Obstetricia 2.0 Flashcards
(160 cards)
1
Q
Presencia de microorganismos patógenos en cualquier parte del tracto urinario
A
Infección de vías urinarias
2
Q
Es la primera causa de infección en el embarazo .
A
Infección de vías urinarias
3
Q
¿Qué porcentaje de embarazadas presenta una IVU baja en el curso de la gestación?
A
5-10%
4
Q
Factores fisiológicos del embarazo por los cuales ocurre una mayor prevalencia de IVU durante este periodo:
A
Dilatación del tracto urinario e hidronefrosis leve causado parcialmente por la reducción del tono muscular debido a la progesterona (disminución de la peristalsis ureteral y aumento de la relajación del esfínter)
El útero agrandado comprime la vejiga y aumenta la presión intravesical (aumento del reflujo vesicoureteral y retención de orina después de la micción)
Aumento de flujo plasmático (aumento de contenido de orina en la vejiga, estasis urinaria y reflujo vésico ureteral; crecimiento bacteriano favorecido por el cambio en el pH y la glucosuria del embarazo)
5
Q
¿Cuál es el patógeno más frecuentemente involucrado en las IVU durante el embarazo?
A
E. Coli (85%)
6
Q
¿Cómo se clasifican las diferentes IVU’s en el embarazo?
A
Son clasificadas de diversas formas: alta o baja, aguda o crónica, no complicada o complicada, sintomática o asintomática, nueva o recurrente y comunitaria o nosocomial.
7
Q
Colonización bacteriana a nivel de uretra y vejiga que normalmente se asocia a la presencia de síntomas y signos urinarios, como urgencia, disuria, polaquiuria, turbidez y olor fétido de la orina.
A
Infecciones del tracto urinario bajo
8
Q
¿Qué tipo de infecciones se incluyen dentro de las infecciones del tracto urinario bajo?
A
-Bacteriuria asintomatica
-Cistitis aguda
9
Q
¿Cómo se define una bacteriuria asintomática?
A
Colonización de la orina por un mismo germen generalmente mayor que 100 000 UFC//mL de orina en dos o más muestras y en ausencia total de síntomas urinarios.
10
Q
¿Cómo se define una cistitis aguda?
A
Infección bacteriana de la vejiga. Es causada por gérmenes, por lo regular bacterias que ingresan a la uretra y luego a la vejiga.
11
Q
¿Cuándo se recomienda realizar el cribado para detección de bacteriuria asintomática en el embarazo con el EGO?
A
-Alrededor de las 16 semanas o en la 1ª visita prenatal (siempre que sea a partir de las 12 semanas)
-Repetirlo trimestralmente (entre las 18- 20 SDG y las 32 – 34 SDG) si la gestante presenta otros factores de riesgo (patología renal materna, paciente monorrena, trasplantada renal, litiasis renal, historia de pielonefritis de repetición o de reflujo vesicoureteral…)
12
Q
¿Qué datos sobre el pH, densidad, leucocituria y bacteriuria en el EGO son indicativos de bacteriuria asintomática en embarazadas?
A
-pH= 6 o más
-Densidad= 1.020
-Leucocituria= >8 leucocitos/mm3
-Bacteriuria= presencia de bacterias en orina >100 000 UFC/ml
13
Q
¿Qué datos del análisis de tira reactiva son pruebas indirectas de la presencia de bacterias y leucocitos en la orina ?
A
-Nitritos: son producto de la reducción de los nitratos por bacterias (por ejemplo proteus).
-Esterasa leucocitaria: se produce por los neutrófilos e indica piuria. Mediante el examen microscópico de orina en mujeres sanas se encuentran menos de 5 leucocitos por campo de alto poder.
14
Q
¿De qué manera se recomienda iniciar con los antibióticos para el tratamiento de la bacteriuria asintomática?
A
Se recomienda iniciar con los antibióticos de espectro más reducido (fosfomicina-nitrofurantoína < amoxicilina < cefuroxima o cefalexina < amoxicilina-ácido clavulánico).
15
Q
¿Cuál es la posología para el tratamiento de la bacteriuria asintomática con fosfomicina?
A
3 g en dosis única separada de las comidas. No hay necesidad de una segunda dosis a las 48-72 h.
16
Q
¿En qué momento se recomienda el uso de nitrofurantoína (100 mg/8 hr por 7 días) y en qué pacientes está contraindicado su uso como tratamiento para la bacteriuria asintomática?
A
Se recomienda el uso de durante el 1er trimestre del embarazo si no hay otras alternativas.
Está contraindicado en:
-Pacientes embarazadas de término, durante el trabajo de parto, el parto o inicio de parto inminente (es posible desarrollar anemia hemolítica en el recién nacido).
-Pacientes embarazadas con deficiencia de G6PD
17
Q
¿Qué se debe de hacer en caso de persistir el urocultivo (+) a pesar de 2 esquemas de tratamientos completos sin mejora alguna?
A
Se recomienda administrar tratamiento profiláctico durante todo el embarazo según antibiograma
18
Q
¿Cuántos días después de iniciar con el tratamiento para bacteriuria asintomática se debe de realizar un urocultivo para definir el manejo?
A
3-6 dáis después
19
Q
¿Qué es la bacteriuria persistente?
A
Si el primer urocultivo de seguimiento posterior al inicio del tratamiento es positivo con la misma especie detectada desde un inicio.
20
Q
¿Qué medidas se deben de tomar como preventivas para la bacteriuria asintomática?
A
-Modificaciones en estilo de vida
-Micción frecuente y completa
-Micción después de mantener relaciones sexuales
-Consumo de líquidos (2 000 ml)
-Técnicas de limpieza urogenital
21
Q
¿En qué etapa del embarazo se presenta mayormente la cistitis aguda?
