HPIM 116 - Disturbios Da Coagulação Flashcards Preview

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Flashcards in HPIM 116 - Disturbios Da Coagulação Deck (47):
0

Quais os mais comuns distúrbios da coagulação, congênitos ou adquiridos?

Adquiridos

1

ANTICORPOS PARA FC - INIBIDORES, + comuns em:

+ COMUMS na Hemofilia A ou B ou deficiência de factor XI (exposição repetida ao factor em falta);
RARAMENTE (trombina ou ou FV) – exposição trombina bovina tópica

2

Hemofilia Prevalência:
% de doentes sem hx familiar:

Homens clinicamente afectados, 1 em 10000 de TODAS as etnias;

Mulheres com apenas um gene mutado clinicamente assintomáticas;

História familiar Ø em 30% dos casos (80% mães – mutação de novo);

3

Uma das mutações + comuns na hemofilia A (40%) é:

inversão da sequência do intrão 22.

4

Como distinguir clinicamente hemofilia A de B:

Hemofilia A e B são CLINICAMENTE INDISTINGUÍVEIS.

5

O Fenótipo da Hemofilia A e B CORRELACIONA-SE com a actividade residual dos factores VIII e IX e pode ser:

Leve (6 a 30%)
Moderada (1 a 5%)
Grave <1%

6

Hematúria na hemofilia:

HEMATÚRIA, é frequente MESMO NA Ø DE PATOLOGIA GENITOURINÁRIA, geralmente auto-limitada e pode não requerer tx específico;

7

Testes da coagulação na hemofilia:

Tipicamente os testes da coagulação demonstram APENAS, um PROLONGAMENTO ISOLADO DO aPTT
Tempo de hemorragia e contagem de plaquetas NORMAIS;

8

Diagnostico de Hemofilais:

determinação específica da actividade coagulante dos FVIII ou FIX

9

Objectivo do tratamento profilático da hemofilia:
Consiste em:

Manutenção do factor em défice em níveis ≈ ≥ 1% ou numa base regular
Infusões regulares de FVIII (3 dias/semana)
Infusões regulares FIX (2 dias/semana)

10

LIMITAÇÕES IMPORTANTES do tratamento profilático da hemofilia:

Custos elevados;
Dificuldade de acesso às veias periféricas;
Riscos infecciosos e trombóticos potenciais;

Mas e altamente recomendado

11

Na hemofilia que fármacos preferir para controlo álgido:

EVICÇÃO DE FÁRMACOS QUE DEPRIMAM A FUNÇÃO PLAQUETÁRIA
Evitar AAS ou fármacos com ASS na sua composição;
Preferir ibuprofeno ou propoxifeno para controlo álgico;

12

Factor VIII e IX administrados, quais as semividas, doses e aumento esperado?

FVIII 1U (100mg/mL) / mL de plasma normal
1U/ Kg  níveis plasmáticos em 2%
8-12h (injecção 2X dia) Semivida

FIX 1U (5ug/mL) / mL de plasma normal
Pós infusão apenas 50% do valor previsto é recuperado
Semivida ≈ 24h (injecção 1X dia)

13

O que contém o crioprecepitado que ainda e usado nos países em desenvolvimento para o tratamento das hemofilias?

Fibrinogénio + FvW + FVIII

Enriquecido em FVIII – 80 IU de factor VIII por bolsa

Pelo risco de transmissão de infecção deve ser evitado quando os concentrados de factores estão disponíveis.

14

Profilaxia cirúrgica de doentes com hemofilia:

Níveis de factor 100% durante 7-10 dias, posteriormente adaptado.

Cx oral – reposição de factor 1-3 dias + antifibrinolíticos orais.

15

Tratamento de hemorragias sérias em doentes com hemofilia:

SNC, Retroperitoneo, espaço orofaríngeo.
Níveis de factor 50-100% durante 7-10 dias.

