ITEM 159 : Tuberculose

Question 1

Caractéristiques de la bactérie de la tuberculose

Answer 1

Mycobacterium tuberculosis, appelée bacille de Koch :
* Bacille acido-alcoolo-résistante
* Croissance lente
* Multiplication intra- et extracellulaire

Question 2

1) Prévalence de la tuberculose dans le monde par an
2) Nb de décès dans le monde en 2021

Answer 2

1) 10,6 millions de nouveaux cas de tuberculoses par an
2) 1,6 million de décès dans le monde en 2021

Question 3

Histoire naturelle de la tuberculose

Answer 3

1) Contamination du sujet par inhalation d’“aérosol” de gouttelettes infectantes

2) Le sujet développe une PIT le plus souvent asymptomatique. Bacilles phagocytés par les macrophages alvéolaires et se multiplient dans les macrophages. Or développement d’une réponse immune qui va empêcher la multiplication + formation de granulomes giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse. Elle est donc latente.

3) À cause des facteurs de risque, réacivation des bactéries latentes => Tuberculose maladie

Question 4

Tuberculose “patente”… kesako ?

Answer 4

Primo-infection symptomatique qui s’accompagne d’AEG, erythème noueux, kérato-conjonctivite phlycténulaire, adénopathies cervicales

Question 5

Facteurs de risque de la tuberculose

Answer 5

• Âges extrêmes
• Tabac/alcool/toxicomanie
• Insuffisance rénale
• Précarité
• Malnutrition
• Immundépression
• Diabète

Question 6

Les formes tuberculeuses avec atteinte pulmonaire

Answer 6

• Tuberculose pulmonaire commune
• Pleurésie tuberculeuse
• Miliaire tuberculeuse

Question 7

Tuberculose pulmonaire commune :

1) Physiopath
2) Présentation radiologique
3) Clinique

Answer 7

1) Lésions formées à partir de la fonte du caséum + formation casernes. Dissémination bronchogène
2) On peut retrouver des nodules, infiltrats et casernes
3) Pas spécifique : toux chronique ± expectorations, hémoptysie, AEG, sueurs nocturnes, fébricule à prédominance nocturne, dyspnée

⚠️ Évolution clinique progressive sur plusieurs semaines à plusieurs mois

Question 8

Miliaire tuberculeuse :

1) Physiopathologie
2) Clinique
3) Signe radio

Answer 8

1) Dissémination hématogène
2) AEG, souvent fébrile, parfois dyspnéique
3) Pneumopathie interstitielle diffuse micronodulaire (petits “grains de mil”)

Question 9

Quels examens faire pour diagnostiquer une pleurésie tuberculeuse ?

Answer 9

Examen direct
Biopsie pleurale
Culture du liquide pleural

On retrouve un exsudat lymphocytaire à liquide clair

Question 10

Prélèvement et examen à faire :

1) Si le patient crache
2) Si le patient ne crache pas
3) Si échec des deux tests précedents ou suspicion miliaire tuberculeuse

Answer 10

1) ECBC et demander la recherche de BAAR car n’est pas fait systématiquement
2) Tubage gastrique le matin à jeun avant tout lever : car durant la nuit, les sécrétions sont avalées, les BAAR résistent à l’acidité de l’estomac car ils sont acido-résistants
3) Fibroscopie bronchique avec aspiration

Question 11

Les examens mycobactériologiques à faire en cas de suspicion de tuberculose

Answer 11

1) Examen direct avec coloration Ziehl-Neelsen

2) Culture sur milieux enrichis (dure longtemps)

2.1) En parallèle des 2 étapes précédentes, réaliser un test génotypique pour trouver une résistance à la rifampicine rapidement (gène rpoB). Confirmer la présence d’une mycobactérie tuberculosis grâce à l’amplification et détection des ADN/ARN

3) Antibiogramme ++

Question 12

Schéma classique d’un ttt de tuberculose

Answer 12

• Quadrithérapie pendant 2 mois : Rifampicine + Éthambutol + Pyrazinamide + Isoniazide
• Bithérapie pendant 4 mois : Rifampicine + Isoniazide

TTT de 6 mois pour toutes les tuberculoses sauf atteinte neuro-méningée qui dure 9-12 mois.
Bien surveiller les effets secondaires des médocs pour changer de ttt

Question 13

Citez les effets secondaires des médocs :

1) Isoniazide
2) Pyrazinamide
3) Éthambutol
4) Rifampicine

Answer 13

1) Troubles gastriques, hépatite, polynévrite sensitivo-motrice (carence en vit B6)

2) Cytolyse et hyperuricémie (contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale et/ou hépatique)

3) Névrite optique rétrobulbaire

4) Réactions immuno-allergiques, faire attention aux interactions médicamenteuses (+ ne pas oublier de prévenir pour la coloration orangée des différentes sécrétions)

Question 14

1) Les délais de surveillance clinique
2) Les délais de surveillance radiologique
3) Les délais de surveillance du bilan hépatique

Answer 14

1) J15, M1, M2, M4, M6, M9, M12
2) M1, M2, M4, M6, M12, M18, M24
3) Hébdomadaire le premier mois, puis rythme de surveillance dépendant du terrain

Question 15

Vrai ou Faux ?

