Les troubles de l'humeur Flashcards
Quelle est l’épidémiologie du trouble bipolaire?
La prévalence à vie du TB de type 1 (manie et dépression) est estimée à 1-1.5% Celle du TB de type 2 (hypomanie et dépression) est évaluée à 1.1%.
On estime à 2.4% la prévalence de gens atteints de trouble bipolaire dit “atténué”. En additionnant la prévalence de tous types, on a donc une prévalence pour les troubles bipolaires généraux de 4.5%
Le TB fait parti des 10 causes principales d’atteinte fonctionnelle (selon l’OMS). Il touche environ autant H:F, et débute dans plus de la moitié des cas avant 25 ans. Environ 10% des cas surviennent entre l’âge de 50-60 ans, et 2% après 60 ans.
Quels sont les facteurs génétiques potentiellement étiologiques des troubles bipolaires?
On sait qu’il y a des facteurs génétiques, car il y a vraiment une tendance familiale. Par exemple, chez un membre de la famille du premier degré d’une personne souffrant du TB, le risque d’être atteint de la mx est d’environ 10x supérieur à une personne témoin. Chez les jumeaux, on voit une concordance de:
- 50-80% (63%) chez les monozygotes
- l’absence d’une concordance à 100% pourrait être expliquée par des facteurs épigénétiques (facteurs contrôlant l’expression des gènes)
- 10-30% chez les hétérozygotes
Quels sont des facteurs neurobiologiques qui pourrait être étiologiques du trouble bipolaire?
On sait qu’il y a un lien entre les monoamines biogènes et le TB car on voit des effets efficaces de ces psychotropes dans le tx du TB. Le système monoaminergiques comprend des neurones de dopamine, adrénaline, noradrénaline et sérotonine au niveau des circuits limbiques, striataux et préfrontaux. Une hypothèse assez basique serait d’une hyperactivité des systèmes dopaminergiques en manie.
D’autres systèmes de neurotransmetteurs intervenant dans le TB sont les systèmes cholinergiques, GABAergique, glutamatergique et neuroendocrinien.
On a vu un effet antimaniaque avec le tamoxifène (tx cancer du sein), dont l’efficacité a été confirmée par des études.
Qu’a-t-on remarqué dans la neuroanatomie et l’imagerie cérébrale du TB?
On a confirmé que l’atteinte des circuits cortico-striato-thalamo-corticaux était liée à des changements affectifs.
Au niveau structurel, on a vu certains changements volumétriques, malgré un volume cérébral global inchangé. Les plus constants, bien que non pathognomoniques, sont:
- augmentation du vol. des ventricules latéraux
- augmentation du vol. du sillon cortical
- augmentation du nb d’hyperintensités sous-corticales
- augmentation du vol. du striatum
- diminution du cortex préfrontal sous-genouillé
Au niveau fonctionnel, la plupart des modifications associées au TB sont au niveau du cortex antérieur et des composantes sous corticales des circuits thalamo-corticaux et des noyaux gris centraux. Ces modifications semblent en général liées à l’état clinique. On peut aussi voir une augmentation du métabolisme :
- de l’amygdale chez les ind. bipolaires euthymiques non traités
- du cervelet chez des personnes bipolaires résistantes au tx
Étant donné que les sx de manie et de dépression sont souvent associés à une modification du sommeil, on pense qu’il pourrait y avoir un lien étiologique entre le TB et le sommeil ou les rythmes circadiens. Quel serait ce lien?
Les rythmes circadiens sont habituellement synchronisés par une horloge interne répondant elle-même à des stimuli environnementaux, comme la lumière. Toutefois, un dysfonctionnement de cette horloge et des modification du rythme circadien peuvent être au coeur des liens entre la vulnérabilité génétique, les stresseurs externes et la manifestation clinique, sans doute par l’intermédiaire des neurotransmetteurs, du système neuroendocrinien et de la mélatonine.
Le fait qu’on voit aussi des troubles du sommeil en période d’euthymie suggère que cela pourrait être un marqueur de trait (une caractéristique présente au long cours, pouvant être considérée comme un “marqueur” de la maladie), plutôt qu’un marqueur d’état (un sx)
Quels pourraient être des facteurs étiologiques sociaux du TB?
Les facteurs sociaux concerneraient plus souvent des événements de vie stressants et des traumatismes subis dans l’enfance (négligence, abus).
On a proposé des mécanismes pour expliquer le déclenchement des épisodes. Un est le kindling (embrasement, sensibilisation). Le déclenchement de l’épisode serait donc lié à un stresseur environnemental identifiable, ce qui arrive souvent dans les premiers épisodes. Ensuite, les épisodes apparaissent de façon autonome, sans cause apparente
Le trouble bipolaire se caractérise par la succession de périodes de dépression et de manie (TB type 1) ou d’hypomanie (TB type 2). Quelles sont les caractéristiques d’un épisode maniaque?
Il y a habituellement une expansivité, une élévation de l’humeur, une accélération de l’activité psychomotrice, une augmentation du niveau d’énergie et une diminution du besoin de sommeil. Cela doit durer au moins 1 semaine.
