Hemorragias de la 2da mitad del embarazo

Question 1

Definición.

Answer 1

Es todo tipo de sangrado genital que se presenta a partir de las 20 semanas de gestación.

Question 2

Motivo de consulta

.

Answer 2

El más frecuente es la pérdida de sangre por genitales externos, la cantidad es variable y no contribuye al diagnóstico.
►SIEMPRE EVALUAR EG Y FUM (edad sonar tambien).

Question 3

Causas.

Answer 3

→ Generales: discrasias sanguíneas.
→ Ginecológicas: cervicitis sangrantes, pólipos del cuello uterino y carcinomas del cuello uterino.
→ Obstétricas: DPNI, placenta previa, rotura del seno marginal, rotura de vasa previa y rotura uterina.

Question 4

Causas. DPPNI. Definición.

Answer 4

Es la separación completa o parcial de la placenta (normalmente implantada) de la pared del útero, desde las 20 semanas hasta antes del inicio del tercer período del trabajo de parto (período placentario).

Question 5

Causas. DPPNI. Etiopatogenia.

Answer 5

El elemento que predispone al D.P.P.N.I. es la fragilidad vascular a nivel da la decidua basal.

Question 6

Causas. DPPNI. Factores de riesgo.

Answer 6

→Tabaquismo
→ Crecimiento ponderal de peso reducido durante la gravidez, o también un exceso.
→ Diabetes.
→ Hipertensión arterial (más frecuente en la hipertensión crónica). IMP.

Question 7

Causas. DPPNI. Causas locales.

Answer 7

→ Traumatismo. IMP.
→ Cordón corto.
→ Polihidramios.
→ Embarazo gemelar.
→ Uso inadecuado de occitocina en el manejo del trabajo de parto. IMP.
→ Distocias dinámicas. IMP.

Question 8

Causas. DPPNI. Diagnóstico.

Answer 8

Interrogatorio + examen físico.

Question 9

Causas. DPPNI. Diagnóstico. Interrogatorio.

Answer 9

→ FUM→ ¿confiable?→EG 21-42.
→ Evaluación de la ficha de control para buscar factores de riesgo.
→ Hemorragia externa: signo más frecuente, a veces es el primero que aparece. La metrorragia es oscura con coágulos.
→ Dolor: violento y brusco, continuo, localizado en abdomen (clase: este aparece primero).

Question 10

Causas. DPPNI. Diagnóstico. Examen físico.

Answer 10

→ Signos vitales revelan el compromiso
hemodinámico + presencia de HTA.
→ Signos locales: semiología obstétrica.
• Altura uterina (que puede aumentar en el curso del examen).
• Estática fetal difícil de determinar por la hipertonía, con una consistencia leñosa que no permite palpar partes fetales. La presentación SI se percibe.
• DU imposible de tomar por hipertono.
• Latidos fetales: con todas las variantes que indican sufrimiento fetal y que dependen del porcentaje desprendido (taquicardia, bradicardia o negativización de los latidos).
→ Especuloscopia: que ayuda a certificar el motivo de consulta y descarta las causas ginecológicas. Sangre oscura que sale de la cavidad uterina, sin lesiones en canal.
→ Tacto vaginal: que nos permitirá evaluar las condiciones para parto.

Question 11

Causas. DPPNI. Conducta.

Answer 11

→ Terminación de la gestación por la vía más rápida sin importar EG.
→ Internación
→ Laboratorio de urgencia: Hto, Hb, coagulograma, test rapido HIV, grupo y factor.
→ Información clara al familiar (habilidad comunicacional).
→ Derivación adecuada y oportuna.

Question 12

Causas. DPPNI. Grados.

Answer 12

→ Grado 0: evoluciona como un parto normal y se descubre el hematoma al observar la placenta.
→ Grado 1: hemorragia externa escasa, discreta, hipertonía uterina, sin manifestaciones generales ni repercusión fetal. Abarca menos del 30% de la superficie de la placentaria.
→ Grado 2: cuadro más intenso, con hemorragia mayor, “tetanización” uterina, muerte o sufrimiento fetal. No hay shock materno, ni trastorno de la coagulación. El desprendimiento abarca del 30 al 50% de la placenta.
→ Grado 3: Útero “tetanizado”, muerte fetal constante, shock materno, trastorno de la coagulación, la placenta está desprendida en un 50 a 100% de su superficie, se subdivide en: 1) con CID y 2) sin CID. Asociado a morbimortalidad materna.

Question 13

VERDADERO O FALSO. Los desprendimientos de placenta normo inserta con sangrado oculto, NO se asocian a grados más avanzados de desprendimiento.

Answer 13

FALSO. Si se asocia a grados mas avanzados de desprendimiento.

