M1S4 Eléments d'infectiologie

Question 1

Définition d’une maladie infectieuse :

Answer 1

Ce sont des maladies provoquées par des micro-organismes pathogènes (virus, bactéries, parasites, mycètes) qui fonctionnent dans ce cas comme « agents infectieux ».

Question 2

Qu’est ce qu’une anthroponose et une antropozoonose ?

Answer 2

Quand les maladies infectieuses sont transmissibles entre humains.(anthroponoses)

Lorsqu’elles sont transmissibles entre animaux et humains (anthropozoonoses).

Question 3

Quelle est la différence entre épidémie et pandémie

Answer 3

Lorsque la transmission concerne un nombre important d’individus, la maladie est considérée comme épidémique.
(Microbio : Quand elles se manifestent sous forme de poussées, on parle
d’épidémies )

Lorsque sa transmission intéresse l’ensemble de la population mondiale, on parle de pandémie.
(Microbio : Lorsqu’elles atteignent un continent entier )

Microbio : Quand une faible partie
seulement de la population est atteinte, et que cette proportion varie peu avec le temps, la maladie est qualifiée
d’endémique.

Si les manifestations demeurent très individuelles, on parle alors de cas sporadiques. Quel que soit le
cas de figure, il convient de poser le problème de la transmission de l’agent pathogène concerné.

Question 4

Quels sont les mécanismes de défenses de l’organismes ?

Answer 4

Il s’agit en premier lieu des barrières naturelles (peau et muqueuses), des systèmes de défense non-spécifiques (responsables de l’inflammation) ou spécifiques (responsables de l’immunité spécifique).

Question 5

Qu’est ce que la contagion comment s’effectue t-elle ?

Answer 5

La transmission d’un agent infectieux est appelée « contagion » et peut se faire:

• de manière directe (par contact)
• ou indirecte (par le biais de vecteurs animés comme les insectes ou inanimés comme l’air ou l’eau).

Question 6

Quels sont les modes de transmission directe ?

Answer 6

• contact
• voies respiratoire
• morsure ou par piqure

Question 7

Quelles sont les maladies concernées par le mode de transmission par contact ?

Answer 7

Ce sont essentiellement les maladies sexuellement transmissibles (MST).

Les contaminations à partir d’une plaie peuvent aussi entraîner de graves infections si cette dernière est profonde ou si le malade est immunodéprimé.

Question 8

Comment s’effectue la transmission par voies respiratoires ?

Answer 8

Les particules émises en toussant, en éternuant, ou même plus simplement en parlant contiennent de nombreux micro-organismes de la flore commensale rhino-pharyngée.

On peut y trouver des germes pathogènes (cas des porteurs sains) ou potentiellement pathogènes car provenant d’une flore résidente pouvant être différente d’un individu à l’autre.

Question 9

Quelles sont les maladies concernées par le mode de transmission par morsures ou piqures ?

Answer 9

Certaines maladies peuvent être transmises par un animal qui agit alors comme un intermédiaire entre un autre animal et l’homme, voire entre deux individus (paludisme/moustiques).

Question 10

Quels sont les modes de transmission indirecte ?

Answer 10

• aéroportée
• voies digestives

Question 11

Quels sont les principaux agents pathogènes ?

Answer 11

• Les virus
• Les bactéries
• Les parasites
• Les mycètes

Question 12

Quelle est la modalité d’action des virus ?

Answer 12

Ce mécanisme suppose l’adhérence de la particule virale à la membrane cellulaire, la pénétration du virus dans la cellule (nous rappelons que les virus sont des parasites intracellulaires obligatoires).

S’en suit du détournement de l’appareil de synthèse cellulaire (réticulum endoplasmique, ribosomes et appareil de Golgi) vers la production de molécules virales qui sont ensuite assemblées pour donner naissance à de nouvelles particules virales.

Ces nouveaux virus sont soit exocytés, soit libérés par lyse cellulaire.

Question 13

Comment peut être résumé le mécanisme d’action des bactéries ?

Answer 13

• synthèse de molécules fonctionnant comme des toxiques pour les cellules et/ou tissus de l’organisme hôte, appelées toxines bactériennes ;
• destructions tissulaires avec invasion directe de l’organisme. Ce dernier mécanisme suppose une résistance à l’action des cellules du système de défense, notamment aux enzymes des macro et microphages, ainsi qu’aux lymphocytes, responsables de l’immunité spécifique.