A
Durante el segundo trimestre
22
Q
¿Cuál es el cuadro clínico de una cistitis aguda?
A
-Dolor suprapubico
-Urgencia
-Frecuencia urinaria
-Hematuria
-Piuria
-NO HAY SÍNTOMAS SISTÉMICOS (Fiebre, escalofríos)
23
Q
Tratamiento de primera elección para cistitis aguda:
A
-Fosfomicina trometamol 3 g VO DU
-Cefuroxima 250 mg/12h VO por 4-7 días
24
Q
¿Qué es la pielonefritis y cuál es su relación con el embarazo?
A
Es la inflamación del parénquima y sistema colector (80% del lado derecho) secundario a procesos infecciosos que se corrobora con urocultivo y síntomas compatibles con el diagnóstico. Es la complicación médica más grave del embarazo.
25
¿Durante qué trimestres se presenta más comúnmente la pielonefritis en el embarazo?
Con mayor frecuencia en el segundo y tercer trimestre
26
¿Cómo se clasifica la pielonefritis?
-No complicada: infección causada por un patógeno típico con anatomía y función renal normal
-Complicada: factores que incrementan la susceptibilidad o disminuyen la respuesta a la infección como anomalías anatómicas, litiasis renal, urinaria o catéteres de nefrostomía , inmunocomprometidos o mujeres embarazadas
27
Cuadro clínico de pielonefritis durante el embarazo:
-Fiebre >38 °C
-Dolor lumbar
-Anorexia
-Nauseas y vomito
-Sensibilidad en el ángulo costovertebral
-Disuria
-Piuria
28
¿Qué porcentaje de las pacientes con pielonefritis presentan complicaciones y cuáles son unos ejemplos de estas?
20% desarrolla complicaciones, como por ejemplo:
-Choque septico
-Síndrome de dificultad respiratoria aguda (5%)
-Anemia (25-30%)
-Insuficiencia respiratoria y renal (15-20%)
29
Diagnósticos diferenciales de pielonefritis durante el embarazo:
-Litiasis renal: dolor en flanco y hallazgos anormales de orina, pero fiebre no es común (complementar mediante ecografía)
-Infección intraamniótica: mujeres embarazadas que tienen fiebre y dolor abdominal; presentación con rotura prematura de membranas, dolor uterino a la palpación y/o mal olor del líquido amniótico y ausencia de bacteriuria.
-Desprendimiento de placenta: dolor abdominal o de espalda agudo durante el embarazo que es prominente con el desprendimiento cuando la placenta está en la pared posterior del útero. No hay fiebre y el sangrado vaginal suele estar presente. El útero suele ser firme y puede estar rígido y doloroso.
Otras causas potenciales de fiebre y dolor de espalda o costado en ausencia de bacteriuria incluyen otras infecciones (p. ej., influenza, neumonía, apendicitis)
30
¿En qué consiste el tratamiento empírico de la pielonefritis?
-Ceftriaxona 1g/12 h IV hasta 48 h. Posteriormente 1g/24 h por 10 días
-Gentamicina 80 mg/8h por 7 días
31
Este síndrome clínico se debe al excesivo crecimiento de bacterias que normalmente pudiesen estar en la vagina en menor número que el habitual
Vaginosis bacteriana/ vaginosis no especifica
32
History natural de la vaginosis bacteriana:
La flora vaginal anormal puede predisponer a una colonización ascendente del tracto genital→ infiltración de las membranas fetales e invasión de la cavidad amniótica → daño fetal.
33
¿Con qué pH vaginal, Gardnerella vaginalis y bacterias anaerobias se convierten en los microorganismos principales de la vagina?
Con un pH de más de 4,5
34
¿Cuál es la etiología más común de la vaginosis bacteriana?
Generalmente es polimicrobiana (Gardnerella vaginalis, L.gasseri, Prevotella, Mobiluncus, Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Veillonella, Eubacterium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Streptococcus viridans, Atopobium vaginae)
35
Cuadro clínico de vaginosis bacteriana
-Sepsis postaborto
-Aborto temprano
-Aborto recurrente
-Ruptura Prematura de Membranas
-Parto pretérmino espontáneo
-Coriamnionitis histológica
-Endometritis postparto
36
Criterios de Amsel para diagnóstico por examen microscópico de la vaginosis bacteriana:
1.Presencia de Clue cells: Células epiteliales vaginales que tienen un aspecto punteado debido a agregados de cocobacilos
2.pH vaginal sobre 4,5 (90% de las pacientes)
3.Flujo vaginal homogéneo, blanco grisáceo, delgado que recubre la pared vaginal
4.Whiff test positivo, o test de KOH: Olor tipo pescado que se produce cuando se agrega solución al 10% de hidróxido de potasio al flujo vaginal obtenido (70% de las pacientes
37
Tratamiento de primera línea para la vaginosis bacteriana:
-Metronidazol 500 mg/12 h VO por 7 días
-Metronidazol 2g VO DU
38
Siendo Candida albicans un patógeno oportunista, ¿en qué pacientes ocurre más frecuentemente un infección por este patógeno?
Pacientes con:
-Diabetes mellitus
-Embarazo
-Obesidad
-Consumo de corticoesteroides
39
Cuadro clínico de candidiasis vaginal:
-Prurito y ardor vaginal
-Edema y eritema de vestíbulo, labios mayores y menores
-Flujo vaginal blanco, sin olor, espeso (leche cortada o cuajada) que se desprende en forma fácil de las paredes vaginales.
40
Tratamiento de candidiasis vaginal:
-Clotrimazol 100 mg via vaginal 10 días
-Clotrimazol 500 mg via vaginal DU
-Nistatina ovulos
41
Cuadro clínico de tricomoniasis:
-Exudado vaginal verde o gris , espumoso , fétido
-Eritema y vagina y cérvix , cérvix eritematoso (frambuesa)
-pH >4.5
-Leucocitos abundantes y tricomonas móviles al microscopio
42
¿Cuál es la diferencia entre hipoxia y asfixia?