Question 14

VERDADERO O FALSO. Para el manejo no es importante averiguar el porcenaje desprendido sino constatar el DPPNI.

Answer 14

VERDADERO. Determinar el porcentaje de placenta desprendida es dificilde determinar clínicamente, puede llevar a un erro de manejo y aumentar el riesgo de morbomortalidad materna y fetal.

Question 15

Causas. DPPNI. Manejo.

Answer 15

→ Medidas generales.
→ Estabilización de la paciente con:
• Colocación de vía periférica o si hubiera
necesidad, vía central.
• Colocación de sonda vesical.
• Solicitud de sangre para hemotransfusión→ Clase: MINIMO 4U.
• Control estricto de signos vitales y
diuresis.
→ Detrminar si el feto esta VIVO o Muerto.
→ Interrupción del embarazo por la vía más rápida.

Question 16

Causas. DPPNI. Manejo. Elección de la via del parto.

Answer 16

Depende del estado hemodinámico de la paciente, se prefiere la vía vaginal, la rotura de las membranas acelera la evolución del parto.
→Clase: si el parto va a tardar mas de 1 hora hacer cesárea.

Question 17

Causas. DPPNI. Manejo. Parto vaginal.

Answer 17

→ Feto vivo en buenas condiciones.
→ Compatibilidad feto pélvica.
→ Trabajo de parto con dilatación > 8 cm en las multíparas.
→ Sin compromiso hemodinámico ni alteraciones de la coagulación.

Question 18

Causas. DPPNI. Manejo. Cesárea.

Answer 18

→ Feto vivo en malas condiciones.
→ Compromiso hemodinámico > 500 ml o signos de hipotensión arterial.
→ Condiciones cervicales desfavorables.

Question 19

Causas. DPPNI. Manejo. Casos graves.

Answer 19

→ Reposición de la volemia.
→ Estudio de la crisis sanguínea, tiempo de coagulación, fibrinógeno, plaquetas.
→ Control de diuresis horaria.
→ El tratamiento obstétrico es la cesárea y de acuerdo con la respuesta contráctil del útero y del grado de hemorragia, surgirá la indicación de histerectomía.
→ RECORDAR QUE LA EVOLUCION DESFAVORABLE CONDUCE A CID E INERCIA UTERINA (utero de Couvelaire).

Question 20

Causas. Placenta previa. Definición.

Answer 20

Es la implantación anómala de la placenta en el segmento inferior del útero.

Question 21

Causas. Placenta previa. Clasificación.

Answer 21

→ Oclusiva total: la placenta se halla ocluyendo el OCI en su totalidad.
→ Oclusiva parcial: la placenta sólo ocupa una parte del OCI.
→ Marginal: el borde inferior placentario llega hasta el OCI.
→ Lateral: el borde inferior de la placenta se halla a 7 o 10 cm del OCI.

Question 22

Causas. Placenta previa. Factores de riesgo.

Answer 22

→ Edad > 35 años.
→ Multiparidad.
→ Cesárea previa.
→ Legrado previo.
→ Hábito de fumar.
→ CESAREA PREVIA Y LEGRADOS PREVIOS: son los factores más importantes para tener en cuenta.
→ ppt: Miomectomías.

Question 23

Causas. Placenta previa. Interrogatorio.

Answer 23

→ FUM.
→ Evaluación de la ficha de control para buscar factores de riesgo.
→ Hemorragia externa: signo más
frecuente, es el motivo de consulta más
frecuente. La metrorragia es de sangre roja rutilante sin coágulos inicialmente (ppt: no asociada a trauma o esfuerzos).
• Puede referir otro episodio anterior y en general ocurre en condiciones de reposo.
• La intensidad del sangrado es variable.
→ Dolor: no hay dolor inicialmente, aunque debido la liberación de prostaglandinas puede aparecer secundariamente contracciones.

Question 24

Causas. Placenta previa. Examen físico.

Answer 24

→ Signos vitales traduce el grado de compromiso hemodinamico.
→ Semiología obstétrica:
• Altura uterina acorde a edad gestacional y a la estática fetal ( puede haber más presentaciones distócicas).
• Latidos fetales en general se afectan tardíamente en relación con la afectación materna.
• Dinámica uterina puede o no estar presente pero el tono es normal (ppt: aparece de manera secundaria).
→ Especuloscopia: certifica el motivo de consulta (sangre roja rutilante que sale de la cavidad uterina) y descarta patólogas vaginales o cervicales.
► TACTO VAGINAL PROSCRIPTO.

Question 25

Causas. Placenta previa. Clasificación según cantidad de hemorragia.