L’autocritique est faible au cours d’un épisode maniaque (et hypomaniaque) et le patient décrit souvent ses comportements comme moins intenses que si on parlait à la famille.
L’humeur du patient maniaque peut passer par diverses phases:
- euphorie, exubérance, exaltation
- irritabilité, aggressivité, hostilité, paranoïa
- régression, aberrations et désorganisation comportementale
La labilité est typique de la phase maniaque. La mimique est souvent très expressive.
Les sx psychotiques sont assez fréquent en épisode maniaque. Il peut s’agir d‘hallucinations auditives ou visuelles (-), mais on voit surtout des idées délirantes (chez > 50%). Ce sont surtout des idées délirantes de grandeur. On voit plus de sx psychotiques quand la mx est apparue à un jeune âge. Il n’est pas impossible de voir des sx schneideriens (voix qui se parlent), mais toutefois c’est plus rare.
Comment peut se présenter un épisode maniaque chez l’enfant?
Il est un peu moins classique que chez l’adulte. Les épisodes affectifs sont moins distincts et le fonctionnement entre les épisode est davantage compromis.
On peut voir:
- signes d’instabilité émotionnelle
- dysrégulation comportementale (ex: trouble disruptif avec dysrégulation émotionnelle)
- troubles cognitifs qui ressemblent plus aux caractéristiques mixes du trouble bipolaire
Comment peut se présenter un épisode de manie chez les personnes âgées?
Surtout si le TB commence tard, la manie peut être moins flamboyante (florid) et être plutôt caractérisée par de l’irritabilité. On voit aussi une grosse résistance au tx.
Comment se caractérise un épisode hypomaniaque?
On ne voit pas de sx psychotiques dans l’épisode hypomaniaque! On doit avoir une perturbation de l’humeur et modification du comportement manifestes, mais sans altération du fonctionnement. Les sx doivent être présents pendant au moins 4 jours.
Quels sont les critères diagnostiques d’un épisode de dépression majeure, ainsi que les caractéristiques plus souvent observées dans un épisode dépressif de TB?
Il est le même dans la dépression bipolaire qu’unipolaire. Toutefois, on voit certaines caractéristiques plus fréquemment en lien avec un TB.
- Apparition rapide de l’épisode dépressif
- Humeur dépressive caractérisée par une anhédonie plus marquée
- Ralentissement psychomoteur (bradypsychie, ralentissement du débit verbal, motricité réduite)
- Manque d’énergie et fatigue (physique et psychique) très marqués, avec une prédominance matinale
- Hypersomnie avec difficulté à se lever >> insomnie
- Moins de sx anxieux associés (que dans la dépression unipolaire)
- Plus de sx psychotiques que chez dépression unipolaire.
Qu’est-ce que la cyclothymie?
C’est comme un trouble bipolaire mais dont les épisodes ne sont pas assez intenses pour remplir les critères. Un tempérament cyclothymique pourrait évoluer vers un trouble bipolaire.
Quels sont les critères de spécification pouvant s’appliquer au trouble bipolaire?
- avec détresse anxieuse
- avec caractéristiques mixtes
- avec cycles rapides
- avec caractéristiques mélancoliques
- avec caractéristiques atypiques
- avec caractéristiques psychotiques, congruentes ou non congruentes à l’humeur
- avec caractéristiques catatoniques
- avec début lors du péripartum
- avec caractère saisonnier
Quelles sont les caractéristiques du TB avec caractéristiques mixtes?
On le voit quand même assez souvent chez les patients avec TB. Les états mixtes les plus difficiles à reconnaitres sont ceux où dominent les sx dépressifs. Il sera important de chercher les sx maniaques qui vont permettre de conclure à la présence de caractéristiques mixtes. Les signes et sx les plus évocateurs sont:
- humeur irritable qui, associée à de l’impacience et de la distractibilité, rend souvent l’entrevue difficile si elle se prolonge;
- sentiment d’agitation psychique avec, signe très évocateur, l’impression que bcp d’idées tournent sans cesse dans sa tête
- un débit verbal rapide
- une hyperactivité aux stimuli
Quelles sont les caractéristiques du TB avec cycles rapides?
Cette spécification est définie par la survenue, au cours des derniers 12 mois, d’au moins quatre épisodes thymiques. Ils doivent être délimités par une rémission de 2 mois ou par la survenue d’un virage de l’humeur vers la polarité opposée. On la voit chez environ 5-15% des TB en clinique spécialisée, surtout auprès des femmes.
Ils peuvent être associés à une hypothyroïdie ou à un tx aux antidépresseurs. La caractérisation aux cycles rapides est souvent transitoire, quoiqu’elle soit très réfractaire au tx.
Quelles sont les caractéristiques du TB à caractère saisonnier?
La caractéristique essentielle ici est une modalité évolutive saisonnière régulière pour au moins un type d’épisode. Dans la plupart des cas, les épisodes dépressifs débutent à l’automne ou à l’hiver et les épisodes maniaques au printemps ou à l’été.