-Hipoxia: disminución del oxígeno en los tejidos
-Asfixia: disminución del oxígeno en los tejidos + acidosis metabólica que provoca lesión tisular
43
Situación clínica en la que se altera la fisiología fetal lo suficiente para que sea probable una lesión permanente o la muerte fetal.
Sufrimiento fetal
44
¿Cuáles son los criterios para diagnosticar asfixia neonatal según la ACOG en 1993?
Los criterios de Gillstrap en 1989 (Apgar <3 a los 5 min; acidosis pH <7.0; crisis convulsivas en el 1° día) + disfunción en múltiples órganos:
-Cardiovascular → infarto de miocardio
-Digestivo → Enterocolitis necrotizante
-Renal → Insuficiencia renal
-Pulmonar → Hipertensión pulmonar
-Hematológicos → Hiperglobulia
45
¿Qué estudios sirven para la valoración de la monitorización electrónica del bienestar fetal?
Frecuencia cardiaca fetal y electrocardiograma
46
¿Qué estudios sirven para la valoración ácido-base del bienestar fetal?
La toma de gases arteriales (P. Saling) y oximetría
47
¿Qué estudios sirven para hacer diagnóstico prenatal para la valoración del bienestar fetal?
Amniocentesis, cordocentesis y biopsia de vellosidades coriónicas
48
Es el registro de las variables biofísicas de la FCF en respuesta a diversos cambios fisiologicos y patologicos (contracciones uterinas, actividad fetal, medicamentos, estado metabólico, estímulos externos e hipoxia)
Monitorización electrónica de la FCF
49
¿Cuál es el tono basal de la actividad uterina y hasta cuánto mmHg puede aumentar de intensidad?
Tiene un tono basal entre 8 y 12 mmHg (promedio 10). Puede aumentar de intensidad normalmente durante la contracción de 45-60 mmHg en promedio (aunque pudiera llegar hasta 100 en la parte final del segundo periodo).
50
¿Cuál es la duración promedio de las contracciones uterinas durante el trabajo de parto?
Entre 45-60 segundos, aunque también pudieran llegar hasta 90 segundos al final del segundo periodo.
51
¿Cuál es la frecuencia de las contracciones uterinas durante la fase activa del trabajo de parto?
Tiene una frecuencia de 3-5 contracciones en promedio en un lapso de 10 minutos.
52
¿Qué es la hiposistolia y polisistolia uterina?
Una actividad menor a 3 en el lapso de 10 minutos durante la fase activa sería una hiposistolia, una actividad uterina mayor a 5 sería polisistolia.
53
¿Cuáles son los tipos de cambios que puede tener la línea basal del registro de la FCF?
Cambios continuos y cambios periódicos
54
¿Cuáles son los cambios continuos que puede tener la línea basal del registro de la FCF?
-La variabilidad de corto plazo (latido-latido)
-La variabilidad de largo plazo (oscilaciones)
55
¿Cuáles son los cambios periódicos que puede tener la línea basal del registro de la FCF?
-Aceleraciones transitorias
-Desaceleraciones (dips)
56
Frecuencia cardiaca fetal a la cual regresa después de presentar ascensos o descensos.
Línea basal
57
¿Cuál es el mínimo de tiempo que debe de durar el registro de la FCF para determinar la línea basal?
Cuando menos 10 minutos
58
¿Qué se considera cómo una línea basal normal?
Una línea basal superior a 110 LPM y menor a 160 LPM
59
¿Cómo se diagnostica taquicardia fetal?
Una FCF >160 LPM durante 10 minutos o más.
60
¿Cuáles son algunas de las etiologías de taquicardia fetal?
-Hipoxia
-Taquisitolia uterina
-Medicamentos
-Arritmias
-Hipertiroidismo
-Pretérmino o inmaduro
61
¿Cuál es uno de los primeros signos de hipoxia fetal?
Taquicardia
62
¿Cómo se diagnostica bradicardia fetal?
Una FCF <110 LPM durante 10 minutos o más.
63
¿Cuáles son algunas de las etiologías de taquicardia fetal?
-Asfixia
-Bloqueo auriculoventricular congénito
-Medicamentos beta-bloqueadores
-Hipotiroidismo
-Hipotermia
-Hipoglicemia
-Infecciones virales (que alteren sistemas de conducción)
64
¿En qué etapa se puede apreciar la bradicardia en caso de asfixia fetal y cuál es su relevancia?
Las bradicardias persistentes se presentan en la etapa final de la asfixia. Habitualmente los trazos con bradicardia persistente secundarios a asfixia son premortem.
65
¿Qué sistema es el causante de los cambios continuos de la FCF y por qué vías transmite sus impulsos hacia el corazón?
El sistema nervioso autónomo representado en 2 centro con vías eferentes propias:
1. Centro cardiodescelerador: A través del nervio vago transmite impulsos parasimpáticos que causa desaceleración de la FCF
2. Centro cardioacelerador: A través de los nervios cardíacos transmite impulsos simpáticos que causa aceleración de la FCF
*Esto causa que la línea basal esté variando (variabilidad) de manera continua de un latido a otro.
66
¿Cómo se mide la variabilidad de la FCF?
Se mide la distancia en el eje de las “y” (lpm) que existe entre el latido cardiaco con menor frecuencia cardiaca y el de mayor frecuencia (sin contar aceleraciones y desaceleraciones) por encima de la línea basal.
67
¿Cuál es la variabilidad normal (latido-latido) a corto plazo?
