Hematologija - poremećaji broja i funkcije trombocita

Question 1

IDIOPATSKA (IMUNA) TROMBOCITOPENIJA

ITP

Answer 1

• trombocitopenija koja se češće javlja kod mlađih žena, a obilježava je perzistiranje cirkulirajućih protutijela na antigene trombocita zbog čega se oni brže uklanjaju iz krvi stanicama retikuloendotelnog sustava

ETIOPATOGENEZA

• primarni izolirani oblik trombocitopenije
• sekundarni oblik - u sklopu SLE-a, limfoproliferativnih bolesti, HIV, HCV ili H. pylori infekcije
• autoprotutijela na trombocite djeluju i na megakariocite u koštanoj srži zbog čega izostaje kompenzatorno povećanje broja megakariocita u koštanoj srži

KLINIČKA SLIKA

• odrasla dob - kroničan tijek
• pedijatrijska populacija - akutna obilježja
• znakovi hemoragijske dijateze - sufuzije, ekhimoze, petehije, hematomi, a nekada i epistaksa, hemoptiza, melena, produžena i obilnija menstrualna krvarenja
• spontana krvarenja u teškim trombocitopenijama (< 10 x 10^9 trombocita/L)

DIJAGNOZA

• na temelju lab. krvi - izoliranu trombocitopeniju - indikacija za serologiju na HIV, HCV i testiranje na H. pylori infekciju
• biopsija košta ne srži (izostanak povećanja broja megakariocita) - nalaz uzredan

LIJEČENJE

• indicirano pri < 10 * 10^9 Tr/L
• prva linija - prednizon ili deksametazon (odgovor se očekuje unutar 5-7 dana)
• druga linija - rituksimab, splenektomija, agonisti trombopoetinskih receptora (eltrombopag, romiplostim)
• treća linija - ciklosporin, mikofenolat

PROGNOZA
- dobra, većina ili asimptomatska ili dobro odgovara na terapiju prve linije

Question 2

TROMBOTIČKA TROMBOCITOPENIČNA PURPURA

TTP, MORBUS MOSKOWITZ

Answer 2

• TTP je trombocitopenija udružena s hemolitičkom anemijom koja nastaje uslijed nedostatka ADAMTS13 metaloproteinaze

ETIOPATOGENEZA

• osnovni poremećaj kongenitalni nedostatak ADAMTS13 proteinaze ili stečeni nedostatak istog enzima zbog razvoja autoprotutijela razreda IgG na taj enzim
• ADAMTS13 kida ultravelike multimere von Willbernadova faktora koji inače uzrokuju agregaciju trombocita, što se u ovoj bolesti pojačano događa
• stavaraju se trombotski čepovi u krvnim žilama zbog čega se oštećuju eritrociti i nastaje hemolitička anemija, a zbog samih čepova, razvijaju se ishemije posebno u mozgu i bubrezima

KLINIČKA SLIKA

• pentada - trombocitopenija, hemolitička anemija, neurološki deficiti, akutno bubrežno oštećenje i febrilno stanje
• znakovi hemoragijske dijateze - sufuzije, ekhimoze

DIJAGNOZA

• lab. krv - trombocitopenija, hemolitička anemija, retikulocitoza (kompenzatorni mehanizam), povišen LDH i bilirubin
• antikoagulogram uredan
• ovisno o stupnju bubrežnog oštećenja, može se vidjeti azotemija, hiperkalijemija i metabolička acidoza
• konačna dijagnoza se postavlja na temelju utvrđivanja smanjene aktivnisti ADAMTS13 ili na temelju dokaza autoprotutijela na taj enzim

LIJEČENJE

• plazmafereza - uklanjanje ADAMTS13-protutijelo kompleksa i samih protutijela uz istovremenu nadoknadu ADAMTS13 enzima
• IV kortikosteroidi (metilprednizolon)
• rituksimab kod rezistentnih, kaplacizumab kao inhbitor interakcije von Willebrandova faktora i trombocita
• liječenje kongenitalnog nedostatka ADAMTS13 - supstitucija

