M2S2 dyslipidémie

Question 1

Définition de dyslipidémie ?

Answer 1

Le terme « dyslipidémies » regroupe les anomalies de lipides et lipoprotéines circulant dans le sang.

Généralement, on peut utiliser « dyslipidémies » ou « dyslipoprotéinémies » indifféremment, mais il faut tenir compte du fait que le terme dyslipidémie désigne au sens strict les anomalies des lipides circulants (cholestérol ou triglycérides) alors que « dyslipoprotéinémie » désigne les anomalies des lipoprotéines- LP (chylomicrons, VLDL, LDL, HDL).

Question 2

Comment les lipides circulent ils dans le sang ?

Answer 2

Pour mémoire, les lipides, qui sont des molécules non-hydrosolubles, circulent dans le sang sous forme de lipoprotéines.

Ces dernières sont des assemblages de triglycérides et de cholestérol estérifié entourés d’une couche superficielle de phospholipides, cholestérol libre et protéines appelées apoprotéines.

Question 3

Quels sont les 3 circuits métabolique que suivent les lipoprotéines ?

Answer 3

• circuit exogène
• circuit endogène de distribution tissulaire
• circuit endogène de récupération du cholestérol en excès

Question 4

Circuit exogène :

Answer 4

Il débute au niveau des entérocytes et représente le point final de l’absorption des lipides (acides gras et cholestérol).

Dans ces cellules a lieu la ré-estérification des acides gras absorbés en triglycérides, la biosynthèse des apoprotéines et l’assemblage de lipoprotéines connues sous le nom de chylomicrons.

Ces LP sont riches en triglycérides (TG, plus de 85 %) ; leur teneur en cholestérol dépend des apports alimentaires.

Les apoprotéines caractéristiques sont les Apo B48 et E, mais ils contiennent également des Apo A et C.

Au niveau du pôle basal des entérocytes, les chylomicrons sont transférés dans les vaisseaux sanguins locaux (les chylifères centraux des villosités intestinales).

Ils suivent le flux lymphatique, rejoignent la circulation sanguine au niveau des veines caves et sont distribués aux tissus.

Dans la circulation, les chylomicrons subissent l’action de la lipoprotéin-lipase (LpL) qui permet l’hydrolyse des triglycérides ; cet enzyme est activé par l’Apo C.

Les restes des chylomicrons, appelés remnants (vestiges) sont captés par les hépatocytes et dégradés (notamment grâce à l’Apo E) ;

Question 5

le circuit endogène de distribution tissulaire :

Answer 5

Il est représenté par la synthèse hépatique des VLDL (very low density lipoproteins, lipoprotéines à très faible densité).

Ces lipoprotéines sont également riches en TG mais également en cholestérol d’origine endogène ou exogène, récupéré dans les remnants de chylomicrons.

Une fois libérées dans la circulation sanguine, les VLDL subissent l’action de la LpL, se déchargent en triglycérides et se transforment en IDL (intermediary density lipoproteins, lipoprotéines à densité intermédiaire) qui sont recaptées par le foie ou en LDL (pour low density lipoproteins, liporpotéines à faible densité), particules riches en cholestérol.

La quantité de cholestérol transportée par les LDL est d’autant plus importante que ces LP peuvent se voir transférer une partie du cholestérol transporté par les HDL (high density lipoproteins, lipoprotéines à haute densité).

Les LDL assurent la distribution tissulaire du cholestérol et sont ensuite récupérées par le foie.

L’apoprotéine spécifique des LDL est l’Apo B100 ;

Question 6

le circuit endogène de récupération du cholestérol en excès :

Answer 6

Il est assuré par les HDL, LP synthétisées par le foie sous forme « vide » et qui se chargent en cholestérol au niveau tissulaire, avant d’être recaptées par le foie qui assure la réutilisation ou l’élimination biliaire de cette molécule. Leur apoprotéine spécifique est l’Apo A

Question 7

Quelles sont les valeurs normales du cholestérol sanguin ?

Answer 7

Elle sont comprises statistiquement entre 1,5 et 2,5 g/L, mais un taux supérieur à 2 g/L semble un bon indicateur du risque cardio-vasculaire, ce qui fait que l’objectif de prévention est de maintenir ce taux en dessous de 2.

Néanmoins, les sociétés de cardiologie préconisent une certaine souplesse dans ce domaine en laissant au médecin traitant le soin de définir la limite de dangerosité en fonction de la présence ou non d’autres facteurs de risque cardio-vasculaire (comme le tabac, l’obésité, le diabète, l’hypertension artérielle, les éventuels traitements notamment hormonaux).