Question 14

Quel est le mode d’action des parasites ?

Answer 14

Le mode d’action des parasites dépend de leur structure :

les parasites unicellulaires colonisent et détruisent les cellules

alors que les parasites pluricellulaires sont pathogènes par les substances sécrétées dans l’organisme (souvent génératrices d’allergies) et/ou par leur mode de nutrition (utilisant le même substrat nutritionnel que l’organisme hôte en le privant de nutriments).

Question 15

Quel est le mode d’action des mycètes ?

Answer 15

Les mycètes (ou champignons) agissent par la production de substances toxiques (mycotoxines), par la destruction des tissus avec lesquels ils entrent en contact ou encore par la formation d’un film isolant à la surface des muqueuses, ce qui empêche leur activité, notamment l’absorption digestive.

Question 16

Comment peut on catégoriser les différents les mécanismes pathogènes infectieux ?

Answer 16

• mécanisme invasif
• mécanisme toxinique spécifique,
• mécanisme mixte invasif et toxinique (le plus fréquent) ;
• l’intoxication,

Question 17

Qu’est ce que un mécanisme invasif ? (synonyme et exemple)

Answer 17

(parfois également appelé « virulence »), défini par la capacité de l’agent considéré à pénétrer les barrières tissulaires et envahir le milieu interne. Dans les pathologies étudiées, les exemples-type sont les diarrhées infectieuses invasives comme les salmonelloses ou les shigelloses ;

Question 18

Qu’est ce qu’un mécanisme toxinique ? (exemple)

Answer 18

Est défini par le fait que le germe n’agit que par la sécrétion de toxines (neurotoxines dans le cas du Clostridium botulinum, cytotoxines dans le cas des Staphylocoques, etc.). Dans certains cas, le germe reste dans la lumière intestinale et seule sa toxine est pathogène, comme c’est le cas du Vibrio cholerae, agent du choléra ;

Question 19

Qu’est ce que l’intoxication ? (exemple)

Answer 19

Situation où la pathologie est causée par la toxine « préformée » ingérée par l’organisme contaminé en l’absence du germe l’ayant produite

(exemple : certains cas de diarrhées aux Staphylocoques).

Question 20

Quelles sont les étapes possibles d’évolution de la maladies infectieuses ?

Answer 20

• Incubation
• Invasion
• La phase d’état
• Défervescence
• Maladie chronique
• Décès

Question 21

Qu’est ce que l’incubation ?

Answer 21

Étape qui correspond à la période qui sépare le contact entre le micro-organisme et l’organisme infecté de l’apparition des premiers symptômes de maladie. L’incubation peut être courte, de quelques heures (par exemple pour certaines diarrhées infectieuses d’origine virale) ou beaucoup plus longue (plusieurs mois pour la tuberculose). Parfois, l’organisme infecté ne présente pas de signes de maladie malgré la présence avérée de l’agent infectieux (par sérologie le plus souvent) et devient ainsi porteur sain. Le porteur peut être ou non contaminant pour d’autres individus.

Question 22

Qu’est ce que l’invasion ? Quels sont les signes ?

Answer 22

Signe que les mécanismes de défense ont échoué, tout du moins momentanément dans leur mission, et que le micro-organisme débute son développement dans l’organisme hôte.

Cette phase est toujours courte et le plus souvent marquée par un « syndrome pseudo-grippal » ou signes cliniques non spécifiques avec des courbatures, de la fièvre, sensation d’étourdissement.

Question 23

Qu’est ce que la phase d’état ? Quelle est sa durée ?

Answer 23

Elle représente la période pendant laquelle les symptômes de la maladie se développent.

Sa durée dépend très largement de l’agent impliqué ainsi que de la capacité de réaction de l’organisme hôte.

Les signes cliniques spécifiques permettent à ce stade de faire le diagnostic.

Pendant cette phase, l’infection peut rester localisée (abcès, rhinite, pyélonéphrite…), s’étendre aux ganglions lymphatiques locaux et régionaux ou encore se « généraliser » à l’ensemble de l’organisme dans le cadre d’une septicémie.

Mais lorsque l’organisme ne parvient pas à faire face à l’infection, la phase d’état se termine par la mort.

