Leucemia Linfoides: Agudas e Crônicas. Flashcards
(16 cards)
Leucemia Linfoide Aguda:
Neoplasia maligna, marcada pelo bloqueio de maturação adequada de progenitores linfoides, que aprisionam células anômalas na forma de linfoblastos.
Fisiopatologia: LLA
A Leucemia Linfoide Aguda (LLA) surge a partir de anormalidades em células progenitoras do sistema linfo-hematopoiético, que alteram seu programa de diferenciação e conferem vantagem proliferativa ao clone leucêmico. Essa hiperproliferação substitui o tecido hematopoiético normal. A doença é caracterizada por mutações cromossômicas, inserções, deleções e formação de proteínas de fusão, que levam à desregulação da expressão gênica, autorrenovação ilimitada e bloqueio da diferenciação celular no estágio de blastos. Conforme a linhagem afetada, a LLA pode ser classificada em LLA-B (progenitores de linfócitos B) ou LLA-T (progenitores de linfócitos T).
Quadro clínico: LLA
Na LLA, a supressão da hematopoiese normal leva a sintomas como palidez, fraqueza, fadiga e indisposição. Febre e sudorese noturna aparecem em cerca de um terço dos casos, com ou sem infecção associada, além de manifestações hemorrágicas como sangramentos gengivais, equimoses e petéquias. A infiltração leucêmica da medula causa dor óssea em cerca de 80% dos casos. Manifestações neurológicas, como cefaleia, confusão mental e paralisias de nervos cranianos (VI e VII), ocorrem em 5 a 10% dos casos, podendo ser consequência de infiltração leucêmica, hemorragia no SNC ou leucostase. No exame físico, hepatoesplenomegalia e linfadenopatia estão presentes em cerca de 50% dos pacientes. Massa mediastinal ocorre em aproximadamente 15% dos casos, principalmente associada à proliferação de linfoblastos T.
Diagnóstico: LLA
-O diagnóstico é realizado pelo exame do sangue sangue periférico e esfregaço de medula óssea.
.Para confirmação do diagnóstico deve-se constatar a presença de, pelo menos, 20% de linfoblastos na medula óssea por meio do mielograma.
Prognóstico: LLA
-Depende de fatores como a idade e certas mutações específicas.
.Idade: Em adultos, neonatos e idosos a doença tende a ser mais agressiva e refratária. Já em crianças, cursam com evolução mais favorável e altas taxas de remissão.
- Os demais marcadores de mau prognóstico relacionam-se à presença de mutações, como o cromossomo Philadelphia, ou alterações na contagem de cromossomos (hipoploidia), além de leucocitoses iniciais elevadas e infiltração de SNC.
Tratamento: LLA
O tratamento quimioterápico da LLA é dividido em três fases: indução da remissão (eliminação dos clones neoplásicos), consolidação (eliminação de células residuais) e manutenção (prevenção de recaídas). A indução dura 4 semanas e utiliza prednisona, vincristina e L-asparaginase. A consolidação, que dura de 2 a 8 meses, envolve metotrexato e 6-mercaptopurina. Na manutenção, reinduções semelhantes à fase inicial são feitas nas primeiras semanas, com esquemas ajustados conforme o risco da doença: pacientes de alto risco recebem manutenção intensiva, enquanto os de baixo risco seguem com metotrexato semanal e 6-mercaptopurina diária. Além disso, é feita profilaxia do SNC com quimioterapia intratecal por 3 a 6 meses, e, em casos de risco elevado, adiciona-se radioterapia craniana (12 Gy) no 8º mês.
Leucemia Linfoide Crônica:
-neoplasia linfoide maligna caracterizada pela proliferação clonal anômala de linfócitos B maduros.
Fisiopatologia: LLC
A Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) é uma neoplasia clonal de linfócitos B maduros com defeito na apoptose, o que leva a um acúmulo progressivo dessas células no sangue periférico, medula óssea e órgãos linfoides. Diferente das leucemias proliferativas, a LLC é uma doença cumulativa, pois os linfócitos neoplásicos têm turnover lento e longa sobrevida. Esses linfócitos, apesar de morfologicamente normais, são funcionalmente ineficazes, causando imunossupressão progressiva. O clone neoplásico permanece bloqueado em um estágio de diferenciação anterior à formação de plasmócitos, prejudicando a produção de anticorpos. A doença é impulsionada por mutações genéticas adquiridas que conferem vantagens de sobrevivência às células B malignas.