Question 8

Que doit on prendre en compte lors de l’analyse des valeurs du cholestérol ?

Answer 8

La répartition du cholestérol entre les LDL et les HDL est également à prendre en compte : les taux de HDL sont réputés « protecteurs » puisque reflet de la capacité de l’organisme à récupérer l’excès de cholestérol tissulaire.

Les valeurs habituellement admises comme normales sont supérieures à 0,4 g/L chez l’homme et à 0,5 chez la femme.

Le taux du LDL cholestérol est de ce fait estimé normal si inférieur à 1,6 g/L.

Le taux des triglycérides est optimal si inférieur à 1,5 g/L (notamment augmentation du risque cardio-vasculaire avec l’augmentation des triglycérides, indépendamment des taux du cholestérol).

Question 9

Quels sont les signes liés aux hyper-triglycéridémies ?

Answer 9

· Les dépôts de TG dans les tissus

· Les pancréatites aiguës, liées à une auto-activation « in situ » des enzymes pancréatiques par l’excès de substrat lipidique (le mécanisme n’est pas parfaitement élucidé).
Leur apparition est fréquente lorsque les taux de TG dépassent 10 g/L.

· Les maladies cardio-vasculaires. Les hyperTG représentent un facteur de risque indépendant lorsque les valeurs dépassent 1,5 g/L.

Question 10

Exemples de dépôts de TG dans les tissus :

Answer 10

• les xanthomes (amas graisseux tissulaires qui peuvent parfois compromettre la fonction, par exemple au niveau des tendons),
• arc cornéen (dépôt lipidique au niveau de la cornée)
• xanthélasma (amas graisseux localisés au niveau de la commissure des paupières).

Les xanthomes peuvent être fixes ou apparaître par poussées, généralement liées aux excès d’apport alimentaire (xanthomatose éruptive).

Question 11

Quels sont les signes liés à l’hypercholestérolémie ?

Answer 11

· Les maladies cardio-vasculaires, notamment lorsque l’élévation du cholestérol total se fait par le LDL cholestérol. D’autres facteurs sont à prendre en compte. L’élément initial est représenté par l’athérosclérose, pathologie des vaisseaux artériels de grand et moyen calibre caractérisée par une inflammation chronique et une dégénérescence fibrino-lipidique de la paroi.

· Les dépôts cutanés de cholestérol, avec les mêmes aspects cliniques que ceux décrits pour les hyperTG.

Question 11

Quels sont les facteurs de risque cardio-vasculaire selon HAS et Afssaps ?

Answer 11

Facteurs de risque non modifiables:

L’âge et le sexe : pour les hommes, âge supérieur à 50 ans ; pour les femmes, âge supérieur à 60 ans.

Antécédents familiaux d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral.

Facteurs modifiables :
Tabac, diabète, dyslipidémies, surcharge pondérale, hypertension artérielle.

Facteurs associés
Sédentarité et surconsommation d’alcool, qui favorisent l’obésité et les dyslipidémies.

Question 12

Comment peut on classés les dyslipidémies ? Laquelle est la plus utilisée ?

Answer 12

• Par type de lipides concernés
• Par physiopathologie de l’anomalie
• par l’origine des lipides concernés
• leur influence sur le risque cardiovasculaire (athérogène ou non)

La classification la plus utilisée actuellement est celle proposée par Frederickson

Question 12

Quels sont les types de de dyslipidémies selon le lipide concerné ?

Answer 12

· hypercholestérolémies,

· hypertriglycéridémies,

· dyslipidémies mixtes,

· hypo-HDL-émies.

Question 13

Quels sont les types de de dyslipidémies selon la physiopathologie de l’anomalie ?

Answer 13

· dyslipidémies primitives, liées à un déficit enzymatique et/ou à une anomalie des lipoprotéines, le plus souvent des apoprotéines,

· dyslipidémies secondaires, apparues dans le cadre d’autres pathologies

Question 14

Quels sont les types de de dyslipidémies selon l’origine des lipides concernés ?

Answer 14

· dyslipidémies exogènes,

· dyslipidémies endogènes.

Question 15

Qu’est ce que la classification de Frederickson ?

Answer 15

Elle concerne les dyslipidémies primitives et prend comme base la nature de la molécule lipidique concernée :

· hypercholestérolémies pures (type IIa),

· hypertriglycéridémies pures (types I, IV et V),

· dyslipidémies mixtes (types IIb et III).

