Historia Clínica Flashcards
(42 cards)
¿Qué es la historia clínica?
Es un registro completo de la información obtenida mediante el interrogatorio del paciente, el examen físico y los estudios complementarios realizados.
Es un documento médico, legal y científico que pertenece al paciente, quien puede solicitarlo para su entrega.
¿Cómo está construida la historia clínica?
-Interrogatorio o anamnesis
-Examen físico
-Exámenes complementarios
¿Cómo está construida la historia clínica ambulatoria u orientada en lista de problemas?
1- Información básica
-Interrogatorio o anamnesis
-Examen físico
-Estudios complementarios
2- Lista de problemas
3- Notas de evolución y Plan inicial
4- Epicrisis
¿Qué es el interrogatorio?
Es el primer paso de la historia clínica. Se realiza al paciente o a un observador testigo de su dolencia (pariente, vecino u otro).
Consiste en preguntar sobre toda información relevante del área físico-biológica, psicológica y sociológica del individuo.
Puede ser directo (al paciente) o indirecto (a un tercero).
¿Cuál es la diferencia entre interrogatorio directo e indirecto?
-Directo: Se hacen las preguntas directamente al paciente.
-Indirecto: Se hacen las preguntas a otra persona presente que sea testigo de la dolencia del paciente.
¿Cómo se debe llevar a cabo el interrogatorio?
- Puede ser indirecto o directo.
- Puede ser individual o colectivo.
- No se debe perder de vista el sujeto y su contexto (familia, duelos, estadio de vida, trabajo, grupo social).
- Puede realizarse en consultorio, internación, casa de cuidados, etc.
- No deben existir iterrupciones.
- Se debe dar tiempo para que el paciente hable y se escuche con atención.
- Debemos hacer perguntas abiertas y nunca inducidas.
¿Cuáles son los componentes de la anamnesis?
- Datos personales
- Motivo de consulta
- Enfermedad actual
- Antecedentes personales
- Antecedentes familiares
- Hábitos
- Vivienda
- Noción de foco
- Revisión de órganos y sistemas
¿Qué incluyen los datos personales?
Incluyen la información básica que se debe anotar al inicio del interrogatorio:
- Nombre y apellido
- Dirección
- Número de teléfono
- Ocupación
- Edad
- Sexo
- Estado civil
- Nacionalidad
- Religión
¿Qué es el motivo de consulta?
Es la razón (signo o síntoma) que impulsa al paciente a buscar ayuda, lo que siente con mayor intensidad o lo que más le preocupa.
Es el motivo que lleva el paciente a la consulta.
¿Qué es la enfermedad actual?
Es la narración del episodio que motivó la consulta médica. De forma ordenada, lógica y cronológica se describen uno a uno los síntomas y signos que llevaron al paciente a buscar ayuda.
¿Cómo se analizan los síntomas?
Cada síntoma o signo debe ser minuciosamente analizado para obtener la máxima información posible. Para ello, se debe ser sistemático y realizar preguntas en el siguiente orden:
-Características del síntoma
-Duración total
-Comienzo
-Curso desde el inicio
¿Qué son los antecedentes personales?
Es el interrogatorio sobre los episodios médicos que ha sufrido el paciente desde su nacimiento.
En el caso de las mujeres, también se indaga sobre antecedentes gineco-obstétricos, incluyendo la edad de la menarca, la fecha de la última menstruación, embarazos y partos.
¿Qué son los antecedentes familiares?
Es el interrogatorio sobre enfermedades que hayan afectado a familiares del paciente, especialmente aquellas que puedan tener un componente hereditario o genético, como diabetes, hipertensión arterial, cáncer, enfermedades cardíacas o psiquiátricas, entre otras.
¿Qué se lo pone en los hábitos?
Es la parte de la anamnesis en la que se obtiene información sobre los hábitos y costumbres del paciente, como los viajes, el sueño, la alimentación, la diuresis y la catarsis, alegrías, hábitos sexuales, así como el consumo de cigarrillos, alcohol y medicamentos.
¿Qué es la noción de foco?
