Pancreas Flashcards
(47 cards)
Porçao exocrina(___%): formada por glandulas mistas tubulo acinares, produz suco pancreatico (pH alcalino) que atua conforme:
- Alimento quando chega no duodeno libera____, que promoce liberaçao pancratica de_____
- Acidez quando chega no duodeno a liberacao de _____ e _____, que promove liberacao pancr de____
Celulas sao armazenadas liberadas como pro enzimas, exceto____, que sao liberadas na sua forma ativa
Porçao endocrina: formada pelas Ilhotas de Langerhans. Produz insulina (celula___), glucagon, somatostatina e polipept pancreatico (cel___)
Ao chegar no duodeno, a primeira cel a ser ativada é___derivado do ___(principal/gatilho para todas as outras pro-enzimas)
Porçao exocrina(80%): formada por glandulas mistas tubulo acinares, produz suco pancreatico (pH alcalino) para digestao de carbo, prot e lipideos, que atua conforme:
- Alimento quando chega no duodeno libera colecistoquinina, que promoce liberaçao pancratica de pro enzimas (que ativam no duodeno)
- Acidez quando chega no duodeno (fase intestinal, que é a principal) a liberacao de secretina e colecistoquinina, que promove liberacao pancreatica de bicarbonato (secretina e colecistoquinina sao as principais secretagogos pancreaticos)
Celulas sao armazenadas liberadas como pro enzimas (zimogenios), exceto amilase e lipase, que sao liberadas na sua forma ativa
Porçao endocrina: formada pelas Ilhotas de Langerhans. Produz insulina (celula beta), glucagon (alfa), somatostatina e polipept pancreatico (cel delta), grelina (cel epsilon)
Ao chegar no duodeno, a primeira cel a ser ativada é tripsina derivado do tripsinogenip (principal/gatilho para todas as outras pro-enzimas)
Vascularizaçao do pancreas:
Cabeça:
Corpo e cauda:
Drenagem pelas veias:
Vascularizaçao do pancreas:
Cabeça:
- Arts pancreatoduodenal superior anterior e posterior (ramos da gasteoduodenal que é ramo do hepatico comum)
- Arts pancreatoduodenal inferior anterior e posterior (ramos da AMS)
Corpo e cauda: pancreatica dorsal (ramo da art esplenica), pancratica transversa (ramo da pancr dorsal) e pancreat magna e caudal (ramos da esplenica)
Drenagem pelas veias: mesmo nome das arts
Pancreatoduodenal superior e inferior (ramos anteriores e posteriores) drenam para VMS;
Veias pancreat do corpo e cauda drenam para veia esplenica
Todas no final para veia porta
Principal mecanismo que impede autodigestao pancratica
Armazenamento de enximas proteoliticas em granulos de zimogenjo e a secrecao em formas inativas e as enzimas antiproteoliticas no parenquima pancreatico
Na pancreatite aguda
Primeira enzima a ser ativada
Tripsina, seghida da quimiotripsina, elastase, lipase e fosfolipase.
A fosfolipase A e a lipase digerem a gordura pancreatica e peripancreatica (levando a necrose de gordura), enquanto a elastase e o tecido intersticial a parede vascular. Leva a hipo Calcemia
Ha translocacao bacteriana: por hipovolemia e por shints arteriovemosos (atraves do colon transverso)
Dano a microcirculacao
Classificaçao pancreatite
Leve
Moderadamente grave
Grave
Classificaçao pancreatite
Leve: sem falencia org ou complicacoes
Mortalidade de 0,7% (<1%)
Moderadamente grave: falencia org transitoria <48hs ou complicacao local/sistemica
Mortalidade de 8%
Grave: falencia organica >48hs, geralmente com complicaçoes locais/sistemicas (pancreatite grave tem mortalidade de 15-20%!)
Pancreatite
Principal causa:
2• principal:
Principal causa na pediatria:
No HIV:
Idiopatica ocorre por:
Por CPRE: é a principal complicaçao do procedimento. Prevenido por:
Pancreatite
Principal causa: biliar (soh na aguda, nao é causa de cronica!)
2• principal: alcoolica (princ cronica)
Principal causa na pediatria: trauma
No HIV: farmaco (didadosina/DDI ou pentamidina)
Idiopatica ocorre por: lama biliar (2/3 - Acido ursodesoxi ajuda prevenir recorrencias) e disfuncao do esfincter de Oddi (1/3, tto papilotomia eda).