On voit souvent dans les caractères saisonniers une anergie (pu d’allergie), hypersomnie, hyperphagie et gain de poids. On le voit plus souvent chez les TB de type II. Un TB à caractère saisonnier réagit habituellement favorablement à un traitement à luminothérapie lors des phases dépressives.
Quelles sont les caractéristiques du TB avec déficits cognitifs?
Au cours d’un épisode maniaque, on voit souvent une accélération psychique et une distractibilité, avec de l’hypermnésie et des troubles du jugement.
Au cours d’un épisode dépressif, on voit souvent un ralentissement psychomoteur et des déficits mnésiques, attentionnels et des fonctions exécutives.
Toutefois, on voit aussi des déficits cognitif après la rémission. Ils affectent principalement 3 domaines :
- l’attention et la vitesse de tx de l’information
- la mémoire épisodique, surtout verbale
- les fonctions exécutives
Plusieurs psychotropes utilisés ds le tx du TB ont des effets indésirables sur le plan cognitif (lithium-acide valproïque peuvent entrainer un ralentissement du tx de l’information)
Que signifie la notion de “spectre bipolaire”?
Cela inclut les troubles dont il n’est pas tjrs facile de reconnaitre le pôle maniaque, mais qui représentent des formes atténuées du troubles bipolaire. (atténué n’égal pas moins intense, pcq les dépressions peuvent être très intenses).
Quels sont les 4 tempéraments d’Akiskal en lien avec la relation du TPL et des TB?
-
Tempérament hyperthymique
- facilité de contact avec les autres, projets multiples, hyperactivité, dort peu, optimiste, extraverti, apprécient et cherchent les sensations fortes
- ++ chez leaders, politiciens et chefs d’entreprise
-
Tempérament cyclothymique
- présente sur de longues périodes des fluctuations à plusieurs niveau:
- hypersomnie vs besoin réduit de sommeil
- repli sur soi vs recherche sociale désinhibée
- restriction de la production verbale vs logorrhée
- pleurs inexpliqués vs plaisantrie excessives
- ++ des gens qui se décrivent comme des artistes avec des états d’âme
- présente sur de longues périodes des fluctuations à plusieurs niveau:
-
Tempérament irritable
- rumine, broie du noir, sens critique excessif et permanent associé à des plaisanteries négatives, impulsivité et humeur changeante et colérique
-
Tempérament dysthymique
- permanence d’éléments dépressifs qui demeurent subsyndromiques
Quelles sont les comorbidités souvent associées aux TB?
On voit plus de comorbidité chez les TB que de TB seul. Parmis les mx physiques qu’on retrouve plus souvent chez les TB que dans la population normale on retrouve:
- mx cardiovasculaire
- obésité
- diabète
- atteintes thyroïdiennes
- migraines
Mais les deux principales comorbidité sont les abus de substances et les troubles anxieux.
1. Abus et dépendance de substance
- C’est le dx comorbide le plus fréquent chez les TB. Les patients ayant un TB ont 8x plus de chances d’avoir un trouble induit par une substance.
- L’alcool est la substance la plus utilisée, suivie du cannabis, des stimulants et de la cocaïne.
- La consommation de substances augmente le nb d’épisode affectifs et leur durée, accroit la morbidité et la mortalité, et diminue la fidélité au tx.
2. Troubles anxieux
- Env. 30% des TB souffrent d’un trouble anxieux au moment de leur évaluation et 60% en souffreront au cours de leur vie.
- Les troubles les + fréquents : trouble panique et phobie sociale
- On les voit + chez les TB de type II.
- La présence de troubles anxieux comorbide au TB est associée à :
- intervalles plus courts entre les épisodes
- plus faible probabilité de rémission complète des épisodes dépressifs
- moins bonne qualité de vie
- diminution du rôle fonctionnel
Parmi le ddx des TB, on peut inclure les troubles psychotiques (++ schizophrénie, trouble schizoaffectif, trouble psychotique bref), le trouble dépressif majeur, les troubles de la personnalité et le TDA(H).
Comment se fait la distinction entre le TB et la schizophrénie?
La différence fondamentale porte sur le fait que :
- les troubles affectifs bipolaires sont essentiellement un trouble de l’humeur auquel peut s’ajouter un trouble de la pensée
- les troubles schizophréniques sont essentiellement un trouble de la pensée auquel peut s’ajouter un trouble de l’humeur
Comment se différencie le trouble schizoaffectif du TB?
Le dx du trouble schizoaffectif est évoqué chez des pts ayant clairement des épisodes thymiques, mais chez qui les sx psychotiques persistent malgré une nette amélioration des sx thymiques. Donc, le dx de trouble schizoaffectif implique la persistance des éléments psychotiques au delà de l’épisode thymique.
Quelle est la distinction entre le trouble psychotique bref et le TB?
Ils peuvent être plus difficiles à distinguer si les sx psychotiques sont au premier plan durant la manie. Si le patient ne semble pas accéléré, ni avoir plus d’énergie, cela oriente plus vers un trouble psychotique bref. C’est plus à l’évolution qu’on va établit le bon dx.
Quels sont des éléments qui peuvent nous faire suspecter un TB plutôt qu’un trouble dépressif majeur?