Question 24

Qu’est ce que la défervescence ?

Answer 24

Phase pendant laquelle les signes cliniques diminuent, signe que le malade a pu maîtriser l’infection. Elle survient soit spontanément, soit fait suite à un traitement médical, le plus souvent antibiotique mais parfois également chirurgical ou autre. Elle se solde par une restitution des structures et fonctions affectées telles qu’elles étaient avant l’infection ou par leur altération définitive, considérée alors comme séquelle. Une autre modalité de résolution infectieuse est l’état de porteur chronique évoqué plus haut.

Question 25

Qu'est ce qu'une maladie chronique ?

Answer 25

Certaines maladies infectieuses peuvent également devenir chroniques, ce qui signifie que l’intensité des signes cliniques et biologiques diminue, parfois très fortement, alors même que l’agent infectieux persiste et continue à détruire des structures histologiques et/ou d’altérer des fonctions. L’évolution est considérée « aiguë » lorsqu’elle est de courte durée, et chronique dans le cas contraire, bien qu’aucune limite stricte de temps ne soit définie (à l’exception notable des hépatites, pour lesquelles cette limite est établie à six mois.

Question 26

Qu'est ce qu'un état septique sévère ?

Answer 26

Il correspond au terme plus ancien de septicémies, sont caractérisés par la présence et la prolifération de germes dans le sang, associée à une réaction inflammatoire généralisée. Le plus souvent, cet état est associé à une défaillance des mécanismes d’adaptation de l’organisme aboutissant à une hypoperfusion sanguine des organes vitaux avec évolution vers le choc septique.

Question 27

Quel est l'étiologie du sepsis ?

Answer 27

Toute infection sévère peut mener à l’état de sepsis, d’autant plus si des facteurs de risque sont présents (autres maladies chroniques, alcoolisme, âge avancé).

Question 28

Par quels éléments sont caractérisés l'état de sepsis sévère ?

Answer 28

Un état septique sévère est caractérisé par trois éléments : - une porte d’entrée, - la présence des germes dans le sang - et les répercussions sur l’ensemble des organes et systèmes (défaillance d’organes et/ou localisations septiques secondaires avec apparition d’abcès).

Question 29

Quel peut être les germes à l'origine du sepsis ?

Answer 29

Il peut s’agir de toute infection provoquée par des germes dotés de pouvoir invasif * Les diarrhées invasives comme les salmonelloses, les shigelloses, l’infection à certaines souches de E. coli invasives, Clostridium difficile, Yersinia, Campylobacter. * Les infections à Staphylocoque (origine le plus souvent cutanée) ou Streptocoque (origine le plus souvent oro-pharyngienne). * Les infections urinaires qui touchent le parenchyme rénal (les pyélonéphrites). * L’état de sepsis peut également être déclenché par des virus ou des mycètes. * Les infections respiratoires sont également à l’origine de nombreux états septiques (broncho-pneumopathies chroniques, tuberculose).

Question 30

A partir de quand et comment peut on detecter un germe dans le sang ?

Answer 30

Elle est dépistée par hémoculture. Au départ, lors de la pénétration de germes dans l’organisme, il n’y a aucun signe, ou très peu (réaction inflammatoire locale), et il n’est donc pas toujours possible de détecter les germes par une prise de sang. Puis, lorsque le germe se développe et envahit le sang, il y a une réaction inflammatoire généralisée. À partir de ce moment, le germe étant présent dans la circulation sanguine, il peut être détecté par hémoculture.

Question 31

A quelle phase d'évolution d'une infection retrouve t-on la réaction inflammatoire généralisée ?

Answer 31

La réaction inflammatoire généralisée se déroule pendant la phase d’invasion et la phase d’état.

Question 32

Quels sont les signes cliniques de la réaction inflammatoire généralisée ?

Answer 32

- Fièvre et frissons (plus rarement hypothermie, notamment pour les germes Gram négatifs). - Tachycardie (accélération du rythme cardiaque) et tachypnée (accélération de la respiration).

Question 33

Quels sont les signes paracliniques de la réaction inflammatoire généralisée ?

