CT simulatie voor SBRT bij NSCLC.
- 4D-CT
- 1mm coupes, mandibula tot diafragma (volledige longen)
- IV contrast igv centraal gelegen tumor
- Evt DIBH
- Positionering: evt stereotactic body frame, vacuum bag, thoracic mask, abdominal compression
Bespreek de dose prescription voor long SBRT.
3x18Gy, 4x12Gy of 8x7.5Gy
- Hoge dosis/fractie (>6Gy)
- Hoge BED > 100Gy
- Oppassen voor seriële organen
- No fly zone: 2cm rondom PB-tree
o Perifeer: 3 of 5 fracties
o Centraal: 8 fracties
o Ultra-centraal: meer gefractioneerd
- Risk-adapted dose prescription: fractionatie afhankelijk van tumor locatie en proximiteit seriële organen -> als constraints niet gehaald kunnen worden meer fractioneren
Bespreek de treatment planning voor long SBRT.
Equipment
- Linac met 3D imaging
- MLC < 10mm, 4D-CBCT of real-time imaging, 6D-coach, SGRT
Dose prescription en planning
- Risk-adapted dose prescription
- High-conformal RT (IMRT/VMAT)
- D95% = Dprescribed
- Dmax < 120% (centrale tumor) vs 120-150% (peripheral tumor) binnen GTV
- Dose calculation met algoritme type B of C
Bespreek de toxiciteit van long SBRT.
Perifeer:
- Pneumonitis: interstitiële pneumonie
o Hoger risico in patiënten met longfibrose/interstitiële longziekte
o ILD is relatieve CI voor SBRT
- Thoraxwand: ribfractuur, neuropathische pijn
Centraal:
- Gr 5 hemoptoë
Risicofactoren antico, longfibrose, anti-VEGF, endobronchiale/hilaire tumor, Dmax > 100Gy EQD2 op main en intermediate bronchus
- Toxiciteit verminderen door prioriteit te geven aan OAR constraints boven PTV coverage, Dmax <120% prescribed dose, geen endobronchiale tumor (risico op fistulisatie bij goede respons!)
In welke gevallen is er wel nog een indicatie tot segmentectomie?
Slechte longfunctie of
- Stage IA NSCLC < 2cm
- Pure GGO lesions
- ADCis/ADCmi
Bespreek de evidentie voor SBRT bij NSCLC.
- Chang Lancet: SBRT betere OS dan chirurgie, maar weinig patiënten
- Population-based analysis: SBRT slechtere survival op langere termijn
- Systematic review: SBRT minder goede survival
- Meta-analyse propensity score studies: surgery betere OS, equivalente DFS SBRT en surgery