Il faut systématiquement chercher des ATCD pers ou familiaux d’épisodes maniaques ou hypomaniaques. Si on n’a pas d’ATCD de manie ou d’hypomanie, on ne peut pas poser le dx de TB, mais c’est quand même bon d’être attentif à certains éléments, bien que c’est souvent avec l’évolution qu’on va être en mesure de poser le bon dx de TB. Les éléments faisant évoquer un TB chez un patient déprimer sont:
- ATCD fam de TB
- ATCD pers de virage maniaque sous attidépresseurs
- tempérament hyperthymique
- épisodes dépressifs majeurs récurrents (> 3)
- épisodes dépressifs majeurs brefs (< 3 mois)
- sx dépressifs atypiques
- épisodes dépressifs majeurs avec éléments psychotiques
- début précoce de dépression (< 25 ans)
- dépression post-partum
- disparrition de l’effet antidépresseur après une réponse initiale satisfaisante
- non réponse à au moins 3 essais d’antidépresseurs
Quelles sont les distinctions entre les troubles de la personnalité et le TB?
L’histoire longitudinale et l’entrevue avec les proches peuvent souvent nous aider à différencier les deux. L’affect dépressif de la dépression bipolaire est habituellement plus stable ds le temps, moins réactif à l’environnement et mieux délimité dans le temps. Il est souvent accompagné de manifestations neurovégétatives (perturbation du sommeil, de l’appétit).
L’affect dépressif associé à un TPL est bcp plus fluctuant au cours d’une même journée et plus réactif à l’environnement. Les élévations de l’humeur des TPL ne satisferont pas, la plupart du temps, aux critères de durée de l’épisode maniaque ou hypomaniaque. Elles sont aussi moins associées à une diminution des besoins de sommeil et à une accélération de la pensée.
Quelles sont les principales distinctions entre les TDA(H) et le TB?
Ils sont plus difficiles à différencier surtout chez l’enfant, puisqu’ils partagent des sx comme l’impulsivité, l’inattention et l’hyperactivité. Toutefois, le TB chez l’enfant, contrairement au TDA(H), est souvent caractérisé par la présence:
- d’irritabilité
- d’opposition
- de changements de l’humeur dans une même journée
- de manifestations comportementales intermittentes et intenses.
Chez les adolescents, ces sx sont bcp plus typiques de TB et vrm moins associés à un TDA(H):
- idées / gestes suicidaires
- agressions violentes
- manifestations psychotiques
- fuite des idées
- grandiosité
- exaltation de l’humeur
- diminution du besoin de sommeil(insomnie sans fatigue)
- hypersexualité
Quels sont les tx biologiques qu’on peut offrir en épisode maniaque du TB?
Lors d’un premier épisode de manie, on ne donne pas vraiment de lithium, d’acide valproïque ou de carbamazépine car ils n’ont pas suffisamment d’effets sédatifs.
Si on a une rechute d’un patient déjà traité, on doit d’abord optimiser les rx qui ont déjà été efficaces.
Les principaux rx utilisés sont le lithium et l’acide valproïque. Les antipsychotiques atypiques sont aussi parfois utilisés, étant donné leur effet sédatif.
Quels sont les tx biologiques qu’on peut offrir pour la phase dépressive du TB?
Pour les dépressions du TB de type I, le lithium, la lamotrigine et la quétiapine sont souvent utilisés en première intention. Si on prescrit un antidépresseur, il est recommandé de le prescrire en combinaison avec du lithium, de l’acide valproïque ou un antipsychotique atypique pour limiter un virage de l’humeur). Les rx à plus grand risque de virage de l’humeur seraient les ISRN.
Pour ce qui est du TB de type II, le seul rx qui s’est démontré efficace en monothérapie est la quétiapine.
Chez les patients sensibles à l’effet des saisons, on peut aussi prescrire de la luminothérapie en complément au tx pharmacologique. Si les patients ne répondent pas à la pharmacothérapie, on peut tenter l’électroconvulsiothérapie.
Quel est le tx pharmacologique qui peut aider dans la prévention des rechutes dans le TB?
Après un premier épisode de manie, le risque de récurrence est entre 60-90%. Le lithium est un très bon stabilisateur de l’humeur, souvent recommandé en première intention. Il semble surtout utile ds le tx des formes typiques, caractérisées par:
- des cycles manie-dépression avec bonne récupération entre les épisodes
- l’absence de troubles comorbides
- l’absence de sémiologie mixte lors des épisodes maniaques
- l’absence de sx psychotiques nets
L’acide valproïque et la carbamazépine (anticonvulsivants) ainsi que la lamotrigine sont aussi souvent utilisés. La lamotrigine, un antidépresseur, est surtout efficace dans la prévention de rechutes dépressives que celles maniaques. Il est rare qu’une monothérapie est suffisante pour éviter les rechutes. Ainsi, on utilise souvent une polypharmacie. Les combinaisons suivantes sont souvent utilisées:
- lithium + acide valproïque/lamotrigine
- antipsychotique atypique + lithium/acide valproïque
Quelles sont les différents tx psychologiques pouvant être utiles dans le TB?