6-15 (6-25) LPM
68
¿Qué se considera una variabilidad disminuida y qué situaciones clínicas pueden producir una disminución en la variabilidad a corto plazo?
Una variabilidad de 5 o menos LPM. Las posibles etiología son:
-Medicamentos (diacepam, narcóticos, barbitúricos, atropina, anestésicos locales, sulfato de magnesio)
-Taquicardia
-Sueño fisiológico
-Polisitolia
-Anomalías cardiacas y del SNC
-Arritmias
-Prematuras e inmadurez
-Hipoxia
69
¿Cuál es el primer signo que se altera en la hipoxia fetal y el último en desaparecer?
Una disminución de la variabilidad
70
¿Cómo se clasifica la variabilidad de corto plazo?
-Ausente (anormal)= 0 lpm
-Minima (anormal)= 0-5 lpm
-Moderada (normal)= 6-25 lpm
-Aumentada (anormal)= >25 lpm
71
¿Qué complicación sugiere el encontrar una variabilidad a corto plazo aumentada?
Una compresión del cordón umbilical
72
Número de ciclos/ondulaciones que hace la FCF desde su punto más alto (acme) al más bajo (nadir) sucesivamente en un minuto.
Oscilaciones o variabilidad de largo plazo
73
En condiciones normales, ¿cuántas oscilaciones presenta la FCF?
De 3-5 ciclos/min
74
¿Cómo se les conoce a los trazos con disminución de ondulaciones y que tienden a ser ondulados y con qué patologías suelen asociarse?
Trazos sinusoides. Frecuentemente se asocian a hipoxia severa o anemia fetal severa
75
¿Cómo se define una aceleración de la FCF?
Cambios periódicos de la FCF que consiste en aumentos de la FCF sobre la línea basal >15 lpm y que tiene una duración de cuando menos de 15 segundos
76
¿Cuántas aceleraciones son signo de bienestar fetal?
2 o más aceleraciones cada 10 minutos
77
¿Cómo se define una desaceleración?
Descenso de la FCF de 15 o más lpm por debajo de la línea basal durante 15 segundos o más.
78
¿Cómo se define un dips I o desaceleración temprana?
Son desaceleraciones que tienen imagen en espejo con la contracción uterina, de tal forma que se inician con la contracción, llegan al medio de la contracción junto con ella, y desaparecen junto con la contracción.
79
¿A qué se debe un dips I o desaceleración temprana y a qué proceso se asocian frecuentemente?
Esto es debido a que son reflejo de una compresión del polo cefálico del feto. Frecuentemente se asocian al proceso de descenso del feto al alcanzar la dilatación completa y son considerados como normales. No tiene componente hipóxico.
80
¿Qué son los dips II o desaceleraciones tardías?
Son caídas de la FCF que se caracterizan por tener un inicio, nadir y finalización de la caída posteriores al inicio, acme y finalización de la contracción.
81
¿Cuánto tiempo después del acme de la contracción uterina, sucede el nadir de la caída de la FCF cuando hablamos de una desaceleración tardía?
Cuando menos 30 segundos después del acme de la contracción, dando una imagen de caída lenta con recuperación lenta.
82
¿De qué condición patológica son característicos los dips II y por tanto de que siempre van acompañados?
Estos dips son característicos de hipoxia. Por lo tanto, siempre van acompañados de disminución de la variabilidad de corto plazo, aunque a veces pueden asociarse a aumento de la variabilidad de corto plazo, a taquicardias o bradicardias.
83
¿A qué se debe que los dips II tienden a ser repetitivos?
Porque las condiciones de hipoxia no cambian tan rápidamente.
84
¿Habitualmente de cuantos lpm son los descensos tardíos?
Habitualmente son entre 10 y 20 lpm, aunque pueden llegar a los 30-40 latidos por minuto.
85
¿Qué son los dips III o desaceleraciones variables?
Son desaceleraciones a las que se les llama así porque en forma característica su inicio de la caída puede ser en cualquier momento de la contracción: puede ser al inicio, en medio o al final de la contracción. Son inconstantes e irregulares en su presentación. Otra de las características que tienen los dips variables es que la caída es brusca, al igual que la recuperación.
86
¿A qué se debe que típicamente los dips variables, tanto la caída como la recuperación de la FCF suceden bruscamente?
Porque estas caídas son secundarias a la compresión del cordón; y de acuerdo a la intensidad de esa compresión va hacer el momento y la intensidad en la cual van a presentarse las caídas y a recuperarse.
87
¿A que se asocian los dips III?
Pueden asociarse a aceleraciones, y pueden presentar en ocasiones aumento de la variabilidad de corto plazo, que es un signo también de compresión de cordón.
88
¿Cómo se le conoce al trazo de los dips III en aquellas ocasiones que, antes de la caída, presentan ascensos igual que al regresar a la línea basal?
“Trazos con hombreras”.
89
¿Cuáles son los cambios que se presentan en las desaceleraciones variables que indican hipoxia?
-Recuperaciones más lentas,
-Cambios de disminución de la variabilidad de corto plazo
-Presencia de elevación brusca y superiora a la línea basal
-Regreso a una línea basal mayor que la inicial
-Taquicardia fetal
-Bradicardia fetal
-Imágenes en W
90
¿Cuáles son los tipos de monitorización electrónica de la FCF?
Anteparto:
-Prueba de no stress
-Prueba de stress
Intraparto:
-Interna (nada más par investigación clínica)
-Externa
91
¿En qué consiste la prueba anteparo de no stress?
Consiste en tomar un registro de la FCF en condiciones basales durante 20-40 minutos
92
¿Cuánto tiempo dura la validez de un RCTG de no estrés reactivo/normal y cuáles son las excepciones a esto?