Il convient d’ajouter à cette classification les dyslipidémies secondaires ainsi que deux entités décrites ultérieurement :

· la diminution des HDL,

· la présence d’un excès de Apo (a

Question 16

Qu’est ce que l’hypercholestérolémie pure ?

Answer 16

TYPE IIa Frederickson

Elle est caractérisée par une augmentation de modérée à très importante du cholestérol.

Le déficit semble être un déficit de reconnaissance des LDL par les hépatocytes, dû à une anomalie des récepteurs à l’Apo B100 et/ou
à l’Apo E.

Il en existe deux formes

• monogénique
• polygénique

Question 17

Qu’est ce que la forme monogénique ?

Answer 17

Elle autosomique dominante et relativement rare.

Elle est caractérisée par un déficit des récepteurs à l’Apo B et/ou Apo E hépatiques, ce qui limite dans une mesure variable la récupération des LDL.

Question 18

Quels sont les aspects cliniques / phénotypiques possible de la forme monogénique de l’hypercholestérolémie pure ?

Answer 18

· forme majeure, homozygote, caractérisée par des hypercholestérolémies très élevées, souvent au-delà des 6 voire 10 g/L. Le risque cardio-vasculaire est très important et les dépôts tissulaires constants (xanthomes, xanthélasma) ;

· forme sévère, hétérozygote, caractérisée par des taux importants de cholestérol, généralement autour des 4 à 5 g/L. Les xanthomes sont plus rares, mais le risque cardio-vasculaire demeure ;

· forme mineure, avec des taux de cholestérol compris entre 2,4 et 4. Le risque cardio-vasculaire est présent surtout si d’autres facteurs de risque sont présents.

Question 19

Quelle est la cause de la forme monogénique de l’hypercholestérolémie pure ? Quels sont les signes cliniques ?

Answer 19

Dans ce cas, le déficit génétique n’a pas (encore) été retrouvé, mais une conjonction de facteurs participe à l’élévation du cholestérol : une augmentation de l’absorption intestinale de cette molécule, une surproduction de cholestérol endogène, une diminution du métabolisme des LDL.

La dépendance alimentaire est importante. Les valeurs du cholestérol sont modérées, souvent inférieures à 3 g/L.

Le caractère familial n’est pas constant.

Question 20

Qu’est ce qu’une dyslipidémie type IV Frederickson ?

Answer 20

Liée à un déficit en LpL et/ou en Apo CII (apoprotéine qui fonctionne comme activateur enzymatique).

Le déficit est autosomique récessif.

L’effet s’exerce notamment sur la capacité de l’organisme à métaboliser les chylomicrons.

Étant donné que la production de ces LP est épisodique, postprandiale, on note une hyper-chylomicronémie persistante après les repas, avec une forte dépendance alimentaire.

Le sérum reste ainsi longtemps lactescent et les TG peuvent atteindre des valeurs très élevées (supérieures à 10 g/L), ce qui favorise l’apparition des épisodes de pancréatite aiguë.

Les dépôts tissulaires de TG sont également fréquents.

Question 21

Qu’est ce qu’une dyslipidémie type V Frederickson ?

Answer 21

Liée à une augmentation de la production hépatique de VLDL, souvent associée à une diminution de leur dégradation tissulaire (hyper VLDL-émie). Il en existe deux formes :

· une forme endogène pure, autosomique dominante, avec élévation constante mais modérée des TG ;

· une forme à dépendance exogène, avec des élévations majeures de TG lors de l’apport excessif d’alcool, de glucides (notamment des IG élevés). La maladie se manifeste souvent chez les personnes ayant un apport calorique excessif, et de ce fait est liée à l’excès pondéral.

Le sérum est trouble à jeun (car la production des VLDL est constante, indépendante de la prise des repas). Souvent, les signes cliniques sont réduits à une asthénie ou somnolence après les repas, parfois une hépatomégalie, des xanthomes et plus rarement des épisodes de pancréatite aiguë.

Question 22

Qu’est ce qu’une dyslipidémie type V Frederickson ?

Answer 22

Il s’agit d’une anomalie de la LpL touchant aussi bien le métabolisme des chylomicrons que celui des VLDL, avec un tableau associant les particularités des deux types précédents.

Question 23

Qu'est ce qu'une dyslipidémie mixte ?

Answer 23

Elles associent en proportions variables l’élévation des TG et du cholestérol. Elles sont de loin les plus fréquentes (regroupent plus de 80 % des cas).