Les psychothérapies sont surtout pour améliorer la stabilité de l’humeur et prévenir les rechutes. Deux peuvent être utilisées dans le TB:
- Psychothérapie cognitivo comportementale
- elle repose sur la triade cognitive dépressive décrite par Beck :
- distorsions des pensées concernant l’avenir (hopeless)
- soi-même (worthless)
- et l’environnement (helpless)
- elle améliore le fonctionnement et l’adhésion au tx pharmacologique et diminue les fluctuations de l’humeur, les rechutes et les hospitalisations
- elle repose sur la triade cognitive dépressive décrite par Beck :
- Psychothérapie interpersonnelle et des rythmes sociaux
- elle se concentre sur les 4 domaines problématiques suivants :
- le deuil
- les transitions de rôle
- les conflits de rôle
- les déficits interpersonnels
- elle se concentre sur les 4 domaines problématiques suivants :
La thérapie psychoéducative est aussi très utile dans le TB. Elle peut aider le patient à reconnaitre les sx précurseur de ses épisodes et de mieux les gérer
Quelles sont les interventions sociales qui peuvent aider au TB?
Il est maintenant reconnu que des séances de psychoéducation en groupe peuvent avoir une grande influence sur le TB (meilleure adhésion au tx, moins de rechutes, augmentation des délais de récurrence). Les patients redevenus euthymiques en profiteraient le plus.
Le premier épisode d’un TB est-il plus souvent maniaque ou dépressif?
Pour le type I, c’est env. 50-50. Il est plus souvent maniaque chez les H et dépressif chez les F. On retrouve un lien entre un premier épisode de type dépressif et:
- un début de la mx plus précoce
- une fréquence plus élevée d’épisodes dépressifs
- un risque suicidaire plus élevé
- une fréquence accrue de cycles rapides
De plus, lorsque le premier épisode est dépressif, on ne peut porter le dx de TB, et donc le tx approprié est retardé.
Quels sont des facteurs, conditions et tx qui peuvent augmenter les risques de rechute du TB?
- Affections endocriniennes (hyperthyroïdie, Cushing)
- AVC
- Rx : corticoïdes, L-dopa, agonistes dopaminergiques
- Antidépresseurs, psychostimulants
- Grossesse et naissance de l’enfant (dépression post-partum = urgence médicale pr les patients TB)
- Décalage horaire (peut provoquer épisode maniaque)
Quelle est l’épidémiologie de la dépression?
L’OMS estime qu’en 2020, la dépression sera la première cause de morbidité dans les pays développés, avant même les maladies cardiovasculaires. Pour ce qui est des prévalences en une année, Santé Canada (2002) donne les suivantes:
- Chez l’adulte
- dépression majeure : 4.1-4.8%
- dysthymie, trouble plus prolongé et moins intense : 0.8-3.1%
- Chez l’adolescent (F>H)
- dépression : 4-9%
- Chez l’enfant d’âge préscolaire
- dépression : 1-2.5%
Le risque de souffrir d’un état dépressif au cours de sa vie est autour de 15%, et touche les sexes dans un ratio de 1.5-3F:H. L’âge moyen du premier épisode est de 27 ans, mais 40% des pts souffrant de dépression présentent un premier épisode avant 21 ans.
Que pourraient être des étiologies biologiques de la dépression?
Génétique
Le fait d’avoir un parent de premier degré qui souffre d’une dépression récurrente augmentede 2-4x le risque d’en être affecté. Il y a une concordance de 35-40% chez les jumeaux homozygotes, mais tjrs pas de 100%.
De plus, plus une personne est âgée quand survient le premier épisode, plus faible est l’importance causale de la génétique.
Neurophysiopathologie
La cascade entre l’amygdale et l’axe hypothalamohypophysosurrénalien est hyperactive chez les pts en dépression. On voit aussi une hypoactivité de l’hippocampe, possiblement en lien avec un taux anormalement élevé de cortisol (toxique) qui inhibe la production de BDNF.
Que pourraient être des étiologies psychologiques et sociales de la dépression?
Psychologiques
Ce n’est pas un événement seul qui fait un problème, mais aussi comment on l’interprète. Les éléments qui diminuent l’estime de soi sont aussi plus à risque de d’induir un état dépressif.
Seligman a élaboré le concept d’impuissance acquise (learned helplessness), où la répétition d’échec peut amener la personne à la passivité et à la conviction qu’il ne sert à rien de tenter d’améliorer son sort.
Le névrotisme, une tendance à réagir au stress par des perturbations émotionnelles plus intense est un gros facteurs de risque. Les personnes stoïques ou plus insouciantes semblent au contraire être plus protégées.
Sociale
Une longue liste de stress aigus ou chroniques augmentent la probabilité de souffrir de dépression. Cela est aussi vrai des expériences négatives vécues pendant l’enfance.
Quelles sont les manifestations cliniques de la dépression?
L’anhédonie signifie que les sources habituelles de plaisir laisse maintenant l’individu sans joie. On voit plus souvent un ralentissement psychomoteur, mais on peut voir une accélération psychomotrice ++ chez la personne âgée.