Answer 33

- Rétention hydro-sodée. - Hyperglycémie (en l’absence de diabète). - Augmentation des valeurs sanguines des cellules inflammatoires (leucocytose) ainsi que des protéines spécifiques de l’inflammation (protéine C réactive, orosomucoïde). Un autre paramètre biologique spécifique d’un état inflammatoire est l’augmentation de la vitesse de sédimentation (VS). - Signes de diminution de la perfusion sanguine tissulaire - Signes de défaillance d’organe

Question 34

Qu'est ce que la vitesse de sédimentation ?

Answer 34

Elle représente la vitesse à laquelle les éléments figurés du sang se séparent spontanément du plasma et sédimentent. En présence des protéines inflammatoires, cette vitesse augmente.

Question 35

Quels sont les signes de diminution de la perfusion sanguine tissulaire ?

Answer 35

- Augmentation du taux d’acide lactique dans le sang - ce qui entraîne une diminution du pH local - et peut parfois, dans les cas graves, induire une acidose métabolique - diminution de la tension artérielle, - augmentation de débit cardiaque.

Question 36

Que peut induire une acidose ?

Answer 36

L’éventuelle acidose peut également entraîner des anomalies de l’ionogramme plasmatique, avec notamment une sortie du potassium intracellulaire vers l’espace extracellulaire, ce qui induit une hyperkaliémie, parfois dangereuse, notamment par la modification de la contractilité du myocarde.

Question 37

Quels sont les signes paracliniques de défaillance d'organe ?

Answer 37

Hypoxémie (diminution de la pression partielle de l’oxygène dans le sang), Oligurie (diminution de la diurèse) avec installation d’une insuffisance rénale reconnue par l’élévation des valeurs de la créatinine, Iléus (disparition de l’activité motrice digestive avec arrêt du transit pour gaz et matières), Anomalies de la coagulation, Insuffisance hépatique (élévation notamment du taux de bilirubine).

Question 38

Qu'induit l'activation des cellules de défense lors d'une invasion ?

Answer 38

L’invasion infectieuse (bactérienne, virale, fungique, parfois parasitaire) induit une réponse de la part des cellules de défense, notamment les globules blancs, mais également les plaquettes et les cellules endothéliales. Leur activation induit la production de nombreuses molécules dotées d’activité biologique (cytokines). À leur tour, ces molécules enclenchent des cascades de réactions aboutissant à la production de grandes quantités d’autres molécules comme les prostaglandines, d’autres interleukines, molécules pro-coagulantes… Les interleukines et le TNF (facteur de necrose tumorale) provoquent également la production par le foie de protéines de la réaction inflammatoire (PRI) qui sont utilisées par les médecins comme marqueur biologique de la réaction inflammatoire.

Question 39

Exemples de cytokines :

Answer 39

Les interleukines (IL), Le facteur de nécrose tumorale (TNF) ou le monoxyde d’azote (NO).

Question 40

Quelle est l'action des différentes substances impliquées dans la réaction inflammatoire et comment contribuent-elles aux symptômes observés ?

Answer 40

* augmentation de la perméabilité vasculaire, ce qui favorise la sortie de liquide (plasma) depuis le compartiment circulant vers le compartiment interstitiel et provoque ainsi l’oedème. Ce dernier comprime les terminaisons nerveuses et provoque la douleur ; * effet chimiotactique sur les cellules sanguines, notamment les macrophages et les lymphocytes ; * activation de la coagulation par des voies alternatives, indépendantes de l’existence de lésions vasculaires.

Question 41

Comment l'organisme réagit il fasse à la sortie de liquide vers les tissus ?

Answer 41

La sortie de liquide depuis le sang vers les tissus inflammatoires induit une diminution du volume sanguin circulant. L’organisme tend à compenser cet état par une rétention accrue de sodium et d’eau au niveau rénal (activation du système rénine-angiotensine-aldostérone). En parallèle, le système nerveux et certaines hormones (catécholamines d’origine surrénalienne, cortisol) tentent de maintenir le tonus vasculaire pour éviter la chute de la pression sanguine.

Question 42

Que se passe t-il lorsque les mécanismes de défense immunitaire sont dépassés ?