Tiene una validez de 7 días (mientras no existan cambios clínicos), excepto en los caso de RCIU, embarazo prolongado y de DM tipo 1
93
¿Qué condiciones determinar una prueba de no estrés no reactiva/sospechosa y qué determina?
Se sospecha de la presencia de un problema placentario con un 50 % de seguridad cuando durante un registro de la FCF de 40 minutos se presenta:
-Variabilidad de corto plazo de 5 o menos
-Ausencia de ascenso transitorios o de <15 lpm
-Ausencia de descenso
94
¿Qué es lo que se debe de hacer en caso de una prueba no estrés no reactiva?
Se ha de realizar una prueba de estrés con oxitocina (antes probablemente lo más correcto sería: agitar el útero, poner a la paciente en decúbito lateral izquierdo y poner una mascarilla con O2)
95
¿En qué consiste una prueba de estrés con oxitocina?
Consiste en pasar una infusión progresiva de oxitocina hasta alcanzar una actividad de al menos 1 contracción cada 3 minutos y sostener esta actividad de >30 mmHg durante 30 minutos. Una vez que se consigue esta actividad, entonces se interpreta el registro de acuerdo a las mismas condiciones que se tendría que interpretar a una paciente en trabajo de parto
96
¿Cuáles son las características de los trazos categoría I de la monitorización de FCF intraparto y cuál es su interpretación?
-Línea basal de entre 110-160 lpm
-Variabilidad de concerto plazo entre 6-25 lpm
-Ausencia de Dips tardíos y/o variables
-Aceleraciones presentes o no
-Dips tempranos presentes o no
Este trazo tiene un alto valor predictivo de estado ácido-base normal y su manejo clínico es le de rutina
97
¿Cuáles son las características de los trazos categoría III de la monitorización de FCF intraparto y cuál es su interpretación?
-Ausencia de variabilidad de corto plazo con: a) dips tardíos recurrentes (>50%); b) dips variables recurrentes (>50%); c) bradicardia
-Trazo sinusoide
Este trazo tiene un alto valor predictivo para diagnóstico de acidosis. Amerita uso de oxígeno, cambio de posición, manejo de hipertensión arterial, suspensión de la actividad uterina y valoración de la interrupción de la gestación.
98
¿Cuáles son las características de los trazos categoría II de la monitorización de FCF intraparto y cuál es su interpretación?
-Bradicardia o taquicardia con variabilidad latido-latido normal
-Variabilidad ausente, mínima o aumentada sin desaceleraciones
-Ausencia de aceleraciones en respuesta a estímulos
-Desaceleraciones variables recurrentes con variabilidad mínima o normal
-Desaceleraciones prolongadas de duración entre 2-10 minutos
-Desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad normal
-Desaceleraciones variables con componente hipóxico
No tiene valor predictivo (30-60% de falsos positivos) para el diagnóstico de acidosis. Por lo tanto deben utilizarse otras pruebas de bienestar fetal, monitorización continua y revaloración clínica
99
¿Qué es lo que se realiza en caso de tener una categoría II en el registro de la FCF intraparto?
Se realiza la prueba de Saling: toma de sangre del cuero cabelludo del feto durante el trabajo de parto para determinar su estado metabólico (pH)
100
¿Cuáles son las interpretaciones de los resultados del pH fetal al realizar la prueba de Saling?
-7.35-7.25= inicio de trabajo de parto
-pH 7.2-7.25= trabajo de parto intermedio
-pH <7.20= sufrimiento fetal (precisión diagnóstica >95% de acidosis metabólica)
101
¿Cuál es la incidencia de la restricción de crecimiento intra-uterino en países desarrollados, en desarrollo y en México?
-Países desarrollados: 4-8%
-Países en desarrollo: 6-30%
-México: 8%
102
¿Cuánto incrementa la morbimortalidad fetal la restricción del crecimiento intrauterino?
Entre 3 a 10 veces
103
¿Qué porcentaje de RCIU se desconoce la causa?
Entre 40-50% de los casos
104
¿En qué momento se diagnostica el 30-50% de los casos de RCIU?
Se diagnostican ese porcentaje hasta el nacimiento
105
En el 50% de los casos de RCIU será diagnosticada incorrectamente, ¿por qué?
Porque la mayoría de las mamás no recuerdan la fecha de su FUM
106
¿Cuáles son la primera y segunda causas de morbimortalidad perinatal?
1. Prematurez
2. RCIU
107
¿Cómo diagnosticamos qué un feto es pequeño?
Aquel feto que tiene un peso que está por debajo del percentil 10 de acuerdo a la edad gestacional
108
¿Qué medidas se deben de tomar para calcular el peso fetal y cuál es el índice de confiabilidad estimado?
Se ha de medir cabeza (circunferencia cefálica y diámetro biparietal), circunferencia abdominal y longitud femoral. Tiene un índice de confiabilidad de 95% +/- 6-15%
109
¿Dentro de qué parámetros de percentiles se considera normal el peso fetal?
Entre percentil 10 y 90
110
¿Según qué autor se miden los percentiles de manera más apegada a nuestra población mexicana?
Handlock 3
111
Diagnóstico diferencial entre peso bajo para la edad gestacional y de RCIU.
FUM (confiable) y medición de LCC durante primer trimestre
112
Si encuentras que un feto está por debajo del percentil 10 para su peso según la SDG, ¿qué es lo que debemos descartar primero y cómo?
Uno debe descartar que el feto en realidad tenga menos SDG de las que se atribuye. Esto se investiga mediante la verificación de la FUM (que sea ciertamente correcta y que la paciente sea regular y que no use métodos anticonceptivos) o mediante un primer ultrasonido de primer trimestre con una longitud cefalocaudal adecuadamente medida. Si resulta una FUM desconfiable y/o ultrasonido mal ejecutado, entonces sospechamos que el bebé en realidad es menor de lo estimado.