La dépression s’accompagne souvent de plaintes somatiques
Qu’est-ce que le trouble dépressif persistant (dysthymie)?
C’est un état dépressif d’intensité moindre, à début insidieux, évoluant à bas bruit et chronique (présent depuis au moins 2 ans).
Quelles sont les principales différences entre le deuil et la dépression?
Quelles peuvent être les manifestations de la dépression chez l’enfant et l’adolescent?
À quoi peut ressembler la dépression chez la personne âgée?
La tristesse est moins souvent au premier plan que chez l’adulte plus jeune. Un état anxieux nouveau chez une personne âgée suggère le dx de dépression majeure.
Le trouble dysruptif avec dysrégulation de l’humeur est un nouveau dx possible chez l’enfant. En quoi consiste-t-il?
Ce dx permet d’éviter les dx non fondés ou trop rapide de TB. Les enfants présentant un trouble dysruptif avec dysrégulation de l’humeur sont toutefois plus à risque de développer une dépression ou un trouble anxieux à l’âge adulte.
La dépression psychotique est une variante assez commune. Les altérations de l’humeur se compliquent de pensées délirantes. Quels sont les sx psychotiques qu’on peut voir?
- Délire de culpabilité
- La culpabilité atteint un niveau irréel
- Délire de ruine ou de pauvreté
- Délire de persécution
- lors de ce délire, le patient considère souvent la persécution comme justifiée
- Délire de négation ou nihiliste
- le patient a l’impression d’être déjà mort, voir que le monde a cessé d’être
- Délire somatique
- les malaises physiques liés à la dépression sont interprétés comme signe de mx grave
- Hallucinations
- plus rares, souvent sommaires
Les éléments psychotiques sont le plus souvent congruent à l’humeur dans la dépression; ils sont comme un prolongement de l’état d’esprit du patient dépressif.
Le fait d’avoir des éléments psychotiques dans la dépression augmente le risque de suicide. V ou F?
Vrai. Il y a souvent un risque élevé du suicide, c’est pourquoi l’hospitalisation est fréquente.
Quels sont des éléments essentiels à l’évaluation d’un trouble dépressif?
Quels sont les médicaments pouvant causer un état dépressif?
Quelles sont des informations de psychoéducation qu’il est pertinent de partager au patient en dépression?
Quels sont des éléments à considérer dans le choix d’un antidépresseur?
Quelles seraient de bonnes étapes pour la pharmacothérapie des états dépressifs?
Quels sont les différents types de comorbidité qu’on peut retrouver entre un trouble psychiatrique et une affection médicale?
Qu’est-ce qu’un trouble mental (secondaire) dû à une autre affection médicale?
Il se caractérise par l’apparition de sx psychiatriques dans le contexte d’une mx physique. 5 critères sont communs à tous les troubles mentaux dus à une autre affection médicale (photo).
L’évolution du tb mental dû à une mx physique peut être transitoire, récurrente ou cyclique en fct des exacerbations/rémission de la mx. La résolution des sx psy en même temps que la mx confirme pas mal que c’était du à la mx physique. Toutefois, si la mx physique est chronique, les sx psychiatriques risquent de persister.
Quels sont des exemples d’actions ou de gestes qui démontrent du savoir-faire et qui contribue à améliorer l’alliance thérapeutique et à rendre le séjour à l’hopital plus “agréable”?
Quels sont des indices cliniques suggérant un trouble mental dû à une affection médicale ou induit par une substance?
Quels sont des signes et sx qui peuvent être causés par l’anxiété?
Il faut prendre en compte l’anxiété d’un patient en soins hospitalier et chercher à comprendre ce qui l’angoisse, et comment cette anxiété pourrait être soulagée. On doit tenter d’atténuer sa détresse, de le rassurer au sujet des prochaines étapes de soins, de lui offrir des repères et de lui redonner un sentiment de contrôle.
Que peut comprendre le ddx de la dépression chez un patient avec une affection médicale probable?
Quels sont les bons termes à utiliser liés au risque suicidaire?
Quels sont les facteurs de risque biologiques de suicide?
Quels sont les facteurs de risque psychologiques du suicide?
Diagnostic associé
- Risque suicidaire important:
- dépression bipolaire
- usage de drogues et d’alcool
- schizophrénie
- TOC
- panique
- Appel à l’aide:
- trouble de l’adaptation
- personnalité limite
Quels sont les facteurs de risque sociologiques du suicide?
Quelles sont les interactions entre les facteurs de risque du suicide et les facteurs protecteurs?
Parmi les facteurs de protection, on compte aussi:
- un accès facilité aux services de santé mentale et physique et aux services pour la toxicomanie
- un accès limité aux moyens létaux
- des habiletés dans la gestion de problèmes et la résolution de conflit sans violence
- des liens familiaux et communautaires rapprochés, un engagement social en autant que l’interaction avec autrui soit bénéfique; au contraire, l’isolement augmente le risque.
- des croyances culturelles et religieuses qui découragent les solutions suicidaires et encouragent l’entraide dans la survie.
Quelles sont les interventions possibles en fonction de l’imminence du risque de suicide?
Quelle est l’épidémiologie du suicide?