Quadro clínico: LLC
Na leucemia linfocítica crônica (LLC), muitos pacientes são diagnosticados de forma assintomática devido à linfocitose persistente (> 5.000/mm³), sendo a adenomegalia cervical o segundo achado mais comum. A proliferação dos linfócitos compromete a medula óssea, levando a anemia, trombocitopenia ou pancitopenia, e infiltra órgãos linfoides, provocando hepatoesplenomegalia e linfadenomegalias, além de causar imunossupressão. Complicações autoimunes, como anemia hemolítica e púrpura trombocitopênica imune, podem ocorrer. Em 3 a 15% dos casos, há transformação em linfoma agressivo (síndrome de Richter), de mau prognóstico, com sobrevida mediana de seis meses.
Diagnóstico: LLC
- O diagnóstico é confirmado por um dos seguintes critérios:
.Linfocitose persistente > 10.000/mm³ + aspirado de medula óssea com > 30% de linfócitos (normal: até 10%):
.Linfocitose persistente > 5.000/mm³ + aspirado de medula óssea com > 30% de linfócitos + imunofenotipagem revelando marcadores de linfócito B maduro em conjunto com o marcador CD5.
-Estadiamento e prognóstico: LLC
- O estadiamento da LLC é fundamental para determinar a história natural da doença, orientando o hematologista quanto à melhor estratégia terapêutica.
- Baseia-se no exame físico e hemograma. Os elementos utilizados são: (estágio 1) linfadenopatia; (estágio 2) hepatoesplenomegalia; (estágio 3) anemia; (estágio 4) plaquetopenia.
- O mais utilizado é o estadiamento de Rai, embora também exista o estadiamento de Binet.
Tratamento: LLC
- A LLC é uma doença incurável quando tratada por imunoquimioterapia, e o transplante alogênico é a única alternativa de cura, mas está associado a alta mortalidade.
○ Indicações - As indicações para o tratamento dependem do estágio da doença.
- Para pacientes com estágios iniciais (Binet A ou baixo risco no sistema modificado de Rai) é necessário um período de observação, em intervalos de três a seis meses, para definir se a doença é estável ou progressiva.
Se a doença for estável, nenhum tratamento deve ser instituído, pois existem evidências que a introdução de terapêutica nessa fase é prejudicial. - Para os pacientes com estágios intermediários (Rai I e II, Binet B ou risco intermediário no sistema modificado de Rai) existem dois tipos de evolução.
Na primeira, que inclui aproximadamente 1/3 dos pacientes, a doença é estável e os pacientes devem ser acompanhados sem tratamento.
Nos demais, a doença mostra progressão nos primeiros dois anos após o diagnóstico (rápido aumento do volume do baço ou dos gânglios, rápido aumento do número de linfócitos no sangue) ou sintomas associados à doença.
Para esses pacientes, deve ser indicado o tratamento, tendo como objetivo prolongar a sobrevida com boa qualidade de vida. - Os pacientes com estádio C de Binet, III e IV de Rai ou alto risco no sistema modificado de Rai devem ser tratados.
○ Como Tratar - A terapia de primeira linha para os pacientes que necessitam tratamento e têm condições clínicas de serem tratados, é a quimioimunoterapia com três drogas FCR: Fludarabina, Ciclofosfamida e Rituximabe.
- Esse protocolo consiste de seis ciclos e está associado a resposta global de 95% e remissão completa de 52%
- Após a indução bem-sucedida, a recaída é quase sempre inevitável.
Após remissões prolongadas (superiores a dois anos), os pacientes quase sempre respondem à repetição da terapia inicial, mas recaem após curtas remissões. - Na doença refratária primária ou nas recaídas com menos de dois anos deve-se usar uma abordagem diferente da inicial, e o Alemtuzumabe é a opção.
- Resumo:
avaliação da progressão da doenças de acordo com os critérios de Rai e binet, caso haja evidencias de progressão da doença, associado ao alto risco de complicações inicia-se o tratemento baseado em imunoquimeoterapia:
3 drogas: cliclofosfamida + Rituximabe + Fludarabina
Síndrome de lise tumoral (SLT):
- A Síndrome de Lise Tumoral (SLT) é uma emergência oncológica decorrente da destruição de grande quantidade de células neoplásicas, fazendo com que liberem seu conteúdo intracelular: potássio, fosfato, ácidos nucleicos e desidrogenase lática (DHL).
- Isso pode ocorrer de forma espontânea, em tumores muito grandes ou de proliferação intensa, mas é mais comum após o início da quimioterapia, particularmente em casos de LLA e linfomas de alto grau proliferativo (linfoma de Burkitt).