113
¿Cuál es la variabilidad de estimación de la edad fetal basada en la medición de la longitud cefalocaudal?
De 5-7 días de variabilidad
114
¿Cómo se diagnóstica un pequeño para la edad gestacional?
Teniendo a un feto con un peso menor al percentil 10 para su edad gestacional + SDG confirmadas por medio de FUM confiable y/o US de primer trimestre confiable
115
¿Qué estudios se deben de realizar en caso de diagnosticar a un feto como pequeño para la edad gestacional y cómo se diagnóstica entonces si alguno de los estudios se encuentra alterado?
Si alguno de los siguientes se encuentra alterado, se diagnóstica pequeño para la edad gestacional anormal:
-US anatómico (gastrosquisis, onfalocele, trisomía 21)
-Ecocardiografía y neurosonografía ( si está por debajo del p3)
-Medicion de tension arterial + proteinuria
-STORCH
-Ac antifosfolipidos ≥RCIU II
-Cariotipo (si < 28 SDG +
116
En caso de que los estudios complementarios para descartar un pequeño para edad gestacional anormal se encuentren normales, ¿Qué otro estudio se debe de realizar y qué diagnósticos diferencial te permite hacer este?
Se debe de realizar US Doppler de la arteria umbilical para evaluar si existe o no datos de insuficiencia placentaria. Si este es normal, se diagnóstica pequeño para edad gestacional normal. Si el US es anormal, se diagnóstica restricción del crecimiento intrauterino
117
¿Cómo diferencias una RCIU temprana y tardía?
Si se detectó antes de las 34 SDG, es temprana. Si se detecta después de las 34 SDG, es tardía.
118
Menciona la prevalencia y características respectivas de la RCIU temprana y tardía:
Temprana (20-30%):
-Difícil de manejar
- Alta afección placentaria
-Hipoxia severa por adaptación cardiovascular sistémica
-Tolerancia a la hipoxia
-Alta morbimortalidad
Tardía (70-80%):
-Dificil de diagnosticar
-Baja afección placentaria
-Hipoxia moderada sin adaptación cardiovascular sistémica, solo central
-Poca tolerancia a la hipoxia
-Baja mortalidad, pero a largo plazo dan problemas
119
Historia natural de la insuficiencia placentaria.
Hay un incremento de la impedancia placentaria (evaluado por US doppler de las arterias uterinas en el 1° y 2° trimestre) → Si el insulto sigue, la arteria umbilical se va a ver afectada (centralización del flujo y dilatación) → Si esto sigue, va a haber una descompensación de la hipoxia y después se van a afectar los vasos venosos, conduciendo a un ductus venosus → Si persiste, muerte fetal.
*En caso de la insuficiencia placentaria tardía se pueden tener arterias umbilicales normales con una vasodilatación importante.*
120
¿A partir de qué porcentaje de pérdida de la capacidad normal de la arteria umbilical comienza a dar datos de enfermedad y cuáles son estos datos?
Cuando a arteria umbilical pierde 30% o más de su capacidad normal, empieza a dar datos de enfermedad:
1) Hay una disminución de la diástole de la arteria
2) Se pierde la arteria
3) Se hace reversa después de la línea base
121
¿Qué porcentaje de afectación en el doppler de la arteria umbilical se relaciona con acidosis?
40% se asocia con acidosis
122
En caso de preeclampsia, ¿la vigilancia exclusiva con doppler previene muertes perinatales?
Nop, no las previene, por lo que se debe de evaluar con más estudios y no exclusivamente con el doppler
123
¿Cuándo se debe de evaluar la arteria cerebral media?
Siempre evaluar con doppler en fetos con PFE menor al p10 (osea, una restricción). Un 20% de los pequeños para edad gestacional evolucionan a RCIU por vasodilatación cerebral. Entonces checar la cerebral media en un PEG sirve para identificar RCIU tardío
124
Las arterias esenciales a evaluar en caso de RCIU son la del cordón umbilical, las uterinas y la cerebral media. ¿Cuál otro vaso se puede evaluar (aunque ha perdido un poco la practicidad) y cuál podría ser su relevancia?
El istmo aórtico. Este es importante porque cuando existe un flujo reverso nos habla de:
1. Deterioro avanzado en aquellos fetos con RCIU (incremento de la mortalidad fetal y morbilidad neurológica).
2. Precede al ductus venoso 1 semana antes.
3. Representa una disminución del flujo sanguíneo cerebral e incremento de la resistencia placentaria
125
¿A qué se asocia una anormalidad del Ductus venoso en el doppler?:
-Disfunicón cardiac subclinica
-Acidosis
-Necrosi miocardica
-Aumento del riesgo de muerte perinatal
126
Según la clasificación de los recién nacidos con peso menor al p10, ¿qué porcentaje son simétricos y asimétricos?
-Simétrico (20-30%)
-Asimetrico (70-80%)
127
¿Cuáles son los criterios de la Clasificación de clinic para diagnosticar PEG?
PEG= PFE p3-9 + doppler normal
128
¿Cuáles son los criterios de la Clasificación de clinic para diagnosticar RCIU I?
RCIU I=
PFE menor a p3
Indice Cerebro Placetario (ICP) menor a p5
Ip art. Umbilical mayor a p95
Ip art. Cerebral media menor a p5
Ip medio art. Uterine mayor a p95
129
¿Cuáles son los criterios de la Clasificación de clinic para diagnosticar RCIU II?
RCIU II= Art. umbilical con diastole ausente e istmo aortico con diastole inversa
130
¿Cuáles son los criterios de la Clasificación de clinic para diagnosticar RCIU III?
RCIU III= Art. umbilical con diástole reversa y ductus venoso con IP mayor a p95
131
¿Cuáles son los criterios de la Clasificación de clinic para diagnosticar RCIU IV?