Le taux de suicide est 3-4x plus élevé chez les H:F (sauf ds les pays asiatiques). Au Canada, le suicide représente la 10e cause de décès en importance. Le Québec est une des provinces canadiennes où le taux de suicide est le plus élevé. Au Qc, le taux de suicide diminue d’environ 4% annuellement depuis 1999.
*Photo: Pour les femme, le taux est de 6.1/100 000 personnes au Québec et de 5.0 au Canada.
Quelle est la prévalence du suicide selon l’âge?
Au québec, entre 2008-2009, on a vu pour les H:
- H 35-49 ans = le plus élevé (34.9)
- adolescents 15-19 ans = le plus bas (11.4)
Pour les F, on voit:
- F 50-64 ans = le plus élevé (11.3)
- adolescentes 15-19 ans = un des plus bas (4.9)
Une des caractéristiques les plus remarquables est le recul considérable des taux chez les H entre 15-19 et 20-34 ans depuis mid1990. Chez eux, le taux de suicide s’est réduit de presque 60%.
V ou F? Les hommes et les femmes utilisent des moyens différents pour se suicider?
Vrai. En général, les hommes utilisent plus la pendaison ou des moyens plus violents, alors que les femmes utilisent davantage les intoxications ou des techniques moins violentes.
Quels sont les facteurs développementaux pouvant être liés au suicide?
On voit des facteurs de risque distaux et proximaux. Les facteurs distaux peuvent avoir un rôle direct (ex: caractéristique de la personnalité) ou indirect (influence l’exposition à des facteurs de risque/protection; ex: environnement familial instable.
La majorité (55%) des suicidés ont une trajectoire de vie de Type II, soit qu’ils ont débuté leur vie en bonnes conditions, et cela s’est déterioré avec le temps.
Qu’est-ce que la thérapie comportementale dialectique?
Elle est surtout utile pour des patients qui, en plus de souffrir d’un épisode dépressif, présentent aussi un trouble de la personnalité (++ limite). L’accent est mis sur l’utilisation de stratégies d’acceptation, l’apprentissage de la pleine conscience et l’importance pour le thérapeute de travailler sur certaines attitudes.
La thérapie comportementale dialectique a recours à 5 modalités d’intervention:
- la thérapie individuelle
- l’entraînement aux compétences
- le suivi téléphonique
- la supervision d’équipe
- l’évaluation de l’efficacité.
Que sont les rythmes biologiques circadiens?
Il y a deux mécanismes complémentaires qui contribuent à déterminer le moment du coucher et la durée du sommeil.
1. L’horloge biologique circadienne
Elle règle sur env. 24h le cycle d’expression de plusieurs fct physiologiques et psychologiques comme:
- le cycle éveil-sommeil
- la t° corporelle
- la sécrétion de plusieurs hormones
- l’humeur
- certaines habiletés cognitives (attention, mémoire, fluidité verbale)
- des habiletés psychomotrices comme le temps de réaction
Elle est réglée par des éléments intrinsèques et par des synchroniseurs extrinsèques comme la lumière ambiante. Elle tente aussi de synchroniser 3 conditions favorables au sommeil, spot une t° corporelle basse, la noirceur, et une augmentation de la sécrétion de mélatonine.
2. La pression homéostatique
C’est un mécanisme qui facilite le sommeil proportionnellement au temps d’éveil accumulé avant le couché. Ainsi, elle est basse le matin, et haute avant le coucher.
Quels sont les différents stades du sommeil?
On utilise la polysomnographie (PSG) de base pour évaluer les différents stades de sommeil.
1. Stade 1 (N1)
- rythme alpha disparait et l’activité EEG est plus lente et synchrone
- mouvement lent des yeux sous les paupières
- tonus musculaire maintenu
2. Stade 2 (N2)
- fuseau de sommeil et complexes K à l’EEG
- la personne réveillée en stade 2 a l’impression d’avoir réellement domir
3. Stade 3 et 4 (N3) sommeil lent profond
- 15-40 min après le stade 2
- EEG ralentit et devient hypersynchrne avec des ondes delta
- prédominance du tonus parasympathique
- ralentissement des fct végétatives
- diminution de la TA, baisse de la t° corporelle
- élévation du seuil d’éveil (personne souvent confuse lorsqu’on la réveille)
4. Sommeil paradoxal - sommeil REM
- après env. 90 min
- apparition simultanée de:
- un tracé EEG désynchronisé semblable au stade 1 ou même à l’éveil
- une atonie musculaire complète
- des bouffées de mouvements occulaires rapides (REM)
- prédominance du tonus sympathique
- irrégularité du pouls et de la respiration
- clonies irrégulières de la face et des extrémités
- vasodilatation et érection du pénis ou du clitoris
Quels sont les principaux changements dans l’organisation du sommeil selon l’âge?
Quels sont les critères dx de l’insomnie?
On peut s’en souvenir par l’acrostiche INS:
- initiation ou maintien du sommeil problématique
- non causé par un manque d’opportunité
- suivi par des effets diurnes défavorables
Quels sont les rx qui peuvent causer de l’insomnie?