16

Tratamento de hemartroses graves em doentes com hemofilia:

Doses adicionais para manter os níveis de 15-25% por 2 ou 3 dias especialmente se os episódios afectam uma articulação alvo.

17

Tratamento de hemorragia leves em doentes com hemofilia:

Hematroses não complicadas ou hematomas superficiais.
Níveis de Factor 30-50%.

18

HEMATOMAS VOLUMOSOS, HEMORRAGIAS MUSCULARES, tratamento de reposição nos doentes com hemofilia:

Nível de factor 50% ou > se Ø de melhoria dos sintomas clínicos. Pode ser requerida reposição durante 1 ou > semanas.

19

DDAVP é um análogo sintético de:
Que efeito tem?

Vasopressina
promove aumentos transitórios de FVIII e FvW mas NÃO DE FIX, libertação pelas células endoteliais;

Doentes com HEMOFILIA A, LEVE A MODERADA, devem ser testados para a resposta à DDAVP;

20

Doses repetidas de DDAVP resultam em:
Ineficaz quando:

taquifilaxia, uma vez que o mecanismo é o aumento da libertação, não síntese de novo;
>3 doses consecutivas – torna-se ineficaz.

21

complicação major do tx da hemofilia:
Prevalência estimada:

formação de ALOANTICORPOS para o FVIII ou FIX (Inibidores)

FVIII 5 a 10% de todos os casos, 20% casos graves de hemofilia A;
FIX apenas em 3-5% de todos os doentes com hemofilia B;

22

Situações de alto risco para a formação de inibidores no tratamento da hemofilia: (4)

1| deficiência grave do factor (80% de todos os casos de inibidores); 2| História familiar;
3| Ascendência Africana;
4| Mutações com grandes delecções ou rearranjos;

23

TESTE PARA CONFIRMAR A PRESENÇA DE UM INIBIDOR nos doentes com Hemofilia:

aPTT (mistura 1:1):
Maioria dos hemofílicos - mistura 1:1 corrige aPTT;
Na presença de inibidor a mistura 1:1 não corrige aPTT (inibidor neutraliza a actividade anticoagulante do factor FVIII do plasma normal);

24

Ensaio de Bethesda o que é?

TESTE PARA A ESPECIFICIDADE E TÍTULO DO INIBIDOR
1Unidade Bethesda equivale à quantidade de atc necessária para neutralizar 50% dos FVIII ou FIX presentes no plasma normal após 2h de incubação a 37ºC.

25

Os inibidores AUMENTAM A MORBI-MORTALIDADE nos doentes hemofílicos.
O tratamento tem 2 objectivos:

1| Controlar os episódios hemorrágicos agudos;

2| Erradicação do inibidor;

26

Tratamento de respondedores altos a Inibidores, nos doentes com hemofilia: (>10UB)

Títulos de inibidor > 10UB
Não respondem aos concentrados de FVIII ou FIX .
Concentrado de complexo pró-trombínico (FII, VII, IX e X)
Factor VII activado recombinante (FVIIa) > sucesso t

27

Tratamento de respondedores baixos a Inibidores, nos doentes com hemofilia: (<5UB)

Respondem bem a altas doses de FVIII humano ou suíno (50 -100 U/Kg);
Com Ø ou aumento mínimo dos títulos de inibidor

28

TRATAMENTO | ERRADICAÇÃO DOS INIBIDORES nos doentes com Hemofilia:

1| IMUNOSSUPRESSÃO isolada INEFICAZ;
2| INDUÇÃO DE TOLERÂNCIA é a estratégia MAIS EFECTIVA;
Infusão diária do factor em défice até ao desaparecimento do inibidor; Tipicamente requer períodos > 1 ano, taxa de sucesso ≈ 60%;
3| RITUXIMAB (anti-CD20) + FVIII
Pode diminuir os títulos de inibidor, mas ERRADICAÇÃO SUSTENTADA É INCOMUM. (Pode requerer 2 ou 3 infusões semanais de concentrado FVIII)

29

Esperança média de vida num doente com HEMOFILIA GRAVE
E HEMOFILIA LEVE a MODERADA?