Por CPRE: é a principal complicaçao do procedimento. Prevenido por: indometacina ou diclofenaco via retal antes do exame ou apos CPRE diminui risco
Sinais semiologicos pancreatite
En (umbigo), Grey Turner (flancos) - sinais de gravidade
Paniculite (‘gordurite’)
Sinal de Fox:
Retinopatia angiopatica de Purtscher:
Sintoma + comum de pancreatite:
Sinais semiologicos pancreatite
En (umbigo), Grey Turner (flancos) - sinais de gravidade
Paniculite (‘gordurite’)
Sinal de Fox: equimose na base do penis (no lig inguinal)
Retinopatia angiopatica de Purtscher: escotomas cegueira subita
Sintoma + comum de pancreatite: dor abd continua em faixa (95-100%), seguida de n/v (90%)
Diagnostico laboratorial pancreatite
TGP > TGO 3x (>150) provavel causa:
Mais especifica amilase/lipase, estando >=3x
Grandes elevaçoes indicam gravidade?
Parametros laboratoriais de gravidade da pancreatite:
Diagnostico laboratorial pancreatite
TGP > TGO 3x (>150) provavel causa: biliar
TGO é prognostico
Mais especifica lipase, estando >=3x
Grandes elevaçoes tanto de amilase nem lipase nao indicam gravidade
Amilase + lipase >=3x S 100% e E 95% para pancreatite
Ambas se elevam em 2-12hs, amilase cai em 3-5d e lipase 7-10dias.
Leucocitose, hipo Calcio e PCR elevada tambem indicam gravidade
Parametros laboratoriais de gravidade da pancreatite: metalbumina, antiproteases, alfa2-macroglubilina; alfa-1-anfitripsina, PCR, peptideo ativado tripsinogenio urinario
Pancreatite
1• exame de imagem a ser pedido:
Padrao-ouro:
No raio-x pode ver:
Pancreatite
1• exame de imagem a ser pedido: USG
Padrao-ouro: tomografia (realizar 48-72hs apos), podendo estar: edematosa (captacao homogenea), necrosante (cap hererogenea/ausencia de captacao apos impregnacao com contraste), sinal da bolha de sabao (necrose infectada - puncao + cultura guiada por TC)
Na pancreatite leve nao pedir tomo!
No raio-x pode ver: derrame pleural a E, cuttoff colon (n ve transverso), colon sentinela, sinal do colon amputado
Criterios de Atlanta para pancreatite
Precisa ter 2 dos 3:
Clinica de dor abdominal em faixa, náusea e vomito
Laboratorio com amilase/lipase >=3x
TC/USG mostrando colelitiase
Criterios de Ranson:
Pior prognostico se >=
Criterios admissao:
Nas 48hs iniciais:
Nao fazem parte:
Criterios de Ranson:
Pior prognostico/pancreatite grave se >=3
Criterios admissao: Idade >55a Leuco >16 mil TGO > 250 Glicemia > 200 LDH >350
Nas 48hs iniciais: PO2 < 60 Excesso de bases < -4 Sequestro de liquidos >6L Hematocrito queda de 10% Ureia elevada em >10 Calcio < 8
Nao fazem parte: amilase, lipase, TGP, bilirrubinas
Esses criterios de gravidade de Ranson e outros tem muito falso positivos e nao sao mais usados de rotina, nao sendo melhores que o exame clinico continuado
Criterios prognosticos de pancreatite:
Ranson >= APACHE >= PCR >= Marshal Balthazar (tomografia) >=
Qual é usado nas 1•s 24hs ?
