Hemofilia tipo A e B: Flashcards
(19 cards)
Hemofilia:
-Conjunto de doenças que promovem a coagulação ineficiente, ou mesmo, a ausência de coagulação. Elas podem ser decorrentes da deficiência de fator 8 (hemofilia tipo A), do fator 9 (hemofilia tipo B) e a mais rara do fator 11 (hemofilia tipo C).
-São doenças recessivas ligadas ao cromossomo X, portanto, possui uma prevalência em homens, pois eles só possuem uma unidade desse cromossomo.
Classificação de gravidade:
Grave:
-sangramentos espontâneos desde a infância.
-hemartroses e outras manifestações hemorrágicas espontâneas frequentes.
Moderadas:
-Hemorragia secundária a trauma pequeno ou cirurgia.
-hemartroses espontâneas.
Leves:
-hemorragias secundárias a traumatismos e cirurgias.
-raramente sangramento espontâneo.
Quadro clínico: período neonatal
- No período neonatal surgem sangramentos se o recém-nascido é submetido a traumatismos ou cirurgias.
- As manifestações hemorrágicas surgem quando começam a engatinhar.
- Nessa fase os sangramentos orais são frequentes, principalmente os originados da mordedura da língua e dos lábios, tendendo a ser intermitentes e podendo persistir por semanas.
- Quando a criança começa a andar, surgem as hemorragias articulares e musculares, além das equimoses pós-traumáticas.
Quadro clínico: Hemartroses
- As hemartroses constituem as manifestações hemorrágicas mais comuns dos hemofílicos, principalmente na forma grave. Surgem de forma espontânea e sem traumatismo evidente.
.Nos pacientes com hemofilia grave, as hemartroses usualmente começam aos 2 ou 3 anos de idade.
.Quando não tratadas adequadamente, evoluem para artropatias crônicas e incapacitantes. - As articulações mais acometidas são os joelhos, cotovelos, tornozelos, ombros, coxofemorais e punhos.
Quadro clínico: Hematomas
Hematomas musculares são a segunda causa mais comum de sangramento em hemofílicos graves, podendo ocorrer espontaneamente ou após pequenos traumas. Hematomas pequenos e superficiais tendem a ser autolimitados, mas em casos graves podem crescer e comprimir estruturas importantes, como nervos periféricos, podendo levar até à síndrome compartimental. Um hematoma crítico é o do músculo íleo-psoas, que pode comprimir o nervo femoral, causando dor na coxa anterior, parestesia, hiperestesia, fraqueza do quadríceps e paralisia dos flexores da coxa. A compressão prolongada também pode gerar morte celular muscular e evolução para fibrose.
Quadro clínico: Hematúria
- A hematúria é uma manifestação comum, ocorrendo em 2/3 dos hemofílicos, em geral após os 12 anos de idade.
Sua intensidade é variável, desde leve alteração da coloração urinária à hematúria franca, com eliminação de coágulos. - Usualmente a hematúria é autolimitada, podendo persistir por dias a semanas, independentemente do tratamento de substituição com concentrado de fator.
Quadro clínico: Sangramento gastrointestinal
- A presença de sangramento gastrintestinal, na forma de hematêmese e/ou melena, não é incomum.
- Na maioria dos casos em que o sangramento é persistente, ou recorrente, existe uma lesão anatômica, mais comumente gastrite ou úlcera péptica, que é dez vezes mais frequente na população hemofílica.
Quadro clínico: Sangramento do sistema nervoso central
- O sangramento intracraniano é o evento hemorrágico mais perigoso para o paciente hemofílico, ocorrendo após traumatismos ou espontaneamente.
.Pode ocorrer em qualquer faixa etária, no entanto a prevalência do sangramento intracraniano apresenta dois picos, na infância, sobretudo em recém-nascidos, e após os 50 anos de idade. - Todo hemofílico com cefaleia não habitual, especialmente se intensa ou com duração superior a 4 horas, deve ser investigado quanto à presença de sangramento intracraniano e, na sua suspeita, deve ser imediatamente tratado com reposição de fator seguido de avaliação com tomografia computadorizada.
Complicações associadas: Artropatia hemofílica crônica
A artropatia hemofílica crônica é a complicação mais frequente e incapacitante da hemofilia, afetando principalmente joelhos, tornozelos, cotovelos e quadris. Resulta de hemartroses recorrentes, que causam inflamação crônica da membrana sinovial e dano progressivo à articulação. O sangramento intra-articular, originado dos vasos sinoviais, aumenta a pressão articular e provoca espasmo muscular, perpetuando a lesão. Com o tempo, a sinovite crônica leva ao espessamento e aumento da vascularização da sinóvia, favorecendo novos sangramentos. Esse ciclo repetitivo de sangramento e inflamação provoca destruição articular, atrofia muscular, instabilidade, contraturas e, nos estágios avançados, anquilose com perda completa da função articular..
Complicações associadas: Pseudotumor Hemofílico ou Cistos Hemorrágicos
O pseudotumor hemofílico é uma complicação rara, mas grave, da hemofilia, resultante da formação de um hematoma muscular volumoso cuja reabsorção é incompleta, levando à formação de uma lesão cística encapsulada. Em adultos, os pseudotumores ocorrem principalmente na pelve, fêmur e tíbia, enquanto em crianças acometem pequenos ossos das mãos e pés. Indolores, eles crescem lentamente ao longo dos anos, podendo comprimir e destruir músculos, nervos e ossos adjacentes. O tratamento inicial consiste na reposição intensa do fator de coagulação deficiente e, se não houver regressão, na remoção cirúrgica da lesão.