RCIU IV=
PFE menor a p10 + 1 criterio de gravedad:
RCTG clase III
Ductus venoso con onda A inversa
Vena umbilical pulsatil
132
¿Cómo se debe desembarazar a una mujer con un feto con RCIU clase I, II, III y IV; y hasta que semanas se debe de esperar como mínimo para efectuar estos procedimientos respectivamente?
Tipo I (≥37 SDG): parto inducido
Tipos II (≥34 SDG), III (≥30 SDG) y IV (≥26 SDG): cesarea electiva
133
¿Cuáles son las primeras 3 causas de mortalidad materna (en NL de 1997-2001)?
1. Obstetrica indirecta (28.7%)
2. Aborto (23.3%)
3. Preeclampsia (12.2%) (14.2% en el 2018)
Otas (18.9%)
134
¿Qué porcentaje de las causa de mortalidad materna (en NL de 1997-2001) era por factores de la paciente de las instituciones y del médico respectivamente?
La “culpa” se reparte por igual, 33% cada uno
135
¿En qué porcentaje se asocia la hipertensión arterial y el embarazo?
12-22%
136
¿Cuál es la prevalencia de preeclampsia y eclampsia?
5-8%
137
¿A qué se debe la alta mortalidad y morbilidad fetal en casos de EHAE?
Debido a efectos directos de la enfermedad y/o nacimiento pretérmino iatrogénico
138
¿Cuál se considera el tratamiento específico del EHAE y por qué?
La “interrupción” del embarazo, debido a que no se conoce el factor etiológico de la enfermedad para tratarla de verdad.
139
Menciona los factores que se teorizan que influyen en la génesis de preeclampsia:
-Predisposición genética
-Angiogenesis anormal
-Disminución del óxido nítrico
-Invasión anormal de citotrofoblasto
-Metabolismo del calcio anormal
-Deficiencias dietéticas
-Mayor cantidad de ROS
-Lesión endotelial
-Alteraciones de coagulación
-Respuesta inmunitaria
140
¿Qué es lo que se teoriza que falla para producir preeclampsia y cuándo sucede?
En preeclampsia la implantación se altera por factores inmunológicos, probablemente genéticos, por lo que se empieza a producir una respuesta inflamatoria en respuesta a los antígenos fetales de las células del trofoblasto que penetran dentro de la decidua materna desde el inicio de la gestación (a las 5-6 semanas) y termina alrededor de las 12-14 semanas.
141
¿Qué es lo que produce la alteración inmunológica de la implantación que genera preeclampsia? ¿Por qué las pacientes con preeclampsia evolucionan con diferentes cuadros clínicos?
Implantación placentaria deficiente (factores genéticos, factores inmunológicos, deficiencias dietéticas y alteraciones metabólicas) → Angiogénesis anormal y proceso inflamatorio severo con alteraciones del eje renina-angiotensina-aldosterona→ Alteración en las células de trofoblasto, reacción inflamatoria y elevación del estrés oxidativo, elevación de tromboxanos con la disminución de prostaciclinas, disminución de óxido nítrico, aumento de los TNF, leucinas 1, 2, 4, 6 y 8; alteraciones en los complejos trombina-antitrombina, etc.→ Lesión a nivel de los vasos de la circulación materna→ Vasoespasmo y lesión endotelial→ Lesión de órgano blanco (cardiovascular, cerebro, pulmón, hígado, cambios hematológicos, riñón, placenta, etc.)
142
Según Williams, ¿la preeclampsia es una enfermedad la cual depende de qué factores para expresarse y por esto en qué casos es más frecuente?
-Exposición a nuevos antígenos (primigestas, uso de métodos de barrera, cambio de pareja, pacientes de UBR que utilizan espermatozoides de donadores)
-Alta exposición antigénica (embarazo múltiple o la la enfermedad de trofoblasto
-Genéticamente determinada (predisposición familiar y preeclampsia repetitivas)
-Por antecedente de enfermedad vascular (nefropatías crónicas, DM, lupus, HTA Sd. Ac. antifosfolipidos)
143
¿Cuáles son las pacientes que presentan con mayor incidencia preeclampsia durante el embarazo?
Las pacientes con nefropatías crónicas.
144
Algunos de los síntomas clínicos más frecuentes secundarios a vasoespasmo en la preeclampsia son:
De manera secundaria al vasoespasmo aumenta la resistencia vascular y aumenta postcarga, dando por resultado la hipertensión arterial que puede ser desde leve hasta muy severa, que terminaría produciendo: cefalea y, si llega a haber alguna de las rupturas de la vasculatura del SNC, hemorragia cerebral.
145
Algunos de los síntomas clínicos más frecuentes secundarios a volumen circulatorio bajos en la preeclampsia son:
Hay volumen circulatorio bajo debido a que la expansión de volumen normal no ocurren como ocurren en las pacientes embarazadas y, por tanto, estas pacientes son más susceptibles a la hipotensión
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Algunos de los síntomas clínicos renales más frecuentes en la preeclampsia son:
Glomeruloendoteliosis, una lesión de anatomía patológica que es patognomónica de la preeclampsia. Es el único estudio que nos da una imagen de patología para hacer diagnóstico de preeclampsia. Esta aumenta la pérdida de proteínas que pueden aparecer en la orina y disminuye la filtración glomerular. Si se continúa el proceso, produce oliguria con necrosis globular y datos de insuficiencia renal. Datos severos de lesión renal: aumenta la creatinina, y el ácido úrico.