Question 24

Qu'est ce qu'une dyslipidémie type IIb Frederickson ?

Answer 24

Elle représente 40 % des cas de dyslipidémies. L’anomalie concerne l’Apo B100 ainsi qu’une surproduction de VLDL et une transformation trop importante des VLDL en LDL (avec diminution de la production de IDL, recirculées par le foie). La transmission est autosomique dominante. Les valeurs du cholestérol sont modérément élevées (entre 2,5 et 3,5 g/L) et le TG est également élevé (1,5 à 5 g/L). L’expression phénotypique est variable avec des variations importantes selon l’âge, le sexe mais également les facteurs alimentaires. Le risque cardio-vasculaire est important.

Question 25

Qu'est ce qu'une dyslipidémie type II Frederickson ?

Answer 25

Le déficit consiste en un déficit de captation hépatique des IDL associé à une diminution du nombre et/ou de l’activité des récepteurs des remnants de chylomicrons (liée à un déficit d’affinité pour l’Apo E). La transmission est autosomique récessive. L’élévation des IDL est accompagnée de celle des VLDL. Les signes cliniques sont dominés par les dépôts tissulaires et l’athérosclérose (risque cardio-vasculaire). Ce type de dyslipidémie est peu sensible aux facteurs alimentaires.

Question 26

Qu'est ce qu'une carence en HDL ?

Answer 26

(hypo alpha-lipoprotéinémie). Le déficit est enzymatique et concerne la LCAT, enzyme nécessaire à l’incorporation du cholestérol dans les HDL et/ou une anomalie de l’Apo A1. Le caractère primitif de cette anomalie est discutable, il apparaît notamment dans les conditions physiopathologiques accompagnant une résistance à l’insuline : surpoids et obésité, diabète de type II, syndrome métabolique, surconsommation de tabac, utilisation de certains médicaments (notamment les hormones stéroïdiennes et les bêtabloquants).

Question 27

Qu'est ce qu'un excès de d'Apo ?

Answer 27

Apoprotéine présente normalement en association avec la Apo B100. Les lipoprotéines qui présentent un excès de cette Apo sont désignées comme LP(a) et présentent un fort potentiel athérogène.

Question 28

Qu'est ce qu'une dyslipidémie secondaire ?

Answer 28

Une pathologie est considérée comme étant « secondaire » lorsqu’elle fait suite à une autre pathologie, primitive. Les dyslipidémies secondaires sont presque toujours mixtes, mais avec une prédominance : · du cholestérol, notamment dans le cas de l’hypothyroïdie ou du syndrome néphrotique ; · des TG dans le cas de l’insuffisance rénale chronique ou de la corticothérapie

Question 29

Sur quoi est basé le diagnostique des dyslipidémie ?

Answer 29

Le diagnostic des dyslipidémies est basé sur le lipidogramme (dosage des lipides sanguins) ainsi que l’électrophorèse des LP plasmatiques. Le dosage concerne les triglycérides, le cholestérol total, le HDL cholestérol. Le calcul du LDL cholestérol se fait à partir de ces données en utilisant la formule de Friedewald (en g/L) L’aspect du sérum est également important dans certains types de dyslipidémie. L’ensemble de ces examens nécessitent au moins deux dosages consécutifs pour être considérés comme significatifs.

Question 30

Formule de Friedewald :

Answer 30

LDL cholestérol = cholestérol total – HDL cholestérol – TG/5 en g/L

Question 31

Quelle est la démarche de la démarche d'une anomalie lipidique (EAL) ?

Answer 31

L’établissement d’un bilan lipidique complet repose sur la détermination, après 12 heures de jeûne, des paramètres suivants : · cholestérol total (CT) et triglycérides (TG) ; · HDL-cholestérol ; · LDL-cholestérol (calculé par la formule de Friedwald, valable à condition que les triglycérides soient inférieurs à 4 g/L · aspect du sérum à jeun (clair, opalescent ou lactescent).

Question 32

Quel est le facteur de conversion de mmol/L en g/L ?

Answer 32

cholestérol × 0,387 ; triglycérides × 0,875.

Question 33

Chez un patient sans facteur de risque, le bilan est considéré comme normal si :

Answer 33

· HDLc > 0,40 g/L, · LDLc < 1,60 g/L, · TG < 1,50 g/L.

Question 34

En quoi consiste la prise en charge diététique ?