Answer 42

Lorsque ces mécanismes sont dépassés (soit du fait de leur insuffisance, soit du fait de l’intensité de l’agression), la pression artérielle baisse, le flux sanguin dans les organes diminue et une partie de plus en plus importante du métabolisme cellulaire se fait en anaérobiose. La surproduction d’acide lactique ne peut être intégralement évacuée des tissus atteints du fait de la diminution du flux sanguin, ce qui explique la souffrance cellulaire et parfois la nécrose. S’ajoutent les pertes hydriques par transpiration (fièvre). Cette situation est initialement réversible, mais les dommages tissulaires peuvent être irréversibles.

Question 43

De quel facteurs dépendent l'évolution du sepsis ?

Answer 43

* liés au germe : sa capacité d’invasion, son éventuelle production de toxines (neurotoxines, toxines nécrosantes, cytotoxines, etc.), sa vitesse de multiplication… * liés au patient : particularités génétiques induisant une plus ou moins bonne réponse aux agressions, état pathologique préexistant, capacité de régulation par le système nerveux autonome et par le système hormonal… * la rapidité du diagnostic et de l’intervention thérapeutique.

Question 44

Quelles sont les trois étapes évolutives du sepsis ?

Answer 44

- infection avec réponse inflammatoire généralisée - Le sepsis compliqué avec défaillance d'organe - Le choc septique

Question 45

Quels signes cliniques correspondent à l'étape de d' inflammatoire généralisée ? Quelle information permet de précisé le caractère septique ?

Answer 45

Leucocytose, tachycardie, tachypnée, fièvre ou anomalies de la thermorégulation. Ces signes sont communs à toutes les réponses inflammatoires aux agressions graves. Le caractère sceptique est précisé par l’existence d’une porte d’entrée connue ou évidente, ainsi que par l’examen bactériologique sanguin. La simple présence de germes dans le sang est désignée comme « bactériémie » et n’implique pas de réaction systémique (situation très fréquente, mais les germes sont généralement non viables, incapables de multiplication).

Question 46

En quoi consiste l'étape du sepsis compliqué avec défaillance d'organe ? (synonyme)

Answer 46

Correspondant à la « septicémie ». En plus des aspects précédents, on note l’apparition d’une hypotension artérielle avec hypoperfusion. Ceci entraîne la défaillance viscérale : dysfonction respiratoire, rénale, hépatique, souffrance cérébrale (avec troubles de la conscience) ainsi qu’une acidose métabolique (essentiellement liée à l’augmentation de l’acide lactique).

Question 47

En quoi consiste l'étape du choc septique ? Quels sont les symptomes ?

Answer 47

Il est instauré lorsque malgré la prise en charge médicale, l’état d’hypovolémie persiste et l’insuffisance des organes internes s’installe de manière durable. Il s’accompagne souvent de troubles majeurs de la coagulation (de type coagulation intravasculaire disséminée — CIVD).

Question 48

Quel est le tableau clinique du sepsis ?

Answer 48

Le tableau clinique est dominé dans un premier temps par les signes inflammatoires cités (fièvre, tachycardie, tachypnée), suivis des signes d’hypoperfusion tissulaire (extrémités froides, cyanose des extrémités), altération de la conscience (confusion, agitation, désorientation pouvant aller jusqu’à la perte de conscience – le coma).

Question 49

Sur quoi sont axés les examens complémentaires pour la prise en charge d'un choc septique ?

Answer 49

* le dépistage de l’infection : hémoculture avec antibiogramme ; * le dépistage de la réaction inflammatoire : leucocytose, acidose (pH, réserve alcaline), hyperlactacidémie ; * le dépistage des signes de dysfonction d’organes : dosage des gaz du sang, créatininémie, bilirubine ; * le dépistage de la coagulation intravasculaire disséminée.

Question 50

Comment s'effectue la prise en charge du sepsis ?

Answer 50

La prise en charge se fait exclusivement dans le milieu hospitalier en service de réanimation (thérapie intensive). Elle consiste dans un premier temps en un remplissage vasculaire accompagné d’administration de substances vasoactives pour tenter d’enrayer la chute de la tension artérielle. Le traitement antibiotique est débuté rapidement, par des molécules à large spectre dans l’attente des résultats bactériologiques. Une ventilation assistée est souvent nécessaire.

Question 51

Comment s'effectue la prise en charge diététique du sepsis ?

Answer 51

La prise en charge diététique se fait exclusivement par une nutrition parentérale totale. La reprise de l’alimentation entérale (par sonde ou per os) est une décision médicale.