147
Algunos de los síntomas clínicos cerebrales más frecuentes en la preeclampsia son:
Edema cerebral, pequeñas hemorragias, alteración en el metabolismo que aumenta los glutamatos y eso puede producir cuadros de crisis convulsivas. Igual puede haber un cuadro de hemorragia cerebral por la hipertensión si se llega a romper algunos de los cuadros. En alguans ocaciones el vasoespasmo produce una ceguera por una crisis de isquemia a nivel de los lóbulos occipitales. La amaurosis se presenta frecuentemente en las pacientes con preeclampsia severa.
148
Algunos de los síntomas clínicos del sistema hematológico más frecuentes en la preeclampsia son:
Lesión endotelial que provoca escape de líquido intravascular al espacio extravascular, produciendo una disminución importante del volumen plasmático, edema, hemoconcentración que se manifiesta frecuentemente con problemas de hemólisis y hay trombocitopenia por la alteración de la función de las plaquetas. Si continúa la hemólisis de forma importante se puede elevar la bilirrubina indirecta y aparecer hemoglobina en la orina. Frecuentemente se pueden ver unas células llamadas esquistocitos que son características de preeclampsia.
149
Algunos de los síntomas clínicos hepáticos más frecuentes en la preeclampsia son:
Isquemia en los hepatocitos que producen necrosis periportal, pequeñas hemorragias con isquemia y edema del tejido hepático, dolor en epigastrio transflectivo hacia la espalda, qué es característico de la preeclampsia, secundario al aumento del volumen del hígado que distiende la cápsula de glisson. Puede haber elevación de transaminasa, de bilirrubinas y dar un cuadro de hepatitis. Si se llega a romper alguno de los vasos intrahepáticos va a haber una hemorragia intrahepática que puede causar ruptura hepática con muerte de la paciente.
150
Algunos de los síntomas clínicos pulmonares más frecuentes en la preeclampsia son:
Escape de líquido intravascular al intersticio y un aumento de postcarga terminan por producir un cuadro de edema pulmonar, (incluso no es raro que sea la principal manifestación); un cuadro de insuficiencia cardíaca secundaria al vasoespasmo sistémico. Hay que tener mucho cuidado con el manejo de líquidos para no sobrecargar a la pacientes con volumen.
151
Algunos de los síntomas clínicos placentarios más frecuentes en la preeclampsia son:
Infartos, calcificaciones y fibrosis producen un síndrome de insuficiencia placentaria en el feto con un síndrome de RCIU con oligohidramnios, retraso en el percentil de crecimiento y puede llegar a tener una asfixia severa. En una crisis hipertensiva también pudiera romperse uno de los vasos placentarios, de las arteriolas retroplacentarias, lo cual daría una hemorragia que produce un DPPNI. No es raro que las pacientes lleguen a urgencias con un cuadro de DPPNI, incluso con presiones arteriales bajas,lo que en realidad son preeclampsias que llegan en estado de shock hemorrágico.
152
¿Cuáles son las características que definen a la preeclampsia?
Síndrome de hipertensión (≥140/90 mmHg) y proteinuria (≥300 mg/24 h) que aparece en pacientes embarazadas después de las 20 SDG.
En algunas ocasiones la proteinuria no está presente, pero existe hipertensión arterial en una paciente que anteriormente era normotensa y que se acompaña de alteraciones en alguno de los órganos blanco. Entonces eso también se define como preeclampsia.
153
¿Cuáles son las características que definen a la eclampsia?
El mismo cuadro clínico que la preeclampsia pero que se acompaña de crisis convulsivas
154
¿Cuáles son las características que definen el síndrome de HELLP?
Cuadro clínico de la preeclampsia que afecta más al sistema hematológico y hepático, manifestándose principalmente por hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia.
155
¿Cómo se define hipertensión arterial durante el embarazo?
Se acepta que una paciente embarazada tiene hipertensión arterial cuando presenta una presión arterial de ≥140/90 mmHg, tomada en dos ocasiones con una diferencia de 4 horas entre sí.
156
¿Cómo se define proteinuria durante el embarazo?
Se acepta que tiene proteinuria si existen:
-300 mg o más de proteínas en una determinación de 24 horas
-Reporte de 1 g en una muestra única de orina
-Reporte de 1 cruz (+) en un labstix.
Como quiera que sea, es recomendable que si el reporte en muestra única es mayor de 300 mg, es conveniente que se tome en cuenta por razones clínicas para no dejar escapar ningún paciente.
157
¿Cómo se define preeclampsia leve (aunque actualmente se quita leve y tan solo es preeclampsia)?
Embarazada que no tenga antecedente de HTA y que desarrolla después de las 20 SDG cifras hipertensivas de 140/90 mmHg o superiores sin llegar a 160/110 mmHg; y que se acompañe con proteinuria mayor de 300 mg en 24 horas, pero por debajo de los 5 g
158
¿Cómo se define preeclampsia severa (aunque en los últimos años se recomendó el cambio de nomenclatura a preeclampsia con datos de severidad)?
Si la paciente desarrolla:
-Una tensión arterial de ≥160/110 mmHg
-Proteinuria de ≥5 g en 24 horas
-Datos de oliguria (30 ml/h) con edema generalizado
159
¿Cómo se clasifican las enfermedades hipertensivas asociadas al embarazo (EHAE)?
Preeclampsia leve/severa y eclampsia
Hipertensión crónica pregestacional con cualquier otra causa asocaida con el embarazo.
Hipertensión crónica pregestacional con preeclampsia/eclampsia agregada (preeclampsia leve/severa agregada y eclampsia agregada)
Hipertensión gestacional (sin proteinuria)
160
Como deciamos, esta clasificación tiene importancia clnica, porque el comportmaiento de lso diferentes grupos es diferente con resultados y evoluciones qu evarian en cada uno de ellos:
Los grupos de preeclampsia y eclampisa pura son pacientes nuliapras que tienen una evolucion más tardia y menostorpida y que tien a no rpetirse en embarazos posteriores