Answer 34

La prise en charge diététique est importante dans tous les cas de dyslipidémie à implication exogène, alimentaire, celles dont l’apparition dépend de l’alimentation. Cette prise en charge consiste en un régime hypoénergétique, contrôlé en cholestérol et, pour les hypertriglycéridémies, contrôlé en glucides notamment à IG élevé. La prise en soin diététique fait partie de la prévention primaire de ces pathologies (prévention de leur apparition), mais se retrouve dans la prévention de leur récidive (prévention secondaire) et dans la prévention de leurs complications (prévention tertiaire), associée aux traitements médicamenteux.

Question 35

Quelles familles de médicaments peuvent être utilisées pour la PEC de dyslipidémie ?

Answer 35

- statines - fibrates - les résines de type choléstyramine - l'ézétimibe

Question 36

Qu'est ce que les statines ?

Answer 36

Seules molécules ayant fait la preuve d’une réelle efficacité sur la diminution du risque cardio-vasculaire. Ce sont des inhibiteurs de la HMG-CoA réductase hépatique qui permettent ainsi une diminution de la production endogène de cholestérol. Leurs effets secondaires sont notamment : - une rhabdomyolyse (destruction des fibres musculaires striées) qui doit être surveillée par le dosage périodique de la CPK (enzyme d’origine musculaire dont la présence en excès dans le sang témoigne d’une destruction trop importante de ces fibres) - une hépatocytolyse (destruction des cellules hépatiques) surveillée par le dosage des transaminases.

Question 37

Qu'est ce que les fibrates ?

Answer 37

Des molécules relativement controversées du fait de leur coût élevé par rapport à une efficacité modeste. Leur action est basée sur l’interférence avec l’expression de différents gènes avec, pour conséquence, la modulation de la production de certains enzymes. Cela se traduit par une diminution de la synthèse de cholestérol endogène, de la production de TG, l’inhibition de la lipolyse adipocytaire et l’augmentation de l’action de la LpL. Leur action dans la prévention cardio-vasculaire n’est pas prouvée et ils induisent des effets secondaires très variés, parfois dangereux (troubles de la fonction hépatique, pancréatites, thromboses veineuses, embolies pulmonaires…).

Question 38

Qu'est ce que les résines de type choléstyramine ?

Answer 38

Elles diminuent la réabsorption des sels biliaires et diminuent ainsi l’absorption des lipides. Leurs bénéfices sont discutables, notamment du fait d’une exacerbation de la synthèse hépatique de cholestérol (précurseur des sels biliaires).

Question 39

Qu'est ce que l'ézétimibe ?

Answer 39

Inhibiteur sélectif de l’absorption du cholestérol

Question 40

Quel est le seul traitement médicamenteux admis par l'HAS pour les dysplipidémie ?

Answer 40

Le seul traitement actuellement admis comme efficace par la Haute Autorité Sanitaire (HAS) est celui par statines, et ce que ce soit pour la prévention primaire chez les personnes à risque cardio-vasculaire ou en prévention secondaire chez ceux ayant déjà présenté des complications des dyslipidémies, quel que soit le profil du patient.

Question 41

Quel est l'objectif de la prévention des MCV ?

Answer 41

Les dyslipidémies étant intimement liées aux maladies cardio-vasculaires (MCV), leur prise en charge constitue en même temps un moyen de prévention des MCV. Cette prévention peut être primaire, chez les patients ne présentant aucune MCV, ou secondaire, chez ceux ayant déjà une MCV diagnostiquée. Son principal objectif est la diminution du LDL-cholestérol (en général, objectif < 1 g/L, à adapter selon le patient considéré).

Question 42

Quelles sont les mesures diététique à prendre pour la prévention des MCV ?

Answer 42

- l’équilibre alimentaire, avec pour objectif le retour à l’équilibre pondéral ; - l’arrêt du tabac ; - la pratique d’une activité physique régulière ; - selon le cas, on peut y associer le traitement d’une éventuelle HTA. Ils sont à poursuivre pendant au moins trois mois avant de juger de leur efficacité.

Question 43

Dans quelles situations envisage t-on une PEC médicamenteuse ?

Answer 43

Si ces mesures portent leurs fruits, elles sont à continuer sans limite dans le temps. Dans le cas contraire, le traitement médicamenteux doit être envisagé en complément des mesures alimentaires et de l’exercice physique. En prévention secondaire, le traitement médicamenteux est proposé dès le début, accompagné des mesures hygiéno-diététiques. En première intention seront prescrites des statines, éventuellement en association avec une autre classe de médicaments (ézétimibe, le plus souvent).