Quels sont les critères dx de l’hypersomnie primaire / narcolepsie sans cataplexie?
Quels sont les critères dx de la narcolepsie?
Qu’est-ce que les terreurs nocturnes et le somnambulisme?
On les classe comme les “troubles de réveils nocturnes”. Les terreurs nocturnes apparaissent lors du premiers tiers de la nuit, en sommeil lent profond. Elles commencent souvent par un cri et une réaction de peur ou de panique associées à de la tachycardie, une respiration rapide et une sudation profuse. Le patient est inconsolable et non réceptif aux stimuli externes. Les épisodes durent entre 30 secondes et 5 minutes et sont suivis d’une amnésie rétrograde. Ce trouble est surtout présent entre 4-12 ans et touche 4-5% de la population.
Le somnambulisme touche environ 17% des enfants, avec un pic entre 4-12 ans et de 3-4% des adultes. Les somnambules sont sensibles aux légers bruits qui causent un réveil incomplet.
La somniloquie (parler durant le sommeil) n’est pas inclus dans le DSM-V, bien que relativement fréquent (66%)
Quels sont les critères dx des cauchemars?
Ce sont des rêves si désagréables qu’ils provoquent le réveil. Le cauchemar le plus commun est celui dans lequel on subit une agression physique, souvent suivie d’une poursuite.
On en voit chez 10-50% des enfants entre 3-5 ans. Ils sont présents occasionnellement chez 50-80% des adultes, et récurrent chez seulement 2-8% de cette pop. 80% des victimes de TSPT présentent des cauchemars. Leur atténuation est un indice de résolution du TSPT.
Que sont les troubles du comportement en sommeil paradoxal?
La prévalence est de 0.5% et touche surtout les H > 50 ans. Ils vivent comportementalement leurs rêves avec tous les gestes, il y a donc risque de blessure. Le tx le plus répandu est le clonazépam, avec un taux de succès de 90%.
Quels sont les principaux troubles du mouvement associés au sommeil?
La maladie de Willis-Ekbom, aussi connu comme le syndrome des jambes sans repos, est une cause physique assez fréquente d’insomnie d’endormissement. Il touche 10-15% des adultes et augmente jusqu’à 65% > 40 ans. Il y a des mouvements irrépressibles des jambes à l’éveil, de façon automatique qui se poursuivent durant le sommeil et créent des microréveils. Le tx inclut des agonistes dopaminergiques, des suppléments de fer ou des agonistes GABAergiques.
Le bruxisme nocturne (grincement des dents) n’est pas ds le DSM-V, mais consiste en une contraction des muscles masticateurs au cours du sommeil accompagné de dlr musculaires temporomandibulaires. Il a une prévalence d’env. 15% mais augmente en période de stress et avec la consommation de café et d’alcool.
Le bercement nocturne consiste en des mouvements rythmiques stéréotypés qui apparaissent durant l’enfance, avec une prévalence jusqu’à 60% à 9 mois, suivie d’une diminution à 5% à 5 ans, mais il est très rare chez l’adulte.
Qu’est-ce que le trouble veille-sommeil lié au cycle circadien?
C’est lorsqu’il y a un déreglement de l’horloge circadienne. Il y a 3 approches thérapeutiques:
- chronothérapie (ajuster progressivement l’heure du coucher, + utile avec le délai de phase, mais difficile à appliquer)
- photothérapie (exposer le pt à la lumire vive à un moment proche du minimum de la t° centrale pour réajuster l’horloge circadienne interne, complexe à utiliser)
- administration de mélatonine (meilleur combiné à une approche comportementale)
Quelle est une bonne hygiène du sommeil?
Activité physique :
Au matin peu de rôle sur le sommeil, en après-midi favorise le sommeil, en soirée altère le sommeil donc préférence d’activités de détente en soirée.
Activité intellectuelle :
Attention à l’hyperactivité intellectuelle en fin de soirée (par exemple lecture prolongée au lit) ou au retour introspectif sur la journée ou sur l’agenda du lendemain lors du coucher. L’utilisation de technique de relaxation.
Nutrition :
Repas du soir léger.
En cas d’éveil nocturne: manger peu pourrait avoir un effet anxiolytique comme utiliser un lait chaud.
À éviter: cigarettes, thé, café, chocolat, tisane à saveur de menthe et l’alcool. Cette dernière substance favorise certes l’endormissement, mais procure un sommeil de mauvaise qualité (fractionné, léger et instable).
Organisation du temps de sommeil :
La fin de journée doit préparer au sommeil en évitant toute stimulation excessive.
Heure du coucher : Varie selon le besoin et le désir de s’endormir. N’a pas à être fixe.
Heure du lever : Régulière. Ne pas tenter de rattraper le sommeil perdu… cercle vicieux de l’insomnie.
Éveil dans la nuit: tenter de se rendormir, après 10 ou 15 minutes, se lever et faire une activité neutre.
Sieste: peut être utile si tôt en journée, nuit au sommeil nocturne si plus tard en après-midi.
Environnement :
À vérifier: Bruit, température ambiante et qualité du lit.
Travail:
À éviter : Horaire variable, travail de soirée et de nuit.