Fisiopatologia: SLT
- A destruição maciça das células neoplásicas libera grandes quantidades de seus conteúdos intracelulares na circulação, desencadeando alterações metabólicas graves.
- A hipercalemia ocorre devido à liberação abrupta de potássio do citoplasma celular, o que pode levar a arritmias cardíacas graves, fraqueza muscular e até parada cardíaca. Além disso, há um aumento da desidrogenase lática (DHL), refletindo a alta taxa de destruição celular.
- A hiperfosfatemia decorre da liberação excessiva de fosfato intracelular, que, ao se combinar com o cálcio sérico, forma cristais de fosfato de cálcio, levando à hipocalcemia.
Essa redução do cálcio ionizado pode resultar em tetania, espasmos musculares, convulsões e disfunção cardíaca. - A degradação dos ácidos nucleicos liberados durante a lise celular resulta na produção de xantina e ácido úrico.
Essas substâncias tendem a se cristalizar nos túbulos renais, especialmente em um ambiente de desidratação e acidose metabólica, o que, somado à precipitação do fosfato de cálcio, contribui para a obstrução tubular e insuficiência renal aguda.
Resumo:
destrói a cel = libera fosfato, potássio, ácido úrico:
-fosfato+ calcio = cálcio insolúvel = insuficiência cardíaca + espasmos + convulsões
-potássio: arritmias cardíacas + fraqueza do músculo cardíaco
-ácido úrico: acúmulo nos túbulos renais = insuficiência renal
Diagnóstico:síndrome da lise tumoral
Critérios de Cairo-Bishop:
-Laboratoriais:
Ácido úrico ≤ 8 mg/dL ≥ 8 mg/dL ou aumento ≥ 25%
Potássio ≤ 6 mEq/L ≥ 6 mEq/L ou aumento ≥ 25%
Fósforo ≤ 4,5 mg/dL (adultos) / ≤ 6,5 mg/dL (crianças) ≥ 4,5 mg/dL (adultos) ou aumento ≥ 25%
Cálcio ≥ 7 mg/dL ≤ 7 mg/dL ou redução ≥ 25%
-Clínicos:
Insuficiência renal Creatinina ≥ 1,5 vezes o valor basal
Arritmias cardíacas Associadas a hiperpotassemia significativa
Convulsões Secundárias a alterações metabólicas graves
Manejo e Tratamento: Síndrome da lise tumoral
- A primeira medida certamente é o manejo dos distúrbios eletrolíticos e a hidratação endovenosa vigorosa, com solução cristaloide, com objetivo de débito urinário de 200-300mL/hora, a fim de eliminar os metabólitos acumulados pela destruição celular. Diuréticos podem ser usados, se necessário.
- Podem ser utilizados agentes que agem sobre o metabolismo do ácido úrico, como:
1. Alopurinol: atua inibindo a enzima xantina oxidase, reduzindo a formação de ácido úrico, e consequentemente, impedindo a formação de novos cristais desse metabólito.
2. Rasburicase: atua catalisando a oxidação de ácido úrico em alantoína, um composto muito mais solúvel. Um dia após a administração, os níveis de ácido úrico caem de mais de 10-15 mg/dL para zero.
Contudo, deve ser evitada em pacientes com deficiência de G6PD, pois o medicamento gera peróxido de hidrogênio (H₂O₂) como subproduto da conversão do ácido úrico em alantoína.
O peróxido de hidrogênio causa estresse oxidativo, levando à hemólise severa nestes pacientes, que não conseguem neutralizar os radicais livres devido à redução da produção de NADPH na via das pentoses-fosfato. - Em pacientes com elevado risco de SLT, devemos estabelecer essas medidas de forma profilática, em conjunto com o início do tratamento, objetivando evitar as graves complicações que a SLT pode trazer.
- Além disso, antigamente era realizada a alcalinização urinária, que visava a manutenção de um pH urinário maior de 7 por meio do uso de bicarbonato endovenoso. Era considerada vantajosa por, teoricamente, diminuir a solubilidade do ácido úrico, reduzindo sua precipitação nos túbulos renais e, assim, impedindo a lesão renal.
Entretanto, não há evidências que comprovem a eficácia da alcalinização urinária, sendo cada vez menos usada.
-Resumo:
-hidratação vigorosa endovenosa, podendo ser usados agente diuréticos + agentes que agem sobre o metabolismo do ácido úrico: alopurinol ou rasburicase