Answer 25

→LEVE: Pérdida menor al 15%, sin alteraciones en los signos vitales.
→ MODERADA: Pérdida del 15 al 30%, la paciente presenta variaciones de TA, FC y humedad de piel y sangrado moderado.
→ SEVERA: Pérdida > 30%, la paciente presenta hipotensión arterial, con estado de shock hipovolémico, oliguria o anuria. Hay SFA o FM.

Question 26

Causas. Placenta previa. Conducta.

Answer 26

→ Internación.
→ Expectación armada derivación adecuada y oportuna.
→ Manejo según hemodinamia y EG.

Question 27

Causas. Placenta previa. Conducta. Hemodinamicamente compensadas.

Answer 27

→ Edad gestacional entre 21-28 semanas:
• Internación + reposo absoluto con:
- Colocación de vía periférica.
- Control de signos vitales.
- Control obstétrico.
- El control de laboratorio incluirá hemograma, hto, coagolograma, ecográfico (+ doppler si hay sospecha de adherencias patológicas), ecg con riego quirurgico.
→ Edad gestacional entre 28-34 semanas:
• Sumar a lo anterior:
- Maduración pulmonar (esquema de APP).
- Tocólisis si hubiera contracciones uterinas (esquema de APP), con indometacina, nifedipina.
→ Edad gestacional de 34 semanas: medidas generales hasta las 37 semanas, programar la interrupción por vía abdominal.
*PPT: EN TODAS RECOMIENDA TOCOLISIS SI HAY APP Y MADURACIÓN.

Question 28

Causas. Placenta previa. Conducta. Hemodinamicamente descompensadas.

Answer 28

Medidas generales para estabilizar a la paciente:
→ Vía central o periférica con abbocath.
→ Sonda vesical.
→ Hemotransfusión, hasta conseguirlo, realizar reposición de líquidos con soluciones coloidales (albúmina o plasma) o cristaloides (cloruro de sodio).
→ Laboratorio de urgencia más estado ácido-base.
→ Si la paciente se compensa y cede la hemorragia, seguir conducta según edad gestacional.
→ Si la hemorragia persiste aún con la paciente compensada se interrumpirá la gestación→ vía de elección: abdominal (sin tener en cuenta la EG o el tipo de placenta).

Question 29

Causas. Rotura uterina.

Answer 29

→ MC: Ginecorragia escasa a moderada roja rutilante.
→ Dolor hasta rotura, luego calma.
→ SV cordes a la hemorragia (int).
→ AU dificil de determinar en la parcial, no hay en la total.
→ Estatica: en la total feto en cavidad abdominal.
→ LCF normales o negativos.
→ Tono y dinamica no registrables.
→ Especulocopia con sangre escasa roja rutilante.
→TV: evalua vias de parto.
→Conducta: depende de rotura, laparotomia exploradora.

Question 30

Causas. Vasa previa y seno marginal.

Answer 30

→ Sin FR identificables.
→ Ginecorragia externa emoderada a abundante. Durante TdP o REM o RAM o RPM.
→ Dolor por contracciones de TdP.
→ SV cordes a la hemorragia.
→ AU acorde al ingreso y EG.
→ Estatica: determinable.
→ LCF normales.
→ Tono y dinamica normales.
→ Especulocopia con sangre escasa roja rutilante.
→TV: evalua via de parto.
→ Conducta: evaluar, si hay condiciones espontanea con evolucion del TDP.

Question 31

PPT. DPPNI. Manejo. Extras.

Answer 31

→ Disponer de sangre, occitocicos y ergotínicos para el parto como la cesarea.
→ Si no se dispone de cirujano, anestesista y quirofano la derivacion debe ser inmediata.
→ Si el parto es inminente se debe tener un acceso venoso (poner antes de que haga hipoTA) y disponer de drogas utero tonicas para prevenir la inercia.
→ Recordar que la paciente se va a descompensar luego del alumbramiento, que sucedera en bloque y hay que colocar inmediatamente uterotonicos.
→ Se debe tener una comunicación clara con la paciente y la familia.
→ Traslado hacer una derivacion completa, trasladar en ambulancia con previa comunicación para que tengan todo el equipo disponible.

Question 32

ppt. Rotura uterina. Detalles importantes.

Answer 32

→ FR: cesárea iterativa, iatrogenia con oxitocina, legrado con perforación. miomectomias. PASA DURANTE EL TdP.
→ Gralmente se localiza en el segmento.
→ Hacer tacto intrauterino post-alumbramiento en toda paciente que hizo TdP con cesárea anterior.
→ Plan de estudios: hto, Hb, grupo, factor, coagulograma. SOLICITAR PASTA DE GLOBULOS ROJOS (tiene que haber minimo 4 unidades).
→ Tto: laparotomia exploradora, eventual histerectomía.
→Es importante la comunicación con paciente y familiares y la derivacion a centros con capacidad resolutiva sin perdida de tiempo, con un buen acceso venoso.