Si l’examen direct du patient est positif, alors il est probablement infectieux depuis 3 mois

Answer 15

Vrai, il faut donc l’isoler pour empêcher la contamination

Question 16

Les critères à vérifier avant la mise en place d’un ttt antituberculeux

Answer 16

• Hémogramme
• Créatininémie, DFG, uricémie ( en gros la fonction rénale)
• Transaminases ( la fonction hépatique )
• Séro VIH
• Ag HBs, Ac anti HBs et Ac anti HBc et anti VHC
• Examen ophtalmo

Question 17

Les ITL à qui un ttt sera proposé

Il y en a 4

Answer 17

• ITL récent < 2 ans
• TL chez un migrant de moins de 18 ans en provenance récente (< 5 ans) d’un pays avec une incidence élevée de tuberculose
• ITL avant mise en place d’un traitement immunosuppresseurs (anti-TNFα, greffe…)
• ITL diagnostiquée lors de la découverte d’une séropositivité pour le VIH

Question 18

Le risque d’infection de la tuberculose dépend

3 points

Answer 18

• La contagiosité du cas index
• Période de contagiosité
• Degré de proximité (étroit, régulier, occasionnel)

Question 19

Les 2 tests qu’on peut réaliser pour dépister une ITL

Answer 19

• IDR : non spécifique car réagit aussi pour M. bovis et d’autres mycobactéries
• Tests in vitro de détection de la production de l’interféron gamma (IFNγ) = IGRA : spécifique de M; tuberculosis

⚠️ Il ne permet pas de diagnostiquer la tuberculose maladie

Question 20

1) Pour qui sont réaliser les chimioprophylaxie primaire (avant d’avoir les résultats des tests tuberculiniques) ?
2) Pour qui sont réaliser les chimioprophylaxie secondaire (les tests tuberculiniques sont positifs) ?

Chez les ITL

Answer 20

1) ITL chez enfant < 2 ans ou ID
2) ITL < 18 ans, ITL > 18 ans avec ID, ITL récente

INH en monothérapie pendant 6 mois ou INH + RMP pendant 3 à 4 mois

Question 21

Vaccination contre la tuberculose :

1) Vaccination à vie ?
2) Complications possibles
3) Indications
4) Contre-indications
5) Empêche la transmission ?

Answer 21

1) NON, l’immunité dure 10 à 15 ans
2) Réaction inflammatoire locale, adénomégalie axillaire, BCGite disséminée
3) Pour les enfants < 15 ans qui ont un lien proche avec une zone d’endémie
4) Infection VIH, déficit immunitaire congénital ou acquis, ttt immunosuppresseurs, dermatose étendue
5) Non

Question 22

A) Le ttt de la tuberculose est tératogène
B) Si créat < 40 mL/min, il faut adapter le ttt contre la tuberculose
C) En cas d’ID, la tuberculose est extra-pulmonaire dans plus de la moitié des cas
D) En cas de VIH ou d’ID, les symptômes de la tuberculose sont encore plus forts
E) Si > 350 CD4/mm3, alors nous retrouvons les symptômes classiques de tuberculose pulmonaire

Answer 22

A) Faux, il faut traiter comme un patient normal et supplémenter de vit B6 et K1
B) Faux, < 30 mL/min
C) Vrai
D) Faux, l’inverse. On retrouve principalement une fièvre prolongée
E) Vrai, c’est dans le cas où le patient est infecté par le VIH

Question 23

Quels sont les deux types de déclaration obligatoire ?

Answer 23

• Notification anonyme : si TM confirmée ou suspecté, si ITL chez un jeune < 18 ans
• Signalement nominatif : dans le but de dépister une TM ou dépister un ITL chez un patient avec dernier contact qui date < 8 semaines

Question 24

Si on veut traiter :

1) Que faire en cas de tuberculose active ?
2) Que faire en cas d’ITL ?

Answer 24

1) pas de mise en route des anti TNFa avant la fin de la phase d’attaque (2 mois de quadrithérapie)
2) chimio-prophylaxie (INH+RMP 3 mois) à débuter au moins 3 semaines avant l’anti TNFa

Question 25

À quels médocs sont résistants :

1) Tuberculose MDR
2) Tuberculose pré-XDR
3) Tuberculose XDR

Answer 25

1) INH et RMP (donc mise en place de fluoroquinolone, bédaquiline, linézolide)
2) INH, RMP et fluoroquinolones
3) INH, RMP, fluoroquinolones et soit à bédaquiline, soit linézolide

Avec les 3 zones les plus touchées : Chine, Inde, ex-Union soviétique.
C’est dû à la mauvaise observance du ttt