Padrao-ouro eh criterio de:
Criterios prognosticos de pancreatite:
Mostram pior prognostico se
Ranson >= 3
APACHE >= 8 (pode ser calculado nas 1•s 24hs, sendo + E e melhor acuracia). Considera criterios fisiologico, idade e comorbidades
PCR >= 150 e aumento da IL-6 (+ precoce q pcr)
Marshal >= 2
Balthazar (tomografia) >=6
Glasgow >=3
Qual é usado nas 1•s 24hs ? APACHE II
Padrao-ouro eh criterio de: BISAP (ureia/escorias nitrogenadas, estado mental, >60a, derrame pleural, temperatura, FR, FC, leuco)
Graus de Balthazar na Tomografia
Leve se <= / severa se >= / pior prognostico se >=
Pontos Pancreas normal: Aumento difuso ou focal: Inflamacao panc da gordura peripancreat Colecao unica liquida Multiplas colecoes Necrose pancreat <20% Necrose 30-50% Necrose >50%
Graus de Balthazar na Tomografia
Leve se <= 2 / severa se >= 3/ pior prognostico se >=6
Pontos Pancreas normal:0 A Aumento difuso ou focal:1 B Inflamacao panc da gordura peripancreat:2 C Colecao unica liquida:3 D Multiplas colecoes:4 E Necrose pancreat <33%:2 Necrose 33-50%:4 Necrose >50%:6
Obs: criterios de Cambridge (no US ou CPRE): havendo correlacao entre os achados e alteracoes funcionais da PC
Leve pode >= ductos secundarios anormais
Moderado: ducto principal e secundarios anormais
Achados pronunciados: cavidades >1cm, calculo intaductal, obstrucao ductal com estenose e irregularidade de ducto pancreatico principal, invasao de orgao adjacente
Principal medida terapeutica na pancreatite:
Reiniciar dieta apos:
Leve
Grave
Principal medida terapeutica na pancreatite: hidratacao (se grave >6L)
Fazer NpO, analgesia com opioides, controle eletrolitico, se grave em UTI
Reiniciar dieta apos:
Leve 3-5d (ou apos ter fome e melhora da dor abd)
Grave: tentar em 72hs. Se nao conseguir dieta enteral polimerica ou elementar (manter trofismo intestinal, reduzindo translocaçao). Melhor que NPT. Diminui mortalidade, falencia de orgaos, infecçao.
Sendo rica em proteinas e pobre em lipideos, dando o mais precoce possivel apos melhora da dor, fome e ileo, pode apos 3• porcao duodenal
Adicionar NPT se vo/enteral n for suficiente
Necrose pancreatica infectada
<4sem:
>4 sem:
Dar ATB se >
Necrosectomia se:
Tipos:
Necrose pancreatica infectada
<4sem: colecao necrotida aguda. Se esteril tto conservador
>4 sem: colecao necrotica organizada
Dar ATB se necrose infectada (imipenem / cipro + metro) se confirmada (por puncao guiada por tc); nao dar profilatico (aumenta risco de infecçao fungoca - candidiase sistemica)
Necrosectomia se: infectada (postergar ao maximo >12 dias), piora, sangramento, perfuracao de viscera, traumatica, disfuncao multiorganics
Tipos: preferencialmente por EDA ou VLP - Berger (fechada), semi-aberta, concencional (40% mortalidade/maior)
Principais agentes: E coli e Klebsiella
CPRE na pancreatite
Fazer em ate___hs na panct biliar, ainda se___
CPRE na pancreatite
Fazer em ate 72hs na panct biliar, ainda se colangite por calculo impactado, coledocolitiase com ictericia progresiva, estenose papilar, ascaridiase biliar
CCT na PA biliar:
Se leve: na mesma internacao
Grave: apos 6 semanas, fazer____
CCT na PA biliar:
Se leve: na mesma internacao
Grav + colangite: fazer apos 6 semanas, fazer na hora papilotomia via EDA/CPRE imediata ou ainda se alto risco cirurgico
Complicacoes locais pancreatite
<=4 semanas: colecao fluida aguda peripancreatica. Conduta:
> 4-6sem: pseudocisto, amilase esta alta. Conduta, intervir se
Complicacoes locais pancreatite
<=4 semanas: colecao fluida aguda peripancreatica. Conduta: nada/conservador (maioria regride espontaneo). Pode step-up (atb + drenagem perct e avaliar apos sem se necessario debri minimamente invasiv)
>4 sem: pseudocisto, amilase esta alta, ha dor abdominal, massa epigastrica palpavel. Conduta: conservador/nada (se <6cm, <6sem, sem complicacoes, assintomatico - normalmente regride sozinho - para resolucao espontanea tamanho importa) Intervir se (>6sem, >6cm normalmente): rotura espontanea, sintomatico, infeccao secundaria, compressao de estruturas - com drenagem interna (transgastrica/duodenal por eda), perct ou cirurgica (de acordo com localizacao da viscera), obstrucao biliar, obstrucao gastroduodenal, rotura, fistula (ascite pancreatica)
Localizacao: se retrogastrica com estomago (tecnica Jurasz) se acima da peq curvatura estomago (tecnica Jericka - ‘ JEG’), cabeca do pancreas drenar para duodeno, se retrocabidade com projecao para mesocolon transverso para o jejuno (pseudocistojejuno em Y de Roux - Henle-Dumcombe)
Ressecçao se cauda do pancreas ou apos tto na panct cronica com pancreatojejunoanastomose. É a que da menos recidiva
Se infecao drenar externo/perct e nao para viscera porque da deiscencia.
