Nefrologija - tubulointersticijske bubrežne bolesti

Question 1

AKUTNI TUBULOINTERSTICIJSKI NEFRITIS

Answer 1

• akutna upalna bolest tubula i intersticija koja se razvija unutar nekoliko dana ili nekoliko tjedana

ETIOPATOGENEZA

• lijekovi - antibiotici (penicilini, cefalosporini, vankomicin), NSAIDs, diuretici, fenitoin, alopurinol, omeprazol, enalapril. Mogu imati izravan toksični učinak (ako se metaboliziraju bubrezima) ili imunološki posredovan učinak (ponašaju se kao hapteni, vežu za tubularne proteine i čine ih imunogenima)
• infekcije - bakterijske (streptokoki, stafilokoki, legionele, E. coli), virusne (EBV, CMV, Hep B), mikoplazme, M. tuberculosis, leptospire…
• autoimune bolesti - SLE (cirkulirajuća protutijela koja se odlažu u tubulointersticij
• posljedica svega navedenog je kemotaksija upalnih stanica (monociti, limfocita T), dolazi do razvoja tubulointersticijskog edema što može narušiti bubrežnu funkciju i dovesti do slike akutnog bubrežnog oštećenja

PATOFIZIOLOGIJA

• disfunkcija tubula se očituje u smanjenoj mogućnosti koncentriranja mokraće (poliurija)
• porast intratubularnog tlaka nadvlada tlak u glomerulu i smanjuje GFR

KLINIČKA SLIKA

• nejasno febrilno stanje, algični sindrom, slabost, malaksalost, makulopapulozni osip (lijekovi)
• poliurija, hematurija, proteinurija

DIJAGNOZA

• anamneza (infekcije, lijekovi)
• laboratorij - protienurija, hematurija, eritrocitni i leukocitni cilindri; hipostenurija, povećana ekskrekcijska frakcija natrija zbog smanjenog koncentriranja mokraće, eozinofilija, eozinofilurija
• UZV - bubrezi uredne veličine ili blago uvećani, zbog edema hiperehogeni
• biopsija - rijetko indicirana, žarišna ili difuzna upalna infiltracija, tubulointersticijski edem s očuvanim glomerulima i krvnim žilama

LIJEČENJE

• osnovno - etiološko (uklanjanje lijeka, eradikacija mikrobiološkog uzročnika…)
• ako nema poboljšanja, prednizon kroz 2 tjedna
• ako nema poboljšanja, mikofenolat ili ciklosporin

PROGNOZA

• u pravilu odlična
• lošija kod starijih osoba, osoba s ranijim bolestima bubrega…

Question 2

ANALGETIČKA NEFROPATIJA

Answer 2

• kronična upalna bolest tubulointersticija nastala dugotrajnim uzimanjem NSAIDs (paracetamola, ASK)
• češća kod žena starije životne dobi

ETIOPATOGENEZA

• do poremećaja bubrežne funkcije dolazi zbog mehanizma djelovanja NSAIDs (inhibicija COX-a)
• smanjena sinteza prostaglandina u bubrezima dovodi do vazokonstrijkcije, hipoperfuzije i ishemije (posebno bubrežnih papila), što dovodi do papilarne nekroze, a poslije i do nekroze tubula i fibroze intersticija

PATOLOGIJA

• makroskopski su bubrezi smanjeni, nepravilnih rubova, na presjeku se vide nekrotične papile
• mikroskopski se vidi kalcifikacija, upalni infiltrat mononukleara, atrofija i fibroza tubulointersticija, glomeruli su u početku očuvani, a kasnije se može vidjeti fokalna i segmentalna glomeruloskleroza

KLINIČKA SLIKA

• asimptomatska bolest do razvoja završnog stupnja kronične bubrežne bolesti
• poliurija (zbog nemogućnosti koncentriranja mokraće)
• HA je čest nalaz

KOMPLIKACIJE

• nefrokolike zbog deskvamiranih papila koje tvore konglomerate i oponašaju nefrolit
• povećan rizik od razvoja akutnog pijelonefritisa
• povećan rizik od karcinoma prijelaznog epitela mokraćnih puteva

DIJAGNOZA

• anamneza (dugotrajno uzimanje NSAIDs)
• lab - nesposobnost zakiseljavanja mokraće, metabolička acidoza, povećana ekskrecijska frakcija natrija, azotemija, umjerena proteinurija (do 1 g/dan)
• CT bez kontrasta prikazuje smanjene bubrege nepravilnih obrisa uz kalcifikate papila

LIJEČENJE

• prekid uzimanja NSAIDs
• dio u potpunosti oporavi bubrežnu funkciju, dio razvije razvije kroničnu bubrežnu bolest konstantnog stadija, dio razvija progresivni oblik kronične bubrežne bolesti

Question 3

NEFROPATIJA ARISTOLOHIČNE KISELINE

Answer 3

• naziv za kroničnu upalnu tubulointersticijsku bolest koja je endemski prisutna uz velike pritoke Dunava na jugoistoku Europe. Bolest obilježava neprimjetan početak, progresivan tijek i povećan rizik od urepitelnog karcinoma

ETIOPATOGENEZA

• uzrok je aristolohična kiselina iz biljke vučja stopa koja može rasti na poljima pšenice i tijekom obrade završiti u brašnu, te se na taj način unosi u organizam
• aristolohična kiselina se nakuplja u proksimalnim tubulima i stanicama prijelaznog epitela

KLINIČKA SLIKA
- asimptomatska bolest do pojave simptoma završnog stupnja kronične bubrežne bolesti

DIJAGNOZA

• anamneza - život na endemskom području više od 20 godina ili u kućanstvu s oboljelima od ove bolesti ili uroepitelnog karcinoma unazad 15 godina
• lab. - nespecifičan, u početku tubularna proteinurija, kasnije glomerulo-tubularna proteinurija, progredirajuća azotemija, normocitna normokromna anemija u ranim stadijima, pozitivan alfa-1 mikroglobulin kod više od 90% oboljelih
• PHD - nespecifičan - mononuklearni upalni infiltrat, nekroza tubula, fibroza intersticija, očuvani ili minimalno promijenjeni glomeruli

LIJEČENJE
- nema ga, razvija se kronična bubrežna bolest koja će zahtijevati nadomještanje bubrežne funkcije

Question 4

REFLUKSNA NEFROPATIJA

Answer 4

• naziv za kronični tubulointersticijski nefritis koji je posljedica kongenitalne malformacije - vezikoureteralni refluks
• dolazi do refluksa inficirane mokraće u bubrežne kanaliće što uzrokuje kroničnu upalu s posljedičnom fibrozom
• klinički se očituje u adolescenciji proteinurijom, HA i razvojem kronične bubrežne bolesti
• dijagnoza se postavlja na temelju scintigrafije ili biopsije bubrega
• liječenje je kirurško uz antimikrobnu profilaksu