é apenas ≈ 10 anos inferior àquela da população geral;
EMV ≈ da população masculina sem coagulopatia;

30

doença coronária nos doentes hemofílicos:

hipocoagulabilidade subjacente provavelmente fornece um efeito protector contra formação de trombos mas não previne a ateroesclerose;

31

DURANTE A GRAVIDEZ e após o parto como se encontram os níveis de factores VIII e IX em portadores de hemofilia:

Aumentam gradualmente até ao parto;
FVIII aumenta 2 a 3X quando comparados com não grávidas;
FIX aumenta de forma menos pronunciada;

APÓS PARTO queda rápida do aumento dos factores de coagulação maternos induzido pela gravidez;

32

Risco hemorrágico eminente pós parto em portadores de hemofilia que pode ser prevenido por:

Infusão de concentrado de factor para níveis 50-70%
3 dias se parto vaginal
5 dias se cesariana;
Em casos leves recomendado usar DDAV e antifibrinolíticos

33

ALTO RISCO HEMORRÁGICO em doentes com deficiência do factor XI:

Doentes com níveis < 10% do normal de FXI
FENÓTIPO NEM SEMPRE se CORRELACIONA com a actividade coagulante residual do FXI.

34

Formação de inibidores em doentes com deficiência de factor XI:

ocorre em 10% dos doentes com deficiência grave em terapia de reposição

35

DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS RAROS,
Assintomaticos vs. Potencialmente fatais:

Assintomáticos: Disfibrinogenemia, Deficiência de FVII

Potencialmente fatais: Deficiência FX, Deficiência de FXIII

36

CAUSAS MAIS COMUNS de CID:

1| Sépsis bacteriana;
2| Distúrbios malignos (tumores sólidos ou Leucemia promielocítica aguda);
3| Causas obstétricas;

37

Falência multiorganica na CID., quais os órgãos + afectados:

"Real FCP"
Rins
Fígado
Cérebro
Pulmões

38

citocinas pro-inflamatórias com um papel central na mediação dos defeitos da coagulação e nos sintomas associados (SRIS).

IL-6 e TNF-α

39

Achado mais comum da CID.:

HEMORRAGIA
Na CID CRÓNICA os sintomas hemorrágicos SÃO DISCRETOS e restritos à PELE e MUCOSAS

40

Investigação laboratorial de CID:

aPTT
PT
TT
Produtos de degradação da fibrina (PDF)
Contagem de plaquetas e eritrócitos
Esfregaço sanguíneo

Repetidos após 6-8h (Uma anomalia inicial leve pode mudar dramaticamente nos doentes com CID grave)

41

TESTE MAIS SENSÍVEL PARA CID

PDF
CID improvável se PDF normais

42

CID, diagnostico diferencial com DISTÚRBIOS MICROANGIOPÁTICOS:

No segundo:
Não há consumo de FC ou hiperfibrinólise, aPTT e PT NORMAIS

43

Dx de deficiência de vitamina K:

Dipaumento do PT achado + COMUM e + PRECOCE (diminuição F II, VII, IX e X);
FVII tem a semivida mais curta pelo que o aumento do PT surge antes do aumento do aPTT.

44

DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO-DOENÇA HEPÁTICA, os níveis de fibrinogenio só estão diminuídos em 4 situações:

Hepatite fulminante;
Cirrose descompensada;
Hepatopatia avançada;
CID

45

Aumento TT ✚ FIBRINOGÉNIO NORMAL ✚ PDF NORMAIS, e sugestivo de:

DISFIBRINOGENEMIA

46

Inibidores adquiridos, qual o mais comum:

FVIII é o alvo mais comum (trombina, FV, FIX, FX, FXI tb reportados);