Es el núcleo específico desde el cual surge la probabilidad de aparición o propagación de una enfermedad. Puede referirse a un hogar, una institución o una zona geográfica determinada.
Esta noción es especialmente importante en el estudio de enfermedades endémicas, ya que permite identificar el origen y tomar medidas de control.
¿Qué es el examen físico?
Es el método mediante el cual se registran los hallazgos obtenidos a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente.
¿Cómo se debe llevar a cabo el examen físico?
- El examen comienza desde el primer contacto visual con el paciente, iniciándose con la inspección.
- El ambiente debe estar libre de ruidos, con una temperatura agradable y buena iluminación, preferentemente luz natural y directa, para que sea lo más cómodo posible.
- Las maniobras se realizan con el paciente en la mesa o camilla de examen, o en su cama si es necesario.
- Se utilizan distintos instrumentos, como balanza, tensiómetro, estetoscopio, termómetro, guantes, bajalenguas y materiales descartables, entre otros.
¿Qué es la inspección?
Es un proceso que comienza desde el primer contacto con el paciente y se mantiene durante todo el examen físico. Consiste en la observación detallada de:
- Forma (ej: forma del tórax)
- Tamaño
- Límites
- Simetría/Asimetría
- Coloración
- Movilidad
- Nivel de conciencia
- Fascies
La inspección puede ser estática, cuando se observa al paciente en reposo, o dinámica, cuando se evalúan sus movimientos.
¿Qué es la palpación?
Es una técnica que utiliza las manos para reconocer las formas y características del cuerpo del paciente, mediante la palpación superficial y profunda. Puede realizarse de las siguientes formas:
- Digital: Se realiza con las puntas de los dedos.
- Monomanual o unimanual: Se realiza con la mano derecha y puede ser superficial o profunda; se realiza por rastreo y tanteo.
- Bimanual: Implica el uso de ambas manos, donde una mano fija el órgano o estructura mientras la otra explora. Y se puede realizar con:
- Manos yuxtapuestas. (una mano justo al lado de la otra)
- Manos opuestas. (frente a frente)
- Manos superpuesta. (una mano encima de la otra)
¿Qué evaluamos con la palpación?
-Forma
-Tamaño
-Límites
-Consistencia (blando, duro, elástico, etc.)
-Superficie (lisa, irregular, rugosa)
-Sensibilidad (presencia de dolor o molestia al tacto)
-Movilidad (si la estructura se desplaza o está fija)
-Temperatura
¿Qué es la percusión?
La percusión consiste en golpear suavemente la zona a explorar con el objetivo de producir sonidos y vibraciones que permitan identificar ciertas características de las estructuras subyacentes, como su densidad, tamaño y la presencia de líquido o aire.
¿Cómo puede ser la percusión?
-Directa: Se realiza golpeando (percutiendo) directamente la superficie a estudiar con dos o tres dedos de la mano (índice, medio y anular)
-Indirecta: Se utiliza un dedo plesímetro (generalmente el dedo medio de una mano) que se apoya sobre la región a explorar, y un dedo percutor (de la otra mano) que golpea al plesímetro para generar el sonido.
Los golpes deben ser suaves, lo suficientemente firmes como para producir un sonido claro, pero no excesivamente intensos.
¿Cómo se realiza la técnica dígito-digital de Gerhardt en la percusión?
En esta técnica, un dedo percutor (índice o medio de la mano derecha) golpea sobre un dedo plexímetro (dedo medio o índice de la mano izquierda) que se apoya horizontalmente en un espacio intercostal.
Para una buena técnica:
- El dedo plexímetro debe adaptarse a la superficie del tórax sin ejercer demasiada presión y los otros dedos deben está levantados.
- El golpe se da con la punta de los dedos, moviendo solo la muñeca.
- El dedo percutor debe caer perpendicular al dedo plexímetro, inmediatamente por detrás de la uña.
- En los órganos simétricos resulta útil la percusión comparada de uno y otro lado.
¿Qué tipos de sonidos se pueden obtener con la percusión?
-Mate
-Sonoro
-Timpánico
-Hipersonoro