Question 3

HEMOLITIČKO-UREMIČNI SINDROM

HUS

Answer 3

• sličan TTP-u, ali bez neuroloških deficita

ETIOPATOGENEZA

• direktno oštećenje endotela krvnih žila lijekovima ili bakterijskim toksinima, što uzrokuje aktivaciju trombocita i stvaranje trombocitnih čepova
• tipični HUS - kod djece nakon GI infekcija E. coli ili Shigellom dysenteriae
• atipični HUS - kod odraslih nakon respiratornih infekcija Str. pneumoniae
• hemolitička anemija zbog oštećenja eritrocita nakon nailaska na čep u krvnoj žili

KLINIČKA SLIKA

• trombocitopenija, hemolitička anemija, akutno bubrežno oštećenje
• dijagnoza se postavlja na temelju pozitivne anamneze na neku od infekcija, a diferencira od TTP-a određivanjem ADAMTS13 i/ili protutijela na enzim

LIJEČENJE

• plazmafereza i odgovarajuća antimikrobna terapija
• eculizumab

Question 4

HEPARINOM INDUCIRANA TROMBOCITOPENIJA

HIT

Answer 4

• poseban oblik lijekovima inducirane trombocitopenije, a povezan je s uzimanjem heparina (najčešće nefrakcioniranog)

ETIOPATOGENEZA

• osnovni događa je stvaranje PF4-heparin kompleksa (PF4 - trombocitni faktor 4)
• na taj se kompleks stvaraju specifična IgA protutijela
• novonastali kompleks se veže za Fc receptore na površini trombocita te ih aktivira, št odovodi do agregacije trombocita i stvaranja trombocitnih čepova odgovornih za ishemijske manifestacije i potrošnu trombocitopeniju
• HIT može nastati i bez imunološke aktivnost, direktnim vezanjem heparina s površinom trombocita što dovodi do njihove agregacije

KLINIČKA SLIKA

• asimptomatska dok se ne dogode ishemijske manifestacije
• na HIT treba posumnjati kod svakog pacijenta kod kojeg se broj trombocita nakon uvođenja heparina smanji za 50% od broja prije uvođenja, bez obzira je li unutar referentnih vrijednosti
• HIT se potvrđuje prisutnošću IgA protutijela na kompleks heparin-PF4

LIJEČENJE

• obustava primjene heparina
• prokoagulantno stanje se liječi direktnim inhibitorima trombina - argatroban, bivalirudin
• kod bolesnika kod kojih je primjena heparina neophodna, može se vratiti u terapiju, ali tek nakon ELISA negativnog testa na IgA HIT protutijela

Question 5

TROMBOCITOZA

Answer 5

> 450 x 10^9 Tr/L
- uvijek ponoviti nalaz kako bi se vidjelo perzistira li ili je prolaznog karaktera

FIZIOLOŠKA

• nakon stresa, povećanog fizičkog napora
• prolaznog karaktera

REAKTIVNA (SEKUNDARNA)

• krvarenja, hemolitička i sideropenična anemija, akutna upalna bolest, postoperativno, maligne bolesti…
• prolaznog karatkera

KLONALNA (PRIMARNA)

• u sklopu mijeloproliferativnih bolesti (esencijalna trombocitoza, policitemija rubra vera, akutna i kronična mijeloična leukemija, idiopatska mijelofibroza)
• perzistentna trombocitoza, uz splenomegaliju i znakove bolesti u podlozi

Question 6

POREMEĆAJI FUNKCIJE TROMBOCITA

Answer 6

KONGENITALNI

• rijetki
• Bernard-Soulierov sindrom - nedostatak glikoproteinskog receptora Ib/IX za von Willebrandov faktor na trombocitima zbog čega nema aktivacije trombocita
• Glanzmannova trombastenija - nedostatak IIb/IIIa receptora koji je ključan za agregaciju trombocita
• u oba slučaja se vidi sklonost krvarenju, a u lab. nalazima samo produljeno vrijeme krvarenja
• većina pacijenata asimptomatski tako da liječenje nije potrebno
• u slučaju krvarenja indicirana transfuzija trombocita

STEČENI

• češći, uglavnom uzrokovani antitrombocitnim lijekovima
• liječenje nije potrebno; u slučaju krvarenja indicirana je transfuzija trombocita