Se ruptura: cirurgia com lavagem e drenagem externa do pseudocisto
Obs: principal causa de pseudocisto na crianca é idiopatica (nao traumatica)
Pseudocisto é mais comum na Pnct cronica que na aguda, e na cronica diferente da aguda a resolucao ocorre na minoria dos casos espintaneamente (10%)
Ascite pancreatica
Amilase >1000
Proteina >3g no liquido
Conduta
NPO, NPT
Octreotide/somatostatina
Se n melhora reparo cirurgico
Pancreatite cronica
Principal subtipo:
Principal causa:
Clinica panc cronica:
Pancreatite cronica
Principal subtipo: calcificante cronica (95%), causa + comum é o etilismo, pela falta de litostatina, consumo de alcool 100g/dia por 5 anos
Principal causa: alcoolica (70-80%)
Outras: obstrutiva cronica (adenoca), inflamatoria (Sjogren), tropical (desnutricao, afeta + criancas da africa e asia), autoimune, hereditaria (aut dominante, alto risco de adeno), idiopatica (10-30%)
(tabagismo nao é FR independente para PC)
Clinica panc cronica:
Triade (30%): esteatorreia + DM + calcificacao pancreatica
Ainda dor abdminal (principal/+ comum), emagrecimento (dor ao comer), ictericia, def ADEK e B12
Diagnostico pancreatite cronica
Gordura fecal/esteatorreia US: criterios de Rosemont Raio-x ve: CPRE USE TC:
Laboratorial mas S e E:
Diagnostico pancreatite cronica
Gordura fecal/esteatorreia: qualitativa (Sudan), quantitativa (>7g/24hs apos ingesya 100g lipideos por 3 dias)
US: criterios de Rosemont (melhor na fase inicial)
Raio-x ve: calcificacoes pancreaticas em sua topografia fecha diagnostico
TC: + usado e colangio
USE: alta S e E, pode fazer biopsia
CPRE: se outros n viram, ou se procedimento, ou se quer fazer citologia/escovado do ducto por suspeita de cancer
Laboratorial mas S e E (>90%): secretina-colecistoquinina
CEA pode estar elevada na PC
Tratamento clinico pancreatite cronica
Dieta pobre em\_\_\_\_ Enzimas pancreaticas\_\_\_ Analgesia escalonada, IBP/bloq H2 Insulina doses maiores/menores qje DM Octreotide
Tratamento clinico pancreatite cronica
Dieta pobre em gordura, fracionada, cessar tabagismo e etilismo
Enzimas pancreaticas lipase (principal e primeira a perder) tripsina; se refratario IBP/bloq H2 aumenta potencia das enzimas (sendo usado nas capsulas sem revestimento, nas com revestimento/nas de liberacao intestinal nao precisar associar IBP pois sao residtentes a acidose gastrica).
Dieta deve ser baixa em lipideos e rica em triglicerideos de cadeia media.
Analgesia escalonada
Insulina doses menores que DM
Octreotide
Tto cirurgico pancreatite cronica
Fazer CPRE antes. Indicacoes:
Se estenose do ducto ou calculos:
Se doença do grande ducto (dilatacao >=8mm
Se menor fazer:
Doença dos pequenos ductos: depende do local e da clinica (local da dor), sendo que se funcao endocrina e exocrina comprometidas:
Cabeça:
Corpo e cauda:
Se funcoes endocr e exocrina preservadas:
Tto cirurgico pancreatite cronica
Fazer CPRE antes. Indicacoes: dor intratavel (principal), suspeita de malignidade, ainda pode por ascite pancr, ict obstrutiva, abscesso, etc
Se estenose do ducto ou calculos: CPRE (esfincterotomia, stent, protese, dilatacao com balao, etc)
Se doença do grande ducto (dilatacao >=8mm): Parrington-Rochelle modificado (pancreatojejunostomia latero-lateral/longitudinal em Y de Roux) ou Puestow
Determinantes de sucesso: ducto >1cm, anastomose lateral >=6cm, presenca de calcificacoes no pancreas
Se menor fazer: ressecçao pancreatica
Doença dos pequenos ductos: depende do local e da clinica (local da dor), sendo que se funcao endocrina e exocrina comprometidas:
Cabeça: Whipple modif (preserva piloro) ou esfincteroplastia transduodenal
Corpo e cauda: CHILD (ressecar 40-90%), pode dar DM
Se funcoes endocr e exocrina preservadas: tto clinico ou desnervaçao pancreatica
Se trombose de veia esplenica, conduta
Esplenectomia