Diagnóstico: Exames laboratoriais
- As hemofilias são marcadas por um prolongamento do Tempo de Tromboplastina Parcial ativado (TTPa), justamente o exame de coagulação que avalia as vias comum e intrínseca.
Como os fatores VIII e IX participam justamente dessa última via da cascata de coagulação, o TTPA está alterado, enquanto o TP estará normal, por avaliar as vias comum e extrínseca.
TTPA
Tempo de tromboplastina parcialmente ativada:
é um marcador/exame que avaliará em vitro a funcionalidade da via intrínseca e da comum. Portanto, é feito uma análise da atividade dos fatores XII–>XI–>IX–>VIII e X—>V—>II—>I.
TP ou TAP
Tempo de protrombina:
analisa os fatores presentes nas vias extrínsecas comum.
Dosagem específica de uma fator de coagulação:
- O diagnóstico confirmatório da hemofilia A e B baseia-se na quantificação da atividade coagulante dos fatores VIII e IX, respectivamente.
- A suspeita diagnóstica baseia-se na história clínica hemorrágica junto com TP normal e TTPa prolongado, e/ou antecedente familiar.
.Um diagnóstico diferencial importante da hemofilia é justamente a doença de von Willebrand, já que ambas podem cursar com TTPA alargado.
.No entanto, o quadro clínico será diferente, com predomínio de manifestações da hemostasia primária na DVW (sangramentos cutaneomucosos, como petéquias, equimoses, epistaxe). Já sangramentos pós-procedimentos dentários ou cirurgias podem ser vistos tanto nas hemofilias quanto na DVW.
Tratamento: indicações gerais
- Todos os pacientes devem ser encaminhados para centros de tratamento de hemofilia ou centros de atendimento abrangente de hemofilia para atendimento abrangente e multidisciplinar.
- O maior objetivo do tratamento da hemofilia é a prevenção das hemartroses, uma vez que a artropatia hemofílica é a maior causa de morbidade nesses pacientes.
Tratamento: terapia de substituição
As manifestações hemorrágicas em pacientes hemofílicos devem ser tratadas com infusão do fator de coagulação deficiente. Estão disponíveis concentrados liofilizados de fator VIII ou IX, obtidos de plasma humano inativado para vírus ou por tecnologia recombinante. Na Hemofilia A, administra-se fator VIII; na Hemofilia B, fator IX. A dosagem e a frequência variam conforme a gravidade e o tipo de sangramento. O tratamento pode ser episódico (sob demanda, ao surgirem sinais de hemorragia) ou profilático. A profilaxia primária inicia-se precocemente, após a primeira hemartrose ou antes de sintomas, geralmente antes dos dois anos. A profilaxia secundária é iniciada após múltiplos sangramentos articulares, geralmente após os três anos. Já a profilaxia terciária é adotada após o início da doença articular, geralmente em adultos.
Tratamento: outras
A desmopressina (DDAVP) pode ser utilizada no tratamento de hemofilia A leve a moderada, na dose de 0,3 μg/kg. Drogas antifibrinolíticas, como ácido tranexâmico e ácido épsilon aminocaproico, são usadas como adjuvantes nos sangramentos de mucosas, mas estão contraindicadas em casos de hematúria devido ao risco de obstrução urinária. Para controle da dor, pode-se utilizar paracetamol isolado ou associado à codeína, e, em adultos com dor mais intensa, dextropropoxifeno.
Tratamento: inibidores contra o fator VIII ou fator IX
O desenvolvimento de inibidores (anticorpos contra fatores de coagulação administrados) é a principal complicação do tratamento da hemofilia, afetando 20–30% dos pacientes com hemofilia A e 1–5% dos com hemofilia B. Fatores genéticos de risco incluem história familiar de inibidor, mutações como inversão do intron 22 do gene do fator VIII, raça negra e polimorfismos em genes imunológicos. Fatores ambientais, como o tipo de concentrado e a idade da primeira exposição, também influenciam. O risco é maior nos primeiros 50 dias de exposição e diminui após 150 dias. Inibidores são classificados em baixa resposta (<5 UB/mL) ou alta resposta (>5 UB/mL). O tratamento envolve controle do sangramento com altas doses de fator ou produtos bypass (CPPa, FVIIa-r) e erradicação do inibidor por Terapia de Indução de Imunotolerância (ITI), que apresenta taxas de sucesso de 60–80%.
Tratamento: terapia gênica
A terapia gênica é uma abordagem inovadora para o tratamento da hemofilia A e B, visando corrigir a deficiência genética ao introduzir uma cópia funcional do gene do Fator VIII ou IX. Utilizando vetores virais adenoassociados (AAV), o gene funcional é entregue ao fígado, permitindo a produção contínua do fator de coagulação pelo próprio paciente, reduzindo a necessidade de reposição exógena. O Roctavian foi aprovado pela FDA para hemofilia A grave em adultos sem anticorpos contra AAV5, enquanto o Hemgenix foi aprovado para hemofilia B em adultos com hemorragias graves ou necessidade de profilaxia